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Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino a cura della Dott.ssa Caterina Cacace
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Peculiarità delle Vie Aeree del BambinoU.O.C. Pediatria-TIN
P.O. "Barone-Romeo" PattiDott. Caterina Cacace
L’importanza della patologia respiratoria…
Accessi in P.S. = 30% per patologia respiratoria Laziosanità- 2006
da Saggese
Accessi in Ambulatorio Pediatrico:
fino al 50% prima dell'anno di vita MeB, 2012
Il bambino non è un adulto in miniatura, è diverso per:Anatomia FisiopatologiaEpidemiologiaRapidità di evoluzione dei quadri clinici
Elevata suscettibilità alle
infezioni
Peculiarità anatomiche
Immaturità delle barriere chimico-
fisiche
Atopia ?
Immaturità immunologica
Differenze anatomo-funzionali bambino-adulto
Differenze molto marcate nel neonato e nel prematuro
Dimensioni e calibro ridotte e quindi predisposizione a fenomeni ostruttivi
Incompleta differenziazione cellulare e tessutale
Predisposizione tissutale a fenomeni flogistici ed infettivi
Elevata sensibilità vagale e tendenza alla spasticità
…Equilibrio tra le forze resistive e quelle elastiche
Resistenza al passaggio di aria delle vie aeree
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Elasticità polmonare
Elasticità gabbia toracica
2/3 R
Nel neonato: scarsa stabilità delle vie aeree e resistenze elevate
Lingua larga in relazione al
cavo orale
Palato soffice, epiglottide lunga e flaccida
Laringe corta e stretta in C3, corde vocali oblique anello cricoide lungo e stretto
Collo corto e robusto, lassità dei tessuti molli del faringe, scarso pannicolo adiposo nel pretermine
Breve distanza tra epiglottide ed ugola
Il neonato è un respiratore nasale obbligato !
Il pretermine ha maggiori svantaggi
Resistenza delle vie aeree elevate:lingua larga,palato soffice, pannicolo adiposo scarso, cedevolezza del collo e collasso delle vie aeree durante l’inspirazione
Compliance polmonare ridotta:Scarsa clearance del liquido polmonareScarsa alveolizzazione e ridotta superficie di scambioRidotta produzione di surfattante
Elasticità gabbia toracica eccessivaDiaframma orizzontaleDistorsione durante l’inspirazione con riduzione del V polmonare
Impossibile mantenere pervie le alte vie aeree e raggiungere e mantenere un’adeguata CFR
Meccanismi di compenso
Adduzione delle corde vocali durante l’espirazione ( freno espiratorio)
Inspirazione prematura Persistenza del tono muscolare
diaframmatico anche durante l’espirazione
..di fatto, la distorsione della gabbia toracica in inspirazione, riducendo il volume polmonare vanifica lo sforzo inspiratorio del neonato
L’ applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) e costante durante l’intero ciclo respiratorio è particolarmente efficace poichè :
riduce le resistenze inspiratorie stabilizzando le vie aeree stabilizza la gabbia toracica e contrasta i movimenti paradossi aumenta la CFR preserva il consumo di surfattante riduce le apnee
Indicazioni:RDS ApneeSvezzamento dalla VMTracheolaringomalaciaCLDAltre cause di RDS ( polmonite ecc..)
Unicità delle vie aeree del neonato
Durante la respirazione tranquilla il palato molle e l’epiglottide del neonato sono a contatto.
Durante l’allattamento l’epiglottide si solleva e divide in due canali l’istmo delle fauci. Ciò consente al neonato di respirare e deglutire allo stesso tempo, cosa impossibile per un adulto!
La posizione anteriorizzata della lingua protegge il seno durante l’allattamento
Unicità delle vie aeree del neonato
L’allattamento materno è importante per la forma del palato, delle arcate dentarie, per lo sviluppo di una corretta dinamica della deglutizione e della muscolatura oro-facciale.
Minore probabilità di acquisire malocclusioni dentali e/o malformazioni del palato.
Nel Lattante
Naso piccolo e narici strette ( solo dopo i due anni si accresce
in senso trasversale)
Orizzontalità e beanza degli orifizi tubarici
Tessuti molli lassi
Apertura laringea in posizione superiore
Cartilagine cricoidea ristretta con mucosa scarsamente aderente
Predisposizione ostruttiva delle alte vie aeree
Capo voluminoso e occipite largo
Lingua grande, collo corto e robusto
In posizione supina flessione del capo e ostruzione delle alte
vie
Respirazione nasale e narici strette
Orizzontalità e beanza degli orifizi tubarici
Posizione alta (C4) della laringe ed epiglottide stretta
Cartilagini laringo-tracheo-bronchiali “soffici “
Anello cricoideo ristretto ( 5,5mm nel neonato)
Maggiore lassità e vascolarizzazione della sottomucosa
facile e immediata l’ ostruzione per le secrezioni o l’edema Ristagno di secrezioni, intasamento dell’orecchio medio Angolo sfavorevole al flusso aereo
Facile deformazione durante lo sforzo inspiratorio fino al
collabimento
Grave ostruzione al passaggio dell’aria se edema
Rapida propagazione dell’edema
Azione prevalentemente costrittrice della muscolatura laringea
Ipertrofia tessuto linfatico Spazi anatomici
ridottiOstruzione
Tessuto linfatico
Le vegetazioni adenoidee costituiscono la patologia ostruttiva più frequente, particolarmente tra 3 e 7-8 anni, periodo caratterizzato dalla proliferazione
esuberante del tessuto linfo-reticolare
In 1/4 circa della popolazione infantile, l ’ostruzione assume caratteri patologici e determina patologie flogistiche loco-regionali (rinosinusiti, otiti) e a distanza (broncopneumopatie),che incidono negativamente sulla qualità della vita (inappetenza, disturbi del rendimento scolastico)
Nei casi di ostruzione cronica e completa possono sovrapporsi importanti patologie del sonno ( fino alle “sleep-apnea”)
Ipertrofia adenotonsillare
Infiammazione:Atopia e/o
Infezioni
Inf. ricorrenti o croniche Alterazioni dello sviluppo
facialeOSAS
Lunghezza della tuba più breve Dimensione e volume del lume minoreRapporto tra componente cartilaginea ed ossea 8:1 versus 4:1Angolo della tuba sul piano orizzontale diritto Il tessuto connettivo laterale alla tuba è minore Pieghe mucose nel lume più numerose
La tuba di Eustachio rappresenta “l’unica via di comunicazione della cassa timpanica con l’ambiente esterno”
Difficile la ventilazione dell'orecchio medioReflusso delle secrezioni presenti nel rinofaringe e possibile infezione locale L’OMA si manifesta usualmente con il primo episodio nel range di età compreso tra i tre mesi e i tre anni di vita, con un picco di incidenza tra i sei i nove mesi. Ad un anno di vita per lo meno il 60% dei bambini ha manifestato un episodio di OMA e il 17% ne ha avuti treRappresenta la più frequente causa di prescrizione di antibiotici nel bambino di età inferiore a 5 anni: media 800 prescrizioni ogni 1000 visite
Laringe: si localizza in un piano superiore rispetto all’adulto (IV vertebra cervicale nel neonato a termine, III vertebra cervicale nel prematuro) adito laringeo con inclinazione inversa rispetto alle epoche successive Epiglottide flaccida angolo acuto con l’epiglottide lume sottoglottico (anello cricoideo) ridotto (5-6 mm nel neonato a termine), corion sottomucoso lasso e vascolarizzato: estrema facilità all’ostruzione (basta edema di 1 mm) completo sviluppo della cartilagine cricoidea solo tra i 10-12 a. di età azione costrittrice della muscolatura laringea, muscoli intrinseci
CAUSE DI OSTRUZIONE ACUTA ACQUISITA DELLE VIE AEREE SUPERIORI IN ETA’ PEDIATRICA
Corpo estraneo Edema angioneurotico LARINGOTRACHEOBRONCHITE EPIGLOTTIDITE Laringite spasmodica ASCESSO PERITONSILLARE ASCESSO RETROFARINGEO Trauma
Croup spasmodico
Croup di mezzanotte, laringospasmo
GER?Atopia?
8 mesi-3 anni
Laringotracheite
Laringite ipoglotticaCROUP
Infezioni virali
< 3 anni
Epiglottite
Haemophilusinfluenzae
2-7 anni ( picco a 3,5 a.)drammatica
La sinusite mascellare è la più frequente e si verifica già nelle prime età del bambino, e non soltanto a partire dai sei anni, come erroneamente ritenuto.La “vulnerabilità” dei seni mascellari è causata, oltre che dall’ampiezza, principalmente dall’ostio di drenaggio che è sottile (si ostruisce con facilità) e situato in posizione anatomica sfavorevole.I seni frontali e sfenoidali iniziano a pneumatizzarsi dai 2 anni di età, ma rimangono insignificanti fino ai 5-6 anni di vita.
acuta : sintomi persistenti per più di 10 giorni ma per meno di 30 giorni
subacuta: sintomi persistenti per più di 30 giorni ma per meno di 90 giorni
cronica: sintomi persistenti per più di 90 giorni acuta ricorrente: tre episodi in 6 mesi o quattro episodi all’anno
di rinosinusite acuta, separati l’uno dall’altro da periodi di almeno 10 giorni nei quali il paziente è totalmente asintomatico
Rinosinusite
Nel bambino complicanze piu frequenti per:• Pareti sinusali più sottili• Forami vascolari di maggiori dimensioni• Ossa più porose• Suture non saldate
Nascita 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6-15 anni adultoMucine acide
Microbiota
Cellule NK
IgG
IgM
IgA
R Th1 med.2
RA T-ind3
Sviluppo del sistema immunitario
AdultoIn via di sviluppoImmaturità
Fino all’età di 5-6 anni i bambini possiedono un sistema immunitario strutturalmente completo ma funzionalmente immaturo
Durante l’età prescolare i bambini sono in fase d’acquisizione immunitaria, soffrendo di una deficienza immunitaria relativa e fisiologica, responsabile delle frequenti recidive infettive.
L’assetto immunitario non è ancora in grado di creare una barriera difensiva efficace ed adeguata allo stimolo offensivo infettivo.
Ed è proprio questa discrepanza una concausa determinante, che giustifica il frequente ammalarsi e le continue recidive nell’ambito delle infezioni ORL in età pediatrica.
Peculiarità immunologiche
Immaturità delle barriere chimico-fisiche
Aumento della permeabilità delle mucose per immaturità delle tight-junction ( maturità solo dopo i 5 anni)
Alterata secrezione del muco Secrezione deficitaria di proteasi e peptidi antimicrobici Scarsa efficienza della clearance mucociliare
Il bambino che si ammala spesso
Infezioni respiratorie ricorrenti ( I.R.R.): definizione
Deve essere soddisfatto almeno 1 dei seguenti criteri*:
6 o più infezioni respiratorie/ anno 1 o più infezioni delle alte vie respiratorie/ mese nel periodo settembre-aprile 3 o più infezioni delle basse vie respiratorie/ anno
*In assenza di condizioni patologiche sottostanti che possano giustificare la ricorrenza di tali infezioni ( Immunodeficienze primitive o secondarie, fibrosi cistica, sindrome da discinesia ciliare, malformazioni vie aeree).
almeno il 6% dei bambini italiani di età < 6 anni presenta IRR incidenza max nei primi due anni di vita in concomitanza dell’inserimento all’asilo nido o scuola materna. diminuisce con l’aumentare dell’età del bambino: 80% dei bambini con IRR guarisce verso i 5 anni di vita senza esiti
SIAIP
Eziologia delle IRR : 70- 80% dei casi virale
ALTE vie aeree: eziologia virale nel 95% dei casiBASSE vie aeree: eziologia virale nella maggioranza dei casi,ma dal 4.5 al 40% dei casi colture batteriche positive
Biasci P et al. 2006
Gli agenti eziologici più frequentemente in causa sono diversi a seconda dell’età : i primi due anni sono predominio del VRSi Rinovirus sono responsabili soprattutto di riniti il Virus Parainfluenzale tipo1, è tra i responsabili delle laringiti stenosanti ed ipoglottiche, tipiche del 2° e 3°anno.
The infernal trio
Nelle otiti e nelle rinosinusiti: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catharralis sono i principali responsabili con una prevalenza rispettivamente del 30% (45 in Italia?), del 25% e del 20%
I dieci RED FLAGS : ovvero quando sospettare l'immunodeficienza
1. Otto o più episodi di otite media in un anno2. Due o più sinusiti in un anno3. Due o più episodi di polmonite in un anno4. Due o più mesi di terapia antibiotica con effetto scarso o nullo5. Scarso accrescimento staturoponderale con o senza diarrea cronica6. Ascessi ricorrenti della cute o di organi interni7. Mughetto persistente o altre candidosi dopo l'anno8. Necessità di antibioticoterapia endovenosa per superare le infezioni9. Due o più infezioni invasive ( meningite,sepsi)10. Storia familiare di immunodeficienza primitiva
Jesenak M., 2011
IRR: FATTORI DI RISCHIO
Individuali
• Socializzazione precoce, frequenza in comunità
• Esposizione a fumo passivo ed in gravidanza
• Inquinamento ambientale e domestico
• Basso livello socio-economico• Numero di familiari e conviventi
(fratelli)• Non allattamento al seno• Mancato rispetto del calendario
vaccinale
• Immaturità immunologica e verginità immunologica
• Immunodepressione post-infettiva
• Atopia• Fattori anatomici: calibro vie
aeree, posizione e lunghezza della tuba di Eustachio
Ambientali
Quale prevenzione ?Identificare i fattori di rischio di tipo sociale ed ambientale su cui è possibile intervenireRassicurare i genitori sulla benignità e transitorietà del quadro sottolineando che, con la crescita, il bambino acquisirà e completerà il proprio assetto immunitarioConsigliare ove possibile l’allontanamento dalla comunità
Concetto di “convalescenza immunologica” :
è consigliabile attendere un periodo prolungato ( 10-15 giorni) dopo la fine delle manifestazioni cliniche di un episodio infettivo prima di inserire nuovamente il bambino nella comunità infantile
AdenovirusHerpesvirusInfluenzali e parainfluenzaliCoxachie, ecc,
Infezione diretta dei linfociti T• riduzione del numero• riduzione dell a funzionalità
Inibizione della chemiotassi e dell’attività dei macrofagi
BatteriRidotta secrezione delle IgAInibizione dei macrofagi Inibizione dei linfociti B
Parent-training: la prevenzione delle infezioni respiratorie ricorrenti
In generale
Allattamento al seno Rispettare il programma di vaccinazione
contro le malattie infettive Utilizzare gli antibiotici solo in caso di reale
necessità, secondo le indicazioni mediche Fare osservare al bambino un periodo di
convalescenza adeguato perché il rischio che si ammali nuovamente è maggiore.
L’igiene Insegnare al bambino a lavarsi le mani
spesso e bene ( non occorre aggiungere sostanze antimicrobiche ai comuni saponi).
Tenere ben pulito il naso ( lavaggio nasale, soffiare il naso).
L’ambiente
Non portare il bambino su strade e traffico intenso e negli orari di punta.
Bonificare la casa dalle muffe assicurando un’ efficace ventilazione ambientale e utilizzando prodotti diluiti a base di ipoclorito di sodio.
Non fumare in casa e in auto, aerare gli ambienti, evitare l’umidità ed il caldo eccessivi.
L’asilo ideale
E’ frequentato da un numero limitato di bambini E’ dotato di stanze ampie e ben aerate E’ collocato all’interno di un edificio moderno e in aree poco inquinateE’ dotato di uno staff professionalmente adeguato e attento alle misure igieniche.
La prima causa delle infezioni ricorrenti nel bambino è …il bambino stesso con le sue caratteristicheJ.G. Wheeler