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Peculiarità delle Vie Aeree del Bambino U.O.C. Pediatria-TIN P.O. "Barone-Romeo" Patti Dott. Caterina Cacace

Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

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Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino a cura della Dott.ssa Caterina Cacace

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Page 1: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Peculiarità delle Vie Aeree del BambinoU.O.C. Pediatria-TIN

P.O. "Barone-Romeo" PattiDott. Caterina Cacace

Page 2: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

L’importanza della patologia respiratoria…

Accessi in P.S. = 30% per patologia respiratoria Laziosanità- 2006

da Saggese

Accessi in Ambulatorio Pediatrico:

fino al 50% prima dell'anno di vita MeB, 2012

Page 3: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Il bambino non è un adulto in miniatura, è diverso per:Anatomia FisiopatologiaEpidemiologiaRapidità di evoluzione dei quadri clinici

Page 4: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Elevata suscettibilità alle

infezioni

Peculiarità anatomiche

Immaturità delle barriere chimico-

fisiche

Atopia ?

Immaturità immunologica

Page 5: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Differenze anatomo-funzionali bambino-adulto

Differenze molto marcate nel neonato e nel prematuro

Dimensioni e calibro ridotte e quindi predisposizione a fenomeni ostruttivi

Incompleta differenziazione cellulare e tessutale

Predisposizione tissutale a fenomeni flogistici ed infettivi

Elevata sensibilità vagale e tendenza alla spasticità

Page 6: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

…Equilibrio tra le forze resistive e quelle elastiche

Resistenza al passaggio di aria delle vie aeree

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Elasticità polmonare

Elasticità gabbia toracica

2/3 R

Page 7: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Nel neonato: scarsa stabilità delle vie aeree e resistenze elevate

Lingua larga in relazione al

cavo orale

Palato soffice, epiglottide lunga e flaccida

Laringe corta e stretta in C3, corde vocali oblique anello cricoide lungo e stretto

Collo corto e robusto, lassità dei tessuti molli del faringe, scarso pannicolo adiposo nel pretermine

Breve distanza tra epiglottide ed ugola

Il neonato è un respiratore nasale obbligato !

Page 8: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Il pretermine ha maggiori svantaggi

Resistenza delle vie aeree elevate:lingua larga,palato soffice, pannicolo adiposo scarso, cedevolezza del collo e collasso delle vie aeree durante l’inspirazione

Compliance polmonare ridotta:Scarsa clearance del liquido polmonareScarsa alveolizzazione e ridotta superficie di scambioRidotta produzione di surfattante

Elasticità gabbia toracica eccessivaDiaframma orizzontaleDistorsione durante l’inspirazione con riduzione del V polmonare

Impossibile mantenere pervie le alte vie aeree e raggiungere e mantenere un’adeguata CFR

Page 9: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Meccanismi di compenso

Adduzione delle corde vocali durante l’espirazione ( freno espiratorio)

Inspirazione prematura Persistenza del tono muscolare

diaframmatico anche durante l’espirazione

..di fatto, la distorsione della gabbia toracica in inspirazione, riducendo il volume polmonare vanifica lo sforzo inspiratorio del neonato

Page 10: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

L’ applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) e costante durante l’intero ciclo respiratorio è particolarmente efficace poichè :

riduce le resistenze inspiratorie stabilizzando le vie aeree stabilizza la gabbia toracica e contrasta i movimenti paradossi aumenta la CFR preserva il consumo di surfattante riduce le apnee

Indicazioni:RDS ApneeSvezzamento dalla VMTracheolaringomalaciaCLDAltre cause di RDS ( polmonite ecc..)

Page 11: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Unicità delle vie aeree del neonato

Durante la respirazione tranquilla il palato molle e l’epiglottide del neonato sono a contatto.

Durante l’allattamento l’epiglottide si solleva e divide in due canali l’istmo delle fauci. Ciò consente al neonato di respirare e deglutire allo stesso tempo, cosa impossibile per un adulto!

La posizione anteriorizzata della lingua protegge il seno durante l’allattamento

Page 12: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Unicità delle vie aeree del neonato

L’allattamento materno è importante per la forma del palato, delle arcate dentarie, per lo sviluppo di una corretta dinamica della deglutizione e della muscolatura oro-facciale.

Minore probabilità di acquisire malocclusioni dentali e/o malformazioni del palato.

Page 13: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Nel Lattante

Naso piccolo e narici strette ( solo dopo i due anni si accresce

in senso trasversale)

Orizzontalità e beanza degli orifizi tubarici

Tessuti molli lassi

Apertura laringea in posizione superiore

Cartilagine cricoidea ristretta con mucosa scarsamente aderente

Page 14: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Predisposizione ostruttiva delle alte vie aeree

Capo voluminoso e occipite largo

Lingua grande, collo corto e robusto

In posizione supina flessione del capo e ostruzione delle alte

vie

Respirazione nasale e narici strette

Orizzontalità e beanza degli orifizi tubarici

Posizione alta (C4) della laringe ed epiglottide stretta

Cartilagini laringo-tracheo-bronchiali “soffici “

Anello cricoideo ristretto ( 5,5mm nel neonato)

Maggiore lassità e vascolarizzazione della sottomucosa

facile e immediata l’ ostruzione per le secrezioni o l’edema Ristagno di secrezioni, intasamento dell’orecchio medio Angolo sfavorevole al flusso aereo

Facile deformazione durante lo sforzo inspiratorio fino al

collabimento

Grave ostruzione al passaggio dell’aria se edema

Rapida propagazione dell’edema

Azione prevalentemente costrittrice della muscolatura laringea

Page 15: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Ipertrofia tessuto linfatico Spazi anatomici

ridottiOstruzione

Tessuto linfatico

Page 16: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Le vegetazioni adenoidee costituiscono la patologia ostruttiva più frequente, particolarmente tra 3 e 7-8 anni, periodo caratterizzato dalla proliferazione

esuberante del tessuto linfo-reticolare

In 1/4 circa della popolazione infantile, l ’ostruzione assume caratteri patologici e determina patologie flogistiche loco-regionali (rinosinusiti, otiti) e a distanza (broncopneumopatie),che incidono negativamente sulla qualità della vita (inappetenza, disturbi del rendimento scolastico)

Nei casi di ostruzione cronica e completa possono sovrapporsi importanti patologie del sonno ( fino alle “sleep-apnea”)

Page 17: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Ipertrofia adenotonsillare

Infiammazione:Atopia e/o

Infezioni

Inf. ricorrenti o croniche Alterazioni dello sviluppo

facialeOSAS

Page 18: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Lunghezza della tuba più breve Dimensione e volume del lume minoreRapporto tra componente cartilaginea ed ossea 8:1 versus 4:1Angolo della tuba sul piano orizzontale diritto Il tessuto connettivo laterale alla tuba è minore Pieghe mucose nel lume più numerose

La tuba di Eustachio rappresenta “l’unica via di comunicazione della cassa timpanica con l’ambiente esterno”

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Difficile la ventilazione dell'orecchio medioReflusso delle secrezioni presenti nel rinofaringe e possibile infezione locale L’OMA si manifesta usualmente con il primo episodio nel range di età compreso tra i tre mesi e i tre anni di vita, con un picco di incidenza tra i sei i nove mesi. Ad un anno di vita per lo meno il 60% dei bambini ha manifestato un episodio di OMA e il 17% ne ha avuti treRappresenta la più frequente causa di prescrizione di antibiotici nel bambino di età inferiore a 5 anni: media 800 prescrizioni ogni 1000 visite

Page 20: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Laringe: si localizza in un piano superiore rispetto all’adulto (IV vertebra cervicale nel neonato a termine, III vertebra cervicale nel prematuro) adito laringeo con inclinazione inversa rispetto alle epoche successive Epiglottide flaccida angolo acuto con l’epiglottide lume sottoglottico (anello cricoideo) ridotto (5-6 mm nel neonato a termine), corion sottomucoso lasso e vascolarizzato: estrema facilità all’ostruzione (basta edema di 1 mm) completo sviluppo della cartilagine cricoidea solo tra i 10-12 a. di età azione costrittrice della muscolatura laringea, muscoli intrinseci

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Page 22: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

CAUSE DI OSTRUZIONE ACUTA ACQUISITA DELLE VIE AEREE SUPERIORI IN ETA’ PEDIATRICA

Corpo estraneo Edema angioneurotico LARINGOTRACHEOBRONCHITE EPIGLOTTIDITE Laringite spasmodica ASCESSO PERITONSILLARE ASCESSO RETROFARINGEO Trauma

Page 23: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Croup spasmodico

Croup di mezzanotte, laringospasmo

GER?Atopia?

8 mesi-3 anni

Laringotracheite

Laringite ipoglotticaCROUP

Infezioni virali

< 3 anni

Epiglottite

Haemophilusinfluenzae

2-7 anni ( picco a 3,5 a.)drammatica

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Page 25: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

La sinusite mascellare è la più frequente e si verifica già nelle prime età del bambino, e non soltanto a partire dai sei anni, come erroneamente ritenuto.La “vulnerabilità” dei seni mascellari è causata, oltre che dall’ampiezza, principalmente dall’ostio di drenaggio che è sottile (si ostruisce con facilità) e situato in posizione anatomica sfavorevole.I seni frontali e sfenoidali iniziano a pneumatizzarsi dai 2 anni di età, ma rimangono insignificanti fino ai 5-6 anni di vita.

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acuta : sintomi persistenti per più di 10 giorni ma per meno di 30 giorni

subacuta: sintomi persistenti per più di 30 giorni ma per meno di 90 giorni

cronica: sintomi persistenti per più di 90 giorni acuta ricorrente: tre episodi in 6 mesi o quattro episodi all’anno

di rinosinusite acuta, separati l’uno dall’altro da periodi di almeno 10 giorni nei quali il paziente è totalmente asintomatico

Rinosinusite

Nel bambino complicanze piu frequenti per:• Pareti sinusali più sottili• Forami vascolari di maggiori dimensioni• Ossa più porose• Suture non saldate

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Nascita 6 mesi 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 6-15 anni adultoMucine acide

Microbiota

Cellule NK

IgG

IgM

IgA

R Th1 med.2

RA T-ind3

Sviluppo del sistema immunitario

AdultoIn via di sviluppoImmaturità

Fino all’età di 5-6 anni i bambini possiedono un sistema immunitario strutturalmente completo ma funzionalmente immaturo

Page 28: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Durante l’età prescolare i bambini sono in fase d’acquisizione immunitaria, soffrendo di una deficienza immunitaria relativa e fisiologica, responsabile delle frequenti recidive infettive.

L’assetto immunitario non è ancora in grado di creare una barriera difensiva efficace ed adeguata allo stimolo offensivo infettivo.

Ed è proprio questa discrepanza una concausa determinante, che giustifica il frequente ammalarsi e le continue recidive nell’ambito delle infezioni ORL in età pediatrica.

Peculiarità immunologiche

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Immaturità delle barriere chimico-fisiche

Aumento della permeabilità delle mucose per immaturità delle tight-junction ( maturità solo dopo i 5 anni)

Alterata secrezione del muco Secrezione deficitaria di proteasi e peptidi antimicrobici Scarsa efficienza della clearance mucociliare

Page 30: Le peculiarità delle alte vie aeree nel bambino

Il bambino che si ammala spesso

Infezioni respiratorie ricorrenti ( I.R.R.): definizione

Deve essere soddisfatto almeno 1 dei seguenti criteri*:

6 o più infezioni respiratorie/ anno 1 o più infezioni delle alte vie respiratorie/ mese nel periodo settembre-aprile 3 o più infezioni delle basse vie respiratorie/ anno

*In assenza di condizioni patologiche sottostanti che possano giustificare la ricorrenza di tali infezioni ( Immunodeficienze primitive o secondarie, fibrosi cistica, sindrome da discinesia ciliare, malformazioni vie aeree).

almeno il 6% dei bambini italiani di età < 6 anni presenta IRR incidenza max nei primi due anni di vita in concomitanza dell’inserimento all’asilo nido o scuola materna. diminuisce con l’aumentare dell’età del bambino: 80% dei bambini con IRR guarisce verso i 5 anni di vita senza esiti

SIAIP

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Eziologia delle IRR : 70- 80% dei casi virale

ALTE vie aeree: eziologia virale nel 95% dei casiBASSE vie aeree: eziologia virale nella maggioranza dei casi,ma dal 4.5 al 40% dei casi colture batteriche positive

Biasci P et al. 2006

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Gli agenti eziologici più frequentemente in causa sono diversi a seconda dell’età : i primi due anni sono predominio del VRSi Rinovirus sono responsabili soprattutto di riniti il Virus Parainfluenzale tipo1, è tra i responsabili delle laringiti stenosanti ed ipoglottiche, tipiche del 2° e 3°anno.

The infernal trio

Nelle otiti e nelle rinosinusiti: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catharralis sono i principali responsabili con una prevalenza rispettivamente del 30% (45 in Italia?), del 25% e del 20%

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I dieci RED FLAGS : ovvero quando sospettare l'immunodeficienza

1. Otto o più episodi di otite media in un anno2. Due o più sinusiti in un anno3. Due o più episodi di polmonite in un anno4. Due o più mesi di terapia antibiotica con effetto scarso o nullo5. Scarso accrescimento staturoponderale con o senza diarrea cronica6. Ascessi ricorrenti della cute o di organi interni7. Mughetto persistente o altre candidosi dopo l'anno8. Necessità di antibioticoterapia endovenosa per superare le infezioni9. Due o più infezioni invasive ( meningite,sepsi)10. Storia familiare di immunodeficienza primitiva

Jesenak M., 2011

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IRR: FATTORI DI RISCHIO

Individuali

• Socializzazione precoce, frequenza in comunità

• Esposizione a fumo passivo ed in gravidanza

• Inquinamento ambientale e domestico

• Basso livello socio-economico• Numero di familiari e conviventi

(fratelli)• Non allattamento al seno• Mancato rispetto del calendario

vaccinale

• Immaturità immunologica e verginità immunologica

• Immunodepressione post-infettiva

• Atopia• Fattori anatomici: calibro vie

aeree, posizione e lunghezza della tuba di Eustachio

Ambientali

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Quale prevenzione ?Identificare i fattori di rischio di tipo sociale ed ambientale su cui è possibile intervenireRassicurare i genitori sulla benignità e transitorietà del quadro sottolineando che, con la crescita, il bambino acquisirà e completerà il proprio assetto immunitarioConsigliare ove possibile l’allontanamento dalla comunità

Concetto di “convalescenza immunologica” :

è consigliabile attendere un periodo prolungato ( 10-15 giorni) dopo la fine delle manifestazioni cliniche di un episodio infettivo prima di inserire nuovamente il bambino nella comunità infantile

AdenovirusHerpesvirusInfluenzali e parainfluenzaliCoxachie, ecc,

Infezione diretta dei linfociti T• riduzione del numero• riduzione dell a funzionalità

Inibizione della chemiotassi e dell’attività dei macrofagi

BatteriRidotta secrezione delle IgAInibizione dei macrofagi Inibizione dei linfociti B

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Parent-training: la prevenzione delle infezioni respiratorie ricorrenti

In generale

Allattamento al seno Rispettare il programma di vaccinazione

contro le malattie infettive Utilizzare gli antibiotici solo in caso di reale

necessità, secondo le indicazioni mediche Fare osservare al bambino un periodo di

convalescenza adeguato perché il rischio che si ammali nuovamente è maggiore.

L’igiene Insegnare al bambino a lavarsi le mani

spesso e bene ( non occorre aggiungere sostanze antimicrobiche ai comuni saponi).

Tenere ben pulito il naso ( lavaggio nasale, soffiare il naso).

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L’ambiente

Non portare il bambino su strade e traffico intenso e negli orari di punta.

Bonificare la casa dalle muffe assicurando un’ efficace ventilazione ambientale e utilizzando prodotti diluiti a base di ipoclorito di sodio.

Non fumare in casa e in auto, aerare gli ambienti, evitare l’umidità ed il caldo eccessivi.

L’asilo ideale

E’ frequentato da un numero limitato di bambini E’ dotato di stanze ampie e ben aerate E’ collocato all’interno di un edificio moderno e in aree poco inquinateE’ dotato di uno staff professionalmente adeguato e attento alle misure igieniche.

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La prima causa delle infezioni ricorrenti nel bambino è …il bambino stesso con le sue caratteristicheJ.G. Wheeler