Left main coronary artery

ENDOVASCULAR TREATMENT, RECENT TRIALS, DRUG ELUTING STENTS, USE OF IVUS & FFR

Dr. José L. Assad MorellDirectorDivisión CardiopulmonarHospital Christus MuguerzaUniversidad de MonterreyMonterrey, México

LEFT MAIN CORONARY ARTERY

XXVI CongresoSociedad Mexicana de Cardiología

PUEBLA, MEXICO

EL TERRITORIO DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO NO PROTEGIDO HA SIDO TRATADO

CON CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA CON PUENTES CORONARIOS EN

LAS ÚLTIMAS TRES DÉCADAS

Incidencia a 3 años de Muerte

Incidencia a 3 años de Muerte, IAM

Incidencia a 3 años de Muerte, IAM o RLB

ESTA “ TERRA IN

COGNITA” HA

SIDO IN

VADIDA POR LOS

INTERVENCIO

NISTAS

EN GRAN ESCALA

A la Brava . . . En Contra de Todos los Lineamientos Normativos ACC, AHA,

SCAI . . . Será Correcto ?

La ICP en TCI-NP se ha diseminado brutalmente

en todo el globo terráqueo

Ostial- Estenosis localizada en los primeros 3 mm del

ostium del tronco

Cuerpo- Estenosis localizada en el tercio medio del TCI

teniendo cuando menos 3 mm de arteria sana antes de la Bifurcación

Distal- Estenosis involucra la parte distal del TCI

incluyendo la bifurcación / trifurcación con DAI proximal, circunfleja izquierda proximal y ramo intermedio proximal en caso de que este se encuentre presente

CLASIFICACIÓN DE LA ESTENOSIS DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO

J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1760-1768

Los LINEAMIENTOS NORMATIVOS de la práctica clínica actual desde ambos lados

del Atlántico determinan que el Rx del Tronco Coronario Izquierdo No Protegido

( TCINP ) en 2009 . . .

Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC

2009 appropriateness criteria for coronary revascularization J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553 *

ACC / SCAI / AHA Writing Committee for PCI, JACC 2006; 47 : e1 - 121

Los lineamientos normativos de la práctica clínica actual desde ambos lados del Atlántico determinan que el Rx del Tronco Coronario Izquierdo

No Protegido ( TCINP ) en 2009 Recomendación Clase I (Nivel de Evidencia : A) para cirugía de puentes coronarios en estos pacientes

Estos Lineamientos establecen que la I C P tiene una indicación Clase III para pacientes con TCINP elegibles para cirugía

Un documento consensuado reciente ( *JACC Febrero 10, 2009 ) también indica que la ICP es - Inapropiada para el TCINP -

Dan el beneficio de Clase IIb . . . Solo en circunstancias de alto riesgo quirúrgico y con un “beneficio incierto”

Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC

2009 appropriateness criteria for coronary revascularization J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553 *

ACC / SCAI / AHA Writing Committee for PCI, JACC 2006; 47 : e1 - 121

The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery:

The SYNTAX StudyPrimary Endpoint Results at One Year in Subset of Patients

With Left Main Disease

MAIN-COMPARERevascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty

versus Surgical Revascularization RegistryKorean Society of Interventional Cardiology

Ninguna señal q

ue sugiera un in

cremento en

el Riesg

o de Seguridad con la

Estrategia de

ICP y

SLF´s en el T

ronco Coronario Iz

quierdo

No Protegido

Andreas Gruentzig frowned on balloon angioplasty for unprotected left main coronary artery (LMCA) disease. One of his earliest cases was such a patient. And why not? During the early years, the paramount challenge for balloon angioplasty was achieving acute success—namely, dilating the lesion. Reaching and crossing a lesion were the most demanding parts of the procedure. Given this, the left main with its proximity and short, straight course was a natural target. His first left main attempt was successful, for the short term. Despite relief of angina and normalization of his stress test, the patient died suddenly early in follow-up. Lesion recurrence was the putative culprit, and subsequently LMCA angioplasty was contraindicated, because restenosis might express itself as sudden death.

Andreas Gruentzig y la Angioplastía con Balón en Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo

no Protegido

Revascularization for Unprotected Left Main Disease Evolution of the Evidence Basis to Redefine Treatment Standards

David E. Kandzari, MD y Cols on behalf of the ACC Interventional Scientific CouncilJ Am Coll Cardiol, 2009; 54:1576-1588

Deberíamos avanzar los Lineamientos Normativos en la ICP del TCI-NP y recomendar dicha Tratamiento ?

La evidencia actual es lo suficientemente substantiva para avanzar las recomendaciones de los Lineamientos para - ICP en TCI-NP con lesiones No Bifurcadas a la Clase IIa

Hay suficientes datos para avanzar la indicación en la - ICP del “ TCI-NP mas complejo ” mas allá de la Clase III a Clase IIb en ausencia de enfermedad coexistente multivaso compleja

Es imperativo definir- farmacología adjunta óptima- examinar la efectividad de los costos- lograr una mejor estandarización de la Vigilancia Post-Procedimiento

Left Main Percutaneous Coronary Intervention Crossing the ThresholdTime for a Guidelines Revision!

Jeffrey W. Moses, MD*, Martin B. Leon, MD and Gregg W. Stone, MDJ Am Coll Cardiol, 2009; 54:1512-1514

En 2009 el Peso de la Evidencia Apoya los Siguientes Enunciados

1)La ICP del TCI-NP con SLF´s en lesiones “Ostiales y del Cuerpo” se pueden llevar a cabo con muy baja morbimortalidad y tasa muy baja de revascularización repetida

2)La estenosis Distal del TCI-NP puede tratarse de manera efectiva con un solo stent "crossover" en la mayoría de los casos y se ha tornado en la estrategia preferida actualmente

3)Trombosis del Stent en el TCI-NP es poco frecuente

4)ICP con SLF´s resultará en resultados No-Inferiores a la Cirugía en muchos pacientes con TCI-NP, sin embargo, pacientes seleccionados con enfermedad “ muy compleja o multivaso “ se benefician de un abordaje quirúrgico primario

ISAR LEFT MAIN TRIAL

Stent Intracoronario y Resultados Angiográficos : Stents Liberadores de Fármacos Para Lesiones del Tronco Coronario Izquierdo No Protegido

Stents Liberadores de Paclitaxel versus Sirolimus para Enfermedad

Arterial Coronaria del Tronco Izquierdo No Protegido

Mehilli, J. et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768

Mehilli, J. et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768

Riesgo Relativo e Incidencia a 1 año del Punto Primario Incluyendo Muerte, IAM y RLB en Subgrupos Pre-especificados

ISAR-LEFT-MAIN TRIAL

Estudio aleatorio mas grande específicamente diseñado para estudiar la ICP en Tronco Izquierdo No Protegido Primera evaluación comparativa en este tipo de lesiones de 2 diferentes tipos de Stents Liberadores de Fármacos

Mehilli, J. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1760-1768

Tasa de Eventos Adversos (A) Mortalidad y (B) Muerte, IAM y Reintervención a 2 Años en los Grupos Tratados con SLP y SLS

ISAR-LEFT-MAIN TRIAL

Tasa de Muerte, IAM o RLB a 1 año - SLP 13.6 %- SLS 15.8 %

Trombosis Definitiva del Stent- SLP 0.3 %- SLS 0,7 %

Mortalidad a dos años- SLP 10.7 %- SLS 8.7 %

Restenosis Angiográfica- SLP 16.0 %- SLS 19.4 %

2/3 de los pts con enfermedad multivaso 60% lesiones localizadas distalmente (bifurcación) Uso insignificante de IVUS 50% implante de dos stents ( técnica culotte

Patrón Temporal de Eventos Isquémicos en Relación a la Terapia Antiplaquetaria

Dual en Pacientes con Estenosis Arterial Coronaria del Tronco

Principal Izquierdo Sometidos a Intervención Coronaria Percutánea

Tullio Palmerini, MD*

,*, Antonio Marzocchi, MD

J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181

Palmerini, T. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1176-1181

Tasa Ajustada de Incidencia Instantánea / Paciente – Días de Mortalidad Cardíaca e IAM Durante el Primer Año de Seguimiento en Pacientes Tomando Terapia Antiplaquetaria Dual

Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main

Coronary Artery Stenosis Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

Tullio Palmerini, MD*,*, Antonio Marzocchi, MD*

J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181

El riesgo de Mortalidad Cardíaca e IAM se concentró entre los primeros 31 y 180 días

El riesgo declinó abruptamente después de los 6 meses

894 pacientes con estenosis de TCI-NP tratados con ICP

La tasa de Mortalidad Cardíaca e IAM mas elevada ocurrió en los

primeros 30 díasConsecuencia de Complicaciones

Periprocedimiento y Trombosis del Stent


Tasa de la Incidencia de Mortalidad Cardíaca e IAM entre los días 31 y 180 Comparado con los días 181 y 360 en Pacientes Estables versus SICA

• En pacientes estables hubo un evento entre los días 31 y 180 con Rx Fdual Antiplaquetario y ninguno posteriormente • En pacientes con SICA hubo 23 eventos entre los días 31 y 180 y solamente 3 aposteriori




Tasa Ajustada de Incidencia Instántanea / Paciente-Días de Mortalidad Cardíaca e IAM Después de Suspender el Clopidogrel

El riesgo de Mortalidad Cardíaca e IAM se concentró entre los días 0 y 90

Este riesgo declinó abruptamente posteriormente




Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis

Undergoing Percutaneous Coronary Intervention


J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181

El Prinicipal Hallazgo de este Estudio es que después de 30 días de seguimiento existen 2 PERÍODOS DE ALTO RIESGO

para mortalidad cardíaca e IAM

El PRIMERO ocurre cuando los enfermos todavía están tomando terapia antiplaquetaria dual y se extiende al intervalo entre los días 31 y 180Post-ICP : quizás se requiere de un regimen antiplaquetario mas poderoso que el actualmente utilizado

El segundo ocurre en los primeros 3 meses después de abandonar el Clopidogrel : suspensión de clopidogrel asociada con rebote hipertrombótico responsable del riesgo de incremento en el riesgo de mortalidad cardíaca e IAM


Temporal Pattern of Ischemic Events in Relation to Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis

Undergoing Percutaneous Coronary Intervention


J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1176-1181

Conclusiones

En pacientes con estenosis del TCI-NP en Rx con Terapia Antiplaquetaria Dual existe un incremento en el peligro de mortalidad cardíaca e IAM entre los primeros 31 y 180 días al compararse con los días 181 to 360

Asimismo, existe un incremento en el peligro de Mortalidad Cardíaca e IAM en los primeros 90 días después de suspender clopidogrel

REGISTROS MULTICÉNTRICOS RECIENTES EVALUANDO LA OCURRENCIA DE TROMBOSIS DE SLF´s TARDÍA Y MUY TARDÍA

EN 1446 PACIENTES ( 0.5 a 2.7 % )

Tasa a 3 años de Trombosis del Stent ( definitiva / probable ) 1.7% con solo dos eventos ocurriendo después de los 30 días iniciales

( 358 pacientes )

Tasa a 1 año de Trombosis del Stent ( definitiva) 0.5 % con solo un evento tardío ocurriendo > 1 año

( 731 pacientes )

The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and

Cardiac Surgery:The SYNTAX Study

Primary Endpoint Results at One Year in Subset of Patients With Left Main Disease ( NEJM 2009; 360:961-972 )

Tasa a 1 año de Trombosis del Stent ( definitiva) 2.7 % comparado

con oclusión de Puentes Coronarios 3.7 %( 357 pacientes )

Smith Jr. SC, Feldman TE, Hirschfeld Jr. JW, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)

J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e121.

Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force,

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, and the American

Society of Nuclear Cardiology J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553

Lineamientos del American College of Cardiology/American Heart Association/Society for Coronary Angiography ofrecen asistencia muy limitada

:

Tratamiento con ASA a largo plazo y cuando menos 1 año de Tienopiridinas en pacientes Post-ICP ( Clase I, Nivel de Evidencia B ) . . . Sin embargo, esto no es específico para Stents en TCI-NP !

La indicación para Terapia Antiplaquetaria Dual a largo plazo ( > 1 año ) post-revascularización con SLF´s es aún menos robusta ( Clase IIb, Nivel de Evidencia C

Buszman, P. E. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1500-1511

Resultados Tempranos y Largo Plazo de los Stents Implantados en la Arteria Coronaria

Principal Izquierda

El Registro de LE MANS

(Left Main Coronary Artery Stenting) Registry

Pawel E. Buszman, MD*,,,

*, Piotr P. Buszman, MD*

,, R. Stefan Kiesz, MD,


Resultados Iniciales y Largo Plazo para todo el Grupo de 252 pacientes

estudiados entre 1997 y 2008

(A) Mortalidad y ECCAM a 30 días y seguimiento a largo plazo

(B) Incidencia de ECCAM IAM, EVC Y RLB a largo plazo

Early and Long-Term Results of Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting

The LE MANS (Left Main Coronary Artery Stenting) RegistryPawel E. Buszman, MD*

,,,*, Piotr P. Buszman, MD*



Curvas de Supervivencia de Kaplan-Meier

(A)Curvas de Supervivencia y Supervivencia Libre de ECCAM para todo el Grupo

(B) Supervivencia en subgrupos con enfermedad aislada del TCI y TCI con 1, 2 y 3 Vasos Enfermos






Resultados a Largo Plazo No Ajustados entre SLF´s Versus Stents Desnudos

Mortalidad y ECCAM en los Grupos SLF´s

versus Stents Desnudos






Resultados Ajustados a Largo Plazo entre SLF´s versus Stents Desnudos

(A) Supervivencia Libre de IAM

(B) Supervivencia Libre de RLB en los Cohortes de Stents Desnudos y SLF´s






Cohorte de Pacientes con Involucro del TCI Distal Versus Proximal / Medial

(A)Supervivencia

(B)Supervivencia libre de ECCAM

- LM = left main coronary artery- med = media- prox = proximal






COHORTE DEL TRONCO CORONARIO IZQUIERDO DISTAL

(A)SUPERVIVENCIA SLF´s versus Stents Desnudos

(B)Supervivencia libre de ECCAM





Kim, W.-J. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

Impacto de la Diabetes Mellitus sobre el Efecto de la Revascularización Percutánea o Quirúrgica

en Pacientes con Enfermedad de la Arteria Coronaria Principal Izquierda

Un Análisis de Subgrupo del Estudio MAIN COMPARE

Seung-Jung Park, MD, PhD*

,

University of Ulsan College of MedicineAsan Medical Center, Seoul, Korea


Curvas de Incidencia de Resultados Clínicos de Kaplan-Meier a 3 años en la Población Global de 1474 Pacientes con

TCI-NP tratados con SLF´s vs Cirugía

(A) Muerte

(B) Combo de Muerte, QMI o EVC

(C) Revascularización del Vaso Blanco

Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients

With Unprotected Left Main Coronary Artery Disease :A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE


,

University of Ulsan College of MedicinAsan Medical Center, Seoul, Korea





,


Curvas de Incidencia de Resultados Clínicos en Diabéticos Tipo Kaplan-Meier a

3 años en la Población de 507 Pacientes con TCI-NP tratados con SLF´s vs Cirugía

(A) Muerte



J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963




,


Incidencia acumulada de resultados en pacientes no

diabéticos

Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier de los Resultados Clínicos a

3 años en No-Diabéticos con lesiones en TCI-NP

tratados con SLF´s versus Bypass coronario

.(A) Muerte



J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:956-963

Impact of Diabetes Mellitus on the Treatment Effect of Percutaneous or Surgical Revascularization for Patients With Unprotected Left Main Coronary

Artery Disease :A Subgroup Analysis of the MAIN-COMPARE

Asan Medical Center, Seoul, Korea

Principales hallazgos del Análisis del Subgrupo MAIN-COMPARE

1) Entre pacientes con enfermedad de TCI-NP, los riesgos ajustados de Muerte y el Combo de Muerte, IAM-Q o EVC fueron similares en pacientes tratados con SLF´s o con Bypass Coronario, mientras que el riesgo de RLB fue significativamente mayor en los tratados con SLF´s

2) Estos hallazgos fueron consistentes en pacientes diabéticos y no diabéticos

3) Diabetes tuvo un impacto pronóstico mínimo sobre los efectos del tratamiento a largo plazo en pacientes tratados con SLF´s o Cirugía de Puentes

Hamilos, M. et al. Circulation 2009;120:1505-1512

Resultados Clínicos a Largo Plazo Después de Tratamiento Guiado por la Reserva

Fraccional del Flujo Miocárdico en Pacientes con Estenosis Angiográficamente Equívoca de la Arteria Coronaria Izquierda Principal

Michalis Hamilos, MD, PhD*, Bernard De Bruyne, MD, PhD

Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium


Scatterplots mostrando la

distribución del porcentaje de

estenosisy los valores

correspondientes de la RFFM

Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis

Michalis Hamilos, MD, PhD*; Bernard De Bruyne, MD, PhDCardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium

Ejemplos de discordancia entre la apariencia angiográficaY los valores de la RFFM en lesiones del TCI

Hamilos, M. de Bruyne, B, et al. Circulation 2009;120:1505-1512


Relation between FFR values and the 2 reviewers' visual estimations

(lesions were classified as significant, nonsignificant, and unsure)



Michalis Hamilos, MD, PhD*; Bernard De Bruyne, MD, PhDCardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium


Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided

Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis

Cardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium

Curvas de Mortalidad de Kaplan-Meier mostrando el porcentaje de supervivencia (A)

y los Eventos Cardíacos Adversos Mayores ( ECAM ) en los dos grupos de estudio

NO HAY DIFERENCIA ENTRE LOS GRUPOS QUIRURGICOS Y NO QUIRÚRGICOS

Relación entre los valores de la RFFM y las Estimaciones Visuales de 2 Autores ( las lesiones fueron

clasificadas como significativas, no significativas o inseguros )

En este estudio, 23% de los pacientes tuvieron una estenosis del TCI de < 50% . . . mientras que la RFFM fue <0.80

- Si la decisión de proceder a revascularización quirúrgica se hubiera hecho solo en base a los hallazgos angiográficos, estos enfermos no hubiésen sido operados, no obstante la presencia de una estenosis hemodinámicamente significativa

Por el contrario, 6% de los pacientes tenían stenosis >50% en el TCI mientras que la RFFM < 0.80.

- Estos pacientes pudiésen haber sido operados por una estenosis hemodinámicamente no significativa

Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With

Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery StenosisCardiovascular Centre Aalst, Aalst, Belgium


Circulation 2004; 110 (Suppl 1): II-36 a II-40

Permeabilidad a Largo Plazo de los Injertos de Arteria Mamaria Interna

Relación con la Severidad Preoperatoria de la Estenosis de Arterias Coronarias Nativas

Gráfica de los valores individuales del porcentaje de

estenosis en la arterias coronarias nativas recipientes

de puentes en el grupo de Arterias Mamarias Internas

Ocluídas (OCC) y AMI´s Permeables ( PAT )

Circulation 2004; 110 (Suppl 1): II-36 a II-40

Variables Relevantes para Tratamiento “Electivo” de Tronco Izquierdo No Protegido con Stents en Pacientes Elegibles para Puentes Coronarios

Alfonso et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1769 - 1771

Erglis, A. et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:491-497

Una Comparación Aleatorizada entre los Stents Liberadores de Paclitaxel Versus Stents de Metal Desnudos

para el Tratamiento de la Estenosis de la Arteria Coronaria Izquierda Principal No Protegida

Erglis, A. et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:491-497

Curvas de Kaplan-Meier Supervivencia Libre de Eventos Coronarios Adversos Mayores

A 6 meses, la Tasa de Supervivencia Libre de

Muerte, IAM y RLB ( eventos coronarios

adversos mayores ) fue de 70.0% en el grupo tratado con Stents de

Metal Desnudos y 86.8% en los tratados con SLP

(Paclitaxel )

A Randomized Comparison of Paclitaxel-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents for Treatment of Unprotected Left

Main Coronary Artery Stenosis

CIRCULATION 2007; 116 : 158 - 162

Resultados Favorables a Largo Plazo Después del Implante de Stents

Liberadores de Fármacos en Lesiones No Bifurcadas que

Involucran el Tronco Coronario Izquierdo No ProtegidoRegistro Multicéntrico

CIRCULATION 2007; 116 : 158 - 162

Seguimiento a 2.5 años

Valgimigli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1530-1537

La Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo Distal es un Indicador Mayor de Resultados en Pacientes Sometidos a

Intervención Percutánea en la Era de los Stents Liberadores de Fármacos

Análisis Clínico y Angiográfico Integrado Basado En

La Evaluación de los Stents Liberadores de Rapamicina en el Hospital de Cardiología de Rotterdam (RESEARCH)

Evaluación de los Registros de Stents Taxus en el Hospital de Cardiología de Rotterdam (T-SEARCH)

Marco Valgimigli, MD, Peter de Jaegere, MD, PhD, Pim De Feyter, MD,

PhD and Patrick W. Serruys, MD, PhD*

Erasmus Medical Center, Thoraxcenter, Rotterdam, the Netherlands.

Valgimigli, M. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1530-1537

Eventos Adversos en Pacientes Tratados con Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo DISTAL en Comparación con Pacientes Tratados con Enfermedad del TCI NO DISTAL

Distal Left Main Coronary Disease Is a Major Predictor of Outcome in Patients Undergoing Percutaneous Intervention in the Drug-Eluting Stent Era:

An Integrated Clinical and Angiographic Analysis Based on Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH)

Taxus-Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) Registries Marco Valgimigli, MD, Peter de Jaegere, MD, PhD, Pim De Feyter, MD, PhD and Patrick W. Serruys, MD, PhD*Erasmus Medical

Center, Thoraxcenter, Rotterdam, the Netherlands.

La presencia de enfermedad en la

bifurcación

del TCI e

s el In

dicador mas S

ignificativo que

Presagia Reva

scularización Repetid

a y Eve

ntos

Cardíacos A

dverso

s Mayo

res

Impacto de la Técnica en Bifurcación en los Resultados Clínicos a 2 Años en

773 Pacientes con Estenosis de la Arteria Coronaria Principal Izquierda

DISTAL tratada con Stents Liberadores de Fármacos

Supervivencia comparando 1 y 2 Stents en Lesiones Bifurcadas del TCI

Circ Cardiovasc Interv 2008; 1:185 - 192

Supervivencia en pacientes

tratados con 1 y 2 stents

muestra que la diferencia

está en la Revascularización del Vaso

Blanco

Circ Cardiovasc Interv 2008; 1:185 - 192

La Incidencia de Mortalidad Cardíaca, IAM

y RLB fue igual

independientemente de la

Técnica

V-StentCrush Stent

T-Stent

Impacto del Ultrasonido Intravascular Usado como Guía

sobre la Mortalidad a Largo Plazo en el Tratamiento con Stents de la Estenosis Del

Tronco Coronario Izquierdo No Protegido

Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier mostrando resultados guiados por IVUS y

angiografía en 201 pacientes Pareados para Encontrar el Score de Propensidad en la

Población Global




Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier mostrando resultados guiados por IVUS y angiografía en 145 pacientes tratados con

Stents Liberadores de Fármacos y Pareados para Encontrar el Score de

Propensidad




Mortalid

ad a larg

o plazo en pacientes c

on TCI-

NP tratados c

on stents

se redujo util

izando

como Guía el IV

US al compararse

con

Angiografía Conve

ncional

Curvas de Incidencia de Kaplan-Meier mostrando resultados guiados por IVUS y angiografía en 47 pacientes tratados con

Stents Metal Desnudos y Pareados para Encontrar el Score de Propensidad

Incidencia a 3 añosMuerte

Incidencia a 3 añosMuerte, IAM

Incidencia a 3 años Muerte, IAM o RLB

Reducción en la Trombosis del Stent con la Guía por IVUS eliminando Resultados Subóptimos tales como :

Infraexpansión Cobertura incompleta de la lesión Area pequeña del Stent Gran placa residual Aposición incompleta

Los Resultados Subóptimos son Indicadores de Riesgo para Trombosis

IVUS proporciona una mejor introspección Configuración de la placa Reduce el uso innecesario de 2 stents . . . distinguiendo estenosis verdadera versus pseudoestenosis causada por artefactos, incluyendo el espasmo coronario o calcificación en la rama lateral

Cómo es que el IVUS Redujo la Tasa de Mortalidad en este Estudio ?

Capodanno, D. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:731-738

Utilidad del Score SYNTAX para Seleccionar Pacientes con Enfermedad del Tronco Coronario Izquierdo para Ser

Tratados con Puentes Arteriales Coronarios

819 Pacientes en 2 Centros Italianos

University of Catania, Catania,Italy

Ferrarotto Hospital, Morgagni Heart Center

Usefulness of SYNTAX Score to Select Patients With Left Main Coronary Artery Disease to Be Treated With Coronary Artery Bypass Graft

819 Pacientes en 2 Centros Italianos Davide Capodanno, MD*

y cols. University of Catania, Catania, Italy ,Ferrarotto Hospital, Morgagni Heart Center,


Score SYNTAX < 34Sin diferencia en Mortalidad

Score SYNTAX > 34Bypass Mejor Opción

Incidencia de Mortalidad Acumulada No Ajustada a 2 años Estratificada por el Score SYNTAX entre pacientes con” TCI-NP “ tratados con ICP o Bypass


Diferencias en la Tasa de Revascularización Completa acorde al Umbral del SYNTAX Score de 34 entre pacientes tratados con ICP versus Bypass Coronario

Usefulness of SYNTAX Score to Select Patients With Left Main Coronary Artery Disease to Be Treated With Coronary Artery Bypass Graft

Pacientes con lesiones múltiples y score SYNTAX elevado tienen mayor probabilidad de lograr

revascularización completa con Bypass Coronario. Esto explica las diferencias en resultados entre las estrategias de revascularización en pacientes con

score SYNTAX >34

< 34 < 34

> 34 > 34

52.5 %

11.9 %

80.7 %

68.2 %

Fassa, A.-A. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:204-211

Distribución de 121 Pacientes

con Tronco Coronario

Izquierdo Normal o Mínimamente Enfermo Acorde al Lumen Arterial

Mínimo

µ = mediana; = desviación standard

Intravascular ultrasound-guided treatment for angiographically indeterminate left main coronary artery disease

A long-term follow-up studyAmir-Ali Fassa, MD, David R. Holmes, Jr, MD y Cols

Fassa, A.-A. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:204-211

Curva de Libertad de ECAM de Kaplan-Meier

pts con área luminal mínima (ALM) <7.5 mm2 revascularizados

pts con ALM <7.5 mm2 diferidos para revascularización

pts con ALM > 7.5 mm2 revascularizados pts con ALM > 7.5 mm2 diferidos para revascularización

Sin beneficio con Revascularización en pts con ALM > 7.5 mm2 mientras que diferimiento para revascularización en pts con ALM < 7.5 mm2 se

asoció con mal pronóstico

Incidencia y Manejo de la Restenosis después del

Tratamiento de la Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de

Fármacos en 70 Casos Restenosados de un Cohorte de

718 Pacientes

FAILS (Failure in Left Main Study)

Sheiban, I. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:1131-1136


Perfil del Estudio

Incidence and Management of Restenosis After Treatment of Unprotected Left Main Disease With Drug-Eluting Stents in

70 Restenotic Cases From a Cohort of 718 Patients FAILS (Failure in Left Main Study)

Modalidad Terapéutica N ( % )

ICP con SLF´s adicionales 59 ( 84.3 )

POBA o Balones de Corte 22 ( 31.4 )

Aterectomía Rotacional 2 ( 2.9 )

Stent Desnudos 1 ( 1.4 )

Cirugía de Puentes Coronarios 7 ( 10 )

Tratamiento Médico 4 ( 5.7 )

Manejo de la Restenosis después del Tratamiento de la Enfermedad del TCI-con Stents Liberadores de Fármacos

en 70 Casos Restenosados FAILS (Failure in Left Main Study)


Restenosis Post-SLF´s ocurrió en 70 / 718 pts ( 9.7% ) con TCI-NP

ECAM Intrahospitalarios: Sin IAM Periprocedimiento y solo 1 (1.4%) Muerte


en 70 Casos Restenosados

FAILS (Failure in Left Main Study)


Seguimiento 27.2 + 15.4 mesesEventos Cardiovasculares Adversos Mayores ( acumulados )

18 ( 25.7 % )

Mortalidad 4 ( 5.7 % )

Infarto Agudo del Miocardio 2 ( 2.9 % )

Revascularización del Vaso Blanco

15 ( 21.4 % )

Tasa de ECAM ( % ) acorde a la Modalidad Terapéutica

Tratamiento Médico 50 %

Intervención Percutánea 25.4 %

Cirugía de Puentes Coronarios 14.3 %

Tasa de Trombosis del StentDefinitivo 0 ( 0 )

Probable 1 ( 1.4 % )

Posible 1 ( 1.4 % )


en 70 Casos Restenosados FAILS (Failure in Left Main Study)


Health & Medicine

Left main coronary artery