Plan

1- Introduction

2- Diagnostic positif

3- Démarche diagnostic devant une hématurie

4- Diagnostic différentiel

5- Etiologies

6- Références bibliographiques

I. Introduction

Une hématurie se définit comme la présence d’une quantité anormale de sang dans l’urine au cours d’une

miction. Elle peut être macroscopique (lorsque qu’il est visible à l’œil nu) ou microscopique (dans le cas

contraire). Elle peut être initiale (en début de miction), terminale (à la fin de la miction) ou totale (pendant

toute la miction).

Dans les zones d’endémie, il faut rechercher une schistosomiase ou une tuberculose urinaire.

II. Diagnostic positif

L’hématurie est un symptôme dont il faut rechercher la cause. La démarche diagnostic qui doit être rigoureuse

commence par la confirmation du diagnostic.

II.1 Hématurie macroscopique

Le diagnostic des hématuries macroscopiques se fait à l’interrogatoire. Le patient décrit une ou plusieurs

émissions d’urines rosées ou rouges.

II.2 Hématurie microscopique

Il s’agit d’une hématurie invisible à l’œil nu. Le diagnostic se fait essentiellement par des bandelettes urinaires,

la confirmation se fait par des tests de laboratoire.

II.2.1 Bandelette urinaire

C’est un moyen de dépistage simple de l’hématurie microscopique. Sa sensibilité varie entre 91 et 100%, et

sa spécificité de 65 à 99%. Positive s’il existe plus de 5 000 GR/mn, D’où la nécessité de procédé à des tests

de confirmation avant de procéder à un bilan étiologique.

Des faux positifs bien qu’exceptionnels existent : hémoglobinurie, myoglobinurie et présence d’antiseptique

(d’eau de Javel).

II.2.2 Tests de laboratoire

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L’examen du sédiment urinaire, l’analyse est réalisée en dehors de la période de menstruation, et à distance

d’un exercice physique ou d’un rapport sexuel. Il est considéré comme pathologique s’il y a plus de trois

hématies par champ au microscope sur deux analyses.

L’examen cytologique des urines permet une analyse quantitative des hématies dans les urines. Le diagnostic

d’hématurie microscopique est porté lorsque le nombre d’hématies est supérieur à 5000/mL.

Le compte d’Addis ou Hématies-leucocytes-minute est de moins en moins utilisé du faite de sa faible

spécificité. Il est pathologique pour un débit supérieur à 10000 hématies par minute ou mL.

III. Démarche diagnostique devant une hématurie

La démarche diagnostic qui se veut rigoureuse, commence par une évaluation clinique.

III.1 L’évaluation clinique

Elle comprend l’interrogatoire et l’examen clinique

III.1.1 L’interrogatoire

La catégorisation de l’hématurie : Le temps de survenue de l’hématurie lors de la miction permet de classer

l’hématurie en une de ces trois catégories :

- Hématurie initiale : elle se caractérise par l’émission d’urine hématurique au début du jet urinaire.

Elle n’apparaît qu’en début de miction, elle est habituellement d’origine uréthro-prostatique ou

cervicale.

- Hématurie totale : Toutes les urines émises sont hématiques. Elle a moins de valeur localisatrice :

elle correspond soit à une lésion glomérulaire, soit à une lésion urologique habituellement du haut

appareil (rein, cavités pyélo-calicielles).

- Hématurie terminale : les urines deviennent hématiques en fin de miction. Elle n’apparaît qu’en fin

de miction, elle est d’origine vésicale (la contraction du détrusor en fin de miction exacerbe le

saignement d’une lésion de la paroi vésicale).

La recherche des antécédents

- La recherche des antécédents est fondamentale. Elle permet d’orienter la prescription des examens

complémentaires.

- Antécédents chirurgicaux, lithiasiques et tumoraux.

- Antécédents médicaux : lupus érythémateux, coagulopathies, diabète, hypertension artérielle et

drépanocytose.

- Profession mettant en contact avec les amines aromatiques, la benzidine et les colorants favorisants les

cancers de vessie.

- Médicaments en cours notamment les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.

- Néphropathie et uropathie familiale

- Séjour en zone d’endémie bilharzienne

- Traumatisme abdominal récent et antécédent de radiothérapie pelvienne.

Les signes fonctionnels associés

- Signes d’instabilité vésicale avec pollakiurie, brûlures et impériosités mictionnelles ;

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- Lombalgies ou colique néphrétique orientent vers une pathologie du haut appareil urinaire ;

- Prostatisme avec dysurie ou une rétention aiguë d’urine orientant vers une pathologie prostatique.

- En cas de présence de caillots dans les urines, elle traduit obligatoirement l’origine urologique d’une

hématurie macroscopique. En effet, lorsqu’une hématurie macroscopique est d’origine glomérulaire,

l’urokinase sécrétée par le rein, présente dans le fluide tubulaire, entraîne une dissolution immédiate

des microcaillots

III.1.2 L’examen clinique

Il donne plusieurs indications :

- Une altération de l’état général est en faveur d’une tuberculose ou d’un processus cancéreux

- L’hypertension artérielle, les œdèmes, la prise de poids et le purpura oriente vers une néphropathie ;

- Le toucher rectal recherche un adénome ou un cancer de la prostate ;

- L’examen des organes génitaux recherche une varicocèle gauche pouvant révéler un cancer du rein ou

une épididymite dans le cadre d’une tuberculose urogénitale.

- La palpation des fosses lombaires recherche un gros rein

- L’ébranlement des fosses lombaires douloureux en cas de colique néphrétique ou de pyélonéphrite

aiguë.

- L’examen gynécologique recherche un cancer du col ou de l’utérus envahissant la vessie.

III.2 Les examens complémentaires

Les examens complémentaires doivent être orientés par la pathologie suspectée.

III.2.1 Imagerie

L’échographie est l’examen de première intention dans le bilan d’une hématurie du fait de son caractère non

invasif, d’accès facile et donnant des renseignements morphologiques très précis. Elle permet de mettre en

évidence des masses rénales et précise si elles sont liquidiennes, solide ou mixte. Lorsqu’elle est faite en haute

fréquence elle met en évidence les calcifications. La présence d’une hydronéphrose doit faire poursuivre les

investigations à la recherche d’obstacle sur les voies excrétrices.

L’urographie intraveineuse demeure un examen de choix dans l’évaluation d’une hématurie. C’est un

examen dont la réalisation est bien codifiée, qui donne des résultats fiable et qui est peu cher.

La tomodensitométrie avec ou sans injection de produit de contraste est le plus souvent demandé en

complément de l’échographie et dans le cadre d’un bilan d’extension dans une pathologie néoplasique. Elle

permet également de mettre en évidence des masses de petites tailles non détectées par l’échographie.

L’uroscanner est l’examen de choix pour préciser l’étiologie d’une colique néphrétique.

Artériographie rénale, si le bilan précédent est négatif.

IIII.2.2 Cystoscopie

C’est le meilleur examen pour la recherche d’une tumeur de vessie. Elle est recommandée chez les patients

de plus de 40 ans et ceux plus jeunes mais ayant des facteurs de risques de cancer de la vessie. Elle est

systématique dans une hématurie macroscopique sauf en cas de tumeur rénale connu.

III.2.3 Biologie

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Ils ont pour but essentiel de rechercher des arguments en faveur d’une origine néphrologique de l’hématurie.

Il s’agit de la protéinurie des 24 heures, de la créatinine sérique et de la cytologie urinaire.

IV. Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit être réalisé avec :

Une urétrorragie : c’est un écoulement de sang par le méat urétral indépendamment de la miction d’origine

urétrale.

Un saignement d’origine génitale chez la femme (métrorragie, rapport sexuel traumatique, ménorragie et

menstruation)

Une coloration rouge des urines d’origine médicamenteuse rifampicine, métronidazole, vitamine b12,

érythromycine, sulfasalazine etc…

Une coloration rouge des urines due à la présence de pigments dans les urines : myoglobine, pigments

biliaires.

Rarement : Alcaptonurie, porphyrinurie, mélanurie (qui vont foncés les urines au contact de la lumière)

Métaux lourds : plomb et le mercure

Syndrome de Dieulafoy

Syndrome de Münchhausen

V. Etiologies

1. Origine urologique

Les deux principales causes sont les lithiases et les tumeurs.

a) Tumeurs

– Rénales (échographie, TDM, IRM) ; vésicale (cystoscopie, biopsies).

– Prostatique (PSA, échographie transrectale, biopsies).

b) Lithiase

– ASP, échographie, UIV, TDM.

c) Infection

– ECBU, tuberculose urinaire (IDR, recherche de BK dans les urines).

– Bilharziose (recherche d’œufs de bilharzie dans les urines, sérologie bilharzie, cystoscopie avec biopsies).

d) Traumatisme : TDM, UIV

e) Causes vasculaires

– Fistules artério-veineuses (surtout après traumatisme, chirurgie, ponction-biopsie rénale), malformation

vasculaire, thrombose de l’artère ou de la veine rénale).

– Traumatisme.

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f) Cystite hémorragique : Endoxan® (cyclophosphamide)

g) Endométriose vésicale : cystoscopie

h) Hématurie d’effort (diagnostic d’élimination)

2. Origine néphrologique

a) Glomérulopathies non prolifératives

– Syndrome d’Alport (Ce syndrome est une néphropathie héréditaire, associée à une surdité de perception, de

transmission), maladie des membranes basales fines, glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie

de Berger).

b) Glomérulonéphrites prolifératives

– Elles associent à l’hématurie une protéinurie glomérulaire, une HTA, une IRA.

– Le diagnostic repose sur la ponction-biopsie rénale (glomérulonéphrite aiguë post infectieuse,

glomérulonéphrites extra-capillaires, glomérulonéphrites membrano-prolifératives, etc.).

– L’hématurie est, dans ce contexte, d’origine glomérulaire, et les patients doivent être adressés au

néphrologue pour discuter une ponction-biopsie rénale. Si l’hématurie est isolée, de faible abondance et la

fonction rénale non altérée, la biopsie rénale n’est pas systématiquement effectuée.

3. Cause hématologique

a) Traitement anticoagulant

– Il n’explique pas à lui seul une hématurie et doit faire rechercher une lésion préexistante. Il en est de même

des patients atteints d’hémophilie A ou B, de la maladie de Willebrand ou d’autres troubles de la crase.

b) La drépanocytose peut être à l’origine d’hématuries avec ou sans nécrose papillaire

4. Hématurie « idiopathique »

Environ 8- 10 % des hématuries macroscopiques, même en cas d’exploration complète, restent sans diagnostic

étiologique précis. Il est alors nécessaire de surveiller le patient et de ne pas hésiter à faire un nouveau bilan

en cas de récidive du saignement avec, si possible, une cystoscopie en période hématurique.

PROPOSE PAR : OWONA XAVIER EM5/FMSB

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Références Bibliographiques :

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2- Dawam D, Kalayi GD, Osuide JA, Muhammad I, Gard SK: Haematuria in Africa: Is the pattern

changing. BJU Int. 2001 mar;87(4):326-30

3- Gary D. Grossfeld, Mark S. Litwin, J.stuart Wolf, Jr. Hedvig Hricak, L. Cathryn and al: Evaluation of

asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice

policy – part I: Definition, detection, prevalence and etiology. Urology 2001;57:599-603

4- Gary D. Grossfeld, Mark S. Litwin, J.stuart Wolf, Jr. Hedvig Hricak, L. Cathryn and al: Evaluation of

asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice

policy – part II: Patient evaluation, cytology, voided markers, imaging, cystoscopy, nephrology

evaluation, and follow-up. Urology 2001;57:604-610

5- Paparel P et Michel F : Hématurie. Encycl Méd Chir, Néphrologie, 18-026-C-10,2003, 6p.

6- Rizk El-Galley, Raid Abo-Kamil, John R. Burns, Jason Philips and Peter N. Kolettis: Pratical Use of

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7- Takougang I, Meli J, Fotso S, Angwafor F III, Kamajeu R, Ndumbe Pm: Hematuria and dysuria in the

self-diagnosis of urinary schistosomiasis among school-children in northern Cameroon. Afr J Health

Sci 2004 jul-dec; 11(3-4):121-7

8- Le manuel du résident en néphrologie

9- cours du Dr Kaze Folefack : DIAGNOSTIC PROTEINURIE, HEMATURIE ET LEUCOCYTURIE

10- conférence Hippocrate