View
755
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Les moyens per-opératoires de prévention de l’IHC Ligature de l’artère splénique, splénectomie et APC
Dr Oriana CiacioVendredi 10/06/2015
PATIENTS A RISQUE D’IHC• Comment les identifier en per-opératoire ?
Mesure de la pression portale
(barotraumatisme du petit foie restant)
Identification d’un problème d’outflow
(camera au vert d’indocyanine)
PRESSION PORTALE
PRESSION PORTALE
Pression portale > 20mmHg
=Risque élevé de - insuffisance
hépatique post-opératoire
- décès
PRESSION PORTALE
INFLOW AND OUTFLOW
PROBLEMES D’OUTFLOW
Volume hépatique morphologique ≠ Volume hépatique fonctionnel
• Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients?
– Moyen pharmacologiques:• Corticoïdes• Augmenter la régénération hépatique• Sandostatine
– Moyen mécanique pour moduler le flux porte• Splénectomie• Ligature de l’artère splénique• APC
• Anneau portal
MOYENS PER-OPERATOIRES
CORTICOIDES
PENTOXIFYLLINE
REGENERATION HEPATIQUE
L’augmentation de la régénération hépatique n’a pas montré d’effet sur la prévention de l’insuffisance hépatique post-opératoire ni d’ailleurs sur la survie des patients.
SANDOSTATINE- Diminue la pression portale (utilisée à la phase aiguë des
ruptures de VO)- Pourrait diminuer l’hyper-perfusion du petit foie restant- 1 seule étude sur le SFSS post LDLT
2015 American Transplant Congress
12 pts placebo
Vs
21 pts sous somatostatine
• Comment réduire le risque d’IHC chez ces patients?
– Moyen pharmacologiques:• Corticoïdes• Augmenter la régénération hépatique• Sandostatine
– Moyen mécanique pour moduler le flux porte• Splénectomie• Ligature de l’artère splénique• APC
• Anneau portal
MOYENS PER-OPERATOIRES
Rationnel: SMALL FOR SIZE : dysfunction secondary to a mismatch between reduced liver mass and excessive portal flow
MODULATION DU FLUX PORTE
Splenectomie ou ligature de l’artère splénique30% du flux porte (50% en cas d’HTP)
MODULATION DU FLUX PORTE
XXP
MODULATION DU FLUX PORTE
P
Anastomose Porto-cave
MODULATION DU FLUX PORTEAnneau portal
Etudes pre-cliniques:
- Reduit les lésions d’ischémie reperfusion- Reduit le flux et la pression portale- Augmente le flux artériel et donc
l’oxygenation des tissus- Augmente la survie
SPLENECTOMIE
X
Etudes sur l’homme ?Faisabilité ?
Complications post-splénectomie ?
P<0,005
SPLENECTOMIE
P<0,05
- Amelioration significative de la fonction hépatique avec splenectomie
- Pas de complication majeure- 3 Thromboses porte régressives sous traitement
anticoagulant
SPLENECTOMIE
Concomitant splenectomy extends the indication of liver resection for HCC in cirrhotic patients with portal hypertension.
41 patients
SPLENECTOMIELa splénectomie élargie donc les indications d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose et peut etre dans ce cadre permet d’améliorer la fonction hépatique post-opératoire
Toutefois aucune étude est disponible sur l’interet de la splénectomie dans - la prévention de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie- chez les patients non cirrhotiques- dans les autres cancers
Le rôle de la splenéctomie comme moyen per-opératoire de prevention de l’insuffisance hépatique post-opératoire n’est donc pas encore défini.
X
LIGATURE ARTERE SPLENIQUE– Réduction de 10 à 20 % de la pression portale- Plus simple qu’une splenectomie– Mêmes effets avec l’embolisation proximale de l’artère splénique– étudiée surtout dans le small for size post transplantation donneur vivant
LIGATURE ARTERE SPLENIQUE
Humar A et al. Liver Transplantation 2009
Amélioration de la fonction du greffon dans le groupe ligature de l’artère splénique
Amélioration de la fonctions du greffons après ligature de l’artère splénique
En transplantation donneur vivant Umeda Y et al. Transplantation 2008
LIGATURE ARTERE SPLENIQUE
- 6 Patients- Baisse de la pression portale après ligature de l’artère splénique - 2 décès pour insuffisance hépatique dans le groupe contrôle vs 0 dans le groupe ligature de l’artère splénique
The decompression of surplus portal hypertension by SPL might be effective in the prevention of post hepatectomized liver injury and the improvement of postoperative mortality and morbidity
LIGATURE ARTERE SPLENIQUE
Mogl MT et al. Transpl Int. 2010;23(8):831–841
Complications:
- Infarctus splénique- Abcès splénique
LIGATURE ARTERE SPLENIQUELa ligature de l’artère splénique est une procédure plus simple de la splénectomie et en transplantation donneur vivant peut améliorer la fonction des petits greffons en les protégeant du barotrauma portal.
En chirurgie hépatique une seule étude avec des effectifs réduits est disponible en cas de résection de CHC sur cirrhose.
Les complications possibles post ligature ou embolisation sont l’infarctus splénique et l’abcès splénique.
Le rôle de la ligature de l’artère splénique comme moyen per-opératoire de prévention de l’insuffisance hépatique post-opératoire est donc encore incertain.
ANASTOMOSE PORTO-CAVEDans les études pre-cliniques:
- Réduction de l’insuffisance hépatique post-hépatectomie majeure
- Réduction de la mortalité- Réduction des lésions
endothéliales- En revanche augmentation de la
mortalité si shunt trop large (par defaut de régénération hépatique)
Etudes cliniques:- En transplantation hépatique donneur vivant- 1 case report en chirurgie hépatique
ANASTOMOSE PORTO-CAVEEn transplantation hépatique donneur vivant
- Réduction significative de la pression portale- Réduction de l’insuffisance hépatique post-op- Meilleure survie du greffon et du patient
ANASTOMOSE PORTO-CAVE
2008
En transplantation hépatique donneur vivant
ANASTOMOSE PORTO-CAVE
2010
En chirurgie hépatique
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
Scanner de contrôle à 1 mois post – CE: fixation lipiodolée complète
Embolisation portale au cyanoacrylate par voie percutanée
CAS CLINIQUEScanner de contrôle à 1 mois post embolisationFoie gauche passé de 0,66% à 0,78% du poids corporel
Décision d’hépatectomie
CAS CLINIQUE
3 clampages de 10min
Contrôle de la pression portale en fin d’hépatectomie
Test de clampage de l’artère splénique
Pas de modification de la pression porte… la pression porte reste élevée
CAS CLINIQUE
Que feriez-vous ?
Homme, 53 ans, CHILD A, MELD 9, ICG 11%, Foie restant 0,78% du poids corporel mais pression portale à 28mmHg en fin d’intervention…
- Ligature de l’artère splénique ?- APC ?- Splénectomie ? - Wait and see ?
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUEBili 26
TP 45%
Sortie à J13 sous anticoagulant avec un bilan hépatique normal Histologie:Nodule de 25 mm de diamètre totalement nécrosé par la chimioembolisation. Marge de 1.5 cm. Foie non tumoral : cirrhoseSuivi: Scanner de contrôle à 1 an et 3 ans: APC perméable et pas de signe de récidive
CAS CLINIQUE
CONCLUSIONS
- L’identification per-opératoire des patients à risque d’insuffisance hépatique post-hépatectomie se fait à travers la mesure de la pression portale et à travers l’exclusion d’un problème d’outflow (par échodoppler et/ou caméra ICG)
- Une pression portale >20mmHg est associée à un risque significatif d’insuffisance hépatique et de décès post-op
- Les corticoïdes semblent réduire les lésions d’ischémie-reperfusion. - La stimulation pharmacologique de la régénération hépatique n’a
pas montre d’efficacité.
CONCLUSIONS
- La sandostatine semble réduire significativement la pression portale en transplantation hépatique donneur vivant, mais son intérêt dans la chirurgie hépatique doit encore etre vérifié.
- La splénectomie et la ligature de l’artère splénique semblent améliorer la fonction hépatique en cas d’hépatectomie pour CHC sur cirrhose.
- L’anastomose porto-cave permet d’améliorer la fonction et la survie des greffon hépatiques de petite taille en transplantation donneur vivant. Son efficacité dans les hépatectomies n’a pas été prouvée.
IDENTIFICATION DES PATIENTS A RISQUE D’IHC
Mesure de la pression portale Contrôle de l’outflow
PP<20mmHg PP<20mmHg
Surveillance Test de clampage de l’AS
Baisse de la PP <20mmHg
Aspect du foie restant + echodoppler +/- camera ICG
Ligature artère splénique
PP >20mmHg
APC ?
Somatostatine ?