Linfoma hodgkin

Linfoma HodgkinAndres Dominguez DuranResidente Medicina Interna

Historia 1832 Thomas

Hodgkin

1856: Samuel Wilks:“crecimiento de los ganglios linfáticos asociado a enfermedad en el bazo”

Sandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e

Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768

Historia Carl Sterneberg

(1898) y Dorothy Reed (1902)

Células gigantes multinucleadas

No lo relacionaban con enfermedad maligna

Inflamacion (TB?)


Hematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768x

Historia

1967 estudios citogenéticos confirman que las células RS son aneuploides y clonales

Linfoma inusual Presentación con fiebre que hacia

pensar en infección Células malignas comprenden menos

de 1% del tumor, y la mayoría del tumor son células inflamatorias


Historia

Clasificación de Jackson Parker 1947 Paragranuloma Granuloma Sarcoma

90% de los casos según esta clasificación caerían en celularidad mixta actual


Historia Clasificación de

Rye Predominanteme

nte linfocitico Nodular escleroso Celularidad mixta Linfocito reducido

• WHO:• Clásico• Predominanteme

nte linfocitico

• 1971: estadificación de Ann Arbor


Historia

Tratamiento Pusey (1902) y Senn (1903) regresión de

adenopatías con exposición a rayos X 1939 Gilbert radioterapia 1950 Peters evidencia de potencial

curativo de la radioterapia Quimioterapia

MOPP ABVD


Definición

“Neoplasia del tejido linfoide, derivados de células B del centro germinal, con presencia de células

malignas Reed Sternmberg o de Hogkin sobre un fondo celular

apropiado”


Epidemiologia

Incidencia estable 9190 casos año en 2014 en USA Mayor en descendientes europeos, menor

en negros 2,7:100.000 personas año

Hombres > mujeres Edad: distribución bimodal

Nodular esclerosante en jóvenes Celularidad mixta en ancianos, VIH y países

subdesarrollados

Factores de riesgo

Infecciones VIH EBV

Hacinamiento, bajo nivel socioeconómico, exposición a guarderías son factores protectores “Teoría de la higiene”

Exposiciones ocupacionales (pesticidas) o tabaquismo no clara relación causal

Infecciones y linfoma Hodgkin Confirmación serológica de infección

por EBV incrementa 3 veces el riesgo Pacientes con LH tiene títulos

elevados de anticuerpos contra EBV Relacionado con tipo celularidad

mixta, etnia hispana y mayores de 60 años

VIH incidencia 10 a 20 veces mayorSandra J. Horning. Hodgkin Lymphoma Chapter 99 Williams Hematology, 8e

Factores genéticos

Gemelos monocigoticos tienes mayor incidencia que dicigoticos

Swedish Family-Cancer Database: Familiares de pacientes con HL tienen 4 veces mas riesgo

Asociado con haplotipos HLA-A*01: relacion control de infeccion por EBV

Patogénesis

La supervivencia de las células de RS depende del microambiente

95 a 99% de la celularidad del tumor

Linfocitos T, B, neutrofilos, plasmocitos, eosinofilos y mastocitos


Patogénesis


Patología Clasificación:

Clásico 95%▪ Nodular escleroso▪ Celularidad mixta▪ Linfocitico▪ Linfocitico

reducido Nodular

linfocitico

• Ambos derivados células B del centro germinal– Clasico: celulas Reed

Stemberg pierden su linaje celulas B

– Activacion persistente de NFkB

– Proteccion contra apoptosis

Linfoma Hodgkin clásico

Linfoma hodgkin nodular linfocitico

Manifestaciones clinica Adenopatias perifericas

no dolorosas Supradiafragmatica 85 a

80% 60 – 70% cervical 15 – 20% axilar

Tos, dolor toracico Prurito Síntomas B 30 - 40%

Sudoración nocturna Perdida de peso Fiebre recurrente


Manifestaciones paraneoplasicas Colangitis idiopática Síndrome nefrótico Trombocitopenia o anemia

hemolítica autoinmune Síntomas neurológicos


Diagnostico

Relacion entre edad de aparicion, extension de la enfermedad y subtipo de linfoma

Biopsia excisional Adenopatia recurrente, persistente o

inexplicada. Marcadores inmunologicos CD30, CD20

y CD15


Nodular linfocitico predominante 5 a 10% CD20+ Estadio 1 (70%)

especialmente axilares

Predominio en hombres, 30 a 50 años

Asociado a linfoma de celulas B grandes



Nodular escleroso 40 a 70% de los

linfomas Hodgkin clasicos

Adolescentes o adultos jovenes, predominio mujeres.

Adenopatias cervicales bajas, supraclaviculares, y mediastinales 80%

70% estadio limitado



Celularidad mixta

15 – 20% en paises desarrollados, 50% en subdesarrolados

Poblacion pediatrica y adultos mayores

Enfermedad avanzada, sintomas constitucionales e inmunodeficiencia

Peor pronosticoHematol Oncol Clin N Am 23 (2009) 747–768

Leucocitos abundantes

<1% Estadio 4 con compromiso abdominal Fibrosis reticular y difusa Asociado a VIH


• Similar al nodular linfocitico• Ancianos• Mayor tasa de recaidas.

Leucocitos disminuidos


Estudios de imagen Rx de tórax TAC tórax TAC

abdominopelvicoPET/CT


Estadificacion

25%40%

20%15%

Estadificación


Tratamiento

Tratamiento curativo inicial con radioterapia Dosis 3500 a 4400 en zona involucradas Reduccion progresiva del area de radiacion

Quimioterapia inicial para reducir la dosis de radiacion MOPP ABVD BEACOPP


Enfermedad limitada favorable Estadio I y II asintomaticos sin

enfermedad voluminosa y sin factores de riesgo

Radioterapia campo extendido fue la base de la terapia Mortalidad por otras causas (cancer

secundario) era mayor que la mortalidad por HL a 15 años

Radioterapia concentrada + quimioterapia

Radioterapia + quimioterapia Milan Tumor Institute

>95% control 4 ABVD + radioterapia concentrada

GHSG HD10 trial Menos de 3 zonas comprometidas, sin lesiones

extranodales, sin enfermedad voluminosa, VSG <50 sin sintomas B

Comparacion de 2 vs 4 ABVD con 20 a 30 Gy Similares tasas de respuesta en sobrevida,

sobrevida sin progresion y en falla a tratamiento

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin Lymphoma Version 2.2015

Quimioterapia unicamente Memorial Sloan Kettering Cancer

Center (MSKCC) study 152 pacientes estadios I, II y IIIA ABVD x6 seguido por radioterapia 36 Gy

vs ABVD x6 solamente No diferencias en remision completa,

sobrevida general y falla tratamiento a 60 meses


Enfermedad limitada favorable


Enfermedad limitada no favorable Compromiso mediastinal: >1/3 del

diámetro intratorácico o mas de 10 cm en TAC


Enfermedad limitada no favorable GHSG HD8 trial

Radioterapia campo extendido vs estrecho

1204 pacientes COPP mas ABVD x 4 seguido por EFRT o IFRT

5 años falla en tratamiento y sobrevida general fue igual

Mayores eventos adversos en la radioterapia extendida


Enfermedad limitada no favorable GHSG HD11 trial

1395 pacientes estadio I – II no favorable ABVD x 4 + IFRT 20 o 30 Gy vs BEACOPP x 4 +

IFRT 20 o 30 Gy BEACOPP mas efectiva con radioterapia de 20

Gy No diferencia si la RT era 30 Gy Mas toxicidad con BEACOPP

HD14 BEACOPP seguido de ABVD + IFRT mejora

sobrevida sin progresionNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Hodgkin Lymphoma Version 2.2015

Enfermedad limitada no favorable


Enfermedad avanzada Quimioterapia base de tratamiento, terapia

combinada en pacientes seleccionados MOPP primer régimen exitoso con tasa de

respuesta 84 y 66% a 10 años RCT – CALGB

ABVD solo o alternada con MOPP era superior a MOPP sola

MOPP asociado a mas toxicidad hematológica, síndrome mielodisplasico y leucemia

Apoyado por LY09 del United Kingdom Lymphoma Group


Enfermedad avanzada Stanford V + IFRT es similar a ABVD

En pacientes de alto riesgo IPS>3 la sobrevida sin falla fue mayor en ABVD

GHSG HD9 trial 1196 pacientes estadio IIIB y IV COPP-ABVD x 8 vs BEACOPP estándar x 8 vs

BEACOPP escalado x 8 A 5 años BEACOPP escalado mejor control del tumor

y sobrevida general A 10 años mejores tasas de respuesta sin falla, y

sobrevida general HD12 confirma hallazgos


Enfermedad avanzada

GSHG HD15 trial 6 x BEACOPP escalonado seguido de RT

guiada por PET superior a 8 x BEACOPP escalonado

Mejor respuesta, sobrevida general y menor mortalidad asociada al tratamiento (4,6 vs 7,5%)


Enfermedad avanzada


Enfermedad recurrente

Baja probabilidad de cura con segunda linea

Terapia de alta dosis seguido de transplante medula osea autologo en pacientes menores de 65 años BEAM CBV

Tasas de curacion 40 a 60% Mortalidad asociada a trasplante 5%

Linfoma Hodgkin nodular linfocitico predominante Estadio I – IIA

ISRT (30 a 36 Gy) Observacion en paciente con adenopatia

solitaria estadio IA Estadio IB – IIB

Terapia combinada con o sin rituximab Estadio III y IV

Terapia combinada con o sin rituximab


Linfoma Hodgkin nodular linfocitico predominante


Complicaciones posteriores al tratamiento

Complicaciones

Cáncer secundario

Enfermedades cardiovasculares

Hipotiroidismo

Fertilidad

Cáncer

Principal causa de morbimortalidad en los supervivientes de linfoma Hodgkin

Tumores solidos Seno Pulmón Cérvix Colorectal

Latencia 5 a 10 años Considerar esta población de alto

riesgo al evaluar síntomas Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 233–244

Cáncer

Cáncer de seno

Radioterapia mediastinal Menor 30 años Dosis alta

Screening: UK Royal College of Radiology 8 años luego de la terapia o a los 25

años <30 años: RMN anual 30 – 49 años: mamografia inicial, y luego

según calidad continuar o cambiar a RMN

>50 años: mamografia anual


Cáncer de pulmón

Riesgo diferente entre sobrevivientes No fumadores tratados antes de los 40

años con terapia primera línea (ABVD): bajo riesgo, no screening

Pacientes tratados con radioterapia, agentes alquilantes (MOPP)

Fumadores >40 años

Tamizaje con TC de baja dosis en investigacion


Riesgo de cancer de pulmon es fumadores es 20 veces mayor.

Siempre brindar consejería para suspender el cigarrillo

Cáncer de colorectal


Iniciar tamizaje con colonoscopía en pacientes que han recibido RT > 25 Gy a partir de 15 años

despues o a los 35 años de edad

Enfermedad cardiovascular Riesgo 2 a 7 veces mayor en

sobrevivientes Radioterapia mediastinal Quimioterapia con doxorubicina Riesgo se aumentan si hay otros

factores de riesgo Seguimiento de hipertensión,

dislipidemia, diabetes, tabaquismo


Nancy L. Bartlett and Kelley V. Foyil. Hodgkin Lymphoma. Abeloff's Clinical Oncology ngIf: BrowseBookCtrl.parent_info.itemedition , Fifth Edition

Disfunción ventricular Cardiotoxicidad en 57% de los

sobrevivientes a cáncer pediátrico que recibieron antraciclinas

Tamizaje para disfunción ventricular asintomática No se conoce su significancia clinica una vez

diagnosticado Asociado a mayor mortalidad general y

cardiovascular en pacientes coronarios No hay evidencia clara de tratamiento efectivo

a largo plazoHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 233–244

En pacientes que recibieron radioterapia mediastinal o quimioterapia con antraciclinas se

recomienda ecografia cada 2 a 5 años

Enfermedad coronaria

294 pacientes sobrevivientes a LH, recibieron RT > 35Gy

Ecografía Stress y perfusión miocárdica nuclear 21,4% imágenes anormales ventriculares

en reposo 14% defectos de perfusión en estrés o

trastornos de la contractilidad 7,5% estenosis mayor a 50%, 2,7%

enfermedad 3 vasosHeidenreich PA, Schnittger I, Strauss HW, et al. Screening for coronary artery disease after mediastinal irradiation for Hodgkin’s disease. J Clin Oncol 2007;25(1):43–9.

Se debe iniciar Screening para enfermedad coronaria 5 años luego de la terapia en pacientes

que han recibido RT > 35 Gy

Enfermedad tiroidea

A los 20 años el 50% de los sobrevivientes tendrán hipotiroidismo

Dosis de RT entre 20 a 30 Gy TSH anual a partir del primer año Si anormal medir T4L Iniciar tratamiento igual que en

población generalHematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 233–244

Infertilidad

Radioterapia pélvica o agentes alquilantes: menopausia tardía

MOPP y BEACOPP escalonado infertilidad en la mayoría

AVBD menor impacto

No se les debe ofrecer terapia de reemplazo hormonal en caso de menopausia tardía


Ofrecer posibilidad de criopreservacion y banco de esperma u oocitos

Infecciosas

Radioterapia en bazo Considerar población de alto riesgo

en caso de fiebre

Vacunacion para Pneumococo, Meningococo y H. influenzae

Bilukha OO, Rosenstein N. Prevention and control of meningococcal disease. Recommen- dations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-7):1–21

Complicaciones pulmonares Radioterapia mediastinal Bleomicina

Compromiso de pruebas de función pulmonar Patrón restrictivo fibrosis pulmonar

Interacción entre bleomicina y oxigeno asociado a neumonitis (12 meses) Procedimientos quirúrgicos Exposición a altas presiones O2 (Buceo)


Astenia/adinamia

1/3 de los sobrevivientes Asociado a deterioro calidad de vida Se debe descartar

Anemia Hipotiroidismo Falla cardiaca

Ejercicio aeróbico Evitar anaeróbico si recibió

antraciclinas*Hematol Oncol Clin N Am 22 (2008) 233–244

Health & Medicine

Linfoma hodgkin