Liraglutida. Revisión de la evidencia

LIRAGLUTIDALIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA Y CASOS BIBLIOGRAFÍA Y CASOS

CLÍNICOSCLÍNICOS

Raúl Piedra CastroRaúl Piedra CastroCentro de Salud Azuqueca de HenaresCentro de Salud Azuqueca de Henares

Mayo 2014Mayo 2014

FUNDAMENTOS DEL EFECTO INCRETINA

• El efecto incretina es la liberación de insulina en respuesta a la ingesta de glucosa oral. La principal es el GLP-1

• Acciones principales

• Estimula la síntesis y liberación de insulina inducida por la ingesta de alimentos

• Inhibe la secreción de glucagon

• Efectos trópicos sobre la célula β

• Enlentece el vaciamiento gástrico

FUNDAMENTOS DEL EFECTO INCRETINA

• Son moléculas de vida media muy corta al ser inactivados por mediación de la enzima DPP-4

• En la Diabetes tipo 2 hay un descenso del efecto incretina demostrado

• Disponemos de dos grupos de fármacos para aumentar el efecto incretina

• Análogos de GLP-1

• Inhibidores de DPP-4

LIRAGLUTIDA

• Análogo humano de GLP-1 producido por tecnología de ADN recombinante

• Presentación en pluma preparada con indicador de dosis. 0,6 mg, 1,2 mg y 1,8 mg

• 0,6 mg es la dosis de inicio. Recomendado al menos una semana pero puede prolongarse (minimiza los efectos secundarios)

• 1,2 mg es la dosis de mantenimiento

• Administración subcutánea una vez diaria a cualquier hora con o sin comidas

LIRAGLUTIDA

• En Castilla la Mancha es preciso visado de inspección con informe médico. Válido desde Atención Primaria. (Pacientes con DM2 obesos con mal control glucémico en tratamiento con antidiabéticos orales a dosis máximas o submáximas)

• Autorizada combinación con Metformina, Sulfonilureas (recomendado disminuir la dosis de SU), glitazonas e insulina.

• Eficacia. Datos de ensayo clínico a 26 semanas (DeVries JH et al. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1446-54. Sequential intensitication of metformin treatmen in type 2 diabetes with liraglutide followed by randomized addition of basal insulin prompted by A1c targets)

• Descenso de HbA1c 0,75% (con MF) a 1,25% (con insulina basal)

• Pérdida de peso. Entre 4 y 5 kg de peso.

LIRAGLUTIDAEFECTOS ADVERSOS

• Muy frecuentes (más del 10%). Naúseas y diarrea. Se aumenta la tolerancia iniciando con dosis de 0,6 mg diarios al menos una semana. Pueden ser dos. Pocas veces obliga a la retirada del fármaco.

• Frecuentes (1 al 10%). Vómitos, estreñimiento, dolor abdominal y dispepsia

• Hipoglucemias.

• Muy raras en asociación con MF

• Graves. (Definido como necesaria la intervención de un sanitario)

• 0,02 casos/sujeto y año asociado a Sulfonilureas

• 0,01 casos/sujeto y año asociado a otros ADO o a insulina basal

LIRAGLUTIDABIBLIOGRAFÍA 2013-2014

• Estudio LEADER. Evaluación de riesgo CV y liraglutida

• Evidencias en uso en prediabetes

• Estudio de no inferioridad con Sitagliptina

• Estudio comparativo con exenatide semanal y liraglutida

• Estudio factores asociados a pérdida de peso con liraglutida

• Estudio control glucémico asociando MF, liraglutida y detemir

Pubmed. Liraglutide (Mesh), Ensayos clínicos, año 2013


• Design of the liraglutide effect and action in diabetes: evaluation of cardiovascular outcome results (LEADER) trial. Am Heart J. 2013 Nov;166(5)

• Estudio de evaluación de riesgo cardiovascular de liraglutida. Publicado diseño y fin de fase de reclutamiento. Planeado 5 años de seguimiento.

• 9340 pacientes de 32 paises. Incluyen pacientes sin antecedentes de eventos CV (1748) y con ellos (7592)


• Benefits of liraglutide treatment in overweight and obese older individuals with prediabetes. Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):3276-82

• Evaluar beneficios sobre peso y factores de RCV de liraglutida en pacientes de alto riesgo de DM2 añadido a dieta hipocalórica.

• Resultados:

• Mayor pérdida de peso con liraglutida (6.8 vs 3.3 kg; p<0.001)

• Mejoría en TA (-8.1 vs -2.6 mmHg)

• N pequeño (68). Alta tasa de abandonos asociado a exposición (31%)


• Efficacy and safety over 26 weeks of an oral treatment strategy inkling sitagliptin compared with an injectable treatment strategy with liraglutide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin: a randomized clinical trial. Diabetologia. 2013 Jul;56(7):1503-11.

• EC de no inferioridad comparativo Sitagliptina 100 mg/día vs Liraglutida 1.2mg/día

• 653 pacientes con una media de glicada de 8.2% al inicio de 18 a 79 años. 26 semanas de seguimiento.


• Criterio inclusión. Pacientes DM2 con glicada entre 7% y 11% con tratamiento con más de 1500 mg/día de Metformina. Postprandial menor de 270 mg/dL en la visita de inclusión.

• Grupo sitagliptina. Se añadía este fármaco y se seguían 12 semanas. A las 12 semanas los que seguían con glicada mayor de 7% se les añadía glimepirida

• Grupo liraglutida. Una semana 0.6 mg/día. 11 semanas 1.2 mg/día. A las 12 semanas se subía a 1.8 mg a los que no alcanzaban objetivo


• Conclusiones.

• HbA1c descenso similar en ambos grupos (1.3% en grupo sitagliptina y 1.4% en grupo liraglutida)

• Notificadas más hipoglucemias en grupo Sitagliptina

• Notificadas más naúseas y vómitos en grupo Liraglutida


• Exenatide one weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a randomized, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24

• Comparación entre exenatide semanal y liraglutida diaria. Estudio randomizado, open-label (no ocultación de tratamientos con método simple o doble ciego).26 semanas de duración.

• 912 pacientes (450 liraglutide y 461 exenatide)


• Resultados:

• HbA1c. Mayor descenso en grupo liraglutida (1.48% vs 1.28%; p 0.08)

• Efectos adversos. Más nauseas, vómitos y diarrea en grupo liraglutida. Abandonos similares en ambos grupos (5% liraglutida y 3% exenatide)


• Weight change with liraglutide and comparator therapies: an analysis of seven phase 3 trials from the liraglutide diabetes development programme. Diabetes Obes Metab. 2013 Jan;15(1):42-54.

• Estudio de factores relacionados con pérdida de peso con liraglutida vs otras terapias antidiabéticas.


• Pérdida mayor del 5% en los ensayos clínicos

• Liraglutida (24.4% dosis 1.8 mg, 17,7% dosis 1.2 mg)

• 17.7% exenatide diario

• 10.0% sitagliptina

• 3.6% sulfonilureas

• 2.6% pioglitazonas

• 2.6% insulina glargina

• 9.9% placebo


• Pérdida de peso mayor si

• Mayor descenso de HbA1c. No todo el descenso de glicada es debido a la bajada de peso

• Mayor IMC inicial


• One-year sustained glycemic control and weight reduction in type 2 diabetes after addition of liraglutide to metformin followed by insulin detemir according to HbA1c target. J Diabetes Complications. 2013 Sep-Oct;27(5):492-500

• 820 pacientes no controlados con MF+SU. Estudio open label. Se retira SU y se añade liraglutida hasta 1.8 mg/día. A las 12 semanas se separa como grupo observación los que han conseguido HbA1c menor de 7%. Los no controlados se randomizan en dos grupos: (seguimiento de 52 semanas)

• Añaden insulina detemir

• Continuan igual con MF + Liraglutida


• Grupo observación. Objetivo HbA1c menor 7% a las 12 semanas. 60% n=498

• En objetivo a las 52 semanas:

• Grupo Tratamiento (MF+Lira+Detemir). 52% (n=84). No notificadas más tasa de hipoglucemias

• Grupo no Tratamiento (MF+Lira). 22% (n=35)

• 75.24% pacientes de inicio alcanzaron control

LIRAGLUTIDACASOS CLÍNICOS

PAC 1

TTO inicio

Intervención

HbA1c

inicio

Intervención

6 meses

IMC

inicio

Intervención

6 meses

Pérdida peso(Kg)

2012

Gliclacida,

MF, Pio, Sita

MF, Gliclacid

a (menor dosis),

Levemir,

Victoza

10,3

8,233

,2730,59

8,5

Hoy

MF, Levemir

, Victoza

7,8

29,71

1,5


PAC 1

TTO inicio

Intervención

HbA1c

inicio

Intervención

6 meses

IMC

inicio

Intervención

6 meses

Pérdida peso(Kg)

2012

MF, Detemir

MF, Detemir

, Victoza

9,5

7,650

,1844,81

19

Hoy

MF, Levemir

, Victoza

7,4

45,44

2 Kg

más


• Mujer de 82 años. Obesidad (IMC 36,3), HTA y Diabetes tipo 2 de larga evolución. Dosis máximas o submáximas de tratamiento oral más insulina basal en dosis nocturna

• Insulina detemir 28 unidades en monodosis nocturna

• Sitagliptina 100 mg diarios (intolerante a Metformina)

• Gliclazida liberación modificada 90 mg mañanas

• Mal control metabólico (HbA1C 8,6%)


• Primera intervención.

• Introducimos Repaglinida a dosis crecientes hasta 6 mg diarios repartidos en las comidas

• Subida progresiva de insulina Detemir hasta 38 unidades nocturnas.

• Mantenemos tratamientos previos

• Control tras cuatro meses de repaglinida sin cambios (HbA1C 8,4%)


• Segunda intervención.

• Introducimos Liraglutida a dosis de 1,2 mg tras un periodo de dos semanas de 0,6 mg diarios. Ha tenido nauseas los primeros días y sensación de vacío estomacal que han cedido.

• Retiradas Gliclazida y Sitagliptina tras introducir liraglutida

• Control tras 4 meses de Liraglutida HbA1c 7,3%)

• Buen control glucemia basal (116) y postprandial (161)

• Pérdida de 4,5 kg de peso (IMC 34,42)


• Paciente varón de 46 años. Historia de obesidad mórbida (IMC 43,7, 127 kg) y diagnóstico reciente de DM tipo 2 (menos de 2 años). Hipertenso en tratamiento con Enalapril 20 mg/día

• Tratamiento con metformina a dosis máxima

• Dieta y ejercicio con cumplimiento bajo

• Control metabólico deficiente. HbA1C 9,5%

• Resistencia a más tratamiento farmacológico e insulinización


• Intervención. Aceptó tratamiento inyectado no insulinico

• Añadimos liraglutida a dosis de 1,2 mg diarios tras una semana de inicio con 0,6 mg diarios. Buena tolerancia.

• Mejoría significativa tras 5 meses de seguimiento.

• HbA1C 8,1%

• Descenso de 8 kg de peso (IMC 40,96)

Health & Medicine

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