L'Offre de Soins

Direction générale de l’offre de soins - DGOS

L’OFFRE DE SOINS

CNAMFélix

FAUCON 10 octobre 2013

La DGOS : une organisation structurée par les fonctions de stratégie, de pilotage et de régulation de l’ensemble de l’offre de soins

Chef de Service

Directeur général

Conseillers médicaux

Stratégie d’organisation et synthèse financière

Premier recours

Plateaux techniques et prise en charge hospitalière aiguë

Prises en charge post aiguesdes pathologies chroniques et

en santé mentaleEvaluation, modèles et

méthodes

R1

R2

R3

R4

R5

Démographie et formations initiales

Exercice, déontologie et formationscontinues

Organisation des relations sociales et despolitiques sociales

Ressources humaines hospitalières

RH1

RH2

RH3

RH4

Mission GPEC

SD Régulation de l’offre de soins SD Ressources Humaines du Système de Santé

Cellule Contrôle de gestion DGOSet opérateurs

Cellule Appui juridique et droit européen

Unité Si décisionnels

Secrétaire CS

SD Pilotage de la performance desacteurs de l’offre de soins

Efficience des établissements desanté publics et privés

Qualité et sécurité des soins

Coopérations et contractualisations

PF4 Innovation et recherche clinique

PF1

PF2

PF3

Mission SIOS

Adjoint + secrétaire

Mission Stratégie ,Veille, prospective,relations internationales, pilotage opérateurs

Mission Affaires générales et suivi desopérateursAffaires réservées de la directrice etrelations cabinet + missioncommunication

Directeurs de projets

Mission Usagers

Département stratégie-ressourcesANAP

ATIH

CNG

HAS*

Représentant DGARS

DREES*

Représentant des usagers*

Autres agences/directions ..*

Aut

orité

s pa

rtic

ipan

t au

CO

ST

RA

T

Comité stratégique (COSTRAT)

Comité de direction (CODIR)

Instances de la gouvernance

* En tant que de besoin


Au programme…


• La quadrature des politiques publiques• Les chiffres clés de l’offre de soins• Les dépenses de santé et l’ONDAM : la

macro-régulation financière• L’organisation territoriale : rôles AC, AM et

ARS• Performance, pertinence, efficience,

qualité• La stratégie nationale de santé : objectifs

LA QUADRATURE DES POLITIQUES PUBLIQUES DE SANTE


L’accès aux soins au cœur du contrat


social• Quelle que soit la

situation patient (reste à charge?)

socio-économique du

• Quel que soit son âge (limite éthique?)

• Quel que soit le coût de la prise en charge (panier de soins : petit et gros risques?)

• Quel que soit son lieu d’habitation (maillage territorial de l’offre?)

• Quel que soit son niveau d’information(capacités d’orientation dans le parcours?)

De la notion de priorité en santé….


La quadrature des politiquespubliques /1

Un besoin de soins inexorablement grandissant :

• L’élargissement continuel de l’accès aux soins (CMU, cellules PASS, AME…)

• Plans nationaux de santé (maladies rares…)• Campagnes de prévention (cancer…)

• Innovations thérapeutiques• Information et attentes des usagers (internet)• Vieillissement et ALD : comment un système centré

sur la pathologie aiguë intègre l’épidémie de pathologies chroniques (cancer, diabète, obésité,pneumo etc…)

La quadrature…/2


Le défi du vieillissement• Toutes les études (DREES, ATIH, HCAM, CMS) convergent pour

conclure que les soins augmentent avec l’âge. Ceci est dû notamment à l’état de santé, aux changements de comportement, aux changements de pratiques professionnelles et aux innovations thérapeutiques

• L’offre de soins est confrontée à un double défi :

ü Une intensité des soins liée à l’augmentation des 80 ans et plus, consécutive au vieillissement de la population

ü Une forte demande de soins de la catégorie des 65 ans et + issue du papy boom : transformation la pyramide des âges en cylindre dans 10 ans

• Une population qui vit plus longtemps mais en moins bonne santé

ü un léger recul de l'espérance de vie en bonne santé depuis quelques années

• Comment organiser aut rement la pr ise en charge e t l’accompagnement de malades particulièrement fragiles présentant des situations cliniques complexes et polypathologiques ?

La démographie française :le passage d’une pyramide à un cylindre

• 11 millions de personnes de 65 ans et + en 2012 (17% de la population)

• 16 millions en 2030 ( 23,45% de la population)

• Arrivée de 250 000 personnes de 65 ans et + par an

• 200 000 centenaires en 2060

Les premiers impacts se font sentir dès 2010 avec une nette accélération jusqu’en 2035 et un premier pic dès 2020-2025


La France est l’un des pays d’Europe qui présentent le plusd’écart entre l’espérance de vie à la naissance et

l’espérance de vie en bonne santé

•Une des espérances de vie à la naissance les plus élevées du monde pour les femmes (84,8 ans en France en 2012, contre 78,4 ans pour les hommes, qui se situent dans la moyenne européenne). Mais il n'en est pas de même pour l'espérance de vie en bonne santé définie comme le nombre d’années de vie sans limitation de l’activité. A 65 ans, celle-ci est en effet de 9,9 années chez les femmes et 9,7 années chez les hommes. Des chiffres guère supérieurs à la moyenne de l'Union à 27 (8,6 ans pour les deux sexes) mais qui restent sensiblement inférieurs aux résultats de plusieurs pays notamment la quasi-totalité des Etats nordiques mais

aussi d'autres pays comme la Suisse , le Royaume-Uni , le Luxembourg (Eurostat).•un léger recul de l'espérance de vie en bonne santé depuis 2006 (INED)•Une espérance de vie qui marque le pas en 2012 ( +3ans depuis 2000)


Les personnes âgées :la population qui consomme le plus de soins

La co-morbidité et la durée moyenne de séjour (DMS) augmentent avec l’âge


L’allongement de la durée de vie dans les années futures ne viendra

donc qu’accentuer ce phénomène avec la persistance du recours à l’hôpital de la tranche

d’âge des 65-74 ans, d’autre part des soinsintensifs et coûteux pour la tranche d’âge des 85

ans et plus.

Activité H 2012 et évolution 2011/2012 par classe d’âge

Deux séjours sur trois (65%) concernent des patients âgés de moins de 65 ans,

dont31% ceux âgés de 40-64 ans.

Pour les 65-69 ans, la croissance s’expliquepar l’entrée des personnes nées la

deuxième année du « baby-boom » danscette tranche d’âge. Par conséquent, lesséjours des patients âgés de plus de 65ans expliquent la majorité de la croissance de l’activité hospitalière. La croissance est également très marquée pour les personnes âgées de plus de 80ans. Ce résultat est certes phénomène de vieillissement population, mais également

liéaude

la à

une

évolution des pratiques de soins et des pathologies sur cette tranche de population.

Source ATIH

Séjours en milliers


Nombre de séjours en 2012

Evolution du nombre de séjours

Contribution à la croissance des séjours

0-5 ans 1 544,14 -0,3% -1,9%

5-19 ans 1 127,90 -0,9% -4,2%

20-39 ans 3 140,22 +0,4% 5,2%

40-64 ans 5 413,11 +0,3% 7,6%

65-69 ans 1 254,17 +8,9% 43,8%

70-74 ans 1 147,98 -0,0% -0,1%

75-79 ans 1 253.72 +0,1% 0,3%

80 ans et + 2 381,81 +5,1% 49,3%

Total 17 263.03 +1,4% 100,0%

La quadrature…3


La gestion des paradoxes

• Maîtrise desdépenses industrielledu

de santé vs : politiquemédicament ; préservation de

l’emploi ; politique d’aménagement duterritoire ; faiblesse de la prévention ;

• Des droits ouverts vs des enveloppes fermées

• Proximité de l’offre vs qualité des pratiques• Simplicité du pilotage vs complexité du système• Équité vs rapports de forces et poids des lobbies

La quadrature… /4


Paradoxes…suites

• Liberté de choix de patients solvabilisés parl’AM / ressources limitées

• Rémunération à l’acte ou au séjour / maîtrisedes volumes

• Forfaitisation des paiements / individualisationdes traitements

• Partage de l’information / respect du secret médical• Maîtrise des coûts / garanties de qualité…

De l’art difficile d’établir despriorités….et de contrarier les intérêts établis

La quadrature… /5


Des actions inscrites dans le temps long, alors que impatiences sociétales et urgences économiques

• Inerties démographiques et épidémiologiques• Persistance des inégalités régionales

etde la

hiérarchie des rémunérations des PS

• Cycles longs hospitaliers, l’innovation,

: formationinitiale,

investissementsrecherche-R clinique-diffusion de

• Complexité des organisations et force des cultures (noblesse de la mission et/ou résistance au changement…)


Modestie des politiques publiquesLe plus souvent, la « puissance » publique

s’exprime par des choix qui stabilisent (ou pas…) des forces dialectiques ; Autrement dit :

La tête dans le ciel des représentations systémiques (principes, cohérence…), les mains dans la glaise des compromis (lobbies, enjeux sociaux et sociétaux, rapports de forces politiques…)

Ne pas juger les politiques sur leur rationalité supposée, mais sur leurs réels effets de transformation…en changer quand la rente s’installe

Le projet DGOS : pilotage systémique de l’activité hospitalière et de ses interactions avec les autresacteurs de l’offre de soins

Une évolution systémique inachevée :


la santé n’est pas encore un système• Loi HPST : une gouvernance décloisonnée

(création ARS, CNP), mais : persistance d’une répartition sectorielle entre Etat, AM, Collectivités territoriales

• D’où : Cloisonnement de l’ONDAM miroir des catégories juridiques d’acteurs

• Et problème majeur : Étanchéité des SI et des bases de données (PMSI, SNIIR-AM, cabinets libéraux, DMP balbutiant) ; défi urbanisation et convergence des SI

Mais : la boîte à outils de la régulation hospitalière est (de très loin) la mieux remplie !

Stabilité des finalités des politiques


relatives à l’offre de soins

• Promouvoir une approche globale de l’offre de soins, dans le système de santé

• Assurer une réponse adaptée aux besoins de prise en charge des patients et des usagers

• Garantir l’accessibilité (géo, financière, permanence, information), l’efficience et la qualité de l’offre de soins, dans le respect de l’ONDAM

LES CHIFFRES CLES DE L’OFFRE DESOINS


Les ressources humaines

Les professionnels médicaux

• 353.000 professionnels médicaux :– 218.300 médecins,– 40.800 chirurgiens-dentistes,– 73.700 pharmaciens,– 20.200 sages-femmes.


Les ressources humaines

Les professionnels paramédicaux

• 1.529.400 professionnels non médicaux, dont :– 595.600 infirmiers,– 245.400 aides-soignants,– 77.800 masseurs-kinésithérapeutes,– 31.200 manipulateurs radiologie médicale,– 12.400 pédicures-podologues.


Les structures

Etablissements de santé

• 3.997 établissements sur 3 secteurs :– public : 936,– privé à but non lucratif : 1.815,– privé lucratif : 1.247.


Les structures

La médecine de ville

• Cabinets individuels :– médecins : 37.000, dont 35.200

généralistes,– chirurgiens-dentistes : 20.100,– sages-femmes : 2.700,– infirmiers : 48.700,– masseurs-kinésithérapeutes : 34.100,– pharmacies : 27.600,– laboratoires biologie & analyse : 3.900.


Les structures

Structures d’exercice coordonné

• 286 maisons de santé

• 1.220 centres de santé

• 716 réseaux de santé


L’activité hospitalière : diversité,


concurrence et intrication des acteursUne réalité complexe :• Modalités d’exercice : FPH, salariés,

libéraux, mixtes…1,2 M/1,9 M, soit 0,9 EPS, 0,14 Cli, 0,11 BNL

• MCO, SSR, PSY ; DAF, T2A, prix de journée…• Environ 2800 établissements ; publics (1000)

et privés à but lucratif (1050) ou non lucratif (750) ; mais, aux extrêmes :

ü EBNL financés comme ex-OQN ;

ü ex-HL et MG libéraux

Des budgets colossaux : ONDAM H =74,5 Md€ ; achats H = 18 Md€ ; invest H = 7

Md€• Des processus qui se rapprochent du

monde industriel (restauration, blanchisserie, déchets, transports, choix d’internalisation, d’externalisation et de mutualisation)

• Les ES : une activité économique au sens de l’UE• Malgré le contexte concurrentiel, les parcours vont

pousser à coopération/complémentaritéDireactiocn gécnérarle ude

l’oeffresde soins - DGOS

L’activité hospitalière• Des établissements généralistes

et (CLCC, catégories SSR…)spécialisés

• de taille diverse (AP-HP : 90 000 agents et 6,4Md€)

•

LES DEPENSES DE SANTE ET L’ONDAM

LA MACRO-REGULATION FINANCIERE


Données de santé OCDE : Croissance moyenne des dépensesde santé publique par fonction, dans les pays de l’OCDE entre

2008 et 2011

A noter : Les réformes menées dans les pays très fortement frappés par la crise reflètent des ajustements structurels très importants, alors que la France a privilégié une voie médiane entre un niveau de maîtrise des dépenses déjà exigeant et la préservation de l’accès aux soins. la France est l’un des pays développés où la prise en charge des dépenses de santé par les fonds publics est la plus importante et avec un reste à charge très faible (autour de 8% après participation des assurances complémentaires). Direction générale de l’offre de

soins - DGOS

Une dynamique ralentie depuis trois ans (< à 3%)

En 2012 (source DREES / les comptes nationaux de la santé édition 2013) :

•Dépenses courantes de santé = 243 Mds € (12% du PIB) ; OCDE (dépense totale de santé) France = 11,6% du PIB 3° position ; États-Unis (17,7 %) ; Pays-Bas (11,9 %) ; Allemagne (11,3 %) ; Canada (11,2 %) ; Suisse (11,0 %).

•Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) = 183.6 Mds€ (9% du PIB ; + 1 point depuis 2000 ; 2806€ / hab) ; Financement de la CSBM (stabilité / 2011) : Sécurité sociale 75,5 %, organismes complémentaires 13,7%, reste à charge des ménages 9,6 %.

•En volume, la CSBM a augmenté de 2,7 % en 2012, comme en 2011, mais son prix moyen recule légèrement pour la troisième année consécutive : -0,4% en 2012, (-0,2 % en 2011 et -0,3 % en 2010). La diminution du prix des soins hospitaliers et de celui des médicaments a plus que compensé la hausse du prix des soins de ville.

LES DEPENSES DE SANTE EN FRANCE


Directio

Évolution de la CSBM

n générale de l’offre de soins - DGOS(*)

L’ONDAM


L’objec&f na&onal des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses d’assurance maladie en France.

C'est un ou@l de régula@on des dépenses de l'assurance maladie fixé par le Parlement lors du vote annuel de la LFSS. L'ONDAM a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du Plan Juppé. Il englobe les soins de ville, d'hospitalisa@on dispensée dans les établissements privés ou publics mais aussi dans les centres médico- ‐sociaux.

Cet objec@f concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l’assurance maladie, tels que le @cket modérateur, les dépassements d’honoraires médicaux, les presta@ons exclues de par leur nature du remboursement.


La structure actuelle de l’ONDAM répond à un objectif de régulation, et àl’organisation actuelle des offreurs de soins

Sous-objectifs

Principales composantes

Catégories dedépenses

Mode de régulation

Régulateurs

Autres acteurs

Ville

-Professionnels de santé-Produits de santé-Prestations enespèce

-Dépenses deguichet

-Tarifs-Actions sur les volumes-Comité d’alerte (décalage desrevalorisations)-Remises conventionnelles

-UNCAM-CEPS/HAS-Ministère de l’intérieur (taxis)-Ministres

-Syndicats libéraux-Industrie pharmaceutique

Etablissements desanté

-part tarifs-dotations

-dépenses deguichet- dotations

-tarifs-mises en réserve

-Ministres-ARS

-fédérations-industrie pharmaceutique

Médico-social -PA-PH

-Dépenses de guichet (prix de journée)-Dotations globales

-Dotations totales limitatives

-Ministres-ARS-CNSA

-fédérations

6e sous-objectif

-ONDAMspécifique-FIQCS-Soins des Français àl’étranger

-dotations globales-dépenses de guichet

-Ministres-ARS

• La structuration actuelle de l’ONDAM répond à une logique de régulation intra sous objectif,chacun contribuant à la régulation de l’ONDAM global• Elle correspond également à la structuration historique des offreurs de soins

Décomposition de l’ONDAM soins de ville

7

3

19

4 9

IJ

Source: CCSS 2012, chiffres RG

• L’ONDAM soins de ville est constitué pour moitié de la rémunération des professionnels de santé, pour un peu plus d’un tiers par les produits de santé, le solde portant sur les IJ

• Toutes ces dépenses sont des dépenses « de guichet »

• Les tarifs sont régulés par l’UNCAM pour les professionnels et par le CEPS pour les produits de santé


61

16

Professionnels: 29Md€

soins de ville Honoraires honoraires Laboratoires Transports Médicaments LPP

privés paramédicaux

Décomposition de l’ONDAM hôpital

42

9

74

3

OQN USLD (Psy SSR)

Source: CCSS et DGOS, campagne 2012

1

ODAM

15

MIGACForfaits

1

Liste en sus

4

Tarifs

ONDAMhospitalie

r

Sous objectif« Etablissements à

l’activité »

• L’ONDAM établissement est scindé en deux sous objectifs: l’un concerne les établissements tarifés à l’activité, et l’autre ceux qui ne sont pas tarifés à l’activité (et le FMESPP)

• La part des dépenses tarifés à l’activité , y compris la liste en sus, est une dépense « de guichet », dont les tarifs sont régulés par l’Etat

• Le reste de la dépense est constituée de dotations « d’intervention » (MIGAC) ou de dotations globales pour les secteurs encore sous DG ( SSR et psy publics)


l’ONDAM médico-social est une ressource del’OGD

journée (cas de nombreux établissements PH)


8,0

16,5

8,4

ONDAM Médico social

17,6

8,7

OGD

• L’ONDAM médico social vient en ressource de la CNSA pour alimenter l’Objectif Global de dépense (OGD) qui finance les établissements médico sociaux.

• Il est composé quasiment à parité de crédits PA et PH

• Les modes de tarification de ces établissements sont soit sous forme de dotation annuelle (éventuellement calculé en fonction des besoins des résidents, comme pour les EHPAD) soit au prix de

ONDAM MS PA PH OGD PA PH

Source: CCSS Source: montants arrêtés

8,9


35

La structure actuelle de l’ONDAM ne favorise pas l’évolution du systèmede soins

• La structure actuelle de l’ONDAM est calquée sur lastructure historique des offreurs de soins

• De ce fait, la contrainte politique d’une parité d’évolution desdeux principaux secteurs (ville et hôpital) rigidifie les poidsrelatifs des secteurs au sein du système de soins, et nefacilite donc pas les évolutions structurelles

• Pour autant, cette construction repose sur une logique decohérence intra sectorielle qui facilite la régulation

• Et qui a été renforcée récemment par les mises en réserve de précaution, ce qui a permis de respecter l’ONDAM

• Sur le moyen terme, la nécessité de mobiliser des économies qui passent par des réformes structurelles doit interroger sur le frein que peut constituer une structure trop rigide de l’ONDAM

• Quelle évolution pour les sous objectifs de l’ONDAM ?

•

•

Changement radical de logique ?

Aménagement de la structure actuelle, en construction et en exécution ?

• Quelle évolution du périmètre de la dépense ?

• Quelle marge de manœuvre / fongibilité en exécution ?

• Quelle logique/lisibilité de la construction ?

• Quels mécanismes de régulation ?

• Quelle articulation Etat- assurance maladie ?

Des constats qui amènent…

…à s’interroger sur la structure de l’ONDAM

L’enjeu est d’identifier les évolutions à amener à l’ONDAM pour à la fois continuer à garantir son respect, sa lisibilité, et permettre de conduire les évolutions structurelles du système de soins

L’évolution de l’ONDAM

•Les dépenses du champ de l’ONDAM s’élèvent à 175 Md€ en 2013, soit + 2,8% / à 2012.• Sur les 4 années 2010-2013, la croissance moyenne des dépenses d’assurance maladie ressort à +2,6% contre + 3,5% par an en moyenne entre 2006 et2009.•En 2014, avant prise en compte de toute mesure d’économie, les dépenses du champ de l’ONDAM progresseraient de 3,8%. Ce taux intègre l’évolution prévisible des prestations remboursées, compte tenu de la prévision d’exécution de l’objectif 2013 et des tendances de moyen terme, ainsi que les mesures nouvelles de dépenses prévues pour 2014.• L’ONDAM pour 2014 présenté en PLFSS correspond quant à lui à une progression des

dépensesde 2,4% à champ constant. Pour atteindre cet objectif cible, un montant global d’économies de 2,4 Md€ est attendu en 2014. Direction générale de l’offre de

soins - DGOS

Les sous objectifs ville et hôpital restent assez étanche et connaissentdes dynamiques très voisines

• En construction, la parité voulue entre les sous objectifs ville et hôpital est

une« constante » , qui rigidifie dans la durée lespoids respectifs des sous objectifs

• La fongibilité entre sous objectifs reste possible juridiquement, mais en pratique elle est d’une ampleur très limitée.

• La création du Fonds d’Intervention Régionalré interroge cette notion de souplesse entre les sous objectifs en adoptant une logique non pas sectorielle mais transversale, sur objectifs liés à des missions de santé ; en 2014, le FIR devient un sous- objectif de l’ONDAM (3Md€)

*(avant plan de rigueur nov 2011)

soins - DGOS

Enveloppes initiales Montant estimé en 2012 (M€)

PDSA 160PDSES 765FIQCS régional 188FMESPP (hors investissements informatiques et immobiliers)

104

Programme Etat 170Fonds de prévention AMMIG CDAGMIG centres périnatauxMIG Education thérapeutique 71

DirTotal

ection générale de l’offre de

1 536

2008 2009 2010 2011 2012*

Soins de 3.2% 3.1% 2.8% 2.7% 2.7%ville

Hôpital 3.2% 3.1% 2.8% 2.7% 2.7%Médico social

6.5% 6.3% 5.8% 4.1% 4.2%

transfe rts post LFSS 2012 fongi bi l i té 2012

fongibilitéréalisée en 2011

Mouve me nts ARS

établissements de santé tarifés à l'activité -2,5 18,84 -6,2ODMCO -2,6 0,00 -5,9

ODMCO public -2,6 0,00 -5,7ODMCO privé 0,0 0,00 -0,2

MIGAC 0,1 18,84 -0,3

autres dépenses relatives aux établissemen 1,28 -18,84 -5,7ODAM+OQN 1,3 -18,84 -5,7

ODAM 1,2 -18,8 -6,1OQN psy-ssr 0,05 0,00 0,4

Focus : Les paramètres utilisés pour fixer


les autorisations de dépenses H• Le niveau de dépenses de l’année passée• Le dynamisme d’activité constaté et l’anticipation de ce dynamisme pour

l’année à venir (dynamisme important constaté notamment auprès des EPS)• Les facteurs externes ou globaux, comme la hausse des facteurs de

production (notamment les protocoles d’évolution salariale) et la hausse des prix des produits de santé ou des fournitures

• Les priorités de santé publique, les coûts des plans de santé publique• La situation économique des acteurs (niveau de rentabilité,

d’endettement…)• Les capacités de rationalisation et de gain de productivité au sein des

établissements de santé

ð UN JEU D’ÉQUILIBRE ENTRE :• Tendanciel des charges (estimation de la croissance spontanée des

dépenses)• Efforts d’économie que peuvent supporter les acteurs économiques

ð LA GESTION D’UN RISQUE : divergence entre hypothèses retenues en construction des objectifs et constats in fine de sur ou sous-éxécution

Les mesures permettant de réguler les dépenses


• la fixation du niveau d’évolution des tarifs en termes de séjours hospitaliers et l’évolution des financements par dotations (SSR, PSY, USLD)

• La mise en place d’un dispositif de suivi infra-annuel des dépenses avec la participation de l’ensemble des parties prenantes (directions d’AC concernées, caisses d’assurance maladie, agences techniques…)

• La possibilité de déclencher une régulation en cours d’exercice en cas de dépassement d’un seuil d’alerte

• La mise en réserve de financements en début de campagne, (que ce soit sur les dotations allouées par l’échelon régional, les AC, ou unefraction des tarifs hospitaliers) avec un déblocage

conditionné au moispar le

Comité de suivi des

dynamisme constaté au fil desdépenses – cette mécanique est rendue possible par la répartition des enveloppes en plusieurs temps infra-annuels (dans le cadre des circulaires budgétaires)

achats hospitaliers) ; 193,5 M€ au titre des actions de gestion du risque et qualité des prises en charge ; 150 M€ au titre de l’efficience des produits de santé à l’hôpital: (baisse de prix sur les médicaments et DM de la liste en sus, adaptation des indications de la liste en sus)

Régulation prix-volume sur les tarifs en fonction : capacités de rebasage financier si sur-exécution en 2012 + prévision d’évolution de l’activité en 2013Mises en réserve prudentielles : 415 M€ dont 115M€ coeDifrecttioan gréinférsale

dMe l’oCffreOde soins - DGOS

Illustration : la campagne hospitalière 2013

Réalisation de la campagne 2012 :• Secteur MCO ex-DG : sur-exécution comprise entre 402M€ et 470M€• Secteur MCO ex-OQN : sous- exécution de 139M€• Secteur OQN: sur exécution de 60 M€

Tendanciel des charges(estimation de la croissance « spontanée » des dépenses)+3.46% (+3.2% en 2012)Taux d’évolution des dépenses(base de référence en tant qu’objectif cible)+2.6% (+2.56% en 2012)Efforts d’économie pesant sur les établissements 657,5 M€ (450 M€ en2012) : 314 M€ au titre du renforcement de l’efficience interne (rationalisation des

Décomposition de l’ONDAM ES 2013

ONDAM(hors champ non régulé)

Établissements de santé+ 2,57%

(76 188M€)

ODMCO+ 2,21%

(48 019M€)MIGAC

+ 3,16 %(8

585M€)

Autres Établiss

e--ments (Hors T2A)

+3,19 %

ODMCO&

MIGAC

+ 2,35 %

ODAM+ 1,46 %

(15 274M€)

USLD+ 1,43 %(1 044M€)

OQN+ 3,44 %

(2 696M€)

FMESPP 29,52 %

(370,3M€)

FMESPPvers FIR

(197,4M€)


Le respect de l’ONDAM


Nota : un point de dépenses d’assurance maladie du champ de l’ONDAM, en plus ou en moins, représente 1,7 Md€ pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie et environ 1,4 Md€ pour le régime général

FOCUS SUR LA REGULATION


La santé : pas un marché, mais…


• La liberté de choix du patient fait se rencontrer librement l’offre et la demande ; de plus, la solvabilisation du patient par l’AM rend l’offre très élastique à la demande (et inversement…) ; liberté de choix +mode de financement + non spécialisation absolue des acteurs = unification du champ hospitalier

• Plusieurs«

concurrence

mains invisibles » :non monopole entre lesoffreurs de

donc modesoins ; liberté

(sauf PH, transports,d’exercice/d’installation des PSzonages) ; logiques entrepreneuriales (libéraux, cliniquesBL et BNL, hôpitaux +/-)…

Mais l’Etat et l’AM régulent/organisent lesystème dans le respect de certaines règles

Focus : la place des ES privés BL


• 40% des ES ; 25% des capacités ; 2001-2009 : cliniques -9% ; EPS -4%

• 28% entrées et venues globales ; 38% court séjour ;

•54% chirurgie globale ; 68% chirurgie ambulatoire ;• Gamme d’activités plus étroite / EPS :

ü Chir >ophtalmo , orthopédie, vasculaire, uro-néphro ;

ü Cancérologie• Profils patients différents : >80 = 14% EPS ; 10% Cli

Mais, si la pondération des activités et des profils de patients est différente entre public et privé, il n’y a pas de spécialisation exclusive

Triple rôle de l’Etat ; dualité de l’Etat

QUALITEDirection générale de l’offre de soins - DGOS

L’Etat, garant de l’accessibilité et de la continuité de l’offre de soins est à la fois :

• Régulateur impartial du financement des activités ;

• Organisateur du maillage territorial• Tuteur des hôpitaux publics, EPE

L’Etat, en articulation avec l’assurance maladie, est à la fois central et régional (ARS sont des EPE) et il dispose de deux leviers principaux : le financement,l’organisation territoriale, plus : accès aux PS (N clausus), et de + en + la

Réguler

financement doit aussi les respecterDirection générale de l’offre de soins - DGOS

Egalité de traitement et transparence• L’Etat, régulateur impartial, doit, en toute

transparence, garantir l’égalité de traitement (principe constitutionnel) des acteurs, à situation comparable, à service rendu identique :

ü Dans le respect des règles internes

ü Dans le respect des règles communautaires

• Le statut juridique des ES est neutre/ l’application de ces normes

• L’art iculat ion des dif férents modesde

Réguler

objectif à 5 ansDirection générale de l’offre de soins - DGOS

La sur-compensation est proscrite

• L’impartialité et l’équité s’apprécient toutes sources de financement confondues : tarifs et dotations

• Transparence et égalité de traitement s’appliquent aussi aux modalités de calcul des tarifs (principe à la base de la convergence intra), et des dotations (cf MECSS juillet 2012 + CC)

• L’égalité de traitement / tarifs des ES appartenant à un même secteur n’est réalisée que depuis 2011(réduction facteur 10 de l’hétérogénéité…)

• La transparence des modalités de calcul desMIG :

Justifier toute allocation deressources : destinataire et montant

Le non-respect des normes internes est sanctionné• Les dispositifs transitoires ne peuvent

durer indéfiniment : cf GHICL vs ARS NPdC (décision Cour nationale de la tarification SS du 8 avril 2011 et TITSS de Nancy du 1° juillet 2011) ; différence de traitement disproportionnée entre CHU, CLCC et autres ES ; nouveau calcul de la dotation MERRI même base / ES part fixe taux plein

• réforme financement des MERRI (JPE 2011), abandon de la part fixe historique en 5 ans ; guidesur les AC (août 2011) et les MIG (février 2013)


Réguler


Combattre la rente (financement public) : Financer le nécessaire au juste coût par des tarifs nationaux

• Fin des DGF (ex-DG)« négociés » (ex-OQN)

et des tarifs régionaux; le financement suitlepatient (T2A) ; la T2A = fin de la rente y compris

ES privés ;croissance activité des EPS >ESp depuis T2A

• Le tarif : clé de répartition, pas un prix ; l’Etat-AM n’achètent pas des services, ils les financent

• Le tarif n’est pas (encore) neutre / coûts :TIC, ac t i v i tés pro tégées , mesuresinc i ta t i ves , « historiques »

Focus sur les règles UE


• Les « soins de santé » échappent à la Directive services :« La présente directive ne s’applique pas notamment aux services de soins de santé, qu’ils soient ou non assurés dans le cadre d’établissements de soins indépendamment de la manière dont ils sont organisés et financés au niveau national ou de leur nature publique ou privée » mais « soins de santé »= notion floue (biologie?)…mais pas au Traité

• En effet, les ES, publics et privés, exercent une activité économique, du fait du caractère concurrentiel de l’offre de soins et sont à ce titre concernés par le droit communautaire de la concurrence.

• Les Services d’Intérêt Économique Généralexercent« des activités de service marchand remplissantdes missions d’intérêt général et sontsoumis dece fait àdes obligations de service public ». Toute dotation qui leur est déléguée est qualifiable d’aides d’État (soumisà l’obligation de notification préalable à la CE –sauf notamment pour le secteur sanitaire).

• Or, outre les soins de santé pour lesquels ils sont en concurrence, les ES peuvent assumer des missions particulières ou être contraints de respecter certaines obligations de service public. En contrepartie, ils reçoivent des aides ciblées : Les ES, a minima dans l’exercice d’une MIG ou d’une MSP, sont des« entreprises » en charge d’un SIEG. Direction générale de

l’offre de soins - DGOS

Focus sur les règles UE/2

CJUE 3 critères pour être qualifié de SIEG :


ü L’opérateur exerce une activité économique au sens du droit de la concurrence. L’absence de but lucratif n'est pas de nature à écarter cette qualification ;

ü La mission doit être dévolue à l’opérateur par un acte exprès de la puissance publique (acte législatif ou réglementaire, contrat) ;

ü La mission doit revêtir un IEG qui présente des caractères spécifiques / autres activités de la vie économique. La présence d’obligations de SP est le révélateur de la nature d’IG de l’activité + financement principalement par « fonds d’État », (comprend les cotisations régimes AM obligatoires)

Les aides d’Etat accordées aux SIEG


doivent remplir 3 conditions• Existence d’un mandat d’exécution des

obligations de service public clairement définies ;• Des paramètres de calcul de la

compensation doivent avoir été établis préalablement de façon objective et transparente ;

• La compensation ne doit pas dépasser ce qui est nécessaire pour couvrir les coûts occasionnés par l’exécution des obligations de service public

Si l’une de ces conditions n’est pas remplie, l’aide est illégale


La CE a une compétence exclusivepour apprécier la légalité des aides

• Un tribunal national n’est pas compétent pour qualifier des dotations d’aide d’État. Seule la CE a cette responsabilité.

• Si une aide est illégale, elle doit obligatoirement être récupérée auprès du bénéficiaire

Plaintes déposées à ce jour auprès de la CE :

• UNCPSY (2008) : inégalité des financements entre public et privé ; surcompensation au profit du public ; (la DAF n’exempte pas du droit de l’UE…) ;

• FHP-MCO (2010) : écarts tarifaires ; octroi arbitraireet discriminatoire des MIGAC

L’obligation de rapport biennal à la CE


• description de l’application aux services relevant de son champ d’application, y compris les activités internes (dans quelle mesure les mandats de l’Etat aux ES intègrent-ils des critères de compensation) ;

• le montant total des aides octroyées avec une ventilation selon le secteur économique ;

• si, pour un type donné de service, l'application a entraîné des difficultés ou des plaintes ;

• sur demande de la CE formulée en temps utile avant la présentation du rapport, toute autre information.

Premier rapport : 30 juin 2014

L’ORGANISATION TERRITORIALE ROLE DES ADMINISTRATIONS CENTRALES

DE L’ASSURANCE MALADIE ET DES ARS


Réguler l’adéquation besoins-


organisation-ressources« Le marché autant que possible, l’Etat autant que

nécessaire »…Ou l’inverse ?• Définition du besoin (légitime l’autorisation et

le financement de l’activité) : une démocratie sanitaire à deux niveaux (Plmt-Gvt + ARS-CRSA)

• Pilotage de l ’organisation territoriale quasi exclusivement par les ARS (SROS H, A, MS + SIOS)

• P i l o tag e de l ’ a l l oca t i o n de s r essou rce s essentiellement par le niveau national, avec des marges de manœuvre régionales (FIR 2014 > 3Md€)




Définir le besoin


• Le niveau national :

ü Lois de santé publique, contrat Etat-UNCAM, CPOM Etat-ARS (il n’y a pas de « politique » régionale de santé) ;

ü Plans de santé publique (Alzheimer, cancer, autisme, grand âge, soins palliatifs, maladies rares…)

ü Missions de service public (14)

ü Missions d’intérêt général (plus de 80 MIG)

Univers profus, parfois clivant / objectif de transversalité ? Un système sur-déterminé ?

Les Maisons et Pôles de Santé

POLITIQUE PUBLIQUE :


EXEMPLE DES NOUVEAUX MODES D’ORGANISATION



NAISSANCE D’UNE POLITIQUE PUBLIQUE :


EXEMPLE DU PLAN AVC

L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014Une Priorité de Santé Publique

L’Accident Vasculaire Cérébral – Plan AVC 2010-2014

Une Priorité de Santé Publique

• Incidence 130.000 à 150.000 cas

1ère cause de handicap acquis de l’adulte 2ème cause de démence après Alzheimer3ème cause de mortalité en France, 2ème

chez la femme

• Prévalence : 770.000 cas

• Des facteurs de risque cardio- neurovasculaires modifiables (HTA, tabac)



Une Stratégie de Santé Publique

• Enjeu : morbi-mortalité et gravité AVC– Objectif n° 72 de la Loi de Santé Publique 2004

• Objectifs :– la phase aiguë : accéder en urgence aux

soins de qualité en moins de quatre heures et évaluer les besoins

– la phase post-aiguë : réduire les séquelles et prévenir la récidive



Journée Mondiale AVC 29/10/2013



Déploiement des UNV DGOS, ARS, ATIH,

SFNV



Modélisation des filières DGOS, ANAP, ASIP

Santé



Des filières régionales DGOS, ARS, SFNV, SOFMER,

SFGG




SFGG




SFGG



Perspectives

• Le patient au bon endroit au bon moment

• Optimiser le maillage territorial des soins

AVC ? Appeler le 15


LA REGULATION REGIONALE


Piloter l’organisation territoriale


• Innovation SROS-PRS : voletambulatoire opposable)

(non

• Le SROS positionne (où / besoins en implantations) et dimensionne (combien/ IPA indicatifs) l’offre H en regard des besoins de santé territoriaux qui découlent du diagnostic régional ; il indique les évolutions à engager sur 5 ans ; il constitue le socle du droit des autorisations d’activité H (15/SROS + 5/ SIOS)

• Les décisions d’autorisations peuvent être contestées (motivation SROS, recours amiable, hiérarchique CNOSS, TA autres juridictions)

Piloter l’organisation territoriale


La contractualisation ARS-ES : les CPOM• Obligatoire : ES et EMS (seuil), titulaires d’Au

de soins ou d’EML, tout service de santé (centre, réseau, MSP…) si financement ARS

• Levier de transformation de l’OS territoriale: positionnement de l’ES et synergies

• Levier d’amélioration de la performance des ES : AC+ éventuellement CREF

• Mandat au sens UE : contractualisation / MIG, MSP

• Les financements associés (25% / EPS) : MIG + AC= 8Md€ (dont 1,2 Md€ non affectés)

Principaux outils utilisés dans le champ de laformation initiale :

- Le numerus clausus :

Combien d’étudiants entrentdans les études médicales ? Où se forment-ils ?

- Les postes de spécialistes offerts suite aux ECN : combien de spécialistes formés dans chaque filière et région ?

Des outils qui connaissent toutefois des limites :- liberté d’installation en fin de cursus;- attractivité des régions/modes d’exercice /spécialités.

=> Développement d’autres outils

Les outils de la régulation des PS



ARSUniversités

besoins médicaux futurs ? organisation cible des soins?

capacités de formation?

Conseils régionaux

Ministère de la santéCohérence nationale des dispositifs de régulation

grands indicateurs macro : densité de PS par région, proportion de PS de plus de 55 ans, nombre de PS « sortants » estimé pour les années à venir

au regard des NC/quotas fixés antérieurement, données de population(densité, part de la population vieillissante, indice synthétique

de fécondité…)

4 numerus clausus pour l’accès en 2ème année des études de médecine, chirurgie dentaire, sage-femme, pharmacie

4 quotas pour l’entrée en formation d’infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes,de psychomotriciens et d’orthophonistes



Autres outils hors du champ de la formation initiale- Politique privilégie les mesures incitatives : aides

de l’assurance maladie pour installation en zones fragiles, majoration des revenus, exonération de charges fiscales, dispositifs fiscaux d’exonérations

- Recouvre également l’objectif de rendre l’exercice médical plus attractif : favoriser les regroupements de professionnels, faciliter les formalités, inciter à la c o o p é r a t i o n a v e c d ’ a u t r e s m é d e c i n s e t professionnels paramédicaux….



Plan stratégique régional de santé

Missions :Fixe les priorités et objectifs de santé pour la région

Schémas régionaux

Missions :Déterminer les dispositions déclinant les priorités

Schéma régional de l’organisation des soins

1.1. Le plan stratégique

Schéma régional de prévention

Schéma régional de de l’organisation médico-sociale

Missions :actions concrètes traduisant les schémas avec calendrier, financement

Volet ambulatoire

Volet établissements de

santé

Prend en compte les schémasdépartementaux

PRIAC Pgm interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte

d’autonomie

PRAPS pgm régional pour l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis

Programmes territoriaux

1.2. Les schémas

1.3. Les programmes

PRGDR (volet régional)Dvpt télémédecine

L’architecture du PRS

Priorités nationales transversales des PRS


(Guide PRS du SG)

§ Améliorer l’espérance de vie en bonne santé

§

§

Promouvoir l’égalité devant la santé

Développer un système de soins et de santé dequalité, accessible et efficient

èCes priorités doivent structurer la déclinaison régionale de la politique nationale par les ARS

Objectifs des PRS


(Guide PRS du SG)

§ Améliorer le parcours de soins des patients (continuité et transversalité des prises en charge, accessibilité, etc.)

§ Améliorer l’efficience de l’offre de soins régionale

§ Assurer les réorganisations nécessaires

§ Garantir des prises en charge adaptées, de qualité, répondant aux meilleurs pratiques

§ Maitriser des dépenses

SROS-PRS


relative aux patients, à la santé et aux territoires

• Quelques rappels :

ü Rénovation du SROS, passage du schéma régional de l’organisation sanitaire au schémarégional de l’organisation des soins :

§ Intégration du SROS à l’intérieur duProjet régional de santé (PRS)

§ Extension de son champ d’applicationà l’offre de soins ambulatoire.


Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et

• Objectifs:

ü Expérience des SROS 3 à capitaliser

ü Susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins

ü Répondre aux besoins de la population

ü Garantir l’amélioration de l’état de santé


ü Réduire les inégalités d’accès aux soins

ü Fluidifier les parcours de soins => enjeux detransversalité et d’articulation de l’offre de soins(ambulatoire et hospitalière) avec les acteurs de

la prévention et du médico-social

ü Améliorer l’efficience du système régional de santé.

SROS-PRS (Guide DGOS)

Offre de soins hospitalière


• Principes & Priorités :

ü Suppression des volets obligatoires mais respectdroit des autorisations

ü Attribution des missions de service public

ü Poursuivre les restructurations de l’offre desoins dans un objectif de qualité


ü Structurer l’offre de soins autour des alternatives àl’hospitalisation complète

ü Rationaliser l’offre de soins au regard des enjeux nationaux de respect de l’ONDAM et de gestion des risques

SROS-PRS Volet hospitalier (Réglementation et Guide DGOS)

SROS-PRS Volet Hospitalier Volet exhaustif pour :

L’ensemble des activités soumis à autorisation :• Médecine, Chirurgie, Gynécologie-obstétrique,

néonatologie, réanimation néonatale,• Activités cliniques et biologiques d'assistance médicale à

la procréation et activités de diagnostic prénatal,

• Médecine d'urgence, Réanimation,• Traitement de l’IRC, Traitement du cancer,

• Psychiatrie, SSR, SLD,• Activités interventionnelles sous imagerie médicale, par

voie endovasculaire en cardiologie,

• Examen des caractéristiques génétiques d'une personne ou identification d'une personne par empreintes génétiques à des fins médicales. Direction générale de l’offre de

soins - DGOS


L’ensemble des EML soumis à autorisation :

• Caméra à scintillation munie ou non de détecteur d'émission de positons en coïncidence, tomographe à émissions, caméra à positons ;

• Appareil d'imagerie ou de spectrométrie par résonance magnétique nucléaire à utilisation clinique ;

• Scanographe à utilisation médicale ;

• Caisson hyperbare ;

• Cyclotron à utilisation médicale



Activités soumises à reconnaissance contractuelle, dont :


• Soins intensifs

•

•

Surveillance continue

Soins palliatifs ;

• Autres

SROS-PRS Volet Hospitalier et SIOS

Schéma interrégional d’organisation des soins :

• Mêmes objectifs, méthodologie que le SROS

• Pour 5 activités de soins soumises à autorisation :

– Chirurgie cardiaque,

– Neurochirurgie,

– Activités interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie,

– traitement des grands brûlés

– greffes d'organes et greffes de cellules hématopoïétiques


SROS-PRS Volet HospitalierOutils à disposition des ARS (au sein du SROS ou pour sa mise en œuvre)


• Elaboration du volet hospitalier du SROS

•

•

Autorisations d’activité de soins (OQOS implantation)

Contrats d’objectifs et de moyen conclus avec lesétablissements de santé

• Indicateurs de pilotage de l’activité

• Coopérations hospitalières

• Attribution des missions de service public

Offre de soins ambulatoire


La notion de soins depremier recours

• Notion issue des EGOS

• Consacrée par la loi HPST

SROS-PRS Volet Ambulatoire (guide DGOS)

Le premier recours - éléments de cadrage

Les 3 fonctions des soins de premier recours

•Entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation, traitement• Suivi du patient et coordination de son

parcours• Relais des politiques de santé publique :prévention, dépistage, éducation thérapeutique, éducation à la santé


Principe n°1

Privilégier le renforcement/la consolidation de l’offre existante

dans les zones identifiées comme fragiles


SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS)

4 principes

Principe n°2

Faire valider les analyses objectives des besoins par un

travail micro avec les professionnels de santé

Principe n°3

Articuler l’organisation du premier recours avec le maillage

hospitalier, notamment les services d’urgence

Principe n°4

Avoir une approche pragmatique, souple et évolutive sur les modes d’exercice retenus

SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS)


ZONAGES

• Objectif : Favoriser une meilleure répartition géographiquedes professionnels de santé et des structures d’exercice coordonné

• Déterminés par ARS (critères laissés à l’appréciation du niveau régional)

• Unités territoriales libres mais reconnue par l’INSEE (commune et/ou bassin de vie et/ou canton-ou-ville et/ou ZUS et/ou….)

• Zonage pluri professionnel : autour des projets prioritairesdu SROS

• Zonage professionnel (Médecin, Infirmiers, MK) articulé avecles aides prévues par les dispositifs conventionnels

CNAMTS

• Zones fragiles : caractérisés par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l'accès aux soins et autres particularités.

Les aides concernées

Mesures concernées par l’application de l’article L.1434-7 CSP

Approche pluri professionnelle et dans une logique de renforcement des zones fragiles

§ Contrat d’engagement de service public§ Contrat praticien territorial de médecine générale

§ Contrats d’équipe

§ Contrat MAD de médecins salariés dans certaines zones « fragiles »

§ Exonérations d’impôts et taxes

§ A i d e s d e s c o l l e c t i v i t é s t e r r i t o r i a l e s a u x professionnels de santé et aux étudiants

Mesures non liées automatiquement à l’application de l’article L.1434-7 CSP

§ Financements non conditionnés à un zonage, par exemple certains financements FIR, certaines aides des collectivités territoriales,…

§ Financements conditionnés à un autre type de zonage, par exemple, ZRR, ZRU,….

Dispositifs cohérents avec le cadrage de la partieambulatoire du SROS à la main des ARS

Dispositifs décidés dans lecadre de la

négociation conventionnelle CNAM-TS


Approche par profession dans une logique de gestion de zones de sous et sur densité

Mesures de régulation de l’offre de soins :§ Infirmière

§ Médicale

§ MK


SROS-PRS Volet Ambulatoire (Guide DGOS)Outils à disposition des ARS• Elaboration du volet ambulatoire du SROS

• Mise en place de structures d’exercice coordonné (avec leurCPOM), mais aussi contrats favorisant le travail en équipe

• Conventions de coopération professionnelle (« délégation de tâches »)

• Contrats : praticien territorial de médecine générale (PTMG)

• Contrat MAD de médecins salariés d’ES ou de Centre de santé pour l’exercice dans certaines zones « fragiles »

• Télémédecine

• Promotion de stage d’internes chez les médecins généralistes installés dans ces zones

• Organisation de la permanence des soins ambulatoires

L’ensemble de ces mesures sont enrichies via lePacte territoire de santé

Le « Pacte territoire-santé », décembre 2012

▪ Objectifs

Garantir un accès aux soins sur l’ensemble du territoire

▪ Principes structurants

Ne pas recourir à la coercition pour améliorer l’accès aux soins mais exploiter tous les leviers incitatifs ; Chaque mesure du pacte consolide les autres

Proposer des solutions en partant de l’identification des obstacles à l’installation des médecins

Une des conditions de réussite : la mobilisation de tous (ARS, professionnels de santé, élus, patients ..) Le référent-installation a un rôle important à jouer pour porter, faire connaître ces mesures


raisonnables y compris pendant

Améliorer la qualité des prises en charge pour le patient

Attentes des patients: Stratégie:

Réponse aux demande de soinsnon programmés

Réponse aux demandes de rendezvous apportées dans des délais

les vacances

Accessibilité financière

Démarches facilitées pour accéder au

spécialistePas de rupture dans la prise en charge au moment de la

sortie d’hospitalisation

STRUCTURATION DES ÉQUIPES DE PROXIMITÉ :

Apporter de nouveaux services au patient: continuité, coordination, tiers payant

ORGANISATION DES SOINS DANS LE CADRE DE PARCOURS DE SOINS

=> STRATÉGIE NATIONALE DE SANTÉ

Transformer les soins de proximité

Coordination des prises en charge Pour les porteurs de

maladies chroniques


Le « Pacte territoire-santé », décembre 2012


▪ Structuration du Pacte : 12 engagements autour de 3 axes

AXE I : Changer la formation et faciliter l’installation des jeunes médecins

AXE II : Transformer les conditions d’exercice des professionnels de santé par la généralisation du travail en équipe, le développement de la télémédecine, ou encore l’accélération du transfert de compétences

AXE III : Promouvoir des investissements spécifiques pour les territoires isolés.

FOCUS : SYNTHESE DES SROS PRS I


Rappel réglementation


Au sein du volet hospitalier du SROS-PRS, la réglementation prévoit :

q OQOS accessibilité (temps d’accès, délais d’attente)

• Facultatifs

• Très peu mobilisés par les régions du faitd’un manque d’outils

q OQOS implantations

• Obligatoires

• Indispensables à l’attribution des autorisations

Rappel réglementation


q OQOS implantations exprimés :

• Pour chaque activités de soins etpar matériels lourds (EML) soumis à

autorisation

équipements

• Par territoire de santé

• En nombre de sites géographiques

• Soit par une fourchette maximum (borne haute)

q Double finalité de l’outil:

minimum (borne basse) et

• Structurer l’offre territoriale (augmentation,réduction, conversion d’activité, regroupement, fusions…)

• Encadrer et limiter les nouvelles demandes d’autorisation

q Analyse réalisée pour les principales activités et EMLü Activités : Médecine, Chirurgie, Obstétrique-

néonatologie- r é a n i m a t i o n n é o n a t a l e , P s y c h i a t r i e , S S R , A c t i v i t é s interventionnelles en cardiologie, Traitement du cancer, IRC,

Structure des urgences

ü EML : Scanner, IRM, Gamma caméra, TEP

q Recensement des OQOS au sein de chaque SROS-PRS

q OQOS implantation par territoire de santé agrégés pour chaque région

q Période 2012-2017 sauf pour Poitou-Charentes (2011-2016)

q Les ARS n’ont pas apporté le même degré de détail selon les différentes modalités d’exercice des activités è analyse agrégée (SSR polyvalent). Direction générale de l’offre de

soins - DGOS

Méthode

n générale d

Synthèse générale

Total France entière pour chaque activité

Existant

Evolutions

Min Max

Nb % Nb %

hauss e

Directio

e l’offre de soins - DGOSStructures d’urgences 604 -12 -2% -

5-1%

baisse

contrasté

Médecine 1422 -124 -9% -67 -5%

Chirurgie 995 -126 -13% -51 -5%

Obstétrique 623 -37 -6% 1 0%

Psychiatrie générale en hospitalisation complète 589 8 1% 22 4%

Psychiatrie générale en hospitalisation de jour 933 156 17% 194 21%

SSR 1837 -87 -5% -29 -2%

Scanners 848 10 1% 42 5%

IRM 545 49 9% 82 15%

Activités interventionnelles en cardiologie type I 145 1 1% 11 8%

Activités interventionnelles en cardiologie type II 21 -1 -5% 1 5%

Activités interventionnelles en cardiologie type III 182 -6 -3% 5 3%

Traitement du cancer : Chimiothérapie 480 -31 -6% -2 0%

Traitement du cancer : Radiothérapie 176 -11 -6% -6 -3%

IRC: Centre 320 -4 -1% 0 0%

IRC: UDM 281 71 25% 101 36%

IRC : autodialyse 561 14 2% 29 5%

IRC: HD ou DP (domicile) sur 17ARS ayant prévues des implantations par territoires de santé*

154 0 0% 21 14%

Médecine : les restructurations se poursuivent


q Diminution globale du nombre d’implantations comprise entre 67 (-5 %) et 124 (-9 %), sur les 1422 existantes

q Diminution du nombre d’implantations dans la quasi-totalité des régions et plus particulièrement dans 5 : Languedoc-Roussillon, Lorraine, Pays-de-la-Loire, Rhône-Alpes, PACA

q Essentiellement reconversion d’activité pour des ES comportant peu de lits et d’ex-hôpitaux locaux vers le SSR, les SLD ou les structures médico-sociales

Chirurgie : Fortes restructurations


q Diminution globale du nombred’implantations entre 51(-5 %) et 126 (-13 %), sur les 955 existantes

comprise

q Diminution du nombre d’implantation dans la quasi-totalité des régions, notamment PACA, Corse, Franche-Comté,

Guadeloupe et Guyane

q Expliqué principalement par des regroupements d’activités sur un même site géographique et quelques fermetures projetées de services

Obstétrique, néonatologie et réanimation


néonatale : faible évolution

q Au niveau national : Evolution dunombre d’implantations quasi stable (pour les 3 types d’autorisation agrégés) : entre

- 37 implantations (-6 %) et + 1 implantation (+0,16 %) sur les623 existantes

q Au niveau régional:

• 18 régions envisagent une stabilité de leur offre

• 3 régions envisagent une diminution notable :PACA, Champagne-Ardenne et Ile de France

• Languedoc-Roussillon est la seule région quiindique, la création de 4 implantations supplémentaires (+11%).

Obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale : faible évolution sauf pour Type I


q Fortes réductions envisagées pour le type Idans 13 régions : entre -36 et -10 implantations (-11,73% et -3,26%)

ü regroupements, fermetures de sites et reconversions en centres périnataux de proximité (CPP),

ü transformation en type IIA

q Stabilité sur les types IIB et III et augmentation sur le type IIA entre 1 suppression et 10 créations (-0,65% et +6,5%)

q Quatre modalités thérapeutiques

• Chirurgie des cancers,Chimiothérapie, thérapeutique de radioéléments


Radiothérapie, Utilisation

q Sur les activités de chirurgie spécialisée (digestif, sein…)

• Baisse sur chacune des spécialités, parfois importante (entre -8% et-12% en borne basse

q Chimiothérapie : baisse

• Entre -2 (-1 %) et -31(-6%) sur les 480 sites existants

q Radiothérapie: baisse plus modérée que lachimiothérapie (uniquement

• Entre -6 (-3%) et -11(-6%) sur les 176 sites existants

Traitement du cancer d’implantations pour radiothérapie

: Baisse du nombrechirurgie, chimio et

q HC : Stabilité


• Possible diminutionde

4implantations

(-1%) oustabilité

320sitesexistants

q UDM : Forte hausse• Entre +71 (+25% ) et +101 implantations (+36%) sur les 281

existantes.

q Autodialyse (simple ou assistée) : hausse plus modérée• Entre +14 (+2%) et +29 implantations (5%) sur les 561 existantes

q Hémodialyse à domicile ou DP :• Seules 17 régions ont inscrit dans leur SROS des OQOS pour

cettepratique => pour 9 autres, pas de motifs de refus des d’autorisation qd les conditions d’implantations et les techniques de fonctionnement sont satisfaites.

demandes conditions

IRC : Dynamique d’implantations pour les modalités de pratique hors centre

Structure d’urgence : Diminution du nombre d’implantations pour les structures des urgences


q Analyse sur les structures des urgences

• Quasi-stabilité

ü Baissecomprise entre 5 et 12implantations(soit une évolution d’environ -1 à -2%) sur les 604 existantes

ü Liée à l’optimisation du maillage en zone urbaineno tamment , en l ien avec le regroupemen t d’établissements, soins urgents

sans impact majeur sur l’accès aux

EML : hausse des implantations


-Nombre d’appareils è données manquantes pour 4 régions

-Nombre d’implantations (sites) è données manquantes pour 2 régions

ü scanners : développement modéré

• entre +10 (+1 %) et +42 (+5%) sur les 848 sites existants

è Nombre d’appareils : entre + 47 et +83 sur les 996 existants

• 14 régions ont indiqué un objectif d’implantation en augmentation

EML : hausse des implantations


q IRM : augmentationimportante (+15%) sur les 545 sites existants

entre +49(+9%)

et +82

è Nombre d’appareils : entre + 175 et +238 sur les 637existants

• 18 régions souhaitent augmenter l’offre

SSR polyvalent : baisse envisagée

q Diminution du nombre total des implantations entre 29 (-2 %) et 87 (-5%) implantations sur les 1837 existantes

q Essentiellement regroupements d’établissements ou restructurations d’activités

q 11 régions envisagent une diminution, 4 une augmentation, 7 n’apporteront aucune modification, la fixation de fourchettes divergentes concerne 4 ARS

q SSR polyvalent : SROS-PRS non détaillé par mention pour certaines régions (nécessité d’un retour auprès des ARS)

La baisse du nombre d’implantations est liée à l’effet restructurant de la réforme règlementaire de 2008 (visites de conformité en 2012-2013)


Psychiatrie générale : dynamiqued’implantation en hospitalisation partielle

Psychiatrie générale:

q HC : Augmentation modeste


• entre +8 (+1%) et +22 (+4%) sur 589 existants

• s’explique notamment par la délocalisation de capacités dans lesterritoires non couverts et l’individualisation d’unitésspécialisées (comme pour l’addictologie).

• 14 régions n’envisagent aucune modification, 6 régions prévoient des augmentations, 3 régions envisagent une baisse

q HP : Forte hausse

• entre +156 (+17%) et +194 (+21%) sur 933 existantes

• 9 régions envisagent une hausse : Alsace, Aquitaine, Bourgogne, Bretagne, Centre, Franche-Comté, Océan-Indien, PACA, Rhône- Alpes

Synthèse régionalepour activités et EML analysés


les 9

q 3 Régions sont en quasi stabilité :

ü Poitou-Charentes, Limousin et Martinique

ü Entre 3 et 4 modifications d’implantations surl’ensembledes 16 activités étudiées

q 8 régions dynamiques au niveau des évolutionsapportées :

ü Alsace, Bretagne, Guadeloupe, Ile-de-France, Pyrénées, Océan Indien, PACA et Rhône-Alpes

Midi-

ü Sur cinq activités majeures : Médecine,Chirurgie, Obstétrique, SSR et Psychiatrie générale

PERFORMANCE, PERTINENCE, EFFICIENCE, QUALITE


Finalités des politiques hospitalières


• Réguler l ’adéquation besoins-organisat ion- accessibilité-ressources (RH et fi)

• Améliorer l’efficience de la production desoinshospitaliers (ie gestion + organisation + pertinence

+ qualité des soins+ sécurité des patients et des soignants)

• Inscrire les ES dans des stratégies de coopération et inscrire les prises en charge dans des logiques de parcours (ie décloisonner, coordonner ville-H-MS)

Les défis à moyen terme


Réduire les déficits macro et micro : la crise crée un climat socialplus tenduet limite lespossibilitésd’accompagnement / facilitation ;

Accélérer la diffusion del’innovation organisationnelles

et des BP

Endiguer l’augmentation de l’activitéhospitalière intra-muros et promouvoir Ch et Méd ambulatoires :

ü Réduire le nbre de passages auxurgences,

l’hospitalisation complète et la DMS ;

ü Désintéresser àl’augmentation intéresser à la qualité

des volumes,

(actes et séjours)

Les actions d’amélioration de la pertinence ont pour objectifs l’accroissement de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que l’optimisation de l’efficience des dépenses de santé dans le cadre d’un ONDAM contraint :

• en réduisant les inadéquations en court séjour, en SSR ou en Psychiatrie ou en limitant les hospitalisations évitables (pertinence des séjours, pertinence des parcours de soins) ;

• en optimisant les modes de prise en charge - hospitalisation complète, soins ambulatoires, soins externes - (pertinence des modes de prises en charge) ;

• en participant à l’amélioration des pratiques (pertinence des actes et de l’utilisation des produits de santé).


Les enjeux de la pertinence des activités

La priorisation est déterminée sur la basede plusieurs critères, principalement :

• la dispersion des taux de recours,

• la dynamique d’activité sur 4 ans,

• le nombre de séjours concernés,• le poids financier associé,

• la faisabilité d’élaboration des référentiels de bonnepratique par la HAS,

• l’opérationnalité de ces référentiels pour être enmesure ensuite d’identifier les pratiques non pertinentes.

Pertinence : le criblage initial


Quels outils opérationnels d’amélioration de la pertinence des soins ?


• Nécessité de nombreux outils pour aborder la question de la pertinence des soins pour chaque étape de la démarche :– identification de la problématique–––

élaboration des référentielsélaboration des outils de mesure des écarts aux référentielsmesure de ces écarts

– analyse des causes de ces écarts– mise en œuvre des actions pour réduire ces écarts– mesure de l’impact des actions pour réduire les écarts

• Nécessité, via l’exploitation raisonnée et partagée des données existantes, d’identifier les sujets prioritaires

• Nécessité de travailler en partenariat :– Instances de régulation / AM– Professionnels de santé / établissements de santé– Usagers

Les travaux en cours


• Production de 4 référentiels (HAS) :

– l’appendicectomie,

–

–

–

la libération du canal carpien,

l’amygdalectomie

la césarienne programmée

• Validation d’une grille d’analyse des séjours en SSR (HAS)

• Diffusion d’un guide DGOS (décembre 2012) : orientations méthodologiques et outils mobilisables ; modalités de diagnostic puis d’élaboration et de pilotage d’un plan d’action régional

Améliorer la qualité et la sécurité des soins

Améliorer l’efficience

organisation nelle

Améliorer l’emploi des ressources

Garantir un égal accès à

l’offre

1 2

34

EFFICIENCE HOSPITALIERE


La T2A : une démarche globale

La T2A : les principes


Le financement suit le patient

Avant : Après :• Autoriser des structures … des activités

•

•

Financer des lits … des séjours

Budgets historiques /tarifs régionaux…..ENCC et tarifs uniques par secteur

• Budget global (ex-DG)…EPRD + compta A

Parallèlement : certification HAS, indicateurs QL, bonnes pratiques organisationnelles ANAP, politique achats etc…

La T2A : un système mixte en cours de


déploiement

•Total ONDAM H 2012 : 74,5 Md€

Activité :

• MCO (55,5Md€) : P 36,5 Md€ + p 10,5 Md€= 47 Md€

• SSR et Psy (19Md€) : P 0 + p 2,5 Md€

•Total activité : 49,5 Md€

Dotations :

• MIGAC 8,5 Md€ + DAF 16 Md€ + FMESPP 0,3 Md€

• Total dotations : 25 Md€

T2A et respect de l’ONDAM• Augmentation tendancielle vs augmentation de

l’ONDAM : les efforts d’économie et de productivité• Pertinence, dégressivité, forfaitisation

• Plasticité de la T2A (régulation prix-volume) :

Maîtrise des déficits en volume mais pas en nombre d’ES : un système sous forte tension

2,5%

2,0%

1,5%

1,0%

0,5%

0,0%

-0,5%

-1,0%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Dépassement ONDAM hospitalier

2005 2006 2007 2008 2009

Dépassem ent (en %)


Des soins de qualité sont des soins :

• dont l’efficacité est démontrée ;

• dispensés quand ils sont nécessaires ;

• délivrés de façon compétente ;

• au moindre risque ;

• au moindre coût ;

• satisfaisants pour les usagers (et les professionnels!)

La transparence et la publicité des résultats,

levier de mobilisation des acteurs

Qualité et régulation



Focus qualité : Leviers et actionsAccompagnement

• Incitation financière : modélisation et suivi MIGAC, construction du PLFSS, contractualisation (élaboration CPOM, CBUM, …), IFAQ

• Animation de structures d’expertise/coordination régionale/pilotage : IN (CCLIN, ARLIN), produits de santé (OMEDIT), comités nationaux de suivi (indicateurs, maladies rares, douleur, IN)

• Formation : définition des priorités ANFH, programmes ANAP, EHESP

• Actions de communication : conférences de presse, colloques (organisation et interventions), journée / semaine mondiale (hygiène des mains, sécurité des patients), diffusion publique d’indicateurs

Encadrement• Programmation : IN, douleur , àvenir : sécurité patient• Réglementation : définition desconditions techniques de fonctionnement• Promotion des bonnes pratiques :élaboration du programme travail HAS,suivi HCSP

•Labellisation de structures recours/réference : définition : centres IOA, structures douleur chronique, centre de référence maladie rare

•Inspection : définition orientations nationales

Évaluation•Activités des structures de recours•Indicateurs : animation de projet de recherche, COMPAQHPST / CLARTE, généralisation, diffusion, PQE• Surveillance : ENEIS 2, suivi du RAISIN• Signalement : expérimentation EIG, guichet erreur médicamenteuse, suivi RAISIN• Démarche de certification des ES, d’accréditation des professionnels

ORGANISATION

& MISSIONS


Direction générale de l’offre de soins

IFAQ

Incitation Financière à l’Amélioration de la Qualité

DGOS / HAS / Compaq-HPST

q Introduire une composante qualité dans lemodèle de financement des

établissements afin de :§ Instaurer une concurrence par la qualité (pression économique)

è concurrence induite par la publication des résultats de qualité et la liberté de choix du patient (à prix identiques et critères médicaux égaux)

§ Envoyer un signal fort aux établissements de santétentés de privilégier l’efficience économique

au détriment de la qualité

§ Donner un levier de mobilisation interneau bénéfice des responsables qualité des ES

q Expérimentation visant à :

établissements.Direction générale de l’offre de soins - DGOS

Finalités du projet IFAQ

§

Prédéfinir le modèle

§

Tester sonimpact

sur l’activité MCO d’un panel de 220

q Expériences étrangères (de mesure de la qualité)§ Lancement aux Etats-Unis dans les années 80§ Diffusé aux pays anglo-saxons puis à la majorité des pays de l’OCDE§ Rémunération pouvant toucher les établissements desanté mais également les médecins de villeè «Paying for Performance – P4P »

q Particularités du modèle français§ Incitation positive (et non une sanction financière)§ Prise en compte de l’effort parmodulation

de la note du niveau atteint (et non la meilleure des deux notes retenues)

§ Méthodologie différente de calcul desscores (en raison notamment d’indicateurs notés qualitativement A, B, C…)


IFAQ et dispositifs à l’étranger

§ Utilisation d’indicateurs déjà existants et publiésè absence de charge supplémentaire pour

l’ES et compréhension plus aisée par les professionnels

§ A l’instar d’autres dispositifs, prise encompte du niveau de qualité atteint et de son évolution

è Objectif : maintenir une incitation pour lesétablissements trop éloignés d’un seuil de

performance considéré comme excellent


§ Calcul d’un score agrégé IFAQ

§ en agrégeantles notes pondération à dire d’experts

dechaque

composante

àl’aide

d’une

q Reste à faire§ Définir le passage du score agrégé IFAQ au montant de

l’incitation et à son seuil de déclenchement§ Analyser les différences d’activités entre les ES et leurs

impacts surle niveau de qualité et ajuster, le cas échéant, le modèle

Présentation du modèle IFAQ

• Tableau des indicateurs retenus dans l’expérimentation :

• Schéma de calcul du score agrégé IFAQ :

N° Composantes Pondéra0on envisagée(Forte, Moyenne, Faible)

1 Dépistage des troubles nutri0onnels (DTN) - ‐ Niveau 3 Faible2 Traçabilité de l’évalua0on de la douleur

(TRD)Forte

3 Tenue du dossier du pa0ent (TDP) Forte4 Tenue du dossier anesthésique (TDA) Moyenne5 Réunion de concerta0on pluridisciplinaire (RCP) - Niveau 2‐ Moyenne6 Délai d’envoi du courrier de fin d’hospitalisa0on (DEC) Faible7 Score agrégé du tableau de bord des infec0ons nosocomiales (TBIN) - ‐ Version 2 Moyenne

8

PEP :-critère1f:Poli‐ / q u e e t o r g a n i s a/ondesEPP-critère8f:Ges‐ / o n d e s é v è n emen t s i n d é s i r a b l e s -critère9a:Systèmedeges‐ / o n d e s p l a i n t e s e t r é c l am a/ons-critère13a:Priseenchargeetdroitsdesp‐ a/entsenfindevie -critère14b:Accèsdup‐ a/entàsondossier

-critère25a:Priseenchargedesurgencesetdessoinsnonprogrammés‐-critère15a:Iden‐ / fi c a/ondupa/ent

Forte

9 Evalua0on du niveau d’informa0sa0on du dossier pa0ent Faible


q Evaluation de l’expérimentation afin de :

§ Contrôler l’efficacité du dispositif


• compréhension du modèle par les professionnels

••

pertinence du montant de l’incitationrobustesse par rapport aux données déclaratives

§ Analyser l’efficacité de l’incitation sur les indicateurs

§ Identifier les actions concrètes menées par les ES pour améliorer leur qualité (cf. Evaluation qualitative sur le terrain)

q Généralisation du modèle afin de :§ Prendre en compte des indicateurs cliniques ciblés sur des activités spécifiques (infarctus du myocarde…) en complément ou remplacement des indicateurs de processus généralistes de l’expérimentation

§ Elargir aux autres activités sanitaires (SSR…)

Perspectives

Inscrire l’hôpital dans des logiques de


coopération• Multiplicité des outils : convention de

coopération, CHT (14), fédération médicale interhospitalière ; GCS de moyens(350), GCS-ES(2), GIE, GIP

• Mais diff icultés / coopérat ions :postures concurrentielles, préservation identité approche patrimoniale / AUd’activités, impact RH…

(CLCC),craintes

Optimiser l’organisation territorialesans l’offre ni traitement inégalitaire des ES…

figer



Insérer les ES dans un système de prise en charge non linéaire articulé avec Médico-soc et Social :

ü Redéfinir rôle et interactions des acteurs : Sécuriser (juridiquement ?) sans ajouter à la complexité, càd la dépense…ou la réduction du temps médical disponible : coopérations/délégations entre PSü Déployer extra-muros les

compétencesH rares :

équipes mobiles, HAD, EHPAD, télémédecine

ü Étendre la notion de séjour :séquence, épisode, parcours…

Impliquer les patients (éduc thérapeutique) et appuyer les aidants (Alzheimer…) : soins+MS+social


Les défis à moyen termeMais beaucoup reste à faire pour rendre possibleeteffectif le pilotage des parcours de soins :

ü Préciser la typologie et lecontenu des formations de la coordination (3 fonctions):

métiers/

Ø Définir stratégie thérapeutiqueØ Piloter sa réalisation

Ø Financer les acteurs

ü Partager

l’information

: décloisonner/déployerlesespaces immatériels associés aux prises en charge :

AM, SIH, cabinets libéraux.. DMP, bases de données, réseaux et répertoires, aides à la prescription, aides à la coordination des parcours,télémédecine…



Forfaitiser plus largement l’allocation de ressources ?

ü Doter les ARS de leviers financiers pour garantir le service public de l’offre de soins ? (volets régionaux Convention, CAPI ?)

ü Quel impact sur les SROS et le régime des autorisations ?

ü Reconsidérer la construction des sous-objectifs de l’ONDAM, donc le partage des rôles entre l’AM et l’Etat ?

La réponse : la stratégie nationale de santé

Stratégie nationale de santé


Refonder notre système de santé

Présentation de la démarcheLe calendrier

Rentrée 2013 :présentation des grandes orientations de la SNS introduction des 1ères mesures dans le PLFSS 2014

4ème trimestre 2013-début 2014 : mise en place des chantiers SNS organisation des débats régionaux

Mi-2014 :élaboration du projet de loi de santémise en place du comité

interministériel pour la santé. Direction générale de l’offre de soins - DGOS

3 grands axes pour la SNS

Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé ;

Organiser les soins autour des patient et en garantir l’égal accès ;

Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la Déconcentration.


1er

axe :Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur

notre santé

Réduire les inégalités sociales et géographiques de santé,

Diminuer la mortalité prématurée et améliorer l‘espérance de vie en bonne santé

Mobilisation des acteurs autour de prises en charges globales compte-tenu des grandes priorités de santé publiquePrévention et éducation thérapeutique.


1er

axe :Faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur

notre santé

Améliorer l’évaluation et la gestion des risques sanitaires par un dispositif plus efficace

Réorganisation des dispositifs de vigilance Recours à une expertise scientifique indépendante.


2ème

axe :Organiser les soins autour du patient et en garantir l’égal accès

Offrir une solution de proximité pour tous les Français, pour les soins courants, les maladies graves, les maladies chroniques et handicaps

Une organisation des soins recentrée sur le médecin traitantLa coopération entre les professionnels et la coordination hôpital-villeLa constitution d’équipes pluridisciplinaires Le service public territorial de santéDe nouveaux modes de rémunération.


2ème


Lutter contre les inégalités d’accès aux soins

Action sur les dépassements d’honorairesGénéralisation de la dispense d’avance de frais à tous les patients d’ici 2017Consolidation du rôle et de la place de l’assurance maladie obligatoireGénéralisation de la couverture complémentaire santé.


2ème


Promouvoir une recherche de pointe au profit de tous les patients

Une recherche interdisciplinaire et multiprofessionnelle incluant les professionnels de santé non médicaux et les patientsUne médecine davantage personnalisée L’encouragement à l’innovation.


2ème


Adapter les formations des professionnels et créer de nouveaux métiers pour répondre aux besoins des patients

Augmentation du nombre de médecins généralistes en activitéDe nouveaux métiers de santé entre les auxiliaires médicaux et les médecinsDes formations décloisonnées Des transferts de compétences.


2ème


S’appuyer sur les nouvelles technologies

Développement des systèmes d’information en santé Organisation de l’accès aux données de santé Création de centres de simulation en santé Réorientation du DMP

Promotion de la e-santé et déploiement de la télémédecine Mise en place d’un service public d’information en santé.


3ème

axe :Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration

Franchir une nouvelle étape dans le droit des malades

Charte du bon usage du système de santéPrincipe d’une action de groupe étendue aux préjudices intervenant en matière de santéDe nouveaux modes d’expression pour les usagers.


3ème

axe :Approfondir la démocratie sanitaire et miser sur la déconcentration

Repenser le pilotage national et renforcer les marges de manœuvre des ARS

Une plus grande unité d’action entre l’Etat et l’assurance maladieUne meilleure articulation entre administration centrale et opérateursUn comité interministériel pour la santéDes ARS mobilisées pour réorganiser le premier recours et déployer la SNS en région dans le cadre d’une politique nationale de santé publique.


Les plans de santéProgramme d’action addictologie Programme d’action cancerProgramme d’action personnes âgées Programme d’action santé mentale.

Les autres chantiers SNSautour de 3 thématiques :

Santé publique/prévention/éducation à la santé Offre de soins/service public territorial en santé Information et nouvelles technologies.

Les chantiers


Au niveau nationalConcertation des grands acteurs de la santé : fédérations hospitalières, syndicats de médecins libéraux, associations, représentants d’usagers…Dans le cadre des instances fédératives existantes : HCAAM, HCSP, CNS.

En régionDébats ouverts aux acteurs de santé et aux citoyens Associant l’assurance maladie et les services territoriauxPour partager la feuille de route de la SNS et faire remonter les contributions des territoires sur les difficultés, les leviers, les pratiques et propositions d’action.

La concertation et les débats régionaux



Health & Medicine

L'Offre de Soins