Lupus eritematoso sistemico

¿Qué es el LES?

Es una enfermedad caracterizada por complejas alteraciones y desequilibrios en el sistema inmune, en el que influyen mas de 30 determinantes genéticas diferentes.

Descrito por primera vez por Von Hebra en 1845 , que fue el primero en reconocer su naturaleza sistemica.

En 1903 Willian Osler extiende el concepto de enfermedad sistemica.

LES, J.Font, M.Khamashta. Parte I, cap 1 pag 2

Definición de LES según National Library of Medicine

Enfermedad inflamatoria crónica y recurrente, a menudo febril, multisistemica que afecta el tejido conjuntivo fundamentalmente de la piel, articulaciones, riñones y membranas serosas.

Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

En las fases tempranas de la enfermedad los signos y síntomas pueden ser sutiles o sugerir otras enfermedades como:

– Artritis reumatoide.– Sindrome

antifosfolipídico. – Erupciones

polimorfas solares. – Fiebre reumática.– Sarcoidosis.

– Esclerosis múltiple.– Púrpura trombotica

trombocitopenica. – Crioglobulinemia.– Enfermedades virales.– Vasculitis.









SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO








Sarcoidosis








EPIDEMIOLOGIA • En la mayoría de los pacientes la

sintomatología aparece entre los 15 y 40 años, resultando una enfermedad básicamente de mujeres jóvenes que se encuentran en plena edad fértil.– El LES es 10 veces mas frecuente en mujeres que en

hombres.

• Rafael Herrera Esparza, Esperanza Avalos Díaz. El lupus a un siglo de la propuesta de Erlich. Rev. Mex. de Reumatol . 2002, 3 (17): 65-72

MECANISMOS QUE PERMITEN LA FORMACIÓN Y PERSISTENCIA DE AUTOANTICUERPOS PATOGÉNCOS Y DE

INMUNOCOMPLEJOS

• GENETICA DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Al igual que ocurre con otras enfermedades autoinmunes, la susceptibilidad para padecer LES depende de múltiples genes.


• Muchas de las manifestaciones clínicas del LES está probablemente causadas o asociadas con autoanticuerpos patogénicos, inmunocomplejos y células T.


AGENTES EFECTORES DEL LUPUS ERITEMASOSO SISTEMICO

• AUTOANTICUERPOS PATOGENICOSLos anticuerpos antifosfolipidos (anti-

cardiolipina o anticuagulante lúpico) aumenta el riesgo de trombosis venosa o arterial, abortos y trombocitopenia.


• INMUNOCOMPLEJOS PATOGÉNICOSEs bien conocido que los IC que fijan

complementos son responsables en gran parte del daño tisular que caracteriza al LES.


• ANOMALIAS EN LA INMUNOREGULACIÓN

La aparición de la enfermedad se debe a la formación de autoanticuerpos e inmunocomplejos patogénicos, asi como fallo de los mecanismos de regulación del sistema inmune.


• Su etiología es desconocida pero se cree que representa un fallo de los mecanismos reguladores del sistema inmune.

• Se caracteriza por múltiples disfunciones sistémicas, elevación de la velocidad de sedimentación y formación de células LE en la sangre o en la medula ósea.



FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON LES

CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO


CERTEZA DIAGNOSTICA.

• Los anticuerpos anti–ADN –ds, especialmente en el contexto de alteraciones renales son altamente sugestivos de LES.

• Cuando se detectan en pacientes con anticuerpos antinucleares, la certeza diagnostica alcanza el 90%, y sube hasta el 100% durante el curso de la enfermedad si la enfermedad esta presente.


AUTOANTICUERPOS.

• Actualmente, la condición sine qua non para el lupus establecido es la positividad del test de anticuerpos antinucleares.

• En estos casos un resultado positivo puede apuntar al LES, pero también puede ser un hallazgo inespecífico.


Presencia de ANA en hipotetica poblacion.


ManifestacionesClínicas Del

Lupus Eritematoso Sistémico.

HALLAZGOS CLINICOS.• CUTANEOS:

– Exantema malar, exantema discoide, Raynaud, cianosis acra, eritema periungueal, livedo reticulares y exantemas maculopapulares en tronco y extremidades.

– La mas intensamente asociada con LES es el exantema malar.

– La alopecia, sobre todo cuando se acompaña de cambios inflamatorios en el cuero cabelludo, es un signo de lupus.

– En ocasiones encontramos esclerodactilia y telangiectasias que pueden indicar evolución a esclerodermia.




















• En los brotes graves podemos encontrar lesiones de Janeway y nódulos de Osler en manos o pies.

• Los pacientes con anticuerpo antifosfolipidico tienen mayor riesgo de tener problemas valvulares o fenómenos embolicos.


Alteraciones músculo esqueléticas:

– La manifestación mas frecuente es la artritis, aunque su prevalecía en el curso de la enfermedad varia según la edad.

– Es raro que progrese hasta causar erosiones y deformidad.

– La inflamación suele ser leve, afectando a tejidos blandos periarticulares, y no produce limitación funcional.

– La miosistis es poco frecuente aunque posible.


Riñón– El análisis de la orina para detectar proteinuria, células o

cilindros, junto con el análisis serico para descartar azoemia.

– Son los métodos mas efectivos para monitorizar la enfermedad, dar información pronostica al paciente y tomar decisiones terapéuticas.

– Los hallazgos de hipertensión, bajos niveles de complemento y linfopenia indican una posible progresión de la enfermedad renal.


• Los individuos con función renal normal, niveles de albúmina serica mayores de 40 mg/L y tensión arterial sistólica normal tienen muchas posibilidades de mantener la función renal en el año siguiente.

• Sin embargo, si la albúmina es baja y la cifra de linfocitos menor de 1.000, la posibilidad de progresión es de hasta el 50%


• El 25% de los pacientes con proteinuria sin azotemia progresaran a insuficiencia renal en los siguientes 10 – 12 meses, especialmente los que tienen hematuria en el análisis de orina y leucopenia o bajos niveles de complemento.


• Cuando la insuficiencia renal llega a niveles de creatinina serica mayores de 4 mg/dl, es posible que los ptes requieran diálisis o trasplante renal en un año.

• Los niveles sericos de colesterol y albúmina son marcadores del sindrome nefrótico y están relacionados con el grado de proteinuria.


• No hay acuerdo entre los especialistas que tratan esta enfermedad sobre el papel de la biopsia renal.

• Algunos estudios sugieren que es útil establecer el diagnostico antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida), sin embargo no esta clara su utilidad como parte del seguimiento de la enfermedad.


La clasificación de la OMS de la nefritis lupica se basa en hallazgos de biopsias.

– Clase I: Biopsia normal. Con excelente pronóstico.

– Clase II: Hipertrofia mesangial con depósitos inmunes en el mesangio. Con buen pronóstico.

– Clase III: Proliferación mesangial y endotelial con depósitos inmunes en los capilares pero con menos del 50% de glomérulos afectados. Con pronóstico moderado.


– Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa con mas del 50% de glomérulos afectados y proliferación celular con formación de semilunar. Tienen muy mal pronostico.

– Clase V: Glomerulonefritis membranosa con depósitos inmunes granulares subepiteliales.

– Clase VI: Cambios esclerosantes con semilunar fibrosas y esclerosis vascular. Con pronostico ominoso.



Afectación cardiopulmonar

– Los pulmones pueden verse afectados en el proceso inflamatorio causado por los inmunocomplejos con fibrosis resultante, también pueden sufrir embolia pulmonar, fugas en los capilares y serositis.


• La enfermedad puede afectar a todas las estructuras cardiacas .

• Recientemente se a reconocido la asociación entre el sindrome antifosfolipidico y la endocarditis de Libman Sacks.

• La neumonitis lupica se caracteriza por pleuresía, disnea, tos e infiltrados pulmonares.

• El pronostico es grave (50% de mortalidad) y los supervivientes suelen quedar con enfermedad pulmonar restrictiva como secuela.


Afectación neuropsiquiátrica

– Pueden producirse ictus, delirio, mielitis transversa y corea, aunque su incidencia es baja.

– Comportamiento obsesivo-compulsivo relacionado con microinfartos en los ganglios basales.

– La afectación de los pares craneales es rara destacando la del nervio óptico.


Infección y otras complicaciones:

– Tienen mayor riesgo de sufrir infecciones especialmente si reciben esteroides e inmunosupresores.

– Infecciones oportunistas por Microorganismos como:

• Pneumocystis carinii, Candida y Micobacterium.


• Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentación, proteína C reactiva) no sirven para diferenciar la infección de la actividad de la enfermedad.

• El hallazgo de bajos niveles de C3 y C4 apunta mas a un proceso mediado por inmunocomplejos.


DAÑO A ORGANOS DIANA

• Debido a la enfermedad:– Puede verse daño Permanente en la funcion de

filtracion del riñon, convulsiones debido al daño cerebral y fallo cardiaco debido al daño del miocardio.


• Debido al tratamiento:– Los corticoesteroides causan osteporosis,

arterioesclerosis acelerada y cataratas. Asimismo obesidad, adelgazamiento y fragilidad cutanea. Los inmunosupresores provocan fallo ovarico prematuro.


TRATAMIENTO DEL LUPS ERITEMATOSO SISTÉMICO

• El tratamiento del LES es un reto, ya que no tiene curación, pueden aparecer recaídas después de estar mucho tiempo estable y los efectos adversos del tratamiento en ocasiones son tan problemáticos como la propia enfermedad.

TRATAMIENTO.

• Depende de la presentación clínica, del curso de la enfermedad y de la respuesta a la terapia.

• Debe ser ajustado e individualizado.

• El fin de la terapia es suprimir las manifestaciones de la enfermedad, minimizar la toxicidad acumulativa del tratamiento.


TRATAMIENTO

• Las posibilidades de tratamiento más utilizadas y con más experiencia acumulada en esta enfermedad incluyen:

• Antiinflamatorios no esteroideos. • Glucocorticoides. • Antipalúdicos. • inmunosupresores.


• Los medicamentos mas utilizados son los analgésicos y antipalúdicos ( hidroxicloroquina, cloroquina , quinacrina).

• Los antipalúdicos reducen la dermatitis, artritis y fatiga.

• La base del tratamiento agudo con lesión a órganos, son los glucocorticoides:de 0.5 a 2 mg/kg/d por via oral, o 1 gr de metilprednisolona iv. Por 3 dias , seguido de0.5 a 1-2 mg/kg/d de prednisona o su equivalente.

• Otro grupo son los citotoxicos: ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de mofetil ( 2-3 g /d PO), metrotexate 10 – 25 mg /sem).

• La azatioprina ( antagonista de la purina), reduce el numero de exacervaciones del LES y las dosis de esteroides; por via oral tiene menos efectos que la ciclofosfamida (2-3 mg /kg/d ).

• El micofenolato eseficaz en LES agresivos, sobre todo combinado con esteroides.

Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed

• Los farmacos citotoxicos estan indicados en:

1 Enfermedad grave con afectación de órgano vital que no responde a dosis elevada de Glucocorticoides.

2 Afectación de órgano vital que recurre al reducir la dosis de Glucocorticoides.

3 Toxicidad o efectos adversos de los Glucocorticoides en enfermedad activa.

4 Formas activas de glomerulonefritis proliferativa difusa


Mycophenolate Mofetil or Azatioprina for Lupus Nephritis

NEJM Volume 353:2219-2228 November 24, 2005

• conducted a 24-week randomized, open-label, noninferiority trial comparing oral mycophenolate mofetil (initial dose, 1000 mg per day, increased to 3000 mg per day) with monthly azatioprina as induction therapy for active lupus nephritis .

• Conclusions In this 24-week trial, mycophenolate mofetil was more effective than azatioprina in inducing remission of lupus nephritis and had a more favorable safety profile.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

• ARTRITIS, ARTRALGIAS Y MIALGIAS– Para los síntomas leves son útiles los AINES y

salicilatos, aunque ninguno es tan eficaz como los glucocorticoides.

– Los pacientes con LES tratados con AINES deberían ser monitorizados de forma regular para vigilar la aparición de efectos secundarios renales, gastrointestinales y hepáticos.


Cont.– Cuando los síntomas musculoesqueléticos no se

controlan bien con salicilatos o AINES, es útil iniciar el tratamiento con antimaláricos.

– La hidroxicloroquina es antimalárico preferido, y su dosis en pacientes con LES y artritis es de 400 mg/dia.

– Si no hay respuesta tras 6 meses de tratamiento se debe retirar el fármaco.


Cont.

– También se puede cosiderar la posibilidad del metotrexato en dosis semanales de 10 a 20 mg por vía oral o parenteral.

– Sin embargo ninguno de estos fármacos es tan eficaz como los glucocorticoides para suprimir la artritis y las artralgias asociadas al LES.

– Si la calidad de vida está muy afectada debido al dolor, debe valorar el iniciar corticoides a dosis bajas, generalmente no más de 15 mg cada mañana


TRATAMIENTO.• Nefritis focal: Prednisona 0.5 mg por Kg. día por

2-4 meses.

• Nefritis difusa: Prednisona 1mg por Kg día por 3-6 meses.

• Nefritis membranosa: Prednisona 0.5 mg por Kg día.

• Crisis hematológica: Prednisona 60 – 100 mg por M2 de SC al día.


PRONOSTICO.

• En los sitios que no reunan las condiciones sanitarias necesarias para el tratamiento de esta enfermedad la expectativa de vida a los 5 años es del 50%.

• Sin embargo si se reunen las condiciones optimas de diagnostico y tratamiento con buen apoyo social, la espectativa de vida es del 90% a los 10 años.


Incidence and predictors of renal disease in Chinese patients with systemic lupus erythematosus.

The American Journal of MedicineVolume 117 • Number 10 • November 15, 2004

Risk of renal disease by the presence of absence of subclinical renal involvement at the

onset of systemic lupus erythematosus.

Long-Term Prognosis and Causes of Death in Systemic Lupus Erythematosus

The American Journal of Medicine

Volume 119, Issue 8, August 2006, Pages 700-706

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