LUXACION CONGENITA DE CADERA

PIE EQUINO VARO

6.1- Sintomatología y hallazgos de la exploración.

6.2- Mediciones radiológicas.

6.3- Tratamiento rehabilitatorio.

6.4- Criterios quirúrgicos.

DISPLASIA DE CADERA

• Padecimiento progresivo en el cual las estructuras de la cadera no se desarrollan adecuadamente, lo que produce una relación anormal de la cabeza femoral con el acetábulo.

Displasia Congénita de la Cadera

• Espectro de trastornos que van de la subluxación neonatal de la cadera a la verdadera luxación congénita de la cadera.

• Displasias antropológicas

• Displasias teratológicas

LUXACION DE CADERA

• Alteración de la cadera en la cual la superficie articular de la cabeza femoral y del acetábulo están desplazadas, de manera que no hay contacto entre ellas.

EPIDEMIOLOGIA• Incidencia no uniforme en todo el mundo

• EU 1 caso cada 100 nacidos vivos

• La mayoría presentan formas leves

• Incidencia de Lx congénita de cadera franca 1 caso por 1000.

• 6 veces más frecuente en mujeres

FACTORES DE RIESGO• Presentacion pélvica (predispone 23%)

• Antecedentes familiares positivos

• Primogenitos

• Oligohidramnios

• Prematuridad

• Sobrepeso al nacimiento

• Cesárea

• Deformidades posturales

• Factores mecánicos (posición intrauterina)

Riesgo■ Niña - 1,9 %

■ Niñas + presentación de nalgas - 12 %■ Niñas + historia familiar positiva - 4,4 %■ Niños + presentación de nalgas - 2,6 %■ Niño + historia familiar positiva - 0,9 %

La AAP recomienda imágenes (ecografía 6 semanas de edad o radiografía simple 4 meses de edad) para las niñas con presentación de nalgas y sugiere imagen como opción para niñas con historia familiar positiva y niños con presentación de nalgas.Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on

Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105:896

EVALUACION DIAGNOSTICA• Exámen clínico

• Hallazgos radiológicos

• Ultrasonido

• Dx en las primeras semanas puede ser tratada exitosamente sin cirugía en 95%

Exploración física

• Todos los lactantes deben ser examinados en los primeros dias de vida, hasta el 4°mes.

en cada visita médica hasta que el niño está caminando normalmente (2 años).

Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the Hip. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2000; 105:896.

• 50% se diagnostican solo con Ortolani y Barlow.

• 15% de las caderas ecograficamente anormales pasan inadvertidas a la EF.

Les bebés y niños pequeños no tratados rara vez muestran signos de dolor u otras limitaciones. Una cadera luxada puede funcionar bien durante muchos años.

Crawford AH, Mehlman CT, Slovek RW. The fate of untreated developmental dislocation of the hip: long-term follow-up of eleven patients. J Pediatr Orthop 1999; 19:641.

Combinación de maniobras --> alta especificidad (~ 98-99%) en la detección de inestabilidad de la cadera. La sensibilidad varía dependiendo de la habilidad del examinador y número de exploraciones realizadas, en manos expertas: 87- 99%

Dezateux C, Brown J, Arthur R, et al. Performance, treatment pathways, and effects of alternative policy options for screening for developmental dysplasia of the hip in the United Kingdom. Arch Dis Child 2003; 88:753.

EXPLORACION FISICA

• Barlow • Comprobar la luxabilidad de una cadera

reducida.

• Add empujando con el pulgar el cuello femoral hacia fuera.

• Positiva solo los 2 a 3 primeros meses.

Ortolani

• Comprobar la reducción de un cadera previamente luxada.

• Flexion de caderas y rodillas 90°, 2°y3° dedo en el trocanter, abd de cadera presionando el trocanter hacia dentro

• Positiva antes de los 6 meses

Prueba de Pistón

• Al traccionar el miembro afectado, se alarga por la distensión capsular y luego vuelve a su posición.

• Limitación de la abd

Signo de Galleazzi• Positivo en caso de lx unilateral

• Evaluación de la longitud aparente del muslo

• Decúbito supino con flexión de caderas y rodillas

• En mayores de 4 meses

La prueba Klisic puede ser útil para detectar la cadera luxada.

Se realiza colocando el dedo índice sobre la espina iliaca antero-superior y el dedo medio sobre el trocánter mayor. Una línea imaginaria entre estos dos puntos deben apuntar hacia o por encima del ombligo. La línea pasará por debajo del ombligo si la cadera está luxada.

EXPLORACIÓN

• A la palpación la cabeza femoral se encuentra en la región glútea o en la fosa iliaca externa.

• Disminución de la abd y rotación externa.

Cuando el bebé está en posición supina y se estabiliza la pelvis, debe ser posible abducción de la cadera a> 75 º y aducción de la cadera a 30 º más allá de la línea media . En un niño mayor de tres meses, limitación de la abducción (<45 º) es el signo más fiable de displasia de cadera.

En una revisión de 683 niños mayores de tres meses, el secuestro de cadera unilateral limitada estuvo presente en el 69% de los bebés con ecografía anormal y ausente en el 54% de los pacientes con ecografía normal.

Castelein RM, Korte J. Limited hip abduction in the infant. J Pediatr Orthop 2001; 21:668.

Características clínicasDependerá de la edad del niño y gravedad de la anomalía.

RN: abd limitada sutil

Niño: marcha asimétrica

Adolescente: dolor relacionado con la actividad

Adulto: osteoartritis

Mientras más temprano se detecte DDH, más simple y más eficaz el tratamiento [14,15].

EXPLORACION

• Mayores de 1 año de edad−Retraso en el inicio de la marcha

(posterior a los 2 años)−Asimetría en los pliegues glúteos

(Este hallazgo es sensible pero no específico, ya que la asimetría está presente en aproximadamente el 24 por ciento de todos los recién nacidos.)

−Aumento del diámetro trocantérico−Contractura de aductores (>

limitación de la abd)−Signo de Trendelemburg −Claudicación en la marcha

(trendelemburg)

Los pacientes con trastornos unilaterales pueden tener longitud de la pierna discrepancia, los problemas de rodilla ipsilateral, escoliosis y alteraciones de la marcha. Con luxaciones bilaterales, existe el riesgo de desarrollar dolor de espalda (tal vez relacionado con lordosis).

ULTRASONIDO

• Rx no son útiles los 2 a 3 primeros meses

• Mayor valor para DDC

• Imágenes estáticas y dinámicas de la laxitud e inestabilidad de la articulación.

• Mayor cobertura diagnostica precoz y posibilidad de tratamiento temprano

• Alta sensibilidad y baja Especificidad (falsos positivos)

Estático: niño en decúbito lateral y caderas flexionadas a 30 a 45 º. En esta posición, el ilion osificado es vista como una línea recta blanca por encima de la cabeza femoral y el acetábulo superior.

Ángulo alfa: desde pared lateral del ilion y línea del techo óseo.

Ángulo beta: formado por pared lateral del ilion y línea del techo cartilaginoso.

La técnica dinámica utiliza imágenes axiales y coronales en tiempo real con tensión de la cabeza femoral, similares a maniobras de la inestabilidad. En los 1os días de vida, 4 a 6 mm de laxitud: normal. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM Practice Guideline for the performance of the ultrasound examination for

detection of developmental dysplasia of the hip. J Ultrasound Med 2003; 22:1131.

• Realizar:− Ante cualquier sospecha clínica− En pacientes de alto riesgo− Control de casos ya diagnósticados

• A las 6 semanas de vida (no antes de las 4)

• La inmadurez fisiológica aumenta los falsos positivos

• Visualiza el rodete articular cartilaginoso: normal cubre 60% de cabeza femoral ( menos de 50% patológico).

RADIOGRAFIA

• En posición de Von Rosen (abd y rotación interna de 45°)

RADIOGRAFIA• Línea de Shenton (a lo largo del cuello

femoral y borde superior del agujero obturador)

• Angulo acetabular incrementado >30°

• Retardo de la osificación de la epifisis

RADIOGRAFIA• Línea de Hilgenreiner (pasa por el cartílago

triradiado)

• Angulo de Hilgenreiner (línea con la línea que une el techo con la cavidad cotiloidea) normal 25° y a los 2 años disminuya a 15-18°. Mayor de 20-30°

• Indice acetabular

• Línea de Perkin (trazada desde el borde lateral del acetábulo)

• El borde medial proximal de la metáfisis femoral desplazado por fuera de la línea de Perkin.

• Disminución de la distancia que separa el cuello femoral de la línea de Hilgenreiner

RADIOGRAFIA

• Cuadrantes de Putti−Se forman por la intersección de la

línea de Hilgenreiner con la línea de Perkins (perpendicular).

−Normalmente el núcleo de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial

−Si no se encuentra en este cuadrante= anormal.

• Triada radiológica de Putti

• Verticalidad del techo cotiloideo

• Hipoplasia

• Retardo de la aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral.

TRATAMIENTO

• Objetivos−Reducción articular−Mantener la estabilidad de la cadera−Resolver la displasia residual

TRATAMIENTO

• Se basa en tratamiento ortopédico

• Tratamiento diferente en el RN que en el niño mayor

• Depende de la edad del paciente al diagnostico.

TRATAMIENTO

• ORTOPEDICO

• < 4 meses.

• Reducción cerrada

− Fácil sin anestesia

−Busca mantener caderas en flexión a 90° y abd

−Corroborar radiológicamente la correcta reducción

Objetivo: obtener y mantener reducción concéntrica de la cadera para proporcionar un ambiente óptimo para el desarrollo de la cabeza femoral y el acetábulo.

Ésto requiere que la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral esté en contacto con el suelo cartilaginosa del acetábulo. El acetábulo tiene la capacidad de crecimiento y resolución gradual de la displasia en el tiempo (meses a años), si se mantiene una reducción concéntrica.

Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996; 43:829.

TRATAMIENTO

• 0 a 6 meses

• Cadera subluxada inestable o Cadera luxable−Uso de técnica de 3 pañales−Cojín de Frejka o Becker −RN: mantener por 3 meses− Lactantes: mantener el doble de su

edad

• Cadera luxada

• Arnés de Pavlic:

Flexión de cadera de 90 º y aducción limitada a la línea media.

Ajustes semanales o bisemanales son necesarios para mantener la posición ideal con el rápido crecimiento del bebé. A

dvertencia a los padres de familia con respecto a la presión en la zona de la ingle, lo que puede causar parálisis del nervio femoral. La ecografía se utiliza para controlar el tratamiento.

La duración del tratamiento varía dependiendo de la edad y de la gravedad, pero dos o tres meses es generalmente necesario.Debe suspenderse al cabo de tres semanas, si una cadera dislocada no ha reducido.

En los estudios observacionales, las caderas o dislocatable subluxatable mejorar en un 95 % de los casos . La tasa de éxito para la luxación completa es de aproximadamente el 85 por ciento, con éxito se define como el logro y el mantenimiento de la reducción de la cadera.

Novacheck TF. Developmental dysplasia of the hip. Pediatr Clin North Am 1996; 43:829.

Seguro

Complicaciones: compresión del nervio femoral, parálisis del plexo braquial, subluxación de rodilla, escoriaciones piel, displasia acetabular residual a pesar de la reducción (3%), y osteonecrosis de la cabeza femoral.Incidencia de osteonecrosis es muy variable, entre 0 y 1 por ciento.

Si la displasia persiste durante los últimos tres o cuatro años de edad, el tratamiento quirúrgico se recomienda.

Contraindicaciones: espina bífida, rigidez severa (artrogriposis), la laxitud excesiva (síndrome de Ehlers-Danlos), edad mayor de 10 meses, y una situación familiar en la que el uso constante y cuidadoso no puede ser garantizada

Cashman JP, Round J, Taylor G, Clarke NM. The natural history of developmental dysplasia of the hip after early supervised treatment in the Pavlik harness. A prospective, longitudinal follow-up. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:418.

• Cadera luxada inestable−Yeso durante 4 semanas inicialmente

TRATAMIENTO

• Lactante 6 a 12 meses−Tracción al cenit (longitudinal con

flexión de cadera 45-90°) con abd progresiva de 4-6 semanas, con control radiológico.

−Útil si la cadera esta rígida y se planea tratamiento cerrado

•Reducción cerrada bajo anestesia - Tras la reducción controles con Rx AP cada 4 meses durante la infancia, anualmente en infancia precoz y posteriormente cada 3 años.

•Tenotomía de aductores en caso necesario

•Reducción quirúrgica en caso de fracaso

TRATAMIENTO• Niños 18 – 30 meses

− Tratamiento quirúrgico− Lx laxa puede ser tratada con reducción

cerrada

− Reducción cruenta− Reducción cruenta + osteotomía femoral− Reducción cruenta + osteotomía del

acetábulo− Corrección del acetábulo (aumentar la

superficie de carga, Salter, Chiari)− Tectoplastías (injerto óseo en reborde

cotiloideo)− Inmovilización con yeso 8 semanas− Tracción

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

• En caso de tratamiento con Pañal o Arnés sin tratamiento kinesioterapeútico, solo educación:−No realizar add−Prohibir el decúbito ventral−No retirar el arnés− Favorecer la flexión y abd (coche)

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

• Posquirúrgico e inmovilización

• Medios físicos−Crioterapia−Termoterapia superficial−Electroterapia antiálgica

• Descarga de peso temprana: modelar el acetábulo, estimulo para crecimiento óseo (posterior al fortalecimiento)

TRATAMIENTO REHABILITATORIO

• KINESIOTERAPIA

• Ejercicios activo asistidos a rodilla y tobillo

• Ejercicios pasivos a cadera en flexoextensión, abd y rotación interna

• Hidroterapia: montar y ejercicios pasivos

• Ejercicios de fortalecimiento a glúteo medio, glúteo máximo, psoas, cuadriceps, isquiotibiales y tríceps sural.

• Ejercicios de estiramiento a aductores de cadera

TRATAMIENTO REHABILITATORIO• Mayor de 1 año

− Carga de peso progresiva

− Educación de la bipedestación de forma progresiva

− Iniciar la marcha en barras, andadera

− Favorecer el uso de coches y triciclos

Se sugiere el tratamiento con el arnés de Pavlik si aislado displasia acetabular (Graf tipo IIa o para mal) (figura 2) persiste por más de seis semanas de edad [18].