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Luxaciones de HombroDR. EDUARDO COLIN BALDERAS
SERGIO ESTRADA TIJERINA
Introducción
La luxación gleno-humeral representa el 50% de todas las luxaciones y es la más frecuente del hombro.
Le siguen en frecuencia la luxación acromio-clavicular y, finalmente, la esterno-clavicular.
Presenta dos picos de incidencia: la segunda y sexta décadas de la vida.
La articulación gleno-humeral es la que presenta mayor movilidad del organismo
Estabilizadores estáticos: El labrum glenoideo, los ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) y la cápsula.
Estabilidad dinámica: El manguito de los rotadores, la porción larga del bíceps y los músculos periescapulares largos.
El complejo glenohumeral inferior, su fracaso es clave en la inestabilidad anterior. Formado por dos bandas, anterior y posterior, de gran complejidad anatómica y funcional, que le confieren forma de hamaca .
La desinserción del complejo cápsulolabral inferior, tras una luxación anterior se denomina lesión de Bankart.
Su anómala cicatrización en posición inferior y medial causa incompetencia del ligamento glenohumeral inferior y, consecuentemente, inestabilidad antero-inferior.
Si se fractura, o deforma, el margen anteroinferior de la glena (Bankart óseo) en más del 30% del diámetro sagital, el riesgo de recidiva es severo.
El choque de la porción póstero-superior de la cabeza contra el reborde glenoideo, tras una luxación anterior, provoca una fractura-hundimiento de esa área de la cabeza conocida como lesión de Hill-Sachs.
Inversamente, en la luxación posterior se produce una fractura-hundimiento en la zona anterior de la cabeza humeral o Hill-Sachs invertido.
Clasificación TUBS (Traumatic, Unidireccional, Bankart,
Surgery ) y
AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Inferior capular shift, Interval closure )
Luxación aguda: diagnóstico y tratamiento La luxación anterior se produce
generalmente por un traumatismo en abducción, extensión y rotación externa.
Provoca deformidad del hombro en charretera (prominencia lateral del acromion) y el paciente sostiene el brazo en una posición de abducción leve y cercana a la rotación neutra. La aducción y la rotación interna se encuentran limitadas.
imprescindible evaluar los pulsos distales y la función del nervio axilar.
La reducción se hace lo mas pronto posible, es necesario conocer al menos una técnica ampliamente, siendo de mayor importancia que la misma técnica la relajación y sedación del paciente.
Tracción simple muestra menos complicaciones
Comprobación neuro-vascular
La inmovilización en aducción y rotación neutra disminuye el riesgo de recidiva ya que coapta el complejo cápsulolabral a la parte anterior de la glena y permite una correcta cicatrización de la lesión Bankart.
Las complicaciones mas frecuentes son la recidiva, lesiones óseas, del manguito, nerviosa y raramente arteria axilar.
Cirugía-inmovilización
La cirugía abierta de la luxación aguda sólo presenta tres indicaciones 2 :
• Fracaso de la reducción cerrada por interposición de partes blandas.
• Fractura asociada del reborde glenoideo óseo que pueda condicionar inestabilidad residual (puede optarse por tratamiento artroscópico).
• Persistencia del desplazamiento del troquíter tras la reducción.
Inestabilidad glenohumeral crónica
Hiperlaxitud hasta una luxación recidivante, con múltiples patrones mixtos intermedios.
4 pruebas:
• Cajón o test del desplazamiento: la cabeza humeral puede empujarse más adelante del plano de la escápula. Es positivo si el desplazamiento es mayor del 25% de grosor de la cabeza.
• Maniobra de aprensión: la abducción, extensión y rotación externa del brazo, sobre el borde de la camilla en la que se tumba al paciente, provoca aprensión y/o resistencia por miedo a un nuevo episodio de luxación.
• Test de supresión o recolocación: en la postura final de la maniobra de aprensión, la presión sobre la cabeza humeral en sentido posterior provocando la desaparición de la aprensión.
• Sulcus test: la tracción en sentido caudal del brazo en rotación neutra provoca la translación inferior de la cabeza humeral. Es positivo si mayor de 2 cm. La persistencia del desplazamiento en rotación externa sugiere laxitud del intervalo rotador.
Pruebas complementarias:
– Rx convencional: ofrece múltiples proyecciones útiles pero está en desuso.
– TC: ayuda a estudiar la morfología de la glena, la lesión de Bankart óseo y la de Hill-Sachs. La artro TC permite el estudio del labrum y la cápsula.
– RM: la simple y, en mayor medida, la artro-RM mediante gadolinio intra-articular mejoran la visión de las estructuras cápsulolabrales y musculares.
La artroscopia permite una evaluación completa de las todas las estructuras en el mismo acto operatorio antes de iniciar la reparación.
La indicación quirúrgica se establece si persiste la inestabilidad tras un programa de rehabilitación prolongado.
El objetivo de la rehabilitación es mejorar los estabilizadores dinámicos, mientras que la cirugía reconstruye los estáticos
Técnicas artroscópicas
Inspección global de la lesión y de todas las estructuras, alteradas o no, tanto anteriores como posteriores
Son 4:
• Reparación cápsulolabral mediante anclajes óseos: son implantes, metálicos o reabsorbibles, impactados o atornillados en pleno reborde glenoideo invadiendo la articulación. De su extremo posterior surgen uno ó dos hilos de sutura que permiten adosar el complejo cápsulolabral a la glena, para restituir un cierto labrum y tensar los ligamentos capsulares. Es la técnica más utilizada actualmente en el patrón TUBS.
