Compliance en interactie door co-medicatie

Maja de Jonge Erasmus MC Kanker Instituut

Rotterdam

De oudere: wat getallen

§  60% patiënten met kanker > 65 jaar §  80% ≥ 1 co-morbiditeit

§  78% van medicatie op recept voor pnt > 65 j

§  90% gebruikt ook zonder recept verkrijgbare medicijnen §  39% ≥ 5 medicijnen per dag= polyfarmacie

§ ≥ 1 niet geschikte medicatie: Beers criteria §  8% dubbele medicatie

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013

§  Vaak meerdere voorschrijvers §  Gebruik van vrij te krijgen medicatie

§  Medicatie om bijwerkingen van andere medicatie te behandelen

§ 5HT3 remmer: obstipatie, hoofdpijn § Steroiden: hyperglycemie, maagklachten, slapeloosheid

§  Verminderd gezichtsvermogen §  Vergeetachtigheid

§  Fysiologische veranderingen: nierfunctie â, minder doorbloeding lever

§  22% van gemelde bijwerkingen toe te schrijven aan interacties

Incidentie geneesmiddelen interactie

2 3 4 5 6 8

Aantal medicijnen

0

20

40

60

80

100

Inci

dent

ie in

tera

ctie

(%)

Drug-drug interactions in oncology P Blower et all; Crit rev oncol hemat 55, 2005, 117

Therapeutische breedte en interactie

Handboek Kanker bij ouderen. Wymenga A, Coebergh J, Maas H nov 2011

Blo

otst

ellin

g / C

once

ntra

tie

Therapeutisch falen(geen effectiviteit)

Therapeutisch falen(toxiciteit)

Therapeutische Breedte(potentieel effectiviteit met

acceptable toxiciteit)

Meer toxiciteit

Minder effectiviteit

Blootstelling

Genetischefactoren

Blootstellingaan

medicament

RokenAlcohol

Eetgewoontes

ComedicatieLeeftijd

GeslachtEthniciteit

Comorbiditeit

Route van toediening

Infuusduur

LengteGewicht

Vetgehalte

Orgaanfunctie

farmacokinetiek

BloedPlasma

Lever: Metabolisme

Weefsel / Cellen

Effectiviteit / Toxiciteit(Farmacodynamiek)

Nieren

Intraveneuzetoediening

Oraletoediening

Absorptie

Faeces

Urine

Excretie

Excretie

Enterohepatische circulatie

Dis

tribu

tieD

istri

butie

Handboek Kanker bij ouderen.. nov 2011

interacties

§  Toename bijwerkingen § Relatie risico ernstige bijwerkingen chemotherapie met gebruik

aantal medicijnen

§  Invloed effectiviteit oncologisch behandeling §  Interactie

§ Ander mechanisme bv insuline, metformine

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013

Interacties conventionele chemotherapie

Anthracyclines Ca kanaal blokker â excretie anthracycline PgP 5FU, Capecitabine coumarine derivaten á effect coumarine

fenytoine á effect fenytoine MTX NSAID â tubulaire secretie

sulfonamides penicillines

Irinotecan Sint Jans kruid CYP3A inductie, â SN38

valproine zuur UGT1A1 inductie, â SN38

Crit reviews oncol/hemat 55, 2005, Blower Cancer Biology & Therapy 6:9, 1368-1374; September 2007];

Irinotecan en St Jans kruid

l - SJ kruid

m + SJkruid

Interacties (2) targeted therapy

TKI CYP3A4 inducers à â TKI

CYP3A4 remmers à á TKI Imatinib St Jans kruid à inductie CYP3A4 à â imatinib

Sorafenib PPI à â sorafenib Lapatinib maag pH á à â lapatinib Erlotinib maag pH á à â erlotinib gefitinib maag pH á à â gefitinib

Thomas-Schoemann Crit Rev Onc Hematol 2013

Interacties (3)

Tamoxifen paroxetine à CYP2D6 remming àâ actieve metaboliet

Flutamide coumarine derivaten à á vrije fractie coumarine

Hoe te voorkomen

§  Medicatiebeoordeling: pnt, arts en apotheker § ≥ 65 jaar en ≥ 5 geneesmiddelen

§ eGFR < 50 ml/min/1,73m²

§ Verminderde cognitie/geheugenstoornissen § Verhoogd valrisico

§ Signalen verminderde therapietrouw § Niet zelfstandig wonend

§ Niet geplande ziekenhuisopname

Richtlijn polyfarmacie ouderen 2012

medicatiebeoordeling

§  Indicatie voor elk medicament? §  Heeft het medicijn het gewenste effect?

§  Aspecifieke klachten tgv de medicatie?

§  Juiste dosering? §  Potentiële drug-drug interacties?

§  Invloed anti-kanker behandeling? §  Therapietrouw?

§  Lange termijn doelen: mn preventieve medicatie voor bv hyperchol

Resultaat interventies

§  Afname van 3.88 medicamenten gemiddeld per persoon §  Afname ernstige medicatie gerelateerd problemen 35%

§  Echter geen invloed QoL of ziekenhuisopnames; underpowered

Balducci L Ann of Oncol 23, suppl 7, 2013 Cochrane 2012

§  Laatste 20 jaar meer antikanker therapie oraal §  Nu ongeveer 25% oraal

§ Capecitabine

§ Topotecan § Cyclofosfamide

§ Hormonale therapieën § TKI’s

Orale antikanker behandeling

voordelen nadelen Zelf toediening Minder vaak naar ziekenhuis Geen infuus gerelateerde bijwerkingen Meer zelfstandigheid Meer flexibilteit Lagere indirecte kosten Beter kwaliteit van leven

Controle moeilijker Gemiste doseringen Vergeten nieuw recept te vragen Bijwerkingen niet goed aangegeven Gecompliceerde schema’s Voor patiënt moeilijk om bijwerkingen te herkennen Drug-drug interacties Drug-voedsel interacties Verantwoordelijkheid bij patiënt voor inname à mogelijk effect op veiligheid en effectiviteit

2013 ASCO Educational book Cheung

therapietrouw

WHO: Mate waarin het gedrag van een persoon overeenkomt met de aanbevelingen afgesproken met een medewerker in de gezondheidszorg

Correct uitvoeren van afspraak

Continuiteit

Therapietrouw afhankelijk van

§  Patiënt gerelateerde factoren §  Omgevingsfactoren

§  Therapie gerelateerde factoren

§  Zorg gerelateerde factoren

60% niet intentioneel

CML; imatinib

§  14% deed alles goed §  71% nam minder dan voorgeschreven

§  15% nam meer dan voorgeschreven

§  <85% dosis adherentie à slechtere outcome

Adjuvante orale therapie tamoxifen §  Stoppen behandeling 7-10% per jaar

§  In 5e jaar tot 50% §  19% nam < 80% van dagelijkse giften à 10% toename hazard ratio

voor sterfte Blood. 2009 May 28;113(22):5401-11

therapietrouw

§  Patiënt gerelateerde factoren §  Inzicht in en attitude tov ziekte en medicatie §  Symptomen van ziekte §  Verwachting behandeling §  Cognitieve veranderingen, vergeetachtigheid, psychische stoornissen zoals depressie §  Co-morbiditeit §  Poly-farmacie §  Leeftijd/geslacht §  Coping skills

§  Omgevingsfactoren §  Sociaal economische klasse §  Steun familie §  Toegankelijkheid kliniek/apotheek §  Herkenbaar zijn van geneesmiddel: preferentiebeleid §  Beschikbaarheid van medicatie

2013 ASCO Educational book, Accordino

therapietrouw

§  Therapie gerelateerde factoren § Duur behandeling, mn > 6 mnd § Kosten behandeling § Complexiteit doseringsschema § Voor- en nadelen behandeling, bijwerkingen § Polyfarmacie

§  Zorg gerelateerde factoren § Uitleg § Ondersteuning § Relatie met zorgverlener §  kennis

2013 ASCO Educational book, Accordino

Verbeteren therapietrouw

§  Voorlichting: familie, huisarts §  Instructie: pillendoos. medicatiedagboekje

§  Makkelijker schema

§  Regelmatig alle medicatie die gebruikt wordt navragen §  Bijwerkingen uitvragen en behandelen

§  Beïnvloeding gedrag: dagelijks sms, herhaalrecepten

2013 ASCO Educational book, Accordino

samenvattend

§  Polyfarmacie belangrijke factor interacties en therapietrouw §  Regelmatig medicatiebeoordeling voor beide belangrijk

§  Hou alles zo simpel mogelijk

§  Realiseer je dat een patiënt goede redenen kan hebben om medicatie niet te slikken

§  Goede voorlichting en follow up erg belangrijk

Blootstelling

promotie 2

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7

time

concentration

Blootstelling, mn vrije fractie

Bijwerkingen effectiviteit

Deelname ouderen wetenschappelijk onderzoek klein: SWOG : > 65y 25% in studies vs 63% populatie Weinig vroeg klinische/ farmacologische studies