I. PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang

Kecelakaan kerja sebenarnya sudah dikenal sejak dahulu

karena memang telah terjadi sejak dahulu kala. Dan untuk

mengendalikan serta mencegahnya pun, sejak dulu sudah diberlakukan

beberapa aturan yang menjamin keselamatan para pekerja. Hal

tersebut bermula semenjak seorang pendiri dinasti Babylonia, Raja

Hammurabi, menyusun dan memberlakukan Kode Hammurabi yang

berisikan kumpulan peraturan undang-undang dan peraturan, yang

sepenggal kutipannya ialah sebagai berikut:

“Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan

tidak membangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh

dan menewaskan pemiliknya, maka pembangun harus dihukum mati.

Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak

membuatnya dengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu

tersebut rusak, maka pembuat kapal harus memperbaikinya dengan

biayanya sendiri. Kapal yang telah diperbaiki tersebut harus

diberikan kepada pemiliknya.”

(http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan-

kesehatan-kerja.html)

Mengenai terjadinya kecelakaan, hingga kini terdapat beberapa

teori yang menjelaskan hal itu. Dari seluruh teori kecelakaan yang ada,

kami akan menyajikan salah satu di antaranya yaitu teori keju Swiss

(Swiss Cheese Theory), sebuah teori menarik yang diusulkan oleh

James Reason dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella.

Teori ini menganalogikan terjadinya kecelakaan dengan keju Swiss

yang tampilannya bolong-bolong.

1

I.2 Rumusan Masalah

Apa definisi kecelakaan kerja?

Bagaimana penggolongan kecelakaan kerja secara umum?

Apa saja teori mengenai penyebab kecelakaan kerja?

Apa yang dimaksud dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese

Theory)?

Bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan menurut Teori

Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?

Bagaimana pengendalian dan pencegahan kecelakaan menurut

Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?

Apa contoh kasus yang sesuai dengan Teori Keju Swiss (Swiss

Cheese Theory)?

I.3 Tujuan

Mengingat masih maraknya angka kecelakaan terutama

kecelakaan kerja pada saat ini, sudah sewajarnya kita mengetahui apa

saja teori terjadinya kecelakaan untuk memperkaya pengetahuan kita

mengenai bagaimana kecelakaan itu bisa terjadi serta menemukan

cara terbaik bagi pengendalian dan pencegahannya. Untuk itulah

kami menyajikan uraian singkat mengenai salah satu teori

kecelakaan, yaitu Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory).

2

II. PEMBAHASAN

II.1 Definisi Kecelakaan Kerja

Mendengar kata “kecelakaan kerja” mungkin sudah biasa bagi

kita. Namun bagaimana definisi dari kecelakaan kerja? Berikut ini

adalah beberapa definisi kecelakaan dan kecelakaan kerja menurut

beberapa ahli :

Menurut Peraturan Menteri Tenaga Kerja (Permenaker) Nomor:

03/Men/1998, Kecelakan Kerja adalah   suatu kejadian yang tidak

dikehendaki  dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan 

korban jiwa dan kerusakan harta benda.

Menurut Foressman Kecelakaan Kerja adalah terjadinya suatu

kejadian akibat kontak antara energi yang berlebihan (agent)

secara acut dengan tubuh yang menyebabkan kerusakan

jaringan/organ atau fungsi faali.

Sedangkan definisi yang dikemukakan oleh Frank E. Bird Jr.

kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki, dapat

mengakibatkan kerugian jiwa serta kerusakan harta benda dan

biasanya terjadi sebagai akibat dari adanya kontak dengan sumber

energi yang melebihi ambang batas atau struktur.

Kecelakaan kerja (accident) adalah suatu kejadian atau peristiwa

yang tidak di inginkan yang merugikan terhadap manusia,

merusakan harta benda atau kerugian proses. (Sugandi, 2003)

Word Health Organization (WHO) mendefinisikan kecelakaan

sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dipersiapkan

3

penanggulangan sebelumnya, sehingga menghasilkan cidera yang

riil.

II.2 Penggolongan Kecelakaan Kerja Secara Umum

Secara umum, kecelakaan kerja di bagi menjadi dua golongan:

Kecelakaan industri (Industrial Accident) yaitu kecelakaan yang

terjadi di tempat kerja karena adanya sumber bahaya atau bahaya

kerja.

Kecelakaan dalam perjalanan (Community Accident) yaitu

kecelakaan yang terjadi di luar tempat kerja yang berkaitan dengan

adanya hubungan kerja

II.3 Teori Mengenai Penyebab Kecelakaan Kerja

Banyak faktor yang dapat menjadi sebab kecelakaan kerja.

Ada faktor yg merupakan unsur tersendiri dan beberapa di antaranya

adalah faktor yang menjadi unsur penyebab bersama-sama.

Beberapa teori yang banyak berkembang adalah :

1. Teori Kebetulan Murni ( Pure Chance   Theory) mengatakan

bahwa kecelakaan terjadi atas Kehendak Tuhan, secara alami dan

kebetulan saja kejadiannya, sehinggatak adapola yang jelas

dalam rangkaian peristiwanya.

2. Teori Kecenderungan (Accident Prone Theory), teori ini

mengatakan pekerja tertentu lebih sering tertimpa kecelakaan,

karena sifat-sifat pribadinya yang memang cenderung untuk

mengalami kecelakaan.

3. Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory),

mengatakan bahwa penyebab kecelakaan adalah peralatan,

lingkungan kerja, dan pekerja itu sendiri.

4

4. Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), mengatakan bahwa

kecelakaan kerja disebabkan oleh kondisi berbahaya (unsafe

condition) dan perbuatan berbahaya (unsafe action)

5. Teori Faktor Manusia (Human Factor Theory), menekankan

bahwa pada akhirnya semua kecelakaan kerja, langsung dan

tidak langsung disebabkan kesalahan manusia.

6. Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory, diusulkan oleh James

Reason dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella, yang

digunakan untuk menganalisa penyebab kegagalan sistematis

atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan,

teknik dan kesehatan.

7. Teori Beberapa Sebab (Multiple Causation Theory),teori ini

berdasarkan pada kenyataan bahwa kemungkinan ada lebih dari

satu faktor penyebab terjadinya kecelakaan. Penyebab-penyebab

ini mewakili perbuatan dan kondisi atau situasi tidak aman.

8. Teori Domino (Domino Seguence Theory). Thompkin (1982)

memberikan gambaran di dalam teori domino Henirich. Lebih

lanjut, teori mengenai terjadinya kecelakaan kerja dapat

diupayakan pencegahannya dengan mekanisme terjadinya

kecelakaan kerja di uraikan “Domino Seguence “ berupa berikut

ini.

5

1. Ancestry and social enviroment, yakni pada org yg keras kepala

mempunyai sifat tidak baik yg di peroleh karena faktor keturunan,

pengaruh lingkungan & pendidikan, mengakibatkan seseorang

bekerja kurang hati-hati dan banyak membuat kesalahan.

2. Fault of person, mrpkan rangkaian dr faktor ketrunan & lingnya,

yang menjurus pada tindakan yg salah dlm m’lakukan pekerjaan

3. Unsafe Act and or mechanical or Physical hazard, tindakan

berbahaya disertai bahaya mekanik dan fisik lain, memudahkan

terjadinya rangkaia berikutnya.

4. Accident, peristiwa kecelakaan yg menimpa pekerja dan umumnya

disertai oleh berbagai kerugian

5. Injury, kecelakaan mengakibatkan cedera/luka ringan maupn berat

menuju kecacatan dan bahkan kematian.

6

II.4 Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)

Swiss Cheese model (Swiss Cheese Theory) adalah model

penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris

James T. Reason pada tahun 1990 dan dipakai di bidang kedokteran,

keamanan penerbangan dan pelayanan emergency. Disebut Swiss

Cheese, karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan

gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di taruh berjejer setelah

dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan

manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan

posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat

bisa membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga

transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan.

7

Teori keju Swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James

Reason (seorang ahli dari Universitas Manchester) dan Dante

Orlandella pada tahun 1990, yang digunakan untuk menganalisa

penyebab kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di

bidang penerbangan, teknik, kesehatan, serta pelayanan emergency.

James T. Reason menggambarkan proses terjadinya kecelakaan

melalui ilustrasi potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar di

atas. Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang

terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang

terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang

berpotensi menimbulkan terjadinya kecelakaan.

II.5 Mekanisme Terjadinya Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss

(Swiss Cheese Theory)

Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), pada

dasarnya, kecelakaan terjadi akibat pengulangan kegagalan pada empat

layer. Empat layer  yang menyusun terjadinya suatu accident

(kecelakaan), yaitu:

1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan

kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)

2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)

3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya

unsafe act)

4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan

berhubungan langsung dengan terjadinya accident)

8

1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan

kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)

1.  Sumber Daya / Manajemen

a) Sumber Daya Manusia : Seleksi, Penempatan, Pelatihan

b) Keuangan : berlebihan pemotongan biaya, Kurangnya

dana

c) Peralatan / fasilitas sumber daya : desain tidak memadai,

Pembelian peralatan yang tidak cocok.

2. Iklim organisasi

a) Struktur Organisasi : Rantai komando, Kewenangan

Pendelegasian, Komunikasi, kejelasan tanggungjawab.

b) Kebijakan : Punishment and Reward, Promosi, Penggunaan

Obat-obatan dan alcohol.

c) Budaya : Norma dan aturan, Nilai dan keyakinan, Keadilan

dalam menjalankan organisasi.

3. Proses organisasi

a) Operasi : Jadual Pekerjaan, Tekanan hasil atau waktu

dalam menyelesaikan pekerjaan, Insentif,

Pengukuran/penilaian, Kekurangan perencanaan.

9

b) Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan

Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi.

c) Pengawasan : Manajemen Resiko san Program

Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)

1. Pengawasan yang tidak memadai

Gagal untuk memberikan bimbingan, Gagal untuk

memberikan doktrin operasional, Gagal untuk memberikan

pengawasan, Gagal untuk memberikan pelatihan, Gagal untuk

melacak kualifikasi, Gagal untuk melacak kinerja Perencanaan

tidak sesuai dengan pekerjaan : Gagal untuk memberikan data

yang benar, Gagal untuk menyediakan waktu untuk memberikan

instruksi, Pekerjaan  tidak sesuai dengan aturan / peraturan,

Tidak memberikan waktu istirahat yang memadai.

2. Gagal Memperbaiki masalah yang telah diketahui

Gagal untuk memperbaiki kesalahan dokumen, Gagal

untuk mengidentifikasi karyawan yang beresiko, Gagal untuk

memulai tindakan korektif. Gagal untuk melaporkan

kecenderungan yang tidak aman Pelanggaran Pengawasan :

Gagal untuk menegakkan aturan dan peraturan, memberikan

kewenangan kepada karyawan yang tidak sesuai.

3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung

munculnya unsafe act)

1.    Kondisi Karyawan

10

a) Kondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan

selingan, Kelelahan Mental, Kangen Rumah, Salah

menempatkan Motivasi.

b) Kondisi Fisik : Gangguan fisik, Penyakit Medis, Secara fisik

menderita cacat, Fisik mengalami kecapaian.

c) Keterbatasan Fisik/Mental : Kurang Rekreasi, Keterbatasan

Kemampuan intelektual, Keterbatasan kemampuan Fisik.

2.   Keterampilan Karyawan

a) Organisasi tidak menyediakan pelatihan yang sesuai dengan

kebutuhannya.

b) Karyawan tidak “menyerap” seluruh materi pelatihan atau

karyawan enggan mengikuti pelatihan.

4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan

dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)

1. Kesalahan

a) Kesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan :

Tidak mampu memprioritaskan pekerjaan, Mengabaikan

sebagian atau seluruh tahapan prosedur, Menghilangkan

tahapan pekerjaan, kurang pengetahuan teknis, Melakukan

pekerjaan yang berlebihan.

b) Keselahan Pengambilan Keputusan : Prosedur yang tidak

benar, Kesalahan mendiagnosa kondisi darurat, salah

merespon kondisi darurat,Pengambilan keputusan melebihi

kemampuan. Miskin keputusan.

c) Kesalahan persepsi.

11

2.   Pelanggaran

a) Tidak mematuhi instruksi.

b) Tidak menggunakan alat yang seharusnya

c) Melakukan pekerjaan diluar kewenangannya.

d) Melanggar peraturan pelatihan.

e) Melakukan pekerjaan berlebihan.

f) Tidak melakukan persiapan pekerjaan.

g) Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak berwenang.

h) Bekerja diluar lokasi yang seharusnya.

Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan pada

sistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang

paling dekat dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan

posisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat melewati lubang pada

tiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiap

layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Pada

model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu Active

Failure dan Latent Failure (terselubung). Active Failure merupakan

kesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam

unsafe act (perilaku tidak aman) dan Latent Failure adalah kegagalan

terselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehingga

harus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe Supervision, dan

Precondition for Unsafe Act merupakan Latent Failure, sedangkan

Unsafe Act adalah Active Failure.

12

Active Failure –> Disebabkan oleh komunikasi, kerusakan fisik,

faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan.

Latent Failure –> Terdapat pada organisasi, sistem manajemen,

hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran.

Contoh: Insiden Batavia Air

Semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 ke

Kupang yang gagal karena ada insiden pesawat Merpati mendarat

darurat di Kupang yang menyebabkan bandar udara El Tari Kupang

ditutup. Pesawat Batavia 701 yang sudah lepas landas terpaksa mendarat

di Denpasar sambil menunggu keadaan membaik. Keadaan ini membuat

sebuah kegagalan laten bagi penumpang dan mungkin bagi awaknya.

13

Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari

keadaan bandar udara El Tari maupun dari keputusan yang diambil dari

manajemen Batavia. Ketidak pastian ini menyebabkan keputusan untuk

tetap menunggu di ruang tunggu semalaman.

Latent Failure berikutnya adalah kumpulan dari keadaan masing-masing

penumpang yang lelah, tidak tahu harus kemana, jadwal perjalanan yang

berantakan dan berbagai masalah pribadi lainnya.

Active failure adalah aksi akhir yang mengakibatkan kecelakaan. Dalam

hal ini adalah ketakutan penumpang pada asap, atau sebenarnya pada

teriakan penumpang lain yang mengira ada kebakaran.

II.6 Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut Teori Keju

Swiss (Swiss Cheese Theory)

Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory),

kecelakaan bisa dicegah dan angka kejadian kecelakaan dapat

dikendalikan dengan cara menambahkan satu atau lebih lapisan keju

untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew Resource

14

Management) dan Safety merupakan salah satu upaya yang dilakukan

oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan setiap

potongan keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisan

keju pada diri pribadi mereka sendiri. Penambahan perlu dilakukan

karena setiap lapisan merupakan “lapisan defensif" dalam proses

kemungkinan terjadinya kecelakaan . Kesalahan memungkinkan masalah untuk

melewati lubang di satu lapisan, tetapi dalam lapisan berikutnya lubang berada

di tempat yang berbeda. Setiap irisan keju adalah kesempatan untuk

menghentikan kesalahan. Semakin banyak pertahanan yang dipasang,

semakin baik. Juga sedikit lubang dan semakin kecil lubang, semakin

besar kemungkinan Anda untuk menangkap/menghentikan kesalahan

yang mungkin terjadi.

Penambahan irisan keju pada diri pribadi pekerja dapat dilakukan

dengan cara mengidentifikasi kelemahan-kelemahan yang ada, mulai

dari organisasi perusahaan sampai jadwal kerja masing-masing individu.

Aktif mencari dan berbagi wawasan dan ilmu mengenai

mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu

15

penerbangan), baik dengan cara sosialisasi maupun cara lainnya (semisal

pelatihan ataupun melalui situs online), hal itu juga dapat menghalangi

lubang-lubang kelemahan yang ada sehingga kecelakaan tidak sampai

terjadi atau minimal angka kejadiannya dapat diperkecil.

 II.7 Contoh Kasus

Contoh kasus kecelakaan pada pesawat Adam Air DHI 574

dengan menggunakan Swiss Cheese Model.

a. Kronologi Kecelakaan

Pada 1 Januari 2007, pesawat Boeing 737-4Q8 Adam Air

nomor penerbangan DHI 574 dengan registrasi PK-KKW terbang dari

Surabaya, Jawa Timur, menuju Manado, Sulawesi Utara. Pesawat

yang dibuat pada tahun 1989 ini lepas landas dari Bandar Udara

Juanda pada pukul 12:59 WIB pada siang hari dan diperkirakan akan

sampai di Manado pada pukul 16:14 WITA dengan penerbangan pada

ketinggian jelajah 35.000 kaki atau sekitar 10.600 meter di atas

permukaan laut. Dengan kapasitas 170 penumpang, di dalam pesawat

ini hanya ada 102 orang yang terdiri dari 2 orang penerbang, 4 awak

kabin, dan 96 orang penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7

anak dan 4 bayi.

Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat dengan

memberi koreksi kemiringan ke kiri karena ada angin dari sebelah kiri

agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati,

16

penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya dilakukan sebentar.

Sekitar satu menit kemudian, muncullah peringatan BANK ANGEL

(peringatan ketika kemiringan pesawat melebihi normal atau lebih dari

35 derajat) hingga kemiringannya mencapai 60 derajat dan turun dari

ketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5 derajat ke bawah.

Kemiringan terus bertambah hingga 100 derajat. Akibatnya, pesawat

dari ketinggian 35.008 kaki turun ke 9.920 kaki hanya dalam waktu 75

detik (20.070 kaki per menit (fpm)), padahal normalnya adalah 1.500-

3.000 fpm. Proses jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat digambarkan

pada ilustrasi berikut ini :

Pada pukul 15:09 WITA, petugas ATC (Air Traffic

Controller) mencoba memanggil DHI 574, tapi tak ada jawaban dan

pesawat hilang dari tampilan radar di sekitar Selat Makassar. Pada

pukul 17:24 WITA, ATC akhirnya menyiarkan status DETRESFA,

yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan

17

penumpangnya berada dalam keadaan bahaya (Komite Nasional

Kecelakaan Transportasi, 2008).

b. Analisis

Pada kecelakaan penerbangan ini, banyak faktor yang

berperan, mulai dari faktor perilaku penerbang hingga masalah sistem

penerbangan. Dalam hubungannya dengan Swiss Cheese Model,

jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat dijelaskan berdasarkan layer-layer

penyebab berikut ini:

Layer I : Organizational Influences

Perusahaan melakukan penghematan dengan meminimisasi

penggantian suku cadang

Kurangnya kesadaran perusahaan tentang keselamatan

penerbangan

Layer II : Unsafe Supervision

Kurangnya pengawasan pada kerusakan IRS (Inertial Reference

System) yang merupakan alat pengindikasi posisi pesawat

Kurangnya perhatian pada pemeliharaan perangkat pesawat

Penggantian suku cadang tidak diawasi dengan baik

Koreksi kemiringan pesawat akibat adanya angin hanya dilakukan

sebentar

Tidak ada satupun dari pilot atau ko-pilot yang menjaga arah

pesawat selama 30 detik seperti yang diharuskan oleh Quick

Reference Handbook (buku yang berisi pedoman untuk kondisi

darurat)

Layer III : Precondition for Unsafe Act

18

Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic

Cuaca buruk

Kehilangan situational awareness saat kemiringan pesawat

melebihi batas maksimum

Kerusakan salah satu IRS

Awak pesawat tidak mengetahui secara pasti IRS mana (Left

IRS atau Right IRS) yang masih berfungsi dengan baik.

Layer IV : Unsafe Act

Kurang menanggapi dengan serius peringatan bahaya dari petugas

Air Traffic Controller (ATC)

Pilot dan ko-pilot lebih fokus pada kerusakan IRS dari pada tingkat

kemiringan pesawat yang bermasalah

Salah mengambil keputusan (decision error) saat kemiringan

melebihi batas normal

Pada setiap layer di atas, terdapat kesalahan-kesalahan yang

digambarkan sebagai lubang pada potongan keju Swiss. Kesalahan ini

berasal dari manajemen keselamatan penerbangan dan/atau dari awak

pesawat itu sendiri. Kecelakaan ini dapat terjadi karena lubang

(kesalahan atau kegagalan) tersebut dapat menembus hingga mencapai

layer unsafe act yang dilakukan pilot maupun ko-pilot, padahal mereka

memiliki peran paling penting dalam sebuah penerbangan. Perilaku-

perilaku tidak aman inilah yang paling dekat dengan kecelakaan dan

akibatnya langsung dapat dirasakan. Berdasarkan laporan yang ada,

diketahui bahwa beberapa perangkat pesawat pada lebih dari satu

pesawat berada dalam kondisi yang tidak layak untuk dioperasikan.

Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus

19

bertambah hingga akan menimbulkan masalah selama penerbangan

dan berkontribusi pada terjadinya kecelakaan.

Dalam lingkup keselamatan transportasi udara, banyak faktor

yang mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan pesawat terbang.

Biasanya, kecelakaan pesawat terbang adalah akumulasi dari berbagai

masalah atau kelalaian yang telah ada sebelumnya, baik dari

manajemen keselamatan maupun pilot dan ko-pilotnya.

III. PENUTUP

III.1 Kesimpulan

Kecelakaan (accident) merupakan sesuatu yang tidak diinginkan

(undesired) dan tidak direncanakan (unplanned) yang dapat menimbulkan

bahaya atau menyebabkan kerugian, serta mengacaukan proses yang

sedang berjalan. Dengan menggunakan Swiss Cheese Model, dapat

diidentifikasi penyebab-penyebab mengapa kecelakaan dapat terjadi,

mulai dari faktor manajemen sistem keselamatan pekerjaan, kelemahan

dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang mendorong terjadinya

kesalahan, hingga faktor perilaku pekerja. Faktor-faktor inilah yang

diumpamakan sebagai lubang-lubang pada keju Swiss yang berupa jajaran

potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya terjadi

kecelakaan.

III.2 Saran

Telah dijelaskan sebelumnya bahwa empat layer penyusun

terjadinya suatu accident meliputi Organizational Influences (pengaruh

pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident),

20

Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik), Precondition for

Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act), Unsafe Act

(perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan

langsung dengan terjadinya accident). Maka dari itu, untuk mencegah dan

mengandalikan angka kejadian kecelakaan, pengorganisasian dan

kebijakan menajemen pada suatu perusahaan haruslah baik, pengawasan

yang dilakukan juga harus baik, serta harus didukung pula oleh kondisi

dan perilaku pekerja yang aman.

Selain itu, penambahan jumlah lapisan keju pun perlu dilakukan

agar lubang-lubang keju tidak sampai membentuk lintasan accident

sehingga kecelakaan pun dapat dicegah dan dikendalikan. Training CRM

(Crew Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upaya

yang dilakukan oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi

kelemahan setiap potongan keju. Tidak hanya upaya dari organisasi atau

perusahaan, tetapi dari sudut pandang pekerja, para pekerja juga sangat

dianjurkan untuk memperbanyak lapisan kejunya.

21

DAFTAR REFERENSI

http://isnialfia.wordpress.com/swiss-cheese-model-of-accident/

http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan-kesehatan-

kerja.html

http://digilib.petra.ac.id/viewer.php?

page=4&submit.x=15&submit.y=23&submit=next&qual=high&submitval=next&fna

me=%2Fjiunkpe%2Fs1%2Fsip4%2F2007%2Fjiunkpe-ns-s1-2007-21403004-7179-

kecelakaan_jatuh-chapter2.pdf

http://www.crewresourcemanagement.net/4/29.html

http://www.pprune.org/archive/index.php/t-84505.html

http://www.virginetics.com/crm/images/m2f4.jpeg

http://ilmuterbang.com/artikel-mainmenu-29/keselamatan-penerbangan-

mainmenu-48/294-menganalisa-insiden-batavia-penerbangan-701d-dengan-

swiss-cheese-model

http://syafrilhernendi.com/2009/09/30/swiss-cheese-model-ala-james-reason-

teori-lain-mengenai-penyebab-kecelakaan-kerja

http://jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/21409591608.pdf http://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model

http://goodminingpractice.blogspot.com

22