Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi

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M.I.A.Mi - Numero 1/2014

persistenza su livelli di guardia di forme multiresistenti ai farmaci, la presenza di focolai epidemici nelle scuole , il sempre maggior utilizzo di farmaci immunosoppres-sori, sono gli aspetti critici con cui dobbiamo confrontarci e che rappresentano le sfide attuali e future. Da parte nostra non possiamo che rinnovare l'invito a tenere alta l'attenzione, a continua-re nell'azione formativa del personale sani-tario, nel sottolineare, come sempre fac-ciamo, che la malattia si previene anche e soprattutto attraverso la diagnosi precoce dei casi e il loro tempestivo trattamento. La clinica coincide con la prevenzione, e tutti coloro che sono a diverso titolo impli-cati negli aspetti clinici, debbono essere consapevoli del loro ruolo che contempla anche importanti ricadute di salute pubbli-ca. Buon lavoro a tutti

Giorgio Besozzi Presidente di Stop Tb Italia Onlus e del Centro di Formazione Permanente sulla Tubercolosi, viale Zara 81 Milano (c/o Isti-tuto Villa Marelli) www.stoptb.it

Sono particolarmente lieto di poter presenta-re il report 2012 predisposto dalla ASL di Milano sulla tubercolosi nella nostra città, per due motivi: in primo luogo perchè costituisce un segnale di particolare attenzione da parte delle istitu-zioni nei confronti di una malattia che spesso è molto trascurata, soprattutto a livello nazionale; in secondo luogo perchè capita raramente di poter disporre di un report semplice, com-prensivo, esaustivo, in sintesi, fatto bene. I dati numerici appaiono quasi sconvolgenti se raffrontati a quelli nazionali, confermando come la situazione di Milano sia molto più complessa (meglio indagata?) di altre realtà, e tuttavia perfettamente in linea con le grandi metropoli europee, dove la tubercolosi rag-giunge i livelli di un paese a media endemia. La particolare concentrazione di fattori ri-schio, di popolazioni particolarmente esposte all'infezione e alla malattia, sono causa di una incidenza tre-quattro volte superiore a quella nazionale e di altre province lombarde. Non solo l'incidenza globale, ma anche la

Malattie Infettive Asl Milano

Comitato di redazione

Marino Faccini

Catia Borriello

Serafina Cammarata

Sabrina Senatore

Maria Teresa Filipponi

Grazie alle Assistenti

Sanitarie/Infermiere

delle malattie infettive e

a tutti gli operatori

della prevenzione per il

loro lavoro

Hanno collaborato:

Luigi Ruffo Codecasa

Alessandro Za

Chi siamo

Ideatori e realizzatori di questa pubblicazione sono il Dr. Marino Faccini con i collaboratori presenti nel Comitato di Redazione della SS Profilassi Malattie Infettive e Vaccinazioni.

La SS afferisce alla Struttura Complessa Igiene e Sanità Pubblica il cui Direttore è il Dr. Giorgio Ciconali

Il Direttore del Dipartimento di Prevenzione Medico è la Dr.ssa Susanna Cantoni, con sede a Milano in via Statuto 5 .

www.asl.milano.it

Editoriale

1/2014 Numero Speciale

Tubercolosi

Per contatti

ASL DI MILANO

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE SC IGIENE E SANITÀ PUBBLICA

SS PROFILASSI MALATTIE INFETTIVE E VACCINAZIONI

VIA STATUTO 5, 20121 MILANO [email protected]

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Tubercolosi a Milano

1. Incidenza Negli ultimi 10 anni in ASL Milano sono stati segnalati in media 413 casi di tubercolosi, di questi 306 a carico di cittadini residenti/domiciliati nel proprio territorio. ASL Milano segnala complessivamente (casi residenti + casi non residenti) circa:

il 70% dei casi della Provincia di Milano il 40% dei casi della Regione Lombardia il 9% dei casi nazionali

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Casi x 1

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Figura 1. Andamento incidenza TB residenti 2000 - 2012

Incidenza media (casi x 100.000)

ASL Milano 18,6 Lombardia 10,1 Italia 7,5

L'epidemiologia della TB a Milano è paragonabile a quella delle grandi metropoli europee dove si osservano valori di incidenza da 2 a 3 volte più elevati rispetto al dato nazionale. Nelle grandi città si concentrano maggiormente i fattori di rischio per la trasmissione dell'infezione tubercolare e per lo sviluppo della malattia.

Report ECDC 2012 relati-

vo ai dati di incidenza

2010 nelle città europee e

confronto con l'incidenza

nazionale

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Ca

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GB

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7,0

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16,6

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8,2

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Diffusione geografica dei casi di TB anni 2009 - 2012 nella città di Milano

Nella mappa è rappresentata la georefenziazione dei casi di TB segnalati negli anni 2009 – 2012 e residenti/domiciliati nella città di Milano. L'analisi seppur parziale (copre circa l'80% dei casi segnalati) e con i limiti della mancanza di un denominatore che non permette di rappresentare una distribuzio-ne di incidenza territoriale, è tuttavia interessante. Emerge infatti in modo abba-stanza evidente una concentrazione di casi nella zona est della città, corrisponden-te alle zone comunali 2, 3 e 4 (Distretti 3 e 4). Il dato è verosimilmente collegato alla presenza in queste zone della città di una maggiore concentrazione di popolazio-ne a rischio in particolare di origine straniera proveniente da paesi ad elevata en-demia tubercolare.

2. Caratteristiche socio-demografiche 2.1 Nazionalità Negli anni la proporzione di casi tra la popolazione straniera è andata progressiva-mente aumentando seguendo gli andamenti delle dinamiche migratorie. In media negli ultimi 6 anni la quota di casi in soggetti stranieri è stata del 72%. Il trend di inci-denza per nazionalità è stabile negli italiani mentre è in calo negli stranieri.

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2007 2008 2009 2010 2011 2012

casi x 1

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Figura 2. Andamento incidenza TB per nazionalità

stranieri

italiani

Negli stranieri l'inci-denza media (96,2 x 100.000) è 15 volte superiore a quella degli italiani (6,4)

Si registra una significativa differenza di incidenza nelle varie popolazioni straniere che riflette il diverso livello di endemia tubercolare presente nei paesi di origine. Nella tabella 1 è illustrata l'incidenza media nel periodo 2007 - 2012 nelle popolazioni straniere più numerose presenti sul territorio di Milano città (dati Istat). Il dato di inciden-za è sovrastimato perchè il denominatore non comprende gli stranieri irregolari (secondo stime Caritas sarebbero circa il 10% dei regolari). Il 50% dei casi in soggetti stranieri si è ammalato entro 2 anni dall'arrivo in Italia.

Esistono significati-ve differenze di in-cidenza nelle varie nazionalità stranie-re che non sempre è coerente con il dato di incidenza nel paese d’origine (es. Filippine, Perù). Ciò può essere conseguenza di specifiche caratte-ristiche delle varie popolazioni di mi-granti, del livello di integrazione rag-giunto dalle varie comunità, dal gra-do di accesso ai servizi sanitari

Paese d'origine Popolazione resi-

dente

Incidenza a Milano

(x 100,000)

Incidenza nel pae-

se d'origine**

PHILIPPINES * 31730 72,8 270

EGYPT 26586 15,5 17

CHINA 17398 60,8 75

PERU ' * 16217 220,5 101

ECUADOR 13029 83,8 62

SRI LANKA 12377 36,0 66

ROMANIA * 10725 154,2 101

MOROCCO* 7248 110,0 103

UKRAINE 4996 44,8 89

BANGLADESH * 3428 162,4 225

BRAZIL 2946 175,0 42

EL SALVADOR 2941 78,1 27

ERITREA 2453 346,6 97

MOLDOVA * 2000 78,0 161

SENEGAL * 1864 380,1 136

* paesi ad elevata endemia tubercolare (incidenza > 100 x 100,000) ** fonte dei dati: http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index.html

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2.2 Età Nella figura 3 è illustrata l'incidenza media 2009 - 2012 per classi d'età e nazionalità. Tra gli stranieri la malattia colpisce prevalentemente la fascia d’età giovane-adulta men-tre negli italiani l’età anziana è quella che registra il valore di incidenza più elevato.

Il rapporto percentuale per nazionalità all'interno delle fasce d'età è mostrato nella fi-gura 4. Tra i giovani e gli adulti i la quota di casi di TB in cittadini stranieri è di circa il 90% mentre negli anziani il rapporto si inverte.

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2.3 Focus bambini La TB nei bambini assume un significato particolare perchè è segno di un'infezione recente. Nella figura 5 è illustrato l'andamento dell'incidenza nelle fasce d'età pe-diatrica dal 2009 al 2012. I dati evidenziano una variabiltà nel tempo legata anche alla relativa bassa numerosità di casi.

Child to adult ratio Il child to adult ratio è il rapporto tra l'incidenza di TB nei bambini (< 15 anni) e quella negli adulti (> 15 anni) ed è un indicatore del livello di trasmissione dell'infezione tu-bercolare all'interno di una popolazione. In base ai dati dell’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) il child to adult ratio in Europa è di circa 0,20. In ASL Milano il valore medio degli anni 2009 - 2012 è di 0,30 ed è stato fortemente in-fluenzato dal focolaio epidemico del 2011 in una scuola primaria milanese.

3. Forme cliniche e fattori di rischio Le forme polmonari rappresentano Il 72.9% dei casi di TB, di questi il 15.6% avevano al-meno un altro sito anatomico coinvolto. Nel 73,7% delle forme polmonari è disponibile l'esame colturale, valore che non raggiunge l’obiettivo indicato dall’ECDC dell’80%. I fattori di rischio sociali e per patologia sono illustrati nella tabella 3. Tabella 3. Frequenza dei fattori di rischio nei casi di TB

La quasi totalità dei soggetti senza fissa dimora, alcolisti, utilizzatori di droghe e dete-nuti sono stranieri.

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4. Farmacoresistenza I dati sulle resistenze ai farmaci antitubercolari sono stati forniti da Villa Marelli, l'analisi è stata effettuata dal 2002 al 2012. Il 16,6 % dei casi di cui era disponibile l'antibiogramma (1261) è risultato resistente ad almeno un farmaco di prima linea (12.5% all'isoniazide, 5.5% al pirazinamide, 3.2% alla rifampicina, 2,5% all’etambutolo). Il 2.6% dei casi è stato classificato come MDR. Il rapporto tra le resistenze all’isoniazide sul totale dei casi era maggiore nei soggetti non italiani rispetto agli italiani (13.4% versus 9.4%). Nel periodo indagato la percentuale di pazienti resistenti all’isoniazide come mostrato dalla figura ha subito delle oscillazioni mentre la percentuale dei casi di TB MDR è rimasta abba-

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Figura 6. Percentuale di casi isoniazide resistenti e MDR

Isoniazid Resistant

Multi drug Resistant

Si è registrata una maggiore frequenza di resistenze (sia mono che MDR) nei casi con storia pregressa di TB. Tra le forme MDR solo 1 caso su 33 ha interessato un pa-ziente italiano. Nei casi stranieri la frequen-za di TB MDR è: 5,6 % est Europa 4,4 % sud America 2,2 % sud est Asia 0,7% Africa

5. Esiti della terapia antitubercolare (treatment outcome) Negli ultimi anni i flussi informativi della terapia antitubercolare sono migliorati e ciò consente di monitorare con maggiore precisazione e tempestività l'esito del trattamen-to che rappresenta una delle basi del controllo della malattia. Nella figura 7 sono illustrati i dati degli anni 2009 - 2010 suddivisi in esiti favorevoli (trattamento completato o paziente guarito), sfavorevoli e non documentati.

Nel 2011 è documentato un esito favorevole alla terapia antitubercolare nell'82% dei casi, dato che si avvicina all'obiettivo indicato dall'OMS e dal ECDC. Permangono tuttavia spazi di miglioramento nella comple-tezza dei dati. Le cause più frequenti di esi-to non favorevole sono: - perdita al follow up (36%) - decesso (33%) - effetti collaterali (13%)

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Esistono importanti differenze negli esiti del trattamento tra i vari centri di cura. Nella figura 8 viene analizzato il treatment outcome di Villa Marelli e degli altri centri di cura milanesi per le forme di TB del 2011.

Villa Marelli ha un score di successo terapeutico > 90% mentre negli altri centri di cura è del 70%. Villa Marelli prende in cura ambulatoriale oltre il 70% dei pazienti milanesi, ciò spiega perchè a livello di ASL Mila-no si è verificato un significa-tivo aumento dell’adesione al trattamento.

Tubercolosi a Milano: punti chiave Incidenza > del contesto regionale e nazionale (urban TB) tipica delle zone metropoli-

tane in cui si concentrano i fattori di rischio della malattia: immigrazione, aree di deprivazione socio-economica, maggiore incidenza di patologie favorenti (es. HIV+)

La diversa distribuzione spaziale della TB nella città può riflettere il differente peso ter-ritoriale dei determinanti sociali della malattia e costituire spunto per interventi preventivi mirati

I livelli di incidenza nelle popolazioni straniere (con trend generale in calo) rappre-sentano da un lato una fondamentale informazione epidemiologica per migliorare la sorveglianza della malattia e dall’altro segnalano la necessità di un approccio specifico alla problematica della TB nelle varie comunità di migranti

Il fenomeno delle farmacoresistenze rappresenta una delle principali sfide future per il controllo della TB anche nei paesi a bassa incidenza come suggerito dall’OMS e dalle altre agenzie sanitarie

L’aderenza al trattamento antitubercolare è uno dei principali fattori per il controllo della malattia anche nell’ottica del contenimento delle resistenze ed è significati-vo che in ASL Milano è stato superato l’obiettivo di trattare con successo oltre l’80% dei pazienti

Questo risultato sottolinea l’opportunità che la terapia del paziente, dopo il percorso di diagnosi, venga affidata a centri di cura dedicati, in grado di monitorare effica-cemente il follow up del paziente garantendo il migliore livello specialistico.

Fonte dei dati: • MAINF (sistema informatico di gestione delle malattie infettive di Regione Lombardia)

Centro di riferimento regionale della TB (Dr. L. Codecasa, Istituto Villa Marelli A.O. Niguarda Cà Granda).

Documento elaborato da Marino Faccini con la collaborazione di Maria Teresa Filipponi, Sabrina Senatore, Alessandro Za. Grazie a Stefano Beligni del Servizio Informativo ASL Milano per la georeferenziazione.

Health & Medicine

Malattie Infettive Asl Milano, Num. 01.2014, Tubercolosi