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MANEJO DE DOLOR PEDIATRICO Gunther Dick Miranda S. Medico Anestesiologo INSN - Breña [email protected]

Manejo de dolor pediatrico

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MANEJO DE DOLOR PEDIATRICO

Gunther Dick Miranda S. Medico Anestesiologo INSN - Breña

[email protected]

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XMitos de la analgesia pediatrica

Los niños no sienten el dolor tanto como los adultos.

No existe forma de medir el dolor en los niños.

Evaluar el dolor lleva mucho tiempo y esfuerzo.

Miedo a los efectos adversos de los fármacos.

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DOLOR

“Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño” (International Association for the Pain Study, 1994)

AGUDO CRONICO

NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO FUNCIONAL

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En el neonato…El dolor puede ser mayor porque las vías de inhibición descendentes del asta dorsal del cordón espinal aún no están desarrolladas al nacer.

Las neuronas en el cordón dorsal tienen amplios campos de recepción al dolor y bajo umbral exitatorio que niños de mas edad.

La transmisión neural en los nervios periféricos es lenta, porque la mielinización es incompleta al nacer.

Estímulos repetidos a las fibras nociceptivas causan disminución del umbral exitatorio dando sensibilidad periférica, alodinia y sensibilización central.

pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 - 814

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DOLOR

Acontecimiento causante

Relación entre intensidad y estímulo

Función de Alerta protectora

Localización

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VIAS DEL DOLOR

Percepción

Transmisión

Transducción

Modulación

Corteza

Tálamo

Nociceptor Estímulo Nocivo

OpioidesAlfa 2 agonistas

ALAINES

Alfa 2 Agonistas

ALAINES

the value of multimodal or balanced analgesia in postoperative Pain Treatment - Kehlet and Dahl - Anesthanalg93;77:1048-56

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Evaluación del Dolor Pediatrico

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ESCALA DE CRIES

CATEGORIASPuntaje

0 1 2

Llanto (Crying) Ausente Agudo pero fácilmente consolable Agudo inconsolable

Requiere O2 por SaO2 < 95% (requirements) No Requiere < 30% Requiere > 30%

Signos vitales aumentados TA y FC (increased vital signs) Normal o menor al basal TA y FC aumentados <

20% al basalTA y FC aumentados > 20% basal

Expresión facial (ceño fruncido, frente arrugada, ojos cerrados, surco nasolabial profundo)

Sin ceño fruncido Sólo ceño fruncido Ceño fruncido y quejido de tonalidad baja (sin llanto)

Sueño (sleepless) Duerme continuamente Ha despertado frecuentemente

Ha estado continuamente despierto

Para pacientes: recién nacidos y lactantes, puntaje final entre 0 a 10 puntos 0: sin dolor; 1 a 3: dolor leve, 4 a 7: dolor moderado; 8 a 10: dolor intenso

Krechel, S (1995) a new neonatal postoperative pain measurement score: inicial testing of validity and reliability. Pediatric anaesthesia, 5: 53 - 61

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ESCALA DE FLACC

CATEGORIASPuntaje

0 1 2

Expresión Facial (Face)

Expresión neutral o sonrisa, contacto visual o interés en el medio

Ceño o boca fruncidos ocasionalmente, ojos parcialmente cerrados

Ceño fruncido permanentemente, mandíbula apretada, mentón tembloroso, arrugas frontales profundas, ojos cerrados, boca abierta, líneas profundas alrededor de naríz/boca

Piernas (Legs) Posición normal, relajadas

Inquietas rígidas, flexión/extensión intermitentes

Patadas, flexión/extensión exageradas o temblor de extremidades

Actividad (Activity)Posición normal, tranquilo, se mueve fácil y libremente

Gira de un lado a otro o reacio a moverse, se presiona la parte del cuerpo que le duele

Rígido, arqueado, movimientos espasmódicos, inmóvil, movimientos a lado y lado de la cabeza

Llanto (Cry) Sin llanto o quejido (derpierto o dormido)

Quejido suave, llanto ocasional, suspiros

Llanto mantenido, quejido intenso, gritos, llanto convulsivo

Susceptibilidad de consolar (Consolability)

Tranquilo, relajado. No requiere consuelo

Consolable con caricias ocasionales o con palabras. Es posible distraerlo

Difícil de consolar o distraerse

Para pacientes: de 0 a 3 años, alteraciones cognitivas, puntaje final entre 0 a 10 puntos 0: sin dolor; 1 a 3: dolor leve, 4 a 6: dolor moderado; 7 a 10: dolor intensoMerckel Sl. (1997) Practice applications of research. The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young

children. Pediatric Nursing, 23 (3): 293 - 297

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ESCALA DE COMFORTCATEGORIAS

Puntaje

1 2 3 4 5 6

ALERTAPROFUNDAMENTE DORMIDO, OJOS CERRADOS SIN RESPUESTA

LIGERAMENTE DORMIDO, DIRIGE LA CABEZA, OJOS CERRADOS

SOMNOLIENTO, CIERRA OJOS FRECUENTEMENTE

DESPIERTO Y ALERTA

DESPIERTO, ALERTA, RESPUESTA EXAGERADA A ESTÍMULOS

NO APLICA

AGITACIÓN CALMADO LIGERAMENTE ANSIOSO ANSIOSO MUY ANSIOSO PÁNICO NO APLICA

RESPUESTA RESPITATORIA

NO RESPIRA ESPONTÁNEAMENTE

RESPIRA ESPONTÁNEAMENTE

RESISTENCIA AL VENTILADOR

RESISTENCIA AL VENTILADOR TOS REGULAR

LUCHA CON EL VENTILADOR NO APLICA

LLANTO TRANQUILO OCASIONAL QUEJIDO LLANTO SIMULA GRITOS NO APLICA

MOVIMIENTOS SIN MOVIMIENTOS OCASIONALES MOVIMIENTOS FRECUENTES

MOVIMIENTOS VIGOROSOS DE EXTREMIDADES

MOVIMIENTO VIGOROSO DE EXTREMIDADES, CABEZA Y CUELLO

NO APLICA

TONO MUSCULAR

MÚSCULOS RELAJADOS

DISMINUCIÓN DEL TONO MUSCULAR NORMAL AUMENTO DEL

TONO MUSCULAR

AUMENTO DEL TONO MUSCULAR EN GRUPOS MUSCULARES

MUECAS

Para pacientes asistidos a la ventiación mecánica (intubación) Puntaje menor de 10: dolor leve, 10 a 20: moderado, más de 20: grave

Marxs, C. (1994). Optimal sedation of mechanically ventilated pediatric critical care patiens. Crit Care Med, 22: 163 - 170.

Page 11: Manejo de dolor pediatrico

Escala Visual Analógica (EVA)

Price DD (1983) The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain, 28: 297 - 307

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Tratamiento

Page 13: Manejo de dolor pediatrico

ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Inhibidores de la enzima cicloxigenasa o COX y por lo tanto de la síntesis de prostaglandinas.

Actúan sobre el dolor Nociceptivo.

Tiene efectos secundarios a largo plazo como irritación y riesgo de hemorragia gastrointestinal. Los inhibidores selectivos de la COX2: infarto de miocardio, ictus.

Warner TD FASE B, 2004; 18: 790-804

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ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) DOSIS MAXIMA DIA OBSERVACIONES

AcetaminofenGotas 100 mg/ml Jarabe 3.2 gr/100 ml Tab 500 mg, 1gr Supositorios 300 mg

10 – 15 c / 4 hrs

75 – 100 mg/kg/día

Toxicidad hepatica dependiente de la dosis. No posee efecto antiinflamatorio. Inhibe la COX central. Se metabólica en el hígado por glucoronidación y sulfación. En una sobredosis el citocromo P450 produce el metabolito hepatotóxico: N-ACETIL-P-BENZOCINON-IMINE puede causar necrosis hepática y falla hepática fulminante

Metamizol

Tab. 500 mg* Inyectable 1 g* Gotas 0.5 g/mL Jarabe 5 g/100 mL Supositorios 300 mg, 1 g

10 –20 50 mg/kg/día Muy alta potencia analgésica. Asociado a riesgo de agranulocitosis (bajo).

Birmingham Patrick, Pediatric Postoperative Pain, Elsevier 2011

ANALGESICOS DE ACCION CENTRAL

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ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) DOSIS MAXIMA DIA OBSERVACIONES

AspirinaCáps. Lib. Prol. 500 mg Grageas 650 mg Tab. 250, 500*mg

10 – 15 c/4 hrs 90 mg/kg 4 g/día

Fuerte asociación con Sx de Reye en enf. Exantemáticas

Diclofenaco

Grageas 100 mg Cáps. Lib. Prol. 100 mg Inyectable 75 mg* Gel 1 g/100 g de gel Parches

1 – 1.5 c/12 hrs Es común la irritación gástrica.

IbuprofenoGrageas 200 mg Suspensión 20 mg/mL (2 g) Tab. 200 mg

6 – 10 C/8hrs 40 mg/kg/dia Analgésico más potente que acetaminophen

KetorolacoInyectable 30 mg Tab. 10 mg Sublingual 30mg

0.5 c/6 - 8hrs no > 5 dias

2 mg/Kg 30 mg/dosis

Muy alta potencia analgésica, 25 veces más que naproxeno. Disminuye la agregación plaquetaria.

NaproxenoTab. 250, 500 mg Suspensión 2.5 g/100 mL Gel 10 g/100 g de gel

5 c/8 a 12 hrs24 mg/kg/dia Adulto: 1.5 g/día

Efecto irritante gástrico frecuente. Útil en cefalea y fiebre de origen oncológico.

Meloxicam

Tabletas 15 mg Suspensión 100mL/0.150 g, con pipeta dosificadora de 5 mL

Dosis máxima: 0.25 mg/kg/día Horario: cada 12 horas.

Adultos y niños mayores de 12 años: 15 mg/día

Efecto escaso sobre la coagulación. Puede emplearse en paciente hematológico, con reservas

Birmingham Patrick, Pediatric Postoperative Pain, Elsevier 2011

AINES

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OPIOIDESEficaces en el tratamiento del dolor nociceptivo, utilizado a altas dosis para el dolor neuropatico.

Se unen a los receptores opioides en el sistema nervioso central y órganos periféricos que están unidos a la proteína G (receptores mu, kappa y delta).

Los ligandos naturales para los receptores están en el sistema límbico, tálamo, hipotálamo y estriado del Sistema Nervioso Central, en la formación reticular y sustancia gelatinosa de la médula espinal y perifericamente.

Ananthan S AAPS J. 2006; 8: E118-25

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OPIOIDESLos ligandos naturales son neuropéptidos: encefalinas, endorfinas y disnorfinas.

A nivel presináptico, reduce los niveles de AMP cíclico intracelular, disminución del flujo del ion calcio y la posterior inhibición de la liberación de neurotransmisores (Glutamato y sustancia P)

A nivel postsináptico, provoca hiperpolarización de la membrana neuronal y disminuye la probabilidad de generación del potencial de acción.

Ananthan S AAPS J. 2006; 8: E118-25

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ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES

MorfinaInyectable 5 mg, 10 mg, 100 mg (IV, Peridural, Subaracnoidea, IM, SC)

Impregnación: 0.1 mg/kg Mantenimiento : 0.02-0.04 mg/kg (IV). Neonatos: 10 mcg/kg/h

Induce liberación de histamina. No recomendable en pac. Asmáticos o hipovolémicos. Acumulación de metabolitos activos en el paciente con insuficiencia renal. En vía oral, dosis cada 4 a 6 horas.

FentanylInyectable, 0.5 mg (IV, IM, SC, Peridural); parches transdérmicos 25 y 50 µg/h

Analgesia: 1-3 µ g/kg/h Analgesia quirúrgica > 5 µg/ kg/h Peridural 10-50 µ g/h

Mayor riesgo de depresión respiratoria.

Opioides

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MORFINA

EDAD BOLO (mcg/kg)

INFUSION (mcg/kg/Hr)

INTERVALO DE DOSIS (Hr)

NEONATO PRETERMINO 10 - 25 2 - 5 2 - 4RN TERMINO 25 - 50 5 - 10 3 - 4LACTANTE Y NIÑO 50 - 100 15 - 30 3 - 4

Wickham K. Pharmacologic management of acute pediatric pain. Anesthesiology Clin 2009;27:241-268

Page 20: Manejo de dolor pediatrico

ANALGESICO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES

Tramadol

Gotas 2.5 y 3.3 mg/mL, tabletas 50mg, t a b . l i b e r a c i ó n prolongada 100 y 200 mg.

1-2 mg/kg c/6hrs

Dosis máxima 10 mg/kg/día

Dosis máxima 400 mg/dia

D i s m i n u y e e l u m b r a l a c r i s i s convulsivas. Útil en dolor neuropático. Dosis oral e IV cada 6 a 8 horas, evitar en pacientes con convulsiones

Destropropoxifeno Cápsulas o tabletas 65 mg 1 – 2 mg/kg Dosis oral c/8 a 12 horas

Opioides Débiles

Page 21: Manejo de dolor pediatrico

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NEUROTRANSMISORES - ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Existen antidepresivos que inhiben a nivel neuronal la recaptación de Noradrenalina y Serotonina.

En el tratamiento del dolor crónico (dolor neuropático).

El efecto analgésico se aprecia a los 3 a 7 días de comenzar el tratamiento.

Attal N, et al. EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69

Page 22: Manejo de dolor pediatrico

ANTICONVULSIVANTES

Actúan bloqueando el canal iónico. Inhiben la excitación neuronal y estabilizan las membranas nerviosas.

En el tratamiento del dolor Neuropático fulgurante (Neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética)

Sedación, mareo, ataxia, edema periférico, nauseas, aumento de peso.

Ettinger AB, et al. Neurotherapeutics. 2007;4:75-83

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ANTICONVULSIVANTES

La Gabapentina se une a la subunidad de los canales presináptico del calcio dependientes del voltaje, reduciendo la liberación de transmisores presinápticos.

La Pregabalina, Interactúa con los canales de calcio tipo N, regulando la liberación de Neurotransmisores.

La Carbamazepina bloquea los canales de sodio. (Inductor de enzima hepática)

Ettinger AB, et al. Neurotherapeutics. 2007;4:75-83

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FARMACO PRESENTACION DOSIS (mg/Kg) OBSERVACIONES

Amitripitilina Comprimidos 10 y 25 mg

0.1 mg/kg/día, hasta 2 mg/kg/día Útil en dolor neuropático continuo

Imipramina Comprimidos 10 y 25 mg

0.2 – 0.5 mg/kg/día en 2 dosis Útil en dolor neuropático Continuo

Carbamacepina Tabletas 200 mg, suspensión 5 mg/kg/día Requiere la vigilancia de niveles séricos y de

la función hepatica

Gabapentina

Tabletas 300 mg, 600 mg; Suspensión 2 g/l00 mL

10 - 20 mg/kg/día Menor riesgo de toxicidad.

Neuromoduladores

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ANESTESICOS LOCALES

Los bloqueos e infiltraciones permiten una mejor recuperación del paciente, por el mejor control del dolor.

Potencia el efecto de la analgesia al iniciar el analgésico endovenoso.

pediatric acute pain management - Robert Brislin - Aneclinnam 23(2005) 789 - 814

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EJEMPLOS DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOSREGION BLOQUEO AREAS INVOLUCRADAS

BLOQUEOS MIEMBRO SUPERIOR

Interescalenico Hombro/ Brazo/ MuñecaInfraclavicular Codo/ antebrazo/ manoAxilar Antebrazo/ mano

BLOQUEOS MIEMBRO INFERIOR

Plexo Lumbar Cadera/ cara anterior de muslo/ rodilla

Femoral cara anterior de muslo/ rodilla

Ciático Tobillo/ pieBloqueo tobillo Pie

MISCELANEOS

Ilioinguinal Hernia Inguinal/ orquidopexia

Bloqueo vaina pararectal Hernia umbilicalBloqueo Peneano Circuncisión/ Hipospadias

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✓Realidades

Los niños, sienten el dolor tanto como los adultos y más aún.

Existen formas validadas de medir el dolor en los niños.

Mientras más te familiarices con estas tablas, más fácil será tratar el dolor.

Mientras utilicemos los fármacos en forma adecuada, no habrá complicaciones.

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CONCLUSIONES

El manejo pediátrico del dolor ha tenido grandes avances en pocas décadas, mediante el conocimiento del desarrollo de la neurobiologia, farmacología, el uso de técnicas regionales y psicológicas.

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GRACIAS

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