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UNMSM Facultad de Medicina
XX CURSO DE TERAPÉUTICA MÉDICAPromoción de Ingresantes de MH 2010
MANEJO DE EPILEPSIAS
Dr. Cristian Carpio Bazán 2015
INDICE
I) EPILEPSIAII) MECANISMO DE ACCIÓN DE
ANTIEPILEPTICOSIII) FARMACOS ANTIEPILEPTICOSIV) EPILEPSIA FARMACORRESISTENTEV) OTROS
I) EPILEPSIA
Definición de Crisis Epiléptica y Epilepsia ILAE 2005
• Una crisis epiléptica es una ocurrencia transitoria de signos y / o síntomas debido a la actividad neuronal anormal excesiva o sincrónica en el cerebro.
• La epilepsia es un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta enfermedad; la definición de epilepsia requiere la ocurrencia de, al menos, una crisis epiléptica’
Fisher RS, Van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46: 470-2.
Las epilepsias pueden ser genéticas o adquiridas.
En las genéticas puede haber: a) una anomalía en los canales iónicos que intervienen en la excitabilidad de las neuronas (canalopatías).b) alteraciones del metabolismo que influyan en la estructura y la función de las neuronas.c) alteraciones en la migración neuronal.
En las epilepsias adquiridas hay una lesión originada por traumatismos, infecciones, alteraciones cerebrovasculares, tumores o enfermedades degenerativas que por sí sola, o favorecida por un sustrato genético, provoca cambios en las neuronas del foco que aumentan su excitabilidad, lo que hace que descarguen de una forma paroxística e hipersíncrona. Esta transformación de un área de neuronas normales en un foco con neuronas hiperexcitables se llama epileptogénesis
Beghi E. Aetiology of epilepsy. In Shorvon S, Perucca E, Fish D, Dodson E, eds. The treatment of epilepsy. 2 ed. Oxford: Blackwell; 2004. p. 50-63.
• En la epileptogénesis, una neurona normal se vuelve hiperexcitable como consecuencia de una pérdida de tono inhibidor gabérgico (a), un aumento de tono excitador glutamérgico (b), una disminución del calcio extracelular y un aumento del potasio extracelular por fallo de la glía (c).
• Como consecuencia, la neurona descarga de forma paroxística (d).
Clasificación de Kioto 1981
• La clasificación de Kioto, en 1981, se orientó hacia las crisis, definidas como crisis focales (parciales/ locales) sin afectación de conciencia (simples) y con afectación de conciencia (complejas); crisis focales con generalización secundaria; y se incluyó una nueva categoría de crisis no clasificadas.
• Se basaba en la clínica de cada tipo de crisis relacionadas con las características electroencefalográfica y el sustrato anatómico.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501.
Bandera de Kioto - Japón
Clasificación clásica de las crisis epilépticas 1981
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia 1981; 22: 489-501.
Clasificación Nueva Delhi 1989
• En Nueva Delhi, en 1989, la clasificación se enfocó en los síndromes epilépticos e intentó clasificarlos por etiología.
• Se utilizaron los términos idiopático, criptogénico y sintomático.
• La expresión ‘idiopática’ se utilizó para determinar pacientes cuyo cuadro genético se empezaba a conocer.
• El término ‘criptogénico’ se usó para clasificar las epilepsias que se presumían sintomáticas, pero de las que no se tenía seguridad sobre su etiología.
• El término ‘sintomático’ hizo énfasis en las epilepsias secuelares y enfermedades neurológicas con epilepsia.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99.
Escudo de Delhi - INDIA
Esquema de la clasificación de las epilepsias de la Liga Internacional contra la Epilepsia de 1989.
• Relacionadas con una localización (focales, parciales)– Idiopáticas (p. ej., epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales)– Sintomáticas (p. ej., epilepsias del lóbulo temporal, epilepsias del lóbulo frontal)– Criptogénicas
• Generalizadas– Idiopáticas, según la edad de comienzo (p. ej., convulsiones familiares neonatales benignas,
epilepsia con ausencias infantil, epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia mioclónica juvenil)– Criptogénicas o sintomáticas, por orden de edad (p. ej., síndrome de West, síndrome de Lennox-
Gastaut)– Sintomáticas
• De etiología no específica• Síndromes específicos
• De localización indeterminada– Con crisis tanto generalizadas como focales– Sin características generalizadas o focales inequívocas
• Síndromes especiales– Crisis relacionadas con la situación (p. ej., convulsiones febriles, crisis o estados epilépticos aislados.
Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989; 30: 389-99.
Clasificación etiológica de las epilepsias focales sintomáticas. Hospital Universitario Vall d’Hebron (Enero 2009 - Mayo 2011).(n = 865).
Etiología y tratamiento de la epilepsia en una serie de 1.557 pacientes. Marta Torres-Ferrús y col. Rev Neurol 2013; 57 (7): 306-312
Clasificación del síndrome según la ILAE 1989 Hospital Universitario Vall d’Hebron (Enero 2009 - Mayo 2011)
(n = 1.557)
Etiología y tratamiento de la epilepsia en una serie de 1.557 pacientes. Marta Torres-Ferrús y col. Rev Neurol 2013; 57 (7): 306-312
Clasificación del XXIV Congreso Internacional de la ILAE Buenos Aires 2001
Engel J Jr. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia 2001; 42: 796-803.
Jerome Engel Jr
Nueva clasificación de las crisis epilépticas de Berg et al 2010
Anne T Berg
Berg A, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, Van Emde Boas W, et al. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classifications and Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010; 51: 676-85.
G40.0
Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio localizado- Epilepsia infantil benigna con EEG con puntas centrotemporales- Epilepsia infantil con EEG con paroxismos occipitales
G40.1 Epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticosrelacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques parciales simples.- Ataques sin alteración de la conciencia.- Ataques epilépticos parciales que se transforman en ataquessecundariamente generalizados.
G40.2 Epilepsia y síndromes epilépticos sintomáticos relacionados con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques parciales complejos.- Ataques con alteración de la conciencia, a menudo con automatismos.- Ataques epilépticos complejos que evolucionan secundariamente en ataques generalizados.
O.M.S.: CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
CLASIFICACIÓN EPILEPSIA CIE 10 1992
G40.3 Epilepsia y síndromes epilépticos idiopáticos generalizados.- Ataques epilépticos no especificados:• atónicos• clónicos• mioclónicos• tónicos• tónico-clónicos- Ausencia epiléptica infantil [picnolepsia]- Ausencia epiléptica juvenil- Convulsiones neonatales benignas (familiares)- Epilepsia con ataques de gran mal al despertar- Epilepsia mioclónica benigna infantil- Epilepsia mioclónica juvenil [pequeño mal impulsivo]
G40.4 Otras epilepsias y síndromes epilépticos generalizados.- Ataques de Salaam- Encefalopatía mioclónica sintomática precoz- Epilepsia con:• ataques estaticomioclónicos• ausencias mioclónicas- Espasmos infantiles- Síndrome de Lennox–Gastaut- Síndrome de WestO.M.S.: CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el
diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
G40.5 Síndromes epilépticos especiales.- Ataques epilépticos relacionados con:• alcohol• cambios hormonales• drogas• estrés• privación del sueño• tensión psicosocial- Epilepsia parcial continua [Kozhevnikof].
G40.6 Ataques de gran mal, no especificados (con o sin pequeño mal).
G40.7 Pequeño mal, no especificado (sin ataque de gran mal).
G40.8 Otras epilepsias.- Epilepsias y síndromes epilépticos sin determinar si son focales o generalizados
G40.9 Epilepsia, tipo no especificado.
O.M.S.: CIE-10. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1992.
Protocolo de inicio del tratamiento antiepiléptico
• Con monoterapia se suele controlar de un 60 a 70 % de casos y debe elegirse siempre que sea posible, ya que presenta indudables ventajas frente a la politerapia:
1. Se consigue un mejor control de la calidad de vida, puesto que presenta una mayor tolerancia, con menores efectos colaterales.
2. Se favorece el cumplimiento y se facilitan las tomas.
3. Se anulan las interacciones medicamentosas.
Criterios para comenzar y suspender los antiepilépticos J.M. López Terradas Covisa. REV NEUROL 2003; 37: 287-92
Número de fármacos antiepilépticos utilizados por grupos de edad. Hospital Universitario Vall d’Hebron (Enero 2009 - Mayo 2011)
(n = 1.557)
Etiología y tratamiento de la epilepsia en una serie de 1.557 pacientes. Marta Torres-Ferrús y col. Rev Neurol 2013; 57 (7): 306-312
II) MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTIEPILEPTICOS
PRINCIPALES DIANAS
• En la actualidad se considera que los principales mecanismos de acción de los antiepilépticos son la inhibición de los canales de sodio y de los canales de calcio T del tálamo, la facilitación del tono GABAA y la inhibición del tono glutamérgico, pero también se han descrito otros mecanismos como la activación de canales de potasio, la inhibición de receptores GABAB o la de receptores AMPA/KA.
• La mayor parte de los efectos sobre estas dianas impiden la sincronización y/o la propagación de las descargas, lo que evita la aparición de las crisis epilépticas, pero algunas de ellas pueden tener efectos antiepileptogénicos al prevenir la aparición de la epilepsia.
Mecanismo de acción de los antiepilépticos.
Rogawski MA, Loscher W. The neurobiology of antiepileptic drugs. Neuroscience 2004; 5: 553-64.
Rogawski MA, Loscher W. The neurobiology of antiepileptic drugs. Neuroscience 2004; 5: 553-64.
Principales dianas y mecanismos de acción supuestamente principales de los antiepilépticos de primera y segunda generación. (+) activación o (–) inhibición en las dianas localizadas en la terminación presináptica gabérgica, la terminación presináptica glutamérgica y la membrana postsináptica de la neurona piramidal.
Armijo JA, Shushtarian M,Valdizan EM, Cuadrado A, De las Cuevas I, Adín J. Ion channels and epilepsy. Curr Pharm Des 2005; 11: 1975-2003.
III) FARMACOS ANTIEPILEPTICOS
• El primer fármaco antiepiléptico (FAE), el fenobarbital (PB), se comercializó en 1912 y, a partir de entonces, se introdujeron paulatinamente: fenitoína (PHT), primidona (PRM), etosuximida (ESM), carbamacepina (CBZ), valproato (VPA), clonacepam (CZP) y clobazam (CLB), fármacos que constituyen el grupo de antiepilépticos (AE) clásicos, todos comercializados antes del año 1970. Gracias a ellos, pudo lograrse el control total de las crisis epilépticas en el 70% de las personas con epilepsia.
• Sin embargo, en el 30% restante de los pacientes no era posible alcanzar dicho objetivo, lo que impulsó a que, a partir del año 1990, se diseñaran y comercializaran nuevos FAE, con la intención de aumentar la eficacia, reducir los efectos adversos y mejorar las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los FAE clásicos.
• A partir de 1990, se han comercializado: vigabatrina (VGB), lamotrigina (LTG), felbamato (FBM), gabapentina (GBP), topiramato (TPM), tiagabina (TGB), oxcarbacepina (OXC) y levetiracetam (LEV), cuyas características y propiedades resulta oportuno comparar con las de los FAE clásicos, para valorar qué han aportado en realidad.
Farmacología en epilepsia. ¿Hacia dónde vamos?. J.L. Herranz. REV NEUROL 2004; 38 (2): 167-172
Porcentaje del número de fármacos antiepilépticos (FAE) utilizados para el tratamiento. Hospital Universitario Vall d’Hebron (Enero 2009 - Mayo 2011)
(n = 1.557)
Etiología y tratamiento de la epilepsia en una serie de 1.557 pacientes. Marta Torres-Ferrús y col. Rev Neurol 2013; 57 (7): 306-312
Tendencia de prescripción de fármacos antiepilépticos.
•CBZ: carbamacepina•CLB: clobazam•CZP: clonacepam•DZP: diacepam•ESM: etosuximida•GBP: gabapentina•LEV: levetiracetam•LTG: lamotrigina•OXC: oxcarbacepina•PB: fenobarbital•PGB: pregabalina•PHT: fenitoína•PRM: primidona•TPM: topiramato•VPA: valproato.
Epilepsia farmacorresistente: uso de la nueva definición y factores de riesgo relacionados. Estudio en población mexicana de un centro de tercer nivel. Iris E. Martínez-Juárez, Rosario López-Zapata, Bety Gómez-Arias, Erandi Bravo-Armenta, Liliana Romero-Ocampo, Zuleika Estévez-Cruz, Griega Hernández-De la Cruz, Saulo Morán-Molina. Rev Neurol 2012; 54 (3): 159-166.
Primera generación Segunda generaciónBZD CBZ ESM PB PHT VPA GBP LEV LTG OXC PGB TGB TPM VGB ZNS
A) GENERALIZADASAusencias +? – + 0 – + – +? + – ¿? – +? – +Atónicas +? – 0 +? – + 0 +? + – 0 + 0 +?Mioclónicas +? – +? +? – + – +? ± – –? – +? – +?Tónicas +? – +? +? + +? + – +? +?Espasmos infantiles
+? 0 0 0 0 + 0 ¿? +? 0 ¿? +? + +?
Tonicoclónicas +? + 0 + + + +? + + + ¿? – + ± +B) FOCALESSimple y compleja
+? + 0 + + + + + + + + + + + +
Secundariamente generalizada
+? + 0 + + + + + + + + + + + +
Número de tomas 2-3 2-3 2 1-2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2
EFICACIA POR TIPO DE CRISIS
+: eficacia demostrada; +?: probable eficacia; ±: eficacia variable; 0: no es eficaz; –: empeora; A, B y C: de mayor a menor nivel de evidencia.BZD: benzodiazepinas; CBZ: carbamacepina; ESM: etosuximida; GBP: gabapentina; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbacepina; PB: fenobarbital; PGB: pregabalina; PHT: fenitoína; TGB: tiagabina; TPM: topiramato; VPA: valproato; VGB: vigabatrina; ZNS: zonisamida.
Rogawski MA, Loscher W. The neurobiology of antiepileptic drugs. Neuroscience 2004; 5: 553-64.
Primera generación Segunda generaciónBZD CBZ ESM PB PHT VPA GBP LEV LTG OXC PGB TGB TPM VGB ZNS
A) GENERALIZADA1) Idiopática 1.a Ausencias +? – + – + – +? + – – – +? – En niño C C C 1.b Mioclónica +? – – + – +? ± – – – + – +?1.c Tonicoclónica +? + + + + +? + +? – + – +?En niños C C C C C En adultos C C C C C C C 2)Secundaria Síndrome de Lennox-Gastaut
+? – – + – + 0 + +? +?
Síndrome de West +? + 0 + Mioclónica progresiva +? B) FOCAL +? + – + + + + + + + + + + + +Niños C C C C A C Adultos A C A B C C C C C Ancianos C A A Número de tomas 2-3 2-3 2 1-2 2 2 3 2 2 2 2 3 2 2 2
+: eficacia demostrada; +?: probable eficacia; ±: eficacia variable; 0: no es eficaz; –: empeora; A, B y C: de mayor a menor nivel de evidencia.BZD: benzodiazepinas; CBZ: carbamacepina; ESM: etosuximida; GBP: gabapentina; LEV: levetiracetam; LTG: lamotrigina; OXC: oxcarbacepina; PB: fenobarbital; PGB: pregabalina; PHT: fenitoína; TGB: tiagabina; TPM: topiramato; VPA: valproato; VGB: vigabatrina; ZNS: zonisamida.
EFICACIA POR TIPO DE EPILEPSIA
Rogawski MA, Loscher W. The neurobiology of antiepileptic drugs. Neuroscience 2004; 5: 553-64.
Espectro de los antiepilépticos.
Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos. J.A. Armijo, J. Adín, M.B. Sánchez. REV NEUROL 2006; 43 (Supl 1): S17-41
Indicaciones de los FAE de segunda generación basadas en ensayos clínicos controlados en pacientes con epilepsias de
nuevo diagnóstico y refractarias
French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-Khalil B, Browne T, Harden CL, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs. II. Treatment of refractory epilepsy. Epilepsia 2004; 45: 410-23.
Empeoramiento de crisis o síndromes producidos por antiepilépticos
Sazgar M, Bourgeois BF. Aggravation of epilepsy by antiepileptic drugs. Pediatr Neurol 2005; 33: 227-34.
Efectos psicotrópicos de algunos antiepilépticos
Loscher W, Schmidt D. New horizons in the development of antiepileptic drugs: innovative strategies. Epilepsy Res 2006; 69: 183-272.
Farmacocinética comparativa de los Antiepilépticos de 2da generación
Riesgos y beneficios de los nuevos fármacos antiepilépticos P. Campos-Olazábal. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S57-60
Reacciones adversas más características de los FAE
Reacciones adversas más características de los FAE
Indicaciones aprobadas por la FDA en pacientes menores de 16 años, en mayo de 2005
Sullivan JE, Dlugos DJ. Antiepileptic drug monotherapy: pediatric concerns. In Jong M, ed. Seminars in Pediatric Neurology. London: Elsevier; 2005. p. 88-96.
Benzodiacepinas
• El diacepam y el loracepam se emplean principalmente para el tratamiento agudo de las crisis y el estado epiléptico, mientras que el clonacepam y el clobazam se utilizan como antiepilépticos.
• Tienen un amplio espectro, y son eficaces tanto frente a las crisis parciales y tonicoclónicas generalizadas como frente a las ausencias y mioclonías.
• Su uso crónico está limitado por el desarrollo de tolerancia a su efecto anticonvulsionante.
Diacepam
Fenobarbital
• Es el antiepiléptico mas antiguo y se sigue utilizando, especialmente en los países en desarrollo, aunque su uso se ha restringido de forma importante por sus efectos cognitivos, especialmente en los niños.
• Es eficaz frente a las crisis parciales y las crisis tonicoclónicas generalizadas. También es eficaz en el estado epiléptico convulsivo.
Propiedades Farmacológicas
Estructura Química
Fenitoína
• Se descubrió al buscar análogos del fenobarbital que no tuvieran acción sedante. Es eficaz frente a las crisis parciales y tonicoclónicas generalizadas, pero puede empeorar las ausencias y las mioclonías. También es eficaz en el estado epiléptico convulsivo.
Carbamacepina
• Tiene una estructura química relacionada con los antidepresivos tricíclicos.
• Igual que la fenitoína, es eficaz frente a crisis parciales y tonicoclónicas generalizadas pero puede empeorar las ausencias típicas y atípicas y las mioclonías.
Estructura Química
Gabapentina
• Tiene un espectro reducido; es eficaz frente a las crisis parciales, pero no frente a las generalizadas y puede empeorar las mioclonías.
• Efectos adversos: sedación en caso de dosis mayores y posible ganancia de peso. También mareos, inestabilidad, temblor.
Dosis de mantenimiento de gabapentina en adultos con función renal disminuida
Características clínicas del uso de gabapentina
Riesgos y beneficios de los nuevos fármacos antiepilépticos P. Campos-Olazábal. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S57-60
Lamotrigina
• Tiene un espectro amplio frente a crisis parciales y tonicoclónicas generalizadas, pero también frente a ausencias y mioclonías, aunque puede empeorar las epilepsias mioclónicas progresivas.
• Reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad y rash, sedación, ataxia, náuseas y vómitos.
Características clínicas del uso de Lamotrigina
Riesgos y beneficios de los nuevos fármacos antiepilépticos P. Campos-Olazábal. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S57-60
Valproato sódico
• Es de amplio espectro y es eficaz frente a las crisis parciales, las tonicoclónicas generalizadas, las ausencias y las mioclonías. Se considera un fármaco de elección para el tratamiento de las epilepsias idiopáticas generalizadas.
Ventajas e inconvenientes de Acido Valproico (VPA) y Lamotrigina(LTG).
Riesgos y beneficios de los nuevos fármacos antiepilépticos P. Campos-Olazábal. REV NEUROL 2006; 42 (Supl 3): S57-60
Levetiracetam
• De amplio espectro, es eficaz frente a crisis parciales y crisis generalizadas.
• Reacciones adversas: puede exacerbar problemas de conducta y se pueden presentar –raramente– sedación, astenia y mareos.
Estructura Química
Oxcarbacepina
• Su espectro es similar al de la carbamacepina, es eficaz frente a crisis parciales y tonicoclónicas generalizadas y puede empeorar las ausencias típicas y atípicas y las mioclonías.
Topiramato
• De amplio espectro, es eficaz frente a crisis parciales y generalizadas.
• Efectos adverso: puede causar efectos cognitivos relacionados con la dosis, pérdida de peso, disminución de sudoración, litiasis renal, acidosis metabólica y, raramente, glaucoma de ángulo cerrado.
Nuevas estrategias– Desarrollar mejores antiepilépticos anticrisis que sean más eficaces en prevenir y yugular las crisis y que sean más selectivos para conseguir mayor eficacia con menor toxicidad.
– Investigar e identificar los procesos que producen la epileptogénesis, con el fin de desarrollar fármacos que permitan prevenirla.
– Desarrollar fármacos que modifiquen la enfermedad, ya sea reduciendo la progresión de la enfermedad o curándola.
– Investigar e identificar los procesos que producen resistencia al tratamiento antiepiléptico, con el fin de desarrollar fármacos que la puedan prevenir o revertir.
Loscher W, Schmidt D. New horizons in the development of antiepileptic drugs: innovative strategies. Epilepsy Res 2006; 69: 183-272.
Los antiepilépticos de tercera generación pueden clasificarse en dos grupos:
– Nuevos antiepilépticos que implican nuevas estructuras y/o nuevos mecanismo de acción: inhibidores de canales de sodio (rufinamida, safinamida), activadores de canales de potasio (retigabina, BMS-204352, ICA-27243), facilitadores gabérgicos (ganaxolona, estiripentol) antagonistas del receptor AMPA (NS-1209, GYKI-52466, talampanel), antagonistas del receptor NMDA (lacosamida, CGX-1007) y antagonistas de la adenosina (atipamezol).
– Análogos y derivados de otros antiepilépticos ya existentes: como las benzodiacepinas (TPA-023, ELB-139), la carbamacepina (licarbacepina, eslicarbacepina), el felbamato (fluorofelbamato, RWJ-333369), la gabapentina (XP-13512), el levetiracetam (brivaracetam, seletracetam) o el valproico (NPS-1776, valrocemida, valnoctamida).
Bialer M, Johannessen SI, Kupferberg HJ, Levy RH, Perucca E, Tomson T. Progress report on new antiepileptic drugs: a summary of the Seventh Eilat Conference (EILAT VII). Epilepsy Res 2004; 61: 1-48.
Dianas para el desarrollo de nuevos antiepilépticos
Patsalos PN, Sander WAS. Antiepileptic drugs in clinical trials. In Shorvon S, Perucca E, Fish D, Dodson E, eds. The treatment of epilepsy. 2 ed. Oxford: Blackwell; 2004. p. 568-76.
Antiepilépticos de tercera generación
Bialer M. New antiepileptic drugs that are second generation to existing antiepileptic drugs. Expert Opin Investig Drugs 2006; 15: 637-47.
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G, et al. Special report. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010; 51: 1069-77.
Kwan et al han propuesto un consenso para definir la epilepsia farmacorresistente en términos generales como ‘aquella en la que existe falla a dos regímenes terapéuticos (apropiados y bien tolerados), ya sea como monoterapia o en combinación para lograr la libertad de crisis sostenida’.
IV) EPILEPSIA FARMACORRESISTENTE
– Intervención terapéutica apropiada: debe haber mostrado ser efectiva en estudios bien diseñados con el más alto grado de evidencia.
– Intervención terapéutica adecuada: condicionada a la dosificación mínima necesaria en un tiempo suficiente. Esto podría no aplicarse en el contexto de un fármaco que se suspende por efectos adversos importantes. No se considerará, en tal caso, farmacorresistencia, sino resultado no determinado.
- Libres de crisis: ausencia de eventos ictales (que incluyen auras) por lo menos tres veces el tiempo más prolongado entre crisis, previo a una intervención terapéutica dada, o sin crisis durante por lo menos 12 meses.
– Fallo al tratamiento: recurrencia de crisis en el tiempo previamente descrito.
– Resultado no determinado: libres de crisis sin cumplir el tiempo establecido por dicha definición.
Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, Brodie MJ, Hauser WA, Mathern G, et al. Special report. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010; 51: 1069-77.
Factores Asociados a la Farmacorresistencia
Epilepsia farmacorresistente: uso de la nueva definición y factores de riesgo relacionados. Estudio en población mexicana de un centro de tercer nivel. Iris E. Martínez-Juárez, Rosario López-Zapata, Bety Gómez-Arias, Erandi Bravo-Armenta, Liliana Romero-Ocampo, Zuleika Estévez-Cruz, Griega Hernández-De la Cruz, Saulo Morán-Molina. Rev Neurol 2012; 54 (3): 159-166.
Total de Pacientes:216
Factores Asociados a la Farmacorresistencia
Epilepsia farmacorresistente: uso de la nueva definición y factores de riesgo relacionados. Estudio en población mexicana de un centro de tercer nivel. Iris E. Martínez-Juárez, Rosario López-Zapata, Bety Gómez-Arias, Erandi Bravo-Armenta, Liliana Romero-Ocampo, Zuleika Estévez-Cruz, Griega Hernández-De la Cruz, Saulo Morán-Molina. Rev Neurol 2012; 54 (3): 159-166.
Total de Pacientes:216
Factores vinculados a la adhesión al tratamiento en pacientes con epilepsia refractaria y no refractaria.
• En relación con las barreras percibidas para el cumplimiento, un 27,9% de los participantes alude ‘al olvido’ como principal dificultad asociada con la adhesión y seguimiento de la medicación, y los efectos secundarios de la medicación, citado por un 23,8%, es el segundo factor involucrado por orden de frecuencia. Otras barreras mencionadas por orden de frecuencia son que resulta un tratamiento complicado de seguir (18,1%), que supone un cambio en la rutina (15,4%), que prefiere no tomarlo en publico para no desvelar su enfermedad (11,9%), que desconfía de su eficacia (11,8%), que no tiene ánimos para tomarlo (10,9%), que supone mucho esfuerzo (10,8%), que le da pereza (8,1%) y, por ultimo, que es un tratamiento caro (8,1%).
Factores vinculados a la adhesión al tratamiento en pacientes con epilepsia refractaria y no refractaria. Pedro Jesús Serrano-Castro, Carmen Pozo-Muñoz, Enrique Alonso-Morillejo, M. José Martos-Méndez, Blanca Bretones-Nieto. Rev Neurol 2011; 53 (12): 721-728
Causas Quirúrgicas de Epilepsia Refractaria
Patología quirúrgica de la epilepsia. José Ignacio López, Íñigo Pomposo-Gaztelu. Rev Neurol 2010; 50 (10): 616-622.
E) OTROS TRATAMIENTO DE LA PACIENTE EPILÉPTICA DURANTE LA GESTACIÓN
1. Utilizar el fármaco de primera elección para el tipo de crisis y síndrome epiléptico que presente la paciente. 2. Utilizar preferentemente monoterapia, con la menor dosis clínicamente efectiva. 3. Evitar carbamacepina y ácido valproico cuando hay historia familiar de defectos del tubo neural. 4. Evitar politerapia, especialmente la combinación de ácido valproico, carbamacepina y difenilhidantoína. 5. Controlar los niveles de FAE regularmente y, si es posible, la fracción libre del FAE. 6. Continuar con el suplemento diario de ácido fólico y asegurarse unos niveles normales (en plasma o en glóbulos rojos) durante el período de organogénesis en el primer trimestre. 7. En caso de tratamiento con ácido valproico, evitar altas dosis en plasma; dividir la dosis en tres o cuatro tomas al día. 8. En caso de tratamiento con ácido valproico o carbamacepina, ofrecer la posibilidad de amniocentesis en la 16.º semana de gestación –para determinación de afetoproteína– y valoración con ecografía en la 18.ª-19.ª semana para excluir defectos del tubo neural. La ecografía realizada en la semana 22.ª a 24.ª permite detectar la existencia de malformaciones orofaciales o alteraciones cardíacas. 9. Los niños nacidos de madres que hayan recibido tratamiento con fenobarbital o primidona deben recibir soporte ventilatorio por el riesgo de sedación.
Epilepsia y embarazo M. Domínguez, M.C. Díaz Obregón, H. Bhathal, R. Santiago REV NEUROL 2001; 33: 1179-85
Recomendaciones y medidas a adoptar relacionadas con
el embarazo a tomar en la mujer con Epilepsia.
Guía Andaluza de Epilepsia 2009: Diagnóstico y tratamiento de la epilepsia en niños y adultos. Sociedad Andaluza de Epilepsia.
Riesgo de crisis con antidepresivos.
Antidepresivos en epilepsia. Beatriz Castaño-Monsalve. Rev Neurol 2013; 57 (3): 117-122.
Recomendaciones para tratar la depresión en pacientes con epilepsia
• Considerando los datos presentados, la elección del antidepresivo debe guiarse por varios factores:
• Evitar antidepresivos que puedan causar una descompensación de la epilepsia, como el bupropión y los tricíclicos, en especial en dosis elevadas.
• Priorizar el uso de ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) para tratar la depresión en pacientes con epilepsia por su perfil de seguridad y la eficacia en síndromes distímicos con irritabilidad, que son bastante frecuentes en pacientes epilépticos.
• Comenzar con dosis bajas del antidepresivo y subirlas más lentamente de lo habitual. Mantener la dosis mínima terapéutica posible.
• Priorizar antiepilépticos con efecto sobre el estado de ánimo, como lamotrigina, oxcarbacepina y ácido valproico. Evitar los que pudieran empeorar el estado anímico, como fenobarbital, fenitoína, carbamacepina, vigabatrina, primidona, tiagabina, levetiracetam y topiramato.
• Tener presente las interacciones farmacológicas entre antiepilépticos y antidepresivos que pudieran modificar los niveles plasmáticos.
• Preferir las formas de liberación prolongada para aquellos antidepresivos que la tengan disponible por haberse demostrado menor riesgo de crisis.
Antidepresivos en epilepsia. Beatriz Castaño-Monsalve. Rev Neurol 2013; 57 (3): 117-122
Epilepsia y cognición
• La alteración neurocognitiva es una consecuencia común de la epilepsia infantil .• Los trastornos observados con más frecuencia son, entre otros, alteración de
memoria, lentitud mental, problemas de comprensión y expresión verbal, defectos de razonamiento lógico, alteraciones de conducta, estado de ánimo e interacción social, hiperactividad y déficit de atención.
• Hasta un 60-65% de los niños epilépticos muestra cocientes intelectuales o cocientes de desarrollo normales y, sin embargo, un 30-50% de la población epiléptica infantil tiene conocimientos escolares inferiores a la media para su edad, lo que implica un alto riesgo evolutivo de problemas de aprendizaje, fracaso escolar y desajuste psicosocial.
• Los problemas que condicionan las alteraciones de aprendizaje en el niño epiléptico son muy heterogéneos, incluyendo factores propios de la epilepsia (principalmente, el tipo de síndrome epiléptico y la etiología del mismo), factores derivados del tratamiento antiepiléptico y factores de índole psicosocial.
Epilepsia y cognición: el papel de los fármacos antiepilépticos. Juan José García-Peñas, y col. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 1): S37-S42
Fenobarbital EA neurotóxicos de clase A en un 61-66%, incluyendo somnolencia, sedación, astenia, apatía, deficiente nivel de alerta y atención, así como pobre coordinación visuomotriz .EA paradójicos o estimulantes en hasta un 50-75%, donde destaca hiperactividad, impulsividad, déficit de atención, trastornos de sueño, agresividad y labilidad Emocional.Frecuentes EA neurológicos crónicos con repercusión sobre aprendizaje global, ejecución perceptivomotora, memoria y atención.Potencial implicación en trastornos del neurodesarrollo en hijos de madres epilépticas tratadas con este FAE durante la gestación.
Primidona Frecuentes EA neurotóxicos, incluyendo somnolencia, sedación, astenia, apatía e incoordinación visuomotriz.Frecuencia variable de EA paradójicos como alteraciones de la personalidad, cuadros confusionales y episodios psicóticos.Frecuentes EA neurológicos evolutivos con repercusión sobre la memoria y la atención.
Fenitoína Frecuente neurotoxicidad de clase A, con somnolencia, confusión y descompensación paradójica de la epilepsia (encefalopatía aguda por fenitoína).Potencial reacción paradójica con hiperactividad e impulsividad en niños con encefalopatías crónicas.Frecuente deterioro neurocognitivo evolutivo con alteración del aprendizaje, la atención, la capacidad de concentración, la memoria operativa y la velocidad de procesamiento.Potencial implicación en trastornos del neurodesarrollo en hijos de madres epilépticas tratadas con este FAE durante la gestación.
Efectos adversos (EA) cognitivos y conductuales de los fármacosantiepilépticos de primera generación.
Epilepsia y cognición: el papel de los fármacos antiepilépticos. Juan José García-Peñas, M. Concepción Fournier-Del Castillo, Jana Domínguez-Carral. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 1): S37-S42
Etosuximida Infrecuentes EA neurológicos tipo A como somnolencia, lentitud de pensamiento, síndrome confusional o psicosis aguda.Infrecuentes EA neurológicos crónicos como trastornos de aprendizaje, déficit de atención, alteraciones de la memoria y el lenguaje, depresión, cambios de personalidad y alteraciones del comportamiento.
Carbamacepina EA neurológicos de clase A en un 30-40% de los casos, incluyendo sedación, somnolencia, ansiedad e incoordinación visuomotriz.Infrecuentes EA neurológicos crónicos como déficit de atención, hiperactividad, trastornos de conducta o problemas de aprendizaje.Riesgo de encefalopatía epiléptica evolutiva al tratar epilepsias rolándicas benignas.
Valproato sódico Frecuencia variable de EA neurológicos de clase A como somnolencia, irritabilidad, alteración del sueño o incoordinación motriz.Infrecuente encefalopatía hiperamoniémica con afectación progresiva del nivel de conciencia, principalmente en politerapia con fenobarbital o topiramato.EA neurológicos crónicos en un 15-20% de los casos con clínica de déficit de atención, hiperactividad, impulsividad o trastornos del sueño.Se han descrito casos de retraso madurativo global y signos de trastorno del espectro autista como expresión de afectación neurológica en hijos de madres gestantes tratadas con VPA.
Benzodiacepinas,clonacepam,clobazam
Alta tasa de EA neurológicos de clase A, como somnolencia, lentitud mental e incoordinación visuomotriz, sobre todo con clonacepam.Potenciales EA paradójicos estimulantes como hipercinesia, impulsividad, insomnio y delirio.Frecuente deterioro crónico cognitivo sobre atención, memoria y capacidad de concentración.
Efectos adversos (EA) cognitivos y conductuales de los fármacosantiepilépticos de primera generación.
Epilepsia y cognición: el papel de los fármacos antiepilépticos. Juan José García-Peñas, M. Concepción Fournier-Del Castillo, Jana Domínguez-Carral. Rev Neurol 2014; 58 (Supl 1): S37-S42
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Dibujo de Santiago Ramón y Cajal de lasneuronas del cerebelo de una paloma (A) Célula de Purkinje, un ejemplo de neurona
bipolar (B) célula granular que es multipolar1899: Instituto Santiago Ramón y Cajal, Madrid.
