ATENCIÓN A LOS T. DE ANSIEDAD.(PCAPSM)

Carlos García Yuste. Psiquiatra USM-Carlet.

INTRODUCCIÓN• Es frecuente: -20% de la población general padece algún tipo de TA a lo largo de la vida. -25% de pacientes en AP presentan características clínicas ansiedad. - fobia simple es el más prevalente (7,7% para la ESEMeD)

• Suele iniciarse entre los 20 y 40 años.• Afecta casi el doble a las mujeres. Factores de riesgo principales.• Historia familiar de TAG.

• Se caracteriza por miedo (respuesta emocional ante una amenaza) y ansiedad (respuesta anticipatoria a una amenaza futura) excesivos junto a alteraciones conductuales asociadas (evitaciones) que afectan a al funcionalidad del individuo.

• Hay mayor incidencia de enfermedad psicosomática y un incremento de comorbilidad con enfermedades médicas.

ETIOPATOGENIA

• FACTORES BIOLÓGICOS (agregación familiar): - Alteraciones neuroquímicas: disfunción sistemas GABA, 5HT y NA. - Alteraciones estructurales del sistema límbico (córtex frontal), tálamo,

ganglios basales.

• FACTORES COGNITIVOS: - Personalidades ansiosas > atención a detalles menores. <capacidades de afrontamiento dificultades.

• FACTORES PSICOSOCIALES/AMBIENTALES: - Educación, ambiente familiar, situaciones estresantes,etc.

CLASIFICACIÓN

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Síntomas físicos:• Vegetativos: sudoración, sequedad

de boca, mareos, inestabilidad.• Neuromusculares: temblor, tensión

muscular, cefaleas, parestesias.• Cardiovasculares: palpitaciones,

taquicardia, dolor precordial.• Respiratorios: disnea.• Digestivos: nauseas, vómitos,

dispepsia, diarrea/estreñimiento, aerofagia, meteorismo.

• Genitourinarios: micción frecuentes, problemas en la esfera sexual

Síntomas psíquicos:• Preocupación, aprensión.• Sensación de agobio.• Miedo a perder el control, a

volverse loco o sensación de muerte inminente.

• Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria.

• Irritabilidad, inquietud, desasosiego.

• Conductas de evitación.• Inhibición o bloqueo psicomotor.• Obsesiones o compulsiones.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• Trastorno de pánico: Crisis recurrentes, inesperadas y bruscas, de síntomas físicos que aumentan

rápidamente con miedo, malestar intenso, sensación de muerte inminente. Duración entre 15-30 min.

• Agorafobia: Miedo a espacios abiertos, multitudes, dificultad para salir de casa, etc con temor

a que se produzcan ataques de pánico. Es el más discapacitante (evitaciones).• Fobia social:

Aparece ansiedad ante la exposición a situaciones sociales fuera del entorno familiar. Suele asociarse a consumo sustancias y t. depresivo.

• Fobia simple: Ante estímulos concretos: animales, sangre,alturas,etc. La evitación es frecuente y

de inicio infancia-adolescencia….• T. de adaptación:

Síntomas variados ante acontecimientos vitales.• T. ansiedad generalizada (TAG):

PRESENTACIÓN CLÍNICA

• T. ansiedad generalizada (TAG): “Cajón de sastre” y “secuela” de un t. de ansiedad mal tratado. Desencadenante principal: estrés crónico ambiental sin clara relación con

circunstancia específica.

CRONICIDADCriterios clínicos:

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación) >6 meses.B. Difícil de controlar la situación.C. A+B se asocian a >3 sintomas: inquietud/fatigabilidad fácil/dificultad para

concentrarse/irritabilidad/tensión musc./t. del sueñoD. A,B ó C provocan malestar significativo o deterioro del funcionamiento.E. No puede atribuirse a efecto de sustancias o enf. médica.F. La alteración no puede explicarse mejor por otro t. mental.

DIAGNÓSTICO.• La mejor herramienta diagnóstica es la entrevista clínica:

Preguntas abiertas: ¿Cómo le están yendo las cosas últimamente? ¿Considera usted que está teniendo algún problema de estrés, preocupaciones

o ansiedad excesivos?” en caso afirmativo

¿Me lo puede contar? ¿Cuándo empezó la dificultad excesiva? ¿Hubo algún cambio o estrés importante en su vida ?

Utilización de silencios y lenguaje extraverbal. Respetuosos.

• Exploración física y exámenes complementarios.

• Las escalas de ansiedad y depresión ayudan al dº pero no lo sustituye.

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

TRATAMIENTO.

EL TRATAMIENTO DEBE ESTAR BASADO EN LOS PRINCIPIOS DE BUENA PRÁCTICA, EVITANDO TANTO LA BIOLOGIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS PSÍQUICOS COMO LA PSIQUIATRIZACIÓN O PSICOLOGIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO MENTAL, GENERANDO AUTONOMÍA Y SATISFACCIÓN EN LOS PACIENTES Y PROFESIONALES.

TRATAMIENTO.

No siempre son necesarias intervenciones psicoterapéuticas o farmacológicas:

ANSIEDAD MODERADA, DE INICIO RECIENTE, ASOCIADA A ESTRESORES VITALES Y POCO INCAPACITANTES.

TRATAMIENTO. Recomendaciones generales.

Consejos para superar sus crisis de ansiedad:

• Es importante que recuerde que no está ante un peligro fuerte, ni tan grave como pueda llegar a creer. No sucederá nada peor.• No permita que el pánico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa lo que estépensando y observará que así el miedo comienza a desaparecer por sí mismo.• Intente calmarse y relajarse poco a poco.• Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha lentamente yluego se deshincha.• Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.• Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en losatisfecho que estará cuando lo consiga.• Cuando empiece a sentirse mejor y esté dispuesto a continuar, comience de forma tranquila yrelajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.• Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, dé un paseo, etc.

¡¡Cuanto más aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendrá, y se sentirá más libre!!

TRATAMIENTO. Recomendaciones generales.

Debemos intentar:• Aliviar los síntomas. • Evitar las secuelas. • Ayudar y/o asesorar en la resolución de problemas psicosociales.• Buscar la efectividad en términos de coste/beneficio. • Se debe plantear un enfoque terapéutico integral, teniendo en cuenta tanto

las medidas psicosociales como las farmacológicas.• Adecuada información al paciente y familia:

Empatía (reconocer sufrimiento e incapacidad) Concreta. Comprensible. Naturaleza y evolución del proceso.

• Ofrecer opciones terapéuticas y recursos según grado de sufrimiento y deterioro funcional.

• Implicar al paciente/familia en el Tto.

¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos?• No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sienta

comprendida.• Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.• Acompañarle al centro de salud si es necesario o conveniente.• Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo. Conocer lasdistintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre laansiedad.• Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de lapersona que tiene el problema.• Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle agradables o

placenteras.• Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre de mutuo acuerdo y sinpresión.• Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre la ansiedad.

GUÍAS DE INFORMACIÓN Y CONSEJO.

http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_smental_23_12_gauto_2

TRATAMIENTO.

• No farmacológico: Terapia cognitivo conductual (relajación muscular, entrenamientos respiratorios,

exposición en vivo y diferida) Terapia psicodinamica. Autoayuda on line/biblioterapia.

• Farmacológico: Antidepresivos: -Tto de elección: ISRS (sertralina)/ISRSN (duales) (venlafaxina) -Comenzar con baja dosis, escalado lento hasta dosis antidepresiva. -Tiempo utilización como en t. depresivos. Benzodiazepinas: -Coadyuvante de los atd. -Alivio rápido de síntomas. -Tiempo utilización: < 4-6 semanas (dependencia) -Usar semivida media o larga; diazepam, clorazepato, etc -En crisis aguda: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam

INDICACIONES POSOLOGÍA

BENZODIAZEPINAS

MIDAZOLAM CORTA Insomnio. 7,5-15 mg

ALPRAZOLAM

INTERMEDIA

A). Ansiedad generalizada. B). Trastornos por angustia +/- agorafobia.

A). 0,25-0,5mg/8h (máx. 10 mg/día). RETARD: 1 mg/día.B). 0,5mg/8 horas. RETARD: 0,5-1 mg/24h

BROMAZEPAMAnsiedad, obsesiones, compulsiones, fobias, hipocondrías. Alt. conducta.

1,5-6 mg/8hInsomnio: 3-6 mg

KETAZOLAM Ansiedad 15-30 mg/día

LORMETAZEPAM Insomnio. 1-2 mg/día

LORAZEPAM Ansiedad, alteraciones sueño. 1-2 mg/8-12 h

CLORAZEPATO

LARGA

Ansiedad, insomnio, síndrome de abstinencia alcohólica.

ORAL: 5-15mg/6-12 h.PARENTERAL: 40-60mg/día (en2-3dosis)

DIAZEPAM

A). Ansiedad, agitación tensión psíquica.B). S. abstinencia alcohólica.

A). 2-10 mg/6-12h

B). 10 mg/6-8h.

DURACIÓN

EFEC

TO

Benzodiacepinas ansiolíticas. Vida media y dosis

TRATAMIENTO

• T. de pánico con o sin agorafobia:

Tto elección : ATD (A) BDZ?: útiles al principio (B) Psicoterapia elección: TCC

• Fobia social: Tto elección : ATD (paroxetina y

escitalopram) (A) BDZ?: Psicoterapia elección: TCC (B)

• T. De ansiedad generalizada: Tto elección : ATD (A) BDZ?: útiles al principio (B) Psicoterapia elección: TCC (A)

• Fobia simple o específica: Tto elección : Psicoterapia TCC

(desensibilización sistemática y exposición en vivo)(A)

BDZ?: (C) Βbloqueantes (10-40 mg 45 min)

SEGUIMIENTO.

• TAG y T. PÁNICO: -Evaluación semana: 2-4-6-9-12 -Mantenimiento ATD: 6-9 meses con retirada progresiva.

• FOBIA SIMPLE: - Variable

• T. ADAPTATIVOS: Evaluación semana: 2-4-6-9-12 Mantenimiento ATD: 6-9 meses con retirada progresiva.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN.

• Dificultad o duda diagnóstica (comentar en link)• Comorbilidad psiquiátrica y/o cuadro clínico complejo.• Ideación suicida.• Ansiedad elevada durante > de 12 semanas de tto

psicofarmacológico y/o terapia de apoyo.• Síntomas muy incapacitantes.• Si se supone necesidad de psicoterapia ( valorando nivel

intelectual, motivación) que no puede ser asumida desde AP.• Si el profesional no se ve éticamente capacitado para asumir

al paciente.

INTERVENCIÓN POR PASOS.

Objetivo de la intervención. Naturaleza de la intervención

Paso 1. Todas las presentaciones de t.por ansiedad identificadas o en las que hay sospechas.

Paso 2. Pacientes diagnosticados de ansiedad que no han mejorado tras la educación y el seguimiento por AP.

Paso 3. Ansiedad con deterioro funcional o que no han mejorado tras las intervenciones del paso 2.

Paso 4. Ansiedad con marcado deterioro funcional, refractariedad al tto y/o riesgo autolesivo.

Identificación y evaluación. Educación sobre ansiedad y las opciones de tratamiento.

Intervenciones psicológicas de baja intensidad, autoayuda individual o grupal.

Escoger intervención psicológica (TCC/relajación) y/o farmacológica.

Tratamiento especializado, asociación de psicofármacos y/o psicológicos

AP

USM

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