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Manejo de opioides en analgesia intravenosa, epidural y subcutánea para dolor postoperatorio.

Noviembre de 2015

UMAE HES #25Monterrey Nuevo León

Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos

Francisco Javier Machuca Vigil R3 Anestesiología

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Opio

Del griego: «opos» (jugo), extraído de la amapola (Papever somniferum).

Empleado por griegos y romanos para aliviar dolor, cansancio y sufrimiento.

El principal componente del láudano, inventado por Paracelso en el siglo XVI.

Analgésicos opioides

Es un grupo de fármacos que se caracterizan por poseer afinidad selectiva por los receptores opiodes. Como consecuencia de la activación de receptores causan analgesia de elevada intensidad, producida principalmente sobre el SNC.

Clasificación de opiodes

A. ESTRUCTURA PENTACÍCLICA. Comprende:

B. ESTRUCTURA HEXACÍCLICA. Comprende:

C. ESTRUCTURA TETRACÍCLICA. Comprende:

D. ESTRUCTURA TRICÍCLICA. Comprende:

E. ESTRUCTURA BICÍCLICA. Comprende:

F. OTROS:

Receptores Opioides

Son receptores celulares para neurotransmisores presentes

en el sistema nervioso, a los que se unen los opioides.

Tipos:

EXÓGENOS ENDÓGENOS

Localización

Los receptores opioides se encuentran localizados predominantemente en el sistema nervioso (en el encéfalo, especialmente en el área tegmental ventral, y a lo largo de la médula espinal y en la periferia).

ENDORFINAS (Sistema opioide endógeno)

Son péptidos opioides endógenos que funcionan como neurotransmisores.Son producidas por la glándula pituitaria y el hipotálamo durante:

Dolor Ejercicio físico Excitación Enamoramie

nto

Orgasmo

Sistema opioide endógeno

Péptidos Opioides Endógenos

Propiomelanocortina Proencefalina Prodinorfina

B-endorfina Met-encefalina. Leu-encefalina.

Diendorfina A y B. Neoendorfina.

3 endorfinas

Encefalinas

Endorfinas

Dinorfinas

Receptores μ

Efectos antinociceptivos frente a estímulos de alta intensidad • Producción de analgesia

supraespinal.• Sedación y acción

antidiurética.μ1

• Depresión respiratoria.• Sedación y Bradicardiaμ2

Afinidad por ENCEFALINA

Receptores δ

Analgesia (inducida por estrés), Hipotensión y Depresión respiratoria.

• Analgesia raquídea.δ1

• Analgesia supra-raquídea.δ2

Receptores

Analgesia (respuesta a estímulos mecánicos-viscerales).

• Producción de analgesi en control del dolor visceral.κ1

• Reducen sensibilización y activación de fibras aferentes viscerales

Κ2 y κ3

Afinidad por DINORFINA

κ

Según unión de opiode-receptor.

• Preferentes por receptor μ. • Morfina, heroína y

metadona.Agonistas

Puros• Receptores μ y κ. • Pentazocina, butorfanol y

nalbufina.

Agonistas-antagonistas

mixtos• Sobre receptor μ.• Buprenorfina.

Agonistas Parciales

• Receptores: μ, δ y κ. Antagonistas puros

Principales fármacos opioides

Morfina

Es un alcaloide pentacíclico existente en el opio, jugo extraído de la adormidera Papaver somniferum.

ESTRUCTURA QUÍMICA

La estructura molecular es (C17H19NO3)2

H2SO4 5H20 con un peso molecular 758.83.

Puede ser considerada un derivado del fenantreno o

un derivado de la 4-fenilpiperidina.

Historia: MORFINA Y DERIVADOS

1803, un boticario alemán, llamado Sertürner, consiguió aislar el principal alcaloide del opio, al que denominó: MORFINA («Morfeo»).

Posteriormente se descubrieron hasta 20 componentes diferentes, entre ellos: codeína, tebaína, noscapina y papaverina.

Los opioides imitan la acción de las endorfinas

produciendo una inhibición de la actividad de la

adenilciclasa.

Esto se manifiesta por una hiperpolarización neuronal

con supresión de la descarga espontanea y respuestas

evocadas.

Mecanismo de Acción:

Los opioides también interfieren en el

transporte transmembrana de iones

calcio y actúa en la membrana pre

sináptica interfiriendo con la liberación

del neurotransmisor.

FarmacocinéticaAdministración: IV o IM (efecto

analgésico pico que aparece a los 20

minutos de la inyección).

Absorción: Excelente (IV).

La duración de acción es de unas

4 horas.

La pobre penetración de la morfina en el SNC

es por su relativamente

pobre solubilidad en lípidos.

Metabolizada primariamente por conjugación con el ácido glucurónico

en el hígado.

La vida media de eliminación es de 114 minutos para

la morfina.

Farmacodinamia

La morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez en los miembros, sequedad de boca, y prurito.Analgésico agonista de los receptores opiáceos µ, y en menor grado los kappa, en el SNC.

Indicaciones

La morfina esta indicada para el control del dolor severo y

se usa en premedicación, analgesia, anestesia, tratamiento del

dolor asociado con isquemia miocárdica, y/o disnea asociada

con el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.

Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o

2%: procesos dolorosos de intensidad severa; dolor

postoperatorio inmediato; dolor crónico maligno; dolor

asociado a IAM; disnea asociada a insuficiencia

ventricular izquierda. y edema pulmonar; ansiedad

ligada a cirugía.

Vía Oral: tratamiento prolongado del dolor crónico

intenso; dolor postoperatorio.

Posología

Sol. inyectable de morfina hidrocloruro al 1% o 2%:

- Vía SC o IM: 5-20 mg/4 h. Niños: 0,1-0,2 mg/kg/4 h, máx. 15

mg/24 h.

- IV lenta: 2,5-15 mg en 4-5 min; en IAM se pueden administrar

dosis en aumento (1-3 mg) hasta cada 5 min. Niños 0,05-0,1

mg/kg, máx. 15 mg/24 h.

Intravenosa:2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg); Induccción dosis de 1 mg/kg IV.

Oral: 10-30 mg cada 4 horas si es necesario; liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas.

Intramuscular/subcutanea: 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg).

Rectal: 10-20 mg cada 4 horas.

Intratecal: Adultos, 0.2 a 1.0 mg.

Epidural: Adultos, 3 a 5 mg.

Contraindicaciones

La morfina está contraindicada en pacientes con

hipersensibilidad a la droga, en pacientes con depresión

respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en

pacientes con asma agudo o severo.

La respuesta anafiláctica a la morfina es rara.

Normalmente se ve una liberación de histamina por los

mastocitos.

Reacciones Adversas

Cardiovascular:

Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias

Pulmonar: Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo sobre el músculo liso bronquial

SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis

Gastrointestinal:

Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico

*Las reacciones alérgicas incluyen prurito y urticaria.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE TEBAINA.

BUPRENORFINA

Agonista/antagonista opiáceo que se une a los receptores µ y kappa del cerebro.

Indicaciones terapéuticas:

Tratamiento de sustitución de la dependencia mayor de opiáceos.

Dolor agudo postoperatorio.

Posología:

Sublingual.

Pacientes ≥ 15 años: 0,2 - 0,4 mg cada 6 – 8 hrs.

IV/SC/Epidural. 2 – 4 mcg/kg cada 6 – 8 hrs.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad. Niños < 15 años. I.H. o insuf. respiratoria graves.

Intoxicación alcohólica aguda o delirium tremens. Asociación con

metadona o analgésicos opioides para estadio III.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE TEBAINA.

OXICODONA

Agonista puro opioide con afinidad por receptores opiáceos µ, kappa y delta, con efecto analgésico, ansiolítico y sedante.

Indicaciones terapéuticas:

Dolor intenso.

Posología:

Oral. > 20 años, inicial: forma retardada, 10 mg/12 h; formas de liberación

inmediata, 5 mg/4-6 h; titular con incrementos del 25-50%.

IV. 1-10 mg lentamente durante 1-2 min, no administrar con una

frecuencia > 4 h. 

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a opiodes, depresión respiratoria, lesiones en la

cabeza, íleo paralítico, abdomen agudo, vaciamiento gástrico

retardado, enf. obstructiva severa de vías respiratorias, asma severa,

cor pulmonale, hipercapnia, enf. hepática aguda.

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS DE LOS ALCALOIDES DEL OPIO: DERIVADOS DE CODEÍNA.

TRAMADOL

Analgésico de acción central, agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, delta y kappa, con mayor afinidad por los µ.

Indicaciones terapéuticas:

Dolor de moderado a intenso.

Posología:

Oral. Formas liberación inmediata: inicial, 50-100 mg; mantenimiento,

50-100 mg/6-8 h. Oral, formas retardada administradas cada 12 h:

50-200 mg/12 h. 

IM, SC, IV o en infusion.: inicial, 100 mg; en la 1 a h, 50-100 mg (dolor

moderado) o bien 50 mg cada 10-20 min (dolor severo) sin

sobrepasar 250 mg en total; mantenimiento, 50-100 mg/6-8 h.

Epidural. Dosis de carga: 20 mg, infusión: 8 mg/hra

Contraindicaciones:

Intoxicación aguda con hipnóticos, analgésicos centrales, opioides,

psicofármacos o alcohol. 

OPIOIDES SINTÉTICOS:

NALBUFINA

Tiene una actividad mixta de agonista/antagonista de los receptores opioides. Estos incluyen los receptores µ (mu), k (kappa), y d (delta), que han sido recientemente reclasificados como OP1 (delta), OP2 (kappa), y OP3 (µ).

Indicaciones terapéuticas y posología:

Tratamiento del dolor moderado: Adultos nuevos en los opioides: 10 mg i.v., im o s.c cada

3-6 horas (para una persona de 70kg). Adultos tolerantes a los opioides: una dosis inicial de 2.5

mg i.v., i.m o s.c.

Como preanéstesico o como adyuvante para la inducción de anestesia general. Adultos: 0.3—3 mg/kg i.v. en 10—15 minutos. Si se requieren dosis

adicionales estas deben ser de o.25—0.5 mg/kg i.v.

Niños de 1—14 años: 0.2 mg/kg i.m., i.v. o s.c. como premedicación. Las

dosis máximas son de 20 mg.Contraindicaciones:

La nalbufina se debe administrar con precaución en los pacientes con

infarto de miocardio agudo. La nalbufina puede aumentar el tono del

tracto biliar, especialmente en el esfínter de Oddi, produciendo

espasmos biliares.

OPIOIDES SINTÉTICOS:

FENTANILO

Agonista sintético del receptor opioide mu que inhibe la neurotransmisión.

Indicaciones terapéuticas y posología:

Tratamiento del dolor severo:IV, IM, SC, Epidural.Dosis: inicialmente: iv: 1 - 2 mcg/kg y mantenimiento: 1 - 2 - mcg/kg/hra.

Contraindicaciones:Asma grave.Íleo paralítico.Depresión respiratoria/hipoventilación.Obstrucción de las vías respiratorias superiores.

OPIOIDES SINTÉTICOS

NALOXONA

Antagonista opiáceo puro derivado de oximorfona.

Indicaciones terapéuticas:

Reversión total o parcial de la depresión respiratoria: inducida por narcóticos incluyendo la grave inducida por dextropropoxifeno y pentazocina, y del recién nacido causada por administración de opiodes a la madre durante el parto.

Intoxicación por narcóticos. IV: ads.: 0,4-2 mg, si no respuesta

deseada, repetir cada 2-3 min; niños: 0,01 mg/kg, si no resultara

respuesta deseada, administrar 0,1 mg/kg. De no ser posible IV

utilizar IM o SC.

Uso postoperatorio. IV: 0,1-0,2 mg, incrementándose tras 2 min en

0,1 mg si fuera necesario.

Uso en neonatos: establecer la adecuada permeabilidad de vías

aéreas del neonato apnéico antes de administrar. IV, IM, SC: 0,01

mg/kg.

Posología:

Fármacos intravenosos

Opioide Dosis bolo

Intervalo bloqueo

(min)

Infusión continua

Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/hHidromorfona 0.2-0.4 mg 6-10 0-0.4 mg/hFentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/hSufentanil 4-6 µg 5-10 0-8 µg/hMeperidina 10-20 mg 6-10 0-20 mg/hTramadol 10-20 mg 6-10 0-20 mg/h

Dosis de opiodes neuroaxiales

Bibliografía: Flores, J.; Armijo, J.A.; Mediavilla, A. Farmacología Humana. (2008) Capítulo

25. Fármacos Analgésicos Opioides. Masson. 5º Edición. 2008. Páginas: 435-452.

Dr. Mario Villarejo-Díaz,* Dr. José Ramón Murillo-Zaragoza,. Dr. Hilario Alvarado-Hernández (2010). FARMACOLOGÍA DE LOS AGONISTAS Y ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES OPIOIDES. Educación e Investigación Clínica . Vol. 1, Núm. 2 . Mayo-Agosto 2000 . Págs. 106-137.

Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA, eds (2005). VELAZQUEZ Farmacología Básica y Clínica. Capítulo 12. Fármacos analgésicos opioides. Editorial Médica Panamericana, 17ª edición. Páginas 213-228.

Guyton AC, Hall JA, Tratado de fisiología médica, 10ª ed., McGraw-Hill 2001, 669-680

Ganong WF, Fisiología médica, 16ª ed, Manual moderno 1998, 160-167 Markenson JA, Mechanisms of chronic pain. Am J Med 1996, 101 (suppl 1A):

6s-18s Alderete JA. Manual clínico del dolor. México, Ciencia y cultura latinoamericana,

1997: 1-20