Manejo del paciente Manejo del paciente con dolor abdominal en Urgenciascon dolor abdominal en Urgencias

Imanol Domínguez AlonsoImanol Domínguez Alonso

Rotación Urgencias Enero 2010 Rotación Urgencias Enero 2010

Actualizado Agosto 2010Actualizado Agosto 2010

OBJETIVOSOBJETIVOS Objetivo principal:

Revisar las particularidades en el manejo diagnóstico y medidas generales a adoptar ante un dolor abdominal.

Objetivos específicos:

• Exponer las particularidades de la historia clínica y anamnesis ante un dolor abdominal.

• Revisar el manejo diagnóstico y terapéutico del dolor abdominal en Urgencias.

A propósito de un caso A propósito de un caso clínico…clínico…

Varón de 36 años acude al servicio de Urgencias por dolor abdominal de una semana de evolución.

Cuatro días antes había consultado por dolor abdominal de similares características: localizado en hipocondrio y flanco derecho, sin irradiación, constante pero con exacerbaciones, de intensidad moderada, que había conseguido controlar parcialmente tras el alta con paracetamol, repitiéndose los episodios a las ocho horas de cada toma.

Refiere que ha recuperado apetito a lo largo de los cuatro días desde anterior asistencia en urgencias, sin náuseas ni vómitos asociados. En los últimos días refiere unas dos deposiciones líquidas diarias, sin otra clínica.

A propósito de un caso A propósito de un caso clínico…clínico…

Desde el día previo presenta además dolor a nivel lumbar derecho, constante, que controla parcialmente con paracetamol, volviendo éste a las 2 horas de cada toma y que no presenta características mecánicas.

Es fumador de 15 cigarrillos diarios y ocasional de cannabis.

Refiere ser bebedor de unos 30 g de alcohol diarios.

Sin alergias ni otros antecedentes médicoquirúrgicos de interés.

A propósito de un caso A propósito de un caso clínico…clínico…

Exploración física:

Constantes: PA 107/67 mmHg; FC 80 lpm; SatO2: 98 %; Tª: 36,6 ºC.

Buen estado general, bien hidratado y perfundido, con buenacoloración mucocutánea. Cabeza y cuello, auscultacióncardiopulmonar y extremidades normales.

Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación dehipocondrio y flanco derecho. No presenta signos de irritaciónperitoneal. Blumberg y Murphy negativos. Puñopercusiónbilateral negativa.

Cuestiones ante un dolor Cuestiones ante un dolor abdominalabdominal

¿En qué puedo pensar?¿En qué puedo pensar?

¿Qué más debo preguntar al paciente?¿Qué más debo preguntar al paciente?

¿De qué pruebas complementarias me puedo servir?¿De qué pruebas complementarias me puedo servir?

Pruebas Pruebas complementariascomplementariasAnalítica básica de urgencias:

BQ: PCR 164,6 mg/l (<6,0) Hemograma: Leucocitos 12,4 * 103 /µl; Fórmula: normal. Pruebas de coagulación básicas: sin alteraciones. Sistemático de orina: leucocitos aislados sin otros hallazgos.

Radiografía simple de abdomen: Luminograma aéreo inespecífico. Restos fecales en marco cólico.

Radiografía de columna lumbar: Normal.

Pruebas Pruebas complementariascomplementarias

Ante un dolor abdominal moderado, nofiliado, con unas pruebas

complementarias inespecíficas, con unaexploración abdominal anodina y de una semana de evolución se planteó consulta

al cirujano de guardia.

Pruebas Pruebas complementariascomplementarias

Ecografía abdominal: No se objetivan hallazgos de apendicitis aguda. Sin evidencia de colecciones intraabdominales ni neumoperitoneo.

TC abdominal: Vena porta y vena mesentérica superior aumentadas de calibre, hiperdensas en el estudio sin contraste y con defectos de repleción en el estudio con contraste, hallazgos que corresponden a trombosis venosa portal y mesentérica superior. Discreta cantidad de líquido pélvico libre.

Diagnóstico Diagnóstico radiológico:radiológico:

Trombosis venosa aguda Trombosis venosa aguda portal portal

y mesentérica superior y mesentérica superior

El caso clínico que terminamos El caso clínico que terminamos de revisar de revisar

es un mero ejemplo de la es un mero ejemplo de la importancia de tener unas importancia de tener unas

“ideas ordenadas” acerca del “ideas ordenadas” acerca del manejo y del diagnóstico manejo y del diagnóstico

diferencial diferencial

de un dolor abdominal.de un dolor abdominal.

Dolor abdominal Dolor abdominal agudo en agudo en UrgenciasUrgencias

Manejo del paciente con dolor Manejo del paciente con dolor abdominalabdominalIntroducción, conceptos básicosIntroducción, conceptos básicos Dolor abdominal: síntoma inespecífico, reflejo de entidades

tanto intra como extraabdominales (e incluso reflejo de procesos sistémicos).

Motivo de consulta muy frecuente en urgencias (8%).

Abdomen agudo: síndrome clínico consistente en dolor abdominal de instauración reciente y de carácter importante. Requiere diagnóstico rápido por la posibilidad de ser necesario un tratamiento quirúrgico urgente.

Manejo del paciente con dolor Manejo del paciente con dolor abdominalabdominalClasificaciónClasificación

Tipo peritoneal: continuo, intenso y siempre presente. Ej. Perforación de víscera hueca.

Tipo oclusivo: intermitente. Es el que conocemos como dolor cólico.

Dolor abdominal mixto: combinación de los dos.

Dolor abdominal de origen vascular: muy intenso, habitualmente de inicio brusco.

Diagnóstico diferencial del dolor Diagnóstico diferencial del dolor abdominalabdominal

Diagnóstico Diagnóstico diferencial diferencial

del dolor del dolor abdominal.abdominal.

Otra clasificación Otra clasificación

topográfica del dolor abdominal.topográfica del dolor abdominal.

Manejo del paciente con dolor Manejo del paciente con dolor abdominalabdominalPremisas ante un dolor abdominalPremisas ante un dolor abdominal

Descartar procesos de emergencia: perforación de víscera perforación de víscera hueca, disección aórtica, rotura de vaso de grueso calibre yhueca, disección aórtica, rotura de vaso de grueso calibre yhemorragia intraabdominal.hemorragia intraabdominal.

Vigilar constantes y datos de gravedad: tensión y frecuencia.

Estabilizado el paciente, decidir si el manejo debe ser médico o quirúrgico.

Manejo del paciente con dolor Manejo del paciente con dolor abdominalabdominalPremisas ante un dolor abdominalPremisas ante un dolor abdominal

Actuación sistemática

Descartar síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica

Descartar síntomas o signos que sugieran abdomen quirúrgico

Identificar situaciones que requieran tratamiento

hospitalario

Tratamiento

Manejo del paciente con dolor Manejo del paciente con dolor abdominalabdominalExploraciones complementarias básicasExploraciones complementarias básicas

Analítica: Bioquímica básica con o sin otros parámetros de utilidad:

transaminasas, amilasa, lipasa, LDH, ácido láctico, CPK. Gasometría venosa. Hemograma y coagulación. Ante sospecha de hemorragia digestivas o inestabilidad

hemodinámica pedir pruebas cruzadas.

Analítica de orina. Pruebas de imagen.

Pedir pruebas en función de la sospecha clínica.

Volviendo al caso clínicoVolviendo al caso clínico

¿Y qué fue del paciente?

¿Cómo se maneja un dolor abdominal filiado de etiología vascular, venosa o abdominal?

¿Qué es la trombosis venosa del eje esplenoportal?

¿Cuál es su manejo básico?

Trombosis venosa Trombosis venosa aguda del eje aguda del eje esplenoportalesplenoportal

Causas de dolor Causas de dolor abdominal por abdominal por

isquemia mesentéricaisquemia mesentérica

Formas clínicas:

•Embolia arterial (50%)

•Isquemia no oclusiva (25%)

•Trombosis de la arteria mesentérica superior (10%)

•Trombosis venosa (10%)

•Isquemia focal segmentaria (5%)

Trombosis venosa del eje Trombosis venosa del eje esplenoportal:esplenoportal: Supone el 10% de las causas de isquemia mesentérica.

Afecta a un sector más joven (50-60 años) de la población que otras causas isquémicas de dolor abdominal.

Antecedentes personales habituales de trombosis previas o estados de hipercoagulabilidad (en mujeres <10% de los casos relacionados con anticonceptivos orales).

Fisiopatología: Infarto hemorrágico de la pared intestinal y mesenterio.

Trombosis venosa del eje Trombosis venosa del eje esplenoportal:esplenoportal: Clínica: Dolor progresivo que puede ser difuso y variable.

Supone una importante causa de mortalidad en aquellos casos en que no se diagnostica y trata adecuadamente.

Tratamiento: Medidas de soporte básicas, analgesia y anticoagulación.

Trombosis venosa del eje Trombosis venosa del eje esplenoportalesplenoportalResolución del caso clínicoResolución del caso clínico Tras el diagnóstico el paciente fue ingresado para estudio en Tras el diagnóstico el paciente fue ingresado para estudio en

Medicina Interna.Medicina Interna.

Mejoría del dolor abdominalMejoría del dolor abdominal, sin complicaciones intestinales , sin complicaciones intestinales isquémicas ni hemorrágicas. isquémicas ni hemorrágicas.

Se amplía el estudio con Se amplía el estudio con pruebas de hipercoagulabilidadpruebas de hipercoagulabilidad y y antígenos tumoralesantígenos tumorales. .

En las pruebas de imagen se objetiva En las pruebas de imagen se objetiva esplenomegalia y esplenomegalia y circulación colateralcirculación colateral con cavernomatosis portal, por lo que con cavernomatosis portal, por lo que se decide seguimiento ambulatorio mediante se decide seguimiento ambulatorio mediante endoscopia endoscopia digestiva altadigestiva alta para descartar desarrollo de varices para descartar desarrollo de varices gastroesofágicas. gastroesofágicas.

Trombosis venosa del eje Trombosis venosa del eje esplenoportalesplenoportalResolución del caso clínicoResolución del caso clínico Tratamiento al altaTratamiento al alta

Dieta sin grasas y abstención de hábito tabáquico y de Dieta sin grasas y abstención de hábito tabáquico y de consumo de alcohol.consumo de alcohol.

Sintrom 2-1-2Sintrom 2-1-2 en los tres días tras alta respectivamente. en los tres días tras alta respectivamente. Control posterior para ajuste de dosis.Control posterior para ajuste de dosis.

Paracetamol, Paracetamol, 2 gr al día. 2 gr al día. Pantoprazol 40 mgr, 1 comprimido al día. Pantoprazol 40 mgr, 1 comprimido al día. Control por su Médico de Atención Primaria y consultas Control por su Médico de Atención Primaria y consultas

externas de Medicina Interna para seguimiento con externas de Medicina Interna para seguimiento con endoscopia digestiva altaendoscopia digestiva alta y y analíticaanalítica de controlde control en unas en unas 8-12 semanas. 8-12 semanas.

Gracias por vuestra atención

BibliografíaBibliografía

Harrison´s Principles of Internal Harrison´s Principles of Internal Medicine. 16 ed. Medicine. 16 ed.

Libro del residente en URA del H.U.G. Libro del residente en URA del H.U.G. Guardiola S.; García Montero M.Guardiola S.; García Montero M.

Manual de protocolos y actuación en Manual de protocolos y actuación en Urgencias. Jiménez A.J. Complejo Urgencias. Jiménez A.J. Complejo Hospitalario de Toledo. 2ª ed.Hospitalario de Toledo. 2ª ed.