Manifestaciones Extraintestinales de la Enfermedad Inflamatoria

IntestinalFebrero 2011

Dr. César Ledezma Servicio de Digestivo – Hospital de Palamós

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Colitis Ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Colitis Indeterminada

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Colitis Ulcerosa

Enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la mucosa del colon. La lesión se inicia en el recto pudiendo alcanzar una extensión variable de forma proximal y continua hasta el ciego.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad de Crohn

Enfermedad inflamatoria de localización transmural, granulomatosa y cicatrizante, que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal de forma segmentaria.

Manifestaciones extraintestinales

• Prevalencia: 30 – 35 %.

• Más frecuente en mujeres.

• Una MEI parece predisponer al desarrollo de otras.

• Susceptibilidad genética y/o influencia del medio ambiente.

EII

Articulares

Piel

Oculares

Hepatobiliar

Cardiopulmonares

Tromboembolicas

Manifestaciones Extraintestinales

MEI relacionados con la actividad EII: – Artritis periférica oligoarticular– Eritema nodoso– Úlceras orales aftosas– Epiescleritis.

MEI no relacionadas con la actividad EII:– Artritis periférica Poliarticular– Pioderma gangrenoso– Uveítis– Espondiloartropatía– Colangitis esclerosante primaria

Más frecuente en CU

ARTROPATIAS: Axial y periféricas

PERIFÉRICAS:

ARTROPATIA TIPO I Pauciarticular:

- Articulaciones que soportan peso.

- Prevalencia: 4-17%.

- < 5 articulaciones afectadas.

- Clínica:– Curso agudo– Asimétrico– Autolimitado– Sin daños permanentes– Resolución en pocas semanas

- Examen físico: Dolor e inflamación.

Diagnóstico diferencial:

• Osteoartritis• Artritis séptica• Artropatía pirofosfato• Artritis reumatoide• Gota• Osteonecrosis inducida por esteroides (si sólo una articulación de la

cadera se ve afectada).

ARTROPATIA TIPO II Poliarticular

Afecta articulaciones pequeñas de ambas manos como una artropatía simétrica.

Puede persistir o iniciar después de la colectomía.

Prevalencia en EII: 2,5%.

Diagnóstico: Clínico - inflamación dolorosa de las articulaciones (sinovitis).

Clínica: Dolor desproporcionado en relación con los signos de artritis. Persiste durante meses o años, curso independiente de la actividad de la EII.

• Osteoartritis

• Artritis reumatoide

• Artritis asociada a enfermedades del tejido conectivo (LES)

• Efectos secundarios de los tratamientos: .- Pseudoreumatismo inducido por esteroides.- Artropatía inducida por mesalazina, azatioprina o infliximab (síndrome pseudo

lupus).

Diagnóstico diferencial:

Artropatía axial: Sacroileítis y espondilitis.

Sacroileítis: Sintomática o asintomática.

Síntomas: Dolor en los glúteos después de un descanso, que luego mejora con el movimiento.

Ex físico: Molestia en las articulaciones sacroilíacas con la presión bilateral en la cresta ilíaca.

Rx anormal hasta un 50%.

Espondilitis Anquilosante:

Prevalencia general en EII: 4 al 10%.

.- Criterios de Roma: • Dolor de espalda crónico (por la noche y en reposo, mejora con el ejercicio)• inicio antes de los 30 años• Rigidez matutina• Flexión limitada de la columna• Reducción de la expansión torácica (en etapas posteriores).

.- Ex físico: Pérdida de la lordosis lumbar y flexiónlimitada de la columna.

.- Radiografías:SacroiliitsSindesmofitosAnquilosis progresiva (“Espina de bambú ")

.- El TAC y gammagrafías óseas son más sensibles.

.- RMN es el “Gold standard” debido a su capacidad para demostrar inflamación antes de que las lesiones óseas ocurran.

.- HLA-B27:Se encuentra en el 25-75% de los pacientes con EII y EA, pero sólo en el 7-15% de

los pacientes con sacroiliitis aislada.

Espondilitis Anquilosante:

TratamientoECCO

Artritis periférica: .- Tipo I Énfasis en la colitis inflamatoria..- Tratamiento a corto plazo con AINEs,.- Inyecciones locales de esteroides .- Fisioterapia. .- Artritis persistente: Sulfasalazina.

Artritis axial: .- Fisioterapia intensiva, analgésicos.- Sulfasalazina, azatioprina, metotrexato. .- Casos refractarios o intolerancia AINEs: Infliximab

Uso de AINEs ?ECCO guidelines 2009:.- A corto plazo no parece exacerbar la colitis.

.- Historia previa de brotes relacionada con la ingesta de AINEs parece ser el mejor indicador de riesgo individual.

.- Inhibidores COX-2 parecen más seguro con un menor riesgo de exacerbación de la enfermedad que los AINEs convencionales.

Enfermedad metabólica ósea

Osteoporosis

Osteopenia

Enfermedad metabólica ósea

.- EII: Osteoporosis y osteopenia (20-50%) ambos sexos.

.- Factores contribuyentes:• Inflamación crónica• Tratamiento con corticoides• Enfermedad extensa del intestino delgado o resección• Edad• Tabaquismo• Escasa actividad física• Deficiencias nutricionales.

Osteoporosis y Osteopenia

.- Diagnóstico: Densitometría ósea.Osteoporosis = T score < -2,5.Osteopenia = T score < -1.0

.- DEXA scanning se debe realizar a:Uso repetido de corticosteroidesEnfermedad de larga duración.

.- Calcio: 1000-1500 mg / día.

Recomendaciones de la ECCO.

.- Pacientes en tratamiento con esteroides o con densidad ósea reducida deben recibir suplementos de calcio y vitamina D.

.- Dejar de fumar, ejercicio isotónico y mantener una adecuada ingesta de calcio en la dieta (1 g / día).

.- Los pacientes con fracturas establecidas deben ser tratados con bifosfonatos.

.- En las mujeres post-menopáusicas con osteoporosis, el uso regular de bifosfonatos, calcitonina y el raloxifeno reduce o previene más pérdida ósea.

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

Eritema Nodoso

Pioderma Gangrenoso

Estomatitis Aftosa

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Eritema Nodoso

Nódulo subcutáneo rojo, doloroso de 1 a 5 cm de diámetro.

.- Localización: superficies extensoras de las extremidades (región tibial anterior), por lo general en momentos de actividad de la colitis.

.- Diagnóstico: Clínico.

.- Biopsia: Paniculitis focal inespecífica.

.- La prevalencia en EII varía entre 4 y 8 %, y parece ser mayor en EC que en CU.

Eritema Nodoso

Tratamiento:

.- Actividad de colitis subyacente.

.- Esteroides sistémicos.

.- Azatioprina y / o infliximab en recaídas o casos resistentes.

.- Yoduro de potasio oral se ha utilizado con éxito en casos refractarios.

.- Cualquier parte del cuerpo, a menudo precedidas por un traumatismo (patergia).

.- Una o múltiples pápulas o pústulas eritematosas necrosis ulceración profunda con material purulento.

.- Prevalencia: 1 a 2 %.

.- Curso paralelo o independiente a la actividad de la EII.

.- Biopsia: Hallazgos inespecíficos (descartar otras causas).

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Pioderma Gangrenoso

Pioderma Gangrenoso

Tratamiento:.- Primera línea: Corticoides tópicos o sistémicos.

.- En casos leves: Glucocorticoides + Dapsona.Dosis inicial de dapsona de 100 mg / día VO aumentando gradualmente a 200-300

mg / día.

.- Casos refractarios: Ciclosporina oral (5 mg/kg/día), tacrolimus, micofenolato, azatioprina y metotrexate.

.- Infliximab: Tasa de respuesta > 90% en pacientes con corta evolución de PG (<12 semanas), y < 50% en aquellos con lesiones > 3 meses.

Estomatitis Aftosa• Lesión oral más frecuente en la EII.

• Incidencia: 4% - 20%.

• Etapas activas de la enfermedad intestinal.

• Síntomas:• úlceras redondas superficiales con membrana fibrinosa central y halo eritematoso.

• Dx Diferencial: Herpes simple oral, Enfermedad de Behçet, Infección virus Coxsackie.

Estomatitis Aftosa

Tratamiento: • Enfermedad intestinal subyacente. • Alivio sintomático:

• Lidocaína al 2% • Corticosteroides tópicos• Glucocorticoides sistémicos sólo en casos refractarios o severos.

Manifestaciones CutáneasSíndrome de Sweet

.- Nódulos o pápulas inflamatorias, eritematosas y dolorosas (extremidades superiores, cara o cuello).

.- Forma parte del grupo de dermatosis neutrofílica aguda.

.- Mayor prevalencia en:Mujeres (87%)Pacientes con enfermedad de colon (100%)Otras características extraintestinales (77%).

• Se asocia a enfermedad activa en el 67-80%.

• TRATAMIENTO: Corticoides sistémicos.

MANIFESTACIONES OCULARES

Epiescleritis

Uveítis

Manifestaciones ocularesEpiesclerítis

.- Esclerótica y conjuntiva hiperémica, indolora ó prurito y ardor.

.- Diagnóstico: Exclusión de uveítis. (sino es posible) lámpara de hendidura.

.- Tratamiento:- Colitis subyacente.- Síntomas molestos: Esteroides tópicos,

vigilar infecciones (incluyendo herpes), ulceraciones y uveítis.

Manifestaciones ocularesUveítis

.- < frecuente, pero con consecuencias más graves.

.- Frecuentemente bilateral, comienzo insidioso y

de larga duración.

.- Síntomas: Dolor ocular, visión borrosa, fotofobia y cefalea.

.- Diagnóstico: Examen con Lámpara de hendidura TRATAMIENTO:.- Esteroides, tópico y sistémico..- Casos resistentes: Azatioprina, metotrexato ó

infliximab.

Cataratas:

.- Uso crónico de corticosteroides--------cataratas subcapsulares en 25% de pacientes que reciben 15 mg o más de prednisona durante 1 año.

.- Paciente con esteroides a largo plazo = lámpara de hendidura (anual).

ENFERMEDAD HEPATOBILIAR

.- Paciente asintomáticos con alteración de las PFH. .- La Colangitis Esclerosante Primaria (CEP) constituye la más importante

condición relacionada a la EII.

.- Otras: PericolangitisEsteatosisHepatitis crónicaCirrosisFormación de cálculos biliares. Hepatotoxicidad por fármacos (3 primeras semanas).

Enfermedad HepatobiliarConducta

.- Ecografía abdominal.

.- Serología para identificar causas autoinmunes o infecciosas.

.- Colangiografía por RM, si es normal – Biopsia hepática.

.- La CEP es un factor de riesgo para el cáncer de colon y colangiocarcinoma.

TRATAMIENTOECCO guidelines

.- Ácido ursodesoxicólico a 20 mg / kg (mejora PFH, histología y pronóstico).

.- CPRE: Dilatación de estenosis y/o colocación de prótesis.

.- Trasplante: Enfermedad avanzada del hígado. La recurrencia de CEP post-trasplante 20%.

.- EII y CEP: Colonoscopias anuales a partir del diagnóstico.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

.- Prevalencia: 1 a 7 %.

.- Riesgo 3,5 veces mayor que la población general.

.- Más comunes: Trombosis Venosa Profunda y embolismo pulmonar (EP).

.- La mayoría durante la fase activa de la EII.

.- Diagnóstico: TVP: Ultrasonido y venografíaEmbolismo pulmonar: Scan ventilación-perfusión y TAC helicoidal.

TRATAMIENTO

.- Anticoagulación - directrices internacionales. Continuar por lo menos 3 meses.

.- Hospitalización por enfermedad aguda = a un riesgo 8 veces

mayor para TVP -- Profilaxis.

ECCO .- Se debe considerar la profilaxis antitrombótica en todos los pacientes

hospitalizados con EII.

.- El tratamiento del tromboembolismo venoso en la EII debe seguir las

opciones de terapia antitrombótica establecidos teniendo en cuenta el

incremento del riesgo de sangrado.

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CU

Otros Sistemas:

.- Respiratorios (especialmente asma).

.- Condiciones cardíacas y pericárdicas.

.- Renal: Nefritis, amiloidosis, cálculos en las vías urinarias.

.- Neurológicas: Esclerosis múltiple.

Gracias.