HCNDepartamento de Medicina

Estagio Integral

Manifestações neurológicas do HIV/SIDA

Autor: Sebastião Moisés- Medico EstagiarioTutor: Dr Ernesto Guarda- Medico Neurologista

Introdução As manifestações neurológicas em pacientes

infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) podem ser encontradas nas diversas fases da doença, desde o período de contaminação até estágios mais avançados de imunossupressão

Em cerca de 10%-20% dos casos, a manifestação inicial da infecção pelo HIV é uma complicação neurológica, acontecendo tanto por ação direta do vírus como por infecções oportunistas

As manifestações neurológicas que se expressam no SNC incluem mudancas do nivel de consciencia, da funcao cognitiva , cefaleia e alteracao do humor.

Topografia das lesões no Sistema Nervoso

• Lesões ocupando massa= quadro focal

• Leses do SNC sem quadro focal

• Mielopatia vacular;• Mielite transversa;• Defice nutricional;

• Neuropatia (dano do HIV, Infeções oportunistas, defices nutricionais, toxemia)

Principais Manifestações Neurologicas no HIV

Quadro focal• Toxoplasmose do SNC• Linfoma primario do SNC• Leucoencefalopatia

multifocal progressive• Tuberculoma cerebral• Aspergiloma;

Criptococcoma• Sifilis meningovascular• Abcesso• AVC

Quadro sem sinais focais• Demencia associada ao HIV• Encefalites fungicas

(Criptococose)• Encefalites virais(CMV, Herps

Virus);• Encefalites bacterianas

(bacterias atipicas, TB, MAC)• Meningite asseptica pelo HIV

Tabela1: relação entre o cd4 e algumas doenças

EtiologiasContagem de CD4 (células/mL)

> 200 < 200 < 100

         Meningite pelo HIV X X X

         Meningite bacteriana ou viral X X X

         Neurossífilis X X X

         Neurotuberculose X X X

         Demência relacionada ao HIV   X X

         Meningite criptocócica   X X

         Toxoplasmose cerebral   X X

         Mielopatia vacuolar relacionada ao HIV   X X

         Polineuropatia sensitiva distal   X X

         Encefalite por citomegalovírus     X

         Linfoma primário do SNC     X

         Leucoencefalopatia multifocal progressiva     X

Manifestações neurologicas do HIVCausasInfecciosas: -

Bacterianas: Neurosífilis, Meningites Bacterianas, Meningite Tuberculosa

Virais: CMV, Herpes, JC vírus

Fungicas: Meningite Por Criptococcus

Protozoario: Malaria, Toxoplasmose SNCNeoplasicas: Linfoma primario do sitema nervoso.Efeitoscolaterais dos ARVs

Na pratica pode-se dividir as condições neurológicas do paciente com HIV em 3 grupos:

1. Aquelas que produzem um quadro clínico que cursa com afectação parenquimatosa sem sinais focais (sindrome confusional, demência, transtornos psiquiátricos..)

2. Aquelas que produzem um quadro clínico que cursa com afectação parenquimatosa com sinais focais

3. Aquelas que produzem um quadro neurológico que cursa com sinais meníngeos

Manifestações neurológicas com sinais focais

Toxoplasmose (T. Gondii) Resulta de reactivação parasitaria anterior. CD4<200cel/mm³+ ausência de profilaxia

Diagnóstico Clínico: confusão mental, convulsões, hemiplegia e hemiparesia.

80% esta localizada, e 20% encefálica. Imagilogico: TAC e RMN Sorológico: IgG anti-toxoplasmose no sangue e LCR.

Tratamento 1ª: sulfadiazina(100mg/kg/d de 6/6h) + pirimetamina(100mg/d e

50mg/d no d1 e d2respectivamente)+ ac. folinico(15mg du); 2ª:CTZ(50/100mg/kg/d em 2 ou 4 tomas) com ou sem

pirimetamina em 4 semanas; 3ª dapsona(100mg/d) + pirimetamina. Profilaxia: terapêuticas reduzindo as doses a metade.

Meningite tuberculosa

Diagnóstico Clínico: alteração do nível de consciência e de comportamento, sinais

neurologicos focais, convulsões, febre prolongada, tosse, sudorese nocturna.

citoquímica do LCR: linfocitose, glicorraquia diminuída e elevação de proteínas.

Baciloscopia no LCR com sensibilidade baixa Cultura para BK: sensibilidade de 25-86% ADA (Adenosina Deaminase): sensibilidade de 60 a 100% no LCR.

Tratamento Prednisolona 1mg/kg/dia ou dexametasona 1 a 2mg/kg/dia, por 4- 6 sem. 1. Fase Intensiva: 2 meses de tratamento diário com dose fixa

combinada 4DFC/d + Estreptomicina 10mg/kg/dia IM. 2. Fase de Manutenção: 4 meses fixa combinada 2DFC/d: isoniazida e

rifampicina.

Leucoencefalopatia Multifocal

progressiva(LMP)• Poliomavirus , adquirido primariamente na

infância. Activa se na imunossupressao.• Quadro clínico: perda do campo visual, paresias,

alteracoes de marcha, alterações cognitivas e convulsoes (20%).

Diagnostico: lesao focal sem realce no TAC.• PCR do jc- virus no LCR positivo >99%.• Com PCR do JC-Virus no LCR Negativo >27%.

Tratamento• O tratamento recomendavel é o TARV. E o SIR é

frequente nas primeiras semanas.• Existem beneficios não comprovados no

tratamento com interferon gamma e IL2.

s

Manifestações neurológicas com sinais meningeos e sem sinais

focais

Criptococose Resulta da difusão de uma infecção pulmonar para as meninges e

encéfalo.

Diagnóstico clínico: cefaleia intensa, febre, alteração do nível de consciência,

confusão mental. hipertensão intracraneana em mais de 50%. Teste de aglutinação em látex de LCR: detecção do antígeno

específico (93% especificidade). isolamento do fungo no LCR em tinta de china. hemocultura e cultura do fungo no LCR.

Tratamento 1ª: Tratamento de ataque: Anfotericina B 0,7 mg/kg/dia+ 500ml

de soro glicosado ou fisiológico de 6/6h + Flucitosina 100mg/kg/dia 6/6h, durante 2 sem. Fazer hidratação prévia.

Manutenção: Fluconazol 400-800mg/dia, por 8-10 semanas.

Criptococose 2ª Opção: Tratamento de ataque: Fluconazol 400mg

12/12h, VO ou EV por 4 semanas. Monitorizar a função hepática.

Manutenção: Fluconazol 400mg/dia por 8 a 10 semanas.

Grávidas: é Anfotericina B, já que os anti-fúngicos azólicos (Fluconazol, itraconazol, ketoconazol) são contra-indicados no primeiro trimestre da gestação devido ao risco de teratogenicidade.

• Profilaxia secundária:é obrigatória recidiva 100% fluconazol 200mg/dia ate 6 meses sem sintomatologia. Cd4 maior de 200cel.

Neurosífilis Prevalência ˃ no HIV, independentemente do valor do

CD4.

Diagnóstico Clínica: cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia,

comprometimento de nervos cranianos VII e VIII, afasia, convulsões e sintomas neuropsiquiátricos.

LCR com leucocitose e linfocitose; VDRL ou RPR do líquor positivo: baixa sensibilidade e

alta especificidade

Tratamento P. cristalina: 3 a 4 milhões de unidades, EV4/4h/d por 10

a 14 dias.

Meningite bacterianadiagnóstico• Clínica: Início agudo, febre alta, cefaléia e presença de

sinais meníngeos (rigidez de nuca), podendo evoluir para a forma severa, com coma, convulsão e púrpura.

• Antecedentes: sinusite, otite, pneumonias, mastoidite e endocardite.

• citoquimica do LCR, cultura do LCR

Agentes mais freqüentes• Meningococos, Pneumococos, Haemophilus e Gram

negativos (principalmente nos• diabéticos), em casos de imudeprimidos graves

considerar listeria monocytogeneses.

Cont.Tratamento: duração de 10 a 14 dias1ª. Opção: Ampicilina (3g EV 6/6h) +

Cloranfenicol (1g EV 6/6h)2ª. Opção: Penicilina G cristalina 4 milhões EV

4/4h + Cloranfenicol (1g EV 6/6h)3ª. Opção: Ceftriaxona 2g EV 12/12hNas grávidas: está indicado a Ceftriaxona 2g EV

12/12h. No caso de não estar disponível,usar Ampicilina (4g EV 6/6h).

Diagnostico diferencial(cel/ml) predominio Glicose

(mg/dl)Proteinas (mg/dl)

Pressao (mm de H20)

Normal 0 -5 linfomonócitos 45-85 15-45 70-200

M.bacteriana

200-20.000 neutrófilos <40 <150 ↑↑↑

M.viral 10-2.000 linfomonócitos Normal < 100 Normal a ↑

M.tuberculosa

100-1000 linfomonócitos <40 >150 ↑↑↑

Neurosífilis 25-2.000 linfomonócitos Normal oubaixa

>50 Normal a ↑

Toxoplasmose

<200 linfomonócitos normal >50 Normal a↑↑↑

M.Criptococos

Aumentada linfomonócitos Normal oubaixa

>50 Normal a↑↑↑

MENINGITES/ENCEFALITES VIRAIS 1. Encefalite por herpes simples-HSV

Manifesta-se por cefaleia, febre e convulsões

Nos imunocompetentes tem uma evolução fulminante

Nos doentes com HIV tem um início insidioso e uma evolução crónica

A encefalite herpética é muito agressiva, causando efectivamente necrose do encéfalo, por vezes extensa e fatal. A localização preferencial é no lobo temporal, uni ou bilateral. O lobo afectado torna-se edemaciado e hiperemiado, podendo a lesão simular um enfarto ou abcesso.

Meningoencefalite por zooster-HZV

Geralmente apresenta-se acompanhada de paralisias dos nervos cranianos, mielite, leucoencefalopatia, ependimite ou vasculite cerebral que leva a AIT (acidente isquémico transitório) ou AVCs, e resulta do envolvimento dos pequenos vasos. Pode ou não estar associada a uma erupção vesicular disseminada, bem como ocorrer antes ou depois deste.

3) Meningite por CMV

Apresenta-se com o quadro clínico de demência, ventriculoencefalite ou poliradiculomielopatia ascendente.• Pacientes com demência normalmente

apresentam letargia, confusão e febre, mimetizando a demência pelo HIV;

• A ventriculoencefalite tem um curso mais agudo, com sinais neurológicos focais, podendo ocorrer paralisia dos nervos cranianos e nistagmo, e rápida progressão.

• Poliradiculomielopatia pelo CMV apresenta-se com um quadro similar ao Guillain-Barré.

Diagnostico

• Apesar dos doentes apresentarem um LCR com uma predominância linfocitária e uma elevação moderada das proteínas, a elevada incidência de anomalias do LCR em doentes HIV independentemente da sintomatologia faz com que o diagnóstico de meningite viral seja de exclusão.

• O PCR do LCR para os diferentes vírus ajuda ao diagnóstico.

Tratamento Etiologia Tratamento

Encefalite por HSV

• Aciclovir 10mg/kg 8/8h IV por 14 a 21 dias

Meningoencefalitepor HZV

• Aciclovir 10 mg/kg 8/8 h IV• Foscarnet 40 mg/kg IV 8/8 h ou 60

mg/kg IV 12/12 h por 14 a 26 dias

Meningite por CMV

• Ganciclovir (5mg/kg 2xdia IV, 14 dias e após 5mg/kg 1xdia IV) + Foscarnet

(60mg/kg 8/8h IV ou 90mg/kg 12/12h IV por 14 dias e após, 90-120mg/kg 1xdiaIV;• Manutenção: Foscarnet IV+valaciclovir

VO indefinidamente.

DEMÊNCIA ASSOCIADA AO HIVPrevalência• Tem vindo a aumentar devido à maior sobrevida dos doentes HIV+.• Aproximadamente 10% dos pacientes com HIV avançado (CD4 <2 200 cél/mm3)• 30 a 37% no geral: dificuldades de concentração, esquecimento•Nem a incidência nem a prevalência diminuíram com o TARVFactores de risco• Pode aparecer como primeira manifestação clínica do HIV, mas geralmente apresenta-se tardiamente: CD4 < 200 cél/ mm3 – risco aumenta progressivamente com a diminuição de CD4 ,Hgb ↓, Idade ↑• Previo consumo de álcool e/ou droga.

Manifestações clínicasNo início da doença a avaliação do estado mental é habitualmente normal.Os sintomas desenvolvem-se de forma subaguda em semanas a meses:• Anomalia das funções motoras: Andar

instável, Incordenação motora, Tremor, Fraqueza nas pernas (mais que nos braços), Incapacidade de escrever, Alterações do comportamento: Isolamento social, Apatia,

• Alterações da personalidade, Agitação, Alucinações

Mielopatia pelos HIV• Mielite transversa- inflamacao e infarto

medular, levando a disfuncao sensitive e motora ascendente e brusca com disfuncao dos esfinteres;• Defices nutricionais: vitaminas do

complex B(Encefalopatia de wernick-korsakoff, neuropatia periferica)

Mielopatia Vacular

• Afecao medular frequente, debido a degeneracao esponjosa e vacuolizacao intramielinica da medula fr na regiao toraxica A anatomía patológica evidencia vacuolizacao simétrica a nivel da sustancia branca dos cordoes espinhais.

• Clinicamente se caracteriza por paraparesia espástica lentamente progresiva, sem nivel sensitivo definido, ataxia e transtornos esfinterianos.

• A perda da sensibilidade é de tipo cordonal posterior com alteracao da sensibilidade propioceptiva e vibratoria.• O transtorno pode coexistir com a

demencia o que torna difícil estabelecer clinicamente se as manifestacoes sao por compromisso medular ou encefálico. A resposta ao tratamento antirretroviral é generalmente pobre.

NEUROPATIA Predominantemente neuropatia sensorial, de forma distal, simétrica

e ascendente, sintomas: parestesias, dor, sensação de queimadura nas extremidades, formigueiro nos dedos e plantas dos pés, impossibilitando de calçar sapatos e cobrir com os lençóis, perda de sensibilidade.

Apenas nas fases mais avançadas pode apresentar-se uma diminuição da força muscular. Os reflexos estão afectados desde o início da sintomatologia. Prevalente em estado avançado de doença (CD4 baixo e carga viral alta).

Etiologias: Deficiência nutricional (Vitamina B6 e B12), Álcool, Toxicidade medicamentosa: Isoniazida, Estavudina, Vincristina, Didanosina, Diabetes, Infecciosas: HIV, CMV, HTLV 1

Diagnóstico• Clínico• Exame físico: neuropatia distal simétrica e

ascendente, diminuição da sensibilidade a dor e ao toque, diminuição dos reflexos e modificação da marcha

NEUROPATIATratamento Piridoxina: 50mg VO 3xdia Vitamina B12: 1mg IM 3xsemana durante 2

semanas Amitriptilina: 25 a 75mg VO a noite (até

200mg/dia): iniciar com 12,5mg à noite e ir aumentando progressivamente.

Carbamazepina: começar com 100mg 1 a 2xdia, aumentando-se progressivamente até obter resposta clínica. Máximo de 1200mg/dia

Reacção adversa aos ARV

• Efavirenz: pode desencadear: tonturas, problemas de memória, insónia e sonhos anormais (pesadelos) e por vezes assustadores, que normalmente começam poucos dias após o início do tratamento; Pode produzir ansiedade, depressão e psicose.  

• No geral, estes efeitos desaparecem espontaneamente depois de 2-4 semanas de tratamento e são menos frequentes no doente que toma o EFV à noite e em jejum.

Medicamentos Reacções adversas

Estavudina Neuropatia periférica (dor, dormência ou formigueiro nos pés/pernas)

Zidovudina, abacavir, estavudina

Cefaleia

Zidovudina e efavirenz Insónia

Efavirenz Dificuldades para pensar, confusão, problemas de concentração, depressão, psicose

Conclusão O início da terapia anti-retroviral reduz o risco das

manifestacoes neurologicas do HIVAs manifestações neurológicas podem dever-se ao

próprio vírus HIV ou à imunossupressão ocasionada pela redução da contagem de linfócitos T CD4

A incidência de demência relacionada ao HIV diminuiu após a instituição do TARV, embora ainda seja uma causa de grande morbidade, cursa com alterações cognitivas, comportamentais e motoras, que se desenvolvem em meses, de maneira insidiosa

A neurotoxoplasmose e a neurocriptococose são as principais infecções oportunistas no paciente com SIDA.

O diagnóstico da Toxoplasmose é sugerido pela tomografia (ou preferivelmente, por RM), enquanto o da criptococose é feito pela análise do líquor.

Todas as complicações neurológicas relacionadas à sífilis podem se desenvolver em pacientes com HIV

No paciente com quadro neurológico focal (ataxia, alteração comportamental, distúrbios motores ou sensitivos), em geral sem febre, deve-se pensar em LEMP (infecção pelo Vírus JC, de evolução insidiosa, em meses) e no Linfoma do SNC (associada ao EBV, de evolução em semanas-meses).

Referências bibliográficas Protocolo do MISAU TARV adultos ITECH.MR www.slideshare.net/gueste361c62/hiv-e-manifestaes-neurolgicas www.famema.br/.../

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%C3%AAncia_humana

FIM