Marcadores de Sepsis

Inma González Gallego

Tutor: Jesús Barea

Conceptos:

• Infección: invasión de un tejido por microorganismos

• Bacteriemia: presencia en sangre de bacterias viables

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): síndrome clínico resultado de una respuesta inflamatoria inadecuada sistémica secundaria a diversos estímulos (pancreatitis).

• Sepsis: SRIS secundario a estímulo infeccioso.

SEPSIS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS Sospecha de infección o infección documentada y alguno

de los siguientes criterios:

• Tª >38,3º C ó <36º C. • FC >90 ppm. • FR >30 rpm. • Leucocitosis >12.000 ó <4.000 ó >10% de formas

inmaduras • PCR > 2 DE por encima del valor normal • Procalcitonina > 2 DE del valor normal

Criterios diagnósticos de sepsis Infección documentada o sospechada y alguno de los siguientes criterios:

Parámetros generales

• Fiebre (temperatura central >38.3ºC).

• Hipotermia (temperatura central < 36ºC).

• Frecuencia cardíaca >90 lpm o >2 DE sobre el valor normal para la edad.

• Taquipnea: >30 rpm.

• Estado mental alterado.

• Edema significativo o balance positivo de fluidos (>20 ml/kg en 24h).

• Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl o 7.7 mmol/l) en ausencia de diabetes.

Parámetros inflamatorios

• Leucocitosis (recuento de leucocitos > 12 000/μl).

• Leucopenia (recuento de leucocitos < 4 000/μl).

• Cifra normal de leucocitos con > 10% de formas inmaduras.

• PCR > 2 DE por encima del valor normal.

• Procalcitonina plasmática > 2 DE por encima del valor normal.

Parámetros hemodinámicos

• Hipotensión arterial (tensión sistólica <90 mmHg, tensión arterial media <70 mmHg, o

descenso en la tensión sistólica >40 mmHg en adultos, o <2 DE por debajo del límite

normal para la edad.

• Saturación venosa mixta de oxígeno >70%b.

• Índice Cardiaco > 3.5 l min-1m-2 c,d

Parámetros de disfunción orgánica

• Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2< 300).

• Oliguria Aguda (diuresis < 0.5 ml kg-1h-1 o 45 mM/l tras al menos 2 horas).

• Aumento de creatinina >0.5 mg/dl.

• Alteraciones de la coagulación (INR > 1.5 o TTPa> 60 seg).

• Íleo (ausencia de ruidos intestinales).

• Trombocitopenia (plaquetas <100 000/μl).

• Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total en plasma >4 mg/dl o 70 mmol/l).

Parámetros de perfusión tisular

• Hiperlactatemia (>3 mmol/l).

• Relleno capilar disminuido o livideces.

Biomarcador de inflamación e

infección (BMRIeI)

Molécula medible en una muestra biológica de forma objetiva, sistémica y precisa, cuyos niveles son indicadores de que un proceso es normal o patológico, y sirven para monitorizar la respuesta al tratamiento.

Principales biomarcadores vigentes en Urgencias: • Leucocitos • Proteína C reactiva • Procalcitotina • Lactato • Proadrenomedulina • Adenosina deaminasa (ADA) • (1-3)-B-D-glucano • Galactomanano • IL-6

Biomarcador de inflamación e

infección (BMRIeI)

Conferencia de expertos en sepsis 2001 Importancia de los biomarcadores PCR y PCT para reconocimiento precoz de

infección grave Puntos de corte valores PCR y PCT > 2 veces DE Actualidad >170 BMRIeI Insuficiente sensibilidad y especificidad para

empleo rutinario PCR, Lactato y PCT como uso exclusivo

Biomarcador de inflamación e

infección (BMRIeI)

Interpretación de los niveles de BMRIeI:

- Situación clínica

- Características y edad del paciente

- Foco o tipo de infección y microorganismo

- Punto de corte

- Toma previa de ATB

- Tiempo de evolución

- Cinética de los BMRIeI

Biomarcador de inflamación e

infección (BMRIeI)

Leucocitos

- El aumento puede ser fisiológico, secundario a causas infecciosas o no infecciosas. - Ante una infección, la elevación de leucocitos es frecuente pero no indispensable ni patognomónica. - Siempre valorar el recuento absoluto de las formas, no el porcentaje.

Neutrofilia (>10.000)

Infección por bacterias (formas inmaduras) En el inicio de infecciones virales

Linfocitosis (>5000)

En determinadas infecciones viricas (MNI, CMV, Parotiditis epidemica, Varicela, Gripe)

Linfocitos activados

Sindrome mononucleosido (CMV, VEB) Primoinfección VIH Toxoplasma

Monocitosis (>800)

Infecciones de evolución tórpida (Endocarditis subaguda, TBC, Brucelosis, Sífilis) Infecciones protozoarias

Eosinofilia (>500)

Parasitosis Micosis Infecciones protozoarias

Leucopenia (<4000)

Fiebre tifoidea Algunas infecciones bacterianas (TBC miliar) Viriasis (Sarampión, Varicela, Rubela)

Linfopenia (<1000)

Viriasis, TBC, VIH

PCR Proteína C reactiva Proteína de fase aguda liberada en los hepatocitos tras estimulación de la IL-6 y IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamación aguda, incluyendo infecciones víricas, bacterianas localizadas y otros procesos inflamatorios.

Infección o inflamación

IL-6

IL-8

Síntesis PCR

PCR

-Clásicamente BMIeI de referencia -Uso frecuente en Servicio de Urgencias por rapidez de su determinación (<30 min)

- Valores normales 0-10 mg/L

-Limitaciones: • Capacidad diagnóstica y pronóstica insuficiente, aunque superior a la fiebre y al recuento leucocitario • No discierne la infección de la inflamación •Cinética relativamente lenta.

PCR Interpretación

<3 mg/L Poco probable inflamación e infección

3-10mg/L Inflamaciones muy leves: inflamación subclínica (riesgo cardiovascular). Poco probable infección o muy leve (ej: periodontitis)

10-50 mg/L Inflamaciones leves. Posible infección viral

50-200 mg/L Inflamación significativa. Valorar infecciones bacterianas

> 200 mg/L Estados inflamatorios graves. Valorar infección bacteriana grave

PCT Procalcitonina

PCT - Concentración normal <0.05 ng/ml - Cinética rápida - Utilidad: • Marcador precoz • Marcador sensible, pero sobre todo específico de infecciones bacterianas. • La seriación permite valorar el pronóstico en función de las intervenciones realizadas. • Infección bacteriana (BGN) y carga de la misma •Utilidad en neutropénicos, pacientes oncohematológicos, reumatológicos, con IR o IH

PCT Interpretación

< 0.5 ng/ml Sepsis improbable. Sano o infección local

0.5-2 ng/ml Sepsis probable. Infección vírica o bacteria localizada

2-10 ng/ml Sepsis probable

>10 ng/ml Sepsis grave/shock séptico

Falsos negativos: - Fases precoces de la infección (6 primeras horas) - Infección localizada - Endocarditis subaguda-crónica - Infecciones por bacterias intracelulares - Tratamiento antibiótico adecuado

BMRIeI Capacidad diagnostica

Capacidad pronóstica

Otras: - Monitorización clínica - Guía de terapia antibiótica

PCR +++ ++ +

PCT +++++ ++++ +++

PCT vs PCR

Lactato

Mejor biomarcador de HIPOPERFUSIÓN e HIPOXIA TISULAR Causas de elevación de lactato: Hipoxia tisular

- Shock de cualquier etiología - Hipoxia extrema: parada cardiorespiratoria, anemia intensa, intoxicación por carbono o cianuro. - Transitoria y benigna: ejercicio intenso, convulsiones…

No hipoxia tisular

Insuficiencia hepática Fármacos Diabetes mal controlada Intoxicación por salicilatos, etilenglicol, metanol o excesivo etanol.

Utilidad: -Valoración de pacientes con Sepsis, Sepsis grave y Shock séptico. -Marcador de inicio de tratamiento y de gravedad (más que diagnóstico). -Monitorización de respuesta al tratamiento.

Valor normal 0.5-2.2 mmol/L

Lactato

>2.5 mmol/L Vigilancia. Predictor independiente de una mayor mortalidad.

> 4 mmol/L Sugestivo de Shock y predictor independiente de mayor mortalidad. Se debe iniciar tratamiento.

Proadrenomodulina

Vida media corta Biomarcador de enfermedad infecciosa pero también de otras enfermedades (IC, IAM, Cirrosis hepática…) Utilidad: - Diagnóstico de infección bacteriana frente a vírica - Diagnostico de sepsis - Predictor de bacteriemia.

Adenosina deaminasa (ADA)- IFN- gamma

Marcadores de TBC extrapulmonar Más rentabilidad diagnóstica en el estudio del líquido pleural.

(1-3)-B-D-glucano

Marcador panfúngico (Candidiasis invasora, aspergilosis invasora, P jirovecii). Sensibilidad >80%, pero baja especificidad

Galactomanano

Heteropolisacarido presente en la pared celular de Aspergillus spp. - Eficaz en el diagnóstico precoz de aspergilosis invasora - Marcador de evolución clínica - Niveles relacionados con la carga fúngica

IL-6

Citocina proinflamatoria predictora de inflamación e infección. - Distingue entre Sepsis y SRIS - Valor predictivo de mortalidad Uso limitado en Urgencias por determinación compleja y vida media corta

sTREM

IL-6

TNFα

IL-10

PCR

PCT

1 2 6 12 24 48 72 96

Co

nce

ntr

aci

ón

en

pla

sma

Cinética de BMIeI

CASO CLÍNICO

Paciente de 86 años remitido desde CS por síndrome febril de >39 grados en contexto de episodios de desorientación y agitación. Antecedentes personales: -T. Bipolar -E. Parkinson con deterioro cognitivo severo -Dislipemia - Portador de sondaje vesical permanente por adenoma prostático. ITU de repetición por gérmenes multirresistentes. Exploración física: TA: 101/63 FC: 100 ppm SAT: 93% Tª: 38.4º AC: rítmico, soplo pansistólico AP: hipoventilación basal Abdomen: blando, depresible, fascies álgica con la palpación difusa y con predominio en FID.

CASO CLÍNICO

Analítica: - Hemograma: Hemoglobina 11 Hematocrito 34.8 VCM 84.8 Leucocitos 17.800 (neutrófilos 11.300) Plaquetas 256.000 - Bioquímica: Sodio 132 Potasio 3.7 Urea 50.2 Creatinina 1.44 - Hemostasia basal : dentro parámetros normales

- Sedimento: 20-30 hematíes/campo, 80-100 leucocitos/campo, intensa bacteriuria

- PCR 2.8

Radiografía abdomen: dilatación de asas de intestino grueso con material fecal. No niveles hidroaéreos.

CASO CLÍNICO

Encamados: presenta cifras de TA 75/63, iniciándose fluidoterapia.

Juicio clínico: Sepsis de foco urinario Tratamiento: Piperacilina/Tazobactam Suero fisiológico 0.9% 1500 cc

Conclusiones

• La utilización de biomarcadores en el manejo del paciente con infección aporta un elemento objetivo que mejora la toma de decisiones diagnósticas y terapeúticas. • Ante una infección, la elevación de los leucocitos es frecuente pero no indispensable ni patognomónica. • La PCR no discierne la infección del proceso inflamatorio. • La PCT es un marcador precoz, sensible, pero sobre todo, específico de infecciones bacterianas. Actualmente, marcador más sensible y específico de infección bacteriana y sepsis. • El lactato es un marcador de hipoperfusión e hipoxia tisular, siendo útil en la valoración de Sepsis, Sepsis grave y Shock séptico.

Bibliografía

• Utilidad de los biomarcadores de inflamación e infección en los servicios de urgencias.

• Biomarcadores en sepsis. ¿Simplificando lo complejo? Cristóbal León y Ana Loza. Unidad de Clínica de cuidados críticos y urgencias. Hospital universitario de Valme, Sevilla.

• Protocolo sepsis. David Capdevilla Bernardo.Josefa Martinez Perez. Servicio de Urgencias. Complejo hospitalario universitario de Albacete.

• PROSEMES. Utilidad de los biomarcadores en el manejo del paciente adulto con infección.