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II jornadas internacionales de cuidados centrados en el desarrollo y la familia (proyecto hera)
Madrid, el 12 de noviembre 2010
Nacimiento prematuro, estrés post-traumático maternal e interacciones
tempranas madre-recién nacido
Margarita Forcada Guex, PhD
Psicóloga, neonatología (DMCP) et pedopsiquiatría de liaison (SUPEA)
CHUV, Lausanne
MFG 12.11.2010
MFG 12.11.2010
Ayala BorghiniMargot Forcada GuexFrançois Ansermet Carole Muller Nix Blaise Pierrehumbert
Parental representations, parental care and outcomes of prematurity a combined neuro-
developmental and socio-emotional approach
(FNS 32.49712.96)
Objetivos
Evaluar el impacto que tiene la gravedad neonatal del prematuro y el estrés perinatal post- traumático de la madre sobre les interacciones madre-recién nacido a los 6 y 18 meses
Poner en evidencia modelos diádicos de interacción temprana madre-recién nacido específicos a la prematuridad y evaluar sus impactos sobre el porvenir del niño a los 18 meses
MFG 12.11.2010
Traumatismo
Munch 1894, 1893
« Hiflosigkeit » in Inhibition, symptôme et angoisse, Freud 1926
MFG 12.11.2010
MFG 12.11.2010
La persona ha estado expuesta a un acontecimiento por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente
Evitación persistente de estímulos asociados al trauma
Síntomas persistentes neuro-vegetativos
Estrés post traumático PTSD o TEPTsegún el DSM IV
MFG 12.11.2010
EL NACIMIENTO: UN ENCUENTRO
SEPARACION DESGARRO
intimidadtocar
mirar, cuidarposición activa
vaciobebe extraño
necesidad de pensarposición pasiva
Alteridad soportableNarcisismo preservado
Culpa, ansiedadataque al narcisismo
ENCUENTRO TRASTORNO DE LA RELACION
PREMATUROestupefacción
RECIEN NACIDO A TERMINOdesconocido
historia
MFG 12.11.2010
Traumatismo de la prematuridad
Embarazo Nacimiento Complicaciones Cambio de hospital Salida
• Datos médicos, salud del recién nacido• Efectos de la separación• Falta de intimidad• Capacidades interactivas del bebé (inmadurez,
enfermedad)• Lazos con el equipo medico/enfermeras• Lazos con la familia, amistades• Historia afectiva de los padres, de la pareja
Hospitalización del bebe
MFG 12.11.2010
Desarrollo del niño(a)
TemperamentoCompetencias
neonatalesEstado de salud
...
Representaciones del niño(a)
Personalidad Historia personal
y de la familiaCompetencias y
recursos...
Interacciones madre/padre-
niño(a)
Interacciones tempranas
Padres Niño(a)
MFG 12.11.2010
Población
MFG 12.11.2010
•47 prematuros (edad gestacional<34 semanas) nacidos en 1998 et hospitalizados en la División de Neonatología del CHUV.
Criterios de exclusión: anomalía de los cromosomas, malformación, fetopatía, padres con adicción a drogas, con enfermedad psiquiátrica o con bajo nivel de francés.A los 6 meses: minusvalía importante.A los 18 meses: datos incompletos.
•25 recién nacidos a termino, en buena salud, nacidos en la Maternidad del CHUV, el mismo año.
MFG 12.11.2010
La prematuridad =>una situación variada
MFG 12.11.2010
18 ítems; identifica los niños con riesgo elevado sobre la base de varios factores perinatales :
p. e.: Apgar, edad gestacional, peso, perímetro craneal, EEG, ultrasón cerebral , intubación, etc.
Índice de gravedad perinatalPerinatal Risk Inventory (PERI, Scheiner &
Sexton, 1991)
2 niveles de gravedad :
♦ leve : PERI 0-4 puntos
♦ importante: PERI > 4 puntos
MFG 12.11.2010
Estrés post traumático (PPQ)(PPQ: Perinatal PTSD Questionnaire, De Mier et al 1996)
Cuestionario con 14 preguntas (0-14 puntos) especifico del periodo neonatal, permite a los padres relatar reacciones post-traumáticas vividas durante los 6 primeros meses de la vida del bebé
Ejemplos de preguntas:
Ha tenido la sensación repentina de vivir de nuevo el nacimiento de su bebé…..............................Si/ No(intrusión)
Se ha esforzado en no pensar en los días que paso su bebé en el hospital ? ...................................................... Si/ No(evitacón)
0-5 puntos : Reacciones postraumáticas leves6-14 puntos : Reacciones postraumáticas importantes
MFG 12.11.2010
Incidencia del TEPT para las madres y los padres en relación con la gravedad neonatal
PPQ> 6
madres
padres
13%4% 50%
6% 38%* *
Recien-nacidosA termino(n=24)
Prematuros con gravedad leve (n=16)
Prematuros con gravedad importante(n=26)
Gamba, Forcada Guex et al, 2009
MFG 12.11.2010
Interacciones madre-niño/a
Raphaël, siglo XVI
MFG 12.11.2010
Interacciones madre-niño/a: Care Index
A los 6 et 18 meses, un juego con juguetes entre la madre y su hijo/a filmado durante 10 minutos y anotado con el Care Index (P. Crittenden 1988).
• tres características maternas
sensible (sensitive) S
controladora (controlling) C
indiferente (un-responsive) U
• cuatro características del niño/a
cooperante (cooperative) C
compulsivo-complaciente (compulsive-compliant) CC
difícil (difficult) D
pasivo (passive) P
MFG 12.11.2010
Expresiones faciales
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Sonriente
Pensativo
Postura
Siglo XV, Toulouse
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La toma de roles
MFG 12.11.2010
Un ejemplo: la toma de los roles
Sensible
El ritmo del adulto se organiza sobre la base de las señales del niño(a) a fin de
crear un dialogo basado en los intercambios de roles: dar tiempo al niño para
que responda antes de volver a estimularlo, favoreciendo el juego del niño
hablándole o moviendo la cabeza....
Controladora
Lo que hace el adulto parece depender más de sus propias tendencias que de
cualquier señal del bebe: interrumpir el juego del bebe...
Indiferente
El adulto no se compromete activamente en el juego: largas pausas, juego
paralelo, inactividad,...
MFG 12.11.2010
Madres6 meses 18 meses
0
0
6 meses 18 meses
Enfants
Madres menos sensibles más controladoras
Niños más compulsivos-complacientes (estrés materno+); más pasivos (estrés materno-)
Prematuridad, estrés materno e interacciones
PPQ+
PERI+
PPQ
MFG 12.11.2010
Modelos diádicos madre-niño(a) a los 6 meses y PPQ
Patrones Cualidades interactivas
RNT PPQ<6 PPQ>6
« cooperante» S-C
Madre sensible-bebé cooperante
68%ab 29%a 25%b
« controladora »
C-CC
madre controladora- bebé
sumiso
12%a 19% 44%a
«groupo heterogeneo»
HG
Otros modelos diversos
20%a 52%a 31%
a,b: p<0.05 (comparaciones 2x2)
MFG 12.11.2010
Modelos diádicos y porvenir a los 18 meses
Modelo« cooperativo » =>factor de protección, porvenir idéntico de los prematuros y de los recién nacidos a termino del punto de vista del desarrollo y de los síntomas psicosomáticos
Modelo « controlante »=> factor de riesgo, mas síntomas, especialmente del punto de vista de la alimentación, desarrollo menos bueno del punto de vista lenguaje y sociabilidad.
Forcada-Guex, M., Pierrehumbert B., Borghini A., Moessinger A., Muller-Nix C. : Early dyadic patterns of mother-infant interactions and outcomes of prematurity at 18 months. Pediatrics 118 (1): e107-e114 (2006).
MFG 12.11.2010
La contribución del recién nacido
La diferencias individuales entre dos bebes pueden ser importantes, son debidas al temperamento, pero la vida intra-uterina y las circunstancias del parto influyen también en ellas
El temperamento tiene una base genética, aparece durante el primer año de vida, se refiere a la emotividad, al nivel de actividad, a la sociabilidad y define una manera de reaccionar del individuo sobre esos planos
Ref. Bluss and Plomin 1987, Rothbart 1981, Goldsmith and Campos 1980
Cuando el bebé nace prematuro, hay que tener en cuenta la inmadurez y las reacciones de estrés que puede presentar.
MFG 12.11.2010
Favorecer la relacion padre(s)-bebé
Poner en evidencia las características del bebe en presencia de los padres afín que ellos puedan percibir tanto sus puntos débiles como sus recursos
Permitirles de acercarse mas fácilmente del bebé y comprender mejor sus señales
Favorecer de ese modo la relación madre/padre-bebe, el apego
MFG 12.11.2010
MFG 12.11.2010
Las consecuencias a largo plazo de un trastorno
de estrés post-traumático de origen
peri-natal merecen ser mejor conocidas por equipos
sanitarios en Neonatología
Prevención
Conclusión (1)
MFG 12.11.2010
Sin embargo, no hay que focalizarse únicamente sobre
los padres que presentan un TEPT
La cuestión de involucrar al niño(a) es central
Les padres deben ser acompañados y apoyados a fín de
entender mejor las características de su hijo(a) con el
objetivo de favorecer una relación armoniosa
Esa relación es importante para el buen desarrollo del
niño(a)
Conclusión (2)
MFG 12.11.2010
PrevenciónDar la ocasión a los padres de ser escuchados y acompañados a través de lo que viven.
Reconocer lo más precozmente posible un trastorno de estrés post-traumático e informarles de la posibilidad de obtener ayuda.
Favorecer el encuentro con el bebé gracias aobservaciones « padres-enfermera-terapeuta ».
Preparar los cambios de Unidad, de Hospital y el regreso a casa.
Favorecer el apoyo de la red natural (familia, amigos) y de las personas que experimentan algo similar (asociaciones de padres).
MFG 12.11.2010
Breugel, XVIe
MFG 12.11.2010
Muchas gracias por su atención!