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II jornadas internacionales de cuidados centrados en el desarrollo y la familia (proyecto hera) Madrid, el 12 de noviembre 2010

Margarita forcada

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II jornadas internacionales de cuidados centrados en el desarrollo y la familia (proyecto hera)

Madrid, el 12 de noviembre 2010

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Nacimiento prematuro, estrés post-traumático maternal e interacciones

tempranas madre-recién nacido

Margarita Forcada Guex, PhD

Psicóloga, neonatología (DMCP) et pedopsiquiatría de liaison (SUPEA)

CHUV, Lausanne

MFG 12.11.2010

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Ayala BorghiniMargot Forcada GuexFrançois Ansermet Carole Muller Nix Blaise Pierrehumbert

Parental representations, parental care and outcomes of prematurity a combined neuro-

developmental and socio-emotional approach

(FNS 32.49712.96)

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Objetivos

Evaluar el impacto que tiene la gravedad neonatal del prematuro y el estrés perinatal post- traumático de la madre sobre les interacciones madre-recién nacido a los 6 y 18 meses

Poner en evidencia modelos diádicos de interacción temprana madre-recién nacido específicos a la prematuridad y evaluar sus impactos sobre el porvenir del niño a los 18 meses

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Traumatismo

Munch 1894, 1893

« Hiflosigkeit » in Inhibition, symptôme et angoisse, Freud 1926

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La persona ha estado expuesta a un acontecimiento por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma

Síntomas persistentes neuro-vegetativos

Estrés post traumático PTSD o TEPTsegún el DSM IV

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EL NACIMIENTO: UN ENCUENTRO

SEPARACION DESGARRO

intimidadtocar

mirar, cuidarposición activa

vaciobebe extraño

necesidad de pensarposición pasiva

Alteridad soportableNarcisismo preservado

Culpa, ansiedadataque al narcisismo

ENCUENTRO TRASTORNO DE LA RELACION

PREMATUROestupefacción

RECIEN NACIDO A TERMINOdesconocido

historia

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Traumatismo de la prematuridad

Embarazo Nacimiento Complicaciones Cambio de hospital Salida

• Datos médicos, salud del recién nacido• Efectos de la separación• Falta de intimidad• Capacidades interactivas del bebé (inmadurez,

enfermedad)• Lazos con el equipo medico/enfermeras• Lazos con la familia, amistades• Historia afectiva de los padres, de la pareja

Hospitalización del bebe

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Desarrollo del niño(a)

TemperamentoCompetencias

neonatalesEstado de salud

...

Representaciones del niño(a)

Personalidad Historia personal

y de la familiaCompetencias y

recursos...

Interacciones madre/padre-

niño(a)

Interacciones tempranas

Padres Niño(a)

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Población

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•47 prematuros (edad gestacional<34 semanas) nacidos en 1998 et hospitalizados en la División de Neonatología del CHUV.

Criterios de exclusión: anomalía de los cromosomas, malformación, fetopatía, padres con adicción a drogas, con enfermedad psiquiátrica o con bajo nivel de francés.A los 6 meses: minusvalía importante.A los 18 meses: datos incompletos.

•25 recién nacidos a termino, en buena salud, nacidos en la Maternidad del CHUV, el mismo año.

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La prematuridad =>una situación variada

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18 ítems; identifica los niños con riesgo elevado sobre la base de varios factores perinatales :

p. e.: Apgar, edad gestacional, peso, perímetro craneal, EEG, ultrasón cerebral , intubación, etc.

Índice de gravedad perinatalPerinatal Risk Inventory (PERI, Scheiner &

Sexton, 1991)

2 niveles de gravedad :

♦ leve : PERI 0-4 puntos

♦ importante: PERI > 4 puntos

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Estrés post traumático (PPQ)(PPQ: Perinatal PTSD Questionnaire, De Mier et al 1996)

Cuestionario con 14 preguntas (0-14 puntos) especifico del periodo neonatal, permite a los padres relatar reacciones post-traumáticas vividas durante los 6 primeros meses de la vida del bebé

Ejemplos de preguntas:

Ha tenido la sensación repentina de vivir de nuevo el nacimiento de su bebé…..............................Si/ No(intrusión)

Se ha esforzado en no pensar en los días que paso su bebé en el hospital ? ...................................................... Si/ No(evitacón)

0-5 puntos : Reacciones postraumáticas leves6-14 puntos : Reacciones postraumáticas importantes

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Incidencia del TEPT para las madres y los padres en relación con la gravedad neonatal

PPQ> 6

madres

padres

13%4% 50%

6% 38%* *

Recien-nacidosA termino(n=24)

Prematuros con gravedad leve (n=16)

Prematuros con gravedad importante(n=26)

Gamba, Forcada Guex et al, 2009

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Interacciones madre-niño/a

Raphaël, siglo XVI

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Interacciones madre-niño/a: Care Index

A los 6 et 18 meses, un juego con juguetes entre la madre y su hijo/a filmado durante 10 minutos y anotado con el Care Index (P. Crittenden 1988).

• tres características maternas

sensible (sensitive) S

controladora (controlling) C

indiferente (un-responsive) U

• cuatro características del niño/a

cooperante (cooperative) C

compulsivo-complaciente (compulsive-compliant) CC

difícil (difficult) D

pasivo (passive) P

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Expresiones faciales

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Sonriente

Pensativo

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Postura

Siglo XV, Toulouse

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La toma de roles

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Un ejemplo: la toma de los roles

Sensible

El ritmo del adulto se organiza sobre la base de las señales del niño(a) a fin de

crear un dialogo basado en los intercambios de roles: dar tiempo al niño para

que responda antes de volver a estimularlo, favoreciendo el juego del niño

hablándole o moviendo la cabeza....

Controladora

Lo que hace el adulto parece depender más de sus propias tendencias que de

cualquier señal del bebe: interrumpir el juego del bebe...

Indiferente

El adulto no se compromete activamente en el juego: largas pausas, juego

paralelo, inactividad,...

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Madres6 meses 18 meses

0

0

6 meses 18 meses

Enfants

Madres menos sensibles más controladoras

Niños más compulsivos-complacientes (estrés materno+); más pasivos (estrés materno-)

 Prematuridad, estrés materno e interacciones

PPQ+

PERI+

PPQ

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Modelos diádicos madre-niño(a) a los 6 meses y PPQ

Patrones Cualidades interactivas

RNT PPQ<6 PPQ>6

« cooperante» S-C

Madre sensible-bebé cooperante

68%ab 29%a 25%b

« controladora »

C-CC

madre controladora- bebé

sumiso

12%a 19% 44%a

«groupo heterogeneo»

HG

Otros modelos diversos

20%a 52%a 31%

a,b: p<0.05 (comparaciones 2x2)

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Modelos diádicos y porvenir a los 18 meses

Modelo« cooperativo » =>factor de protección, porvenir idéntico de los prematuros y de los recién nacidos a termino del punto de vista del desarrollo y de los síntomas psicosomáticos

Modelo « controlante »=> factor de riesgo, mas síntomas, especialmente del punto de vista de la alimentación, desarrollo menos bueno del punto de vista lenguaje y sociabilidad.

Forcada-Guex, M., Pierrehumbert B., Borghini A., Moessinger A., Muller-Nix C. : Early dyadic patterns of mother-infant interactions and outcomes of prematurity at 18 months. Pediatrics 118 (1): e107-e114 (2006).

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La contribución del recién nacido

La diferencias individuales entre dos bebes pueden ser importantes, son debidas al temperamento, pero la vida intra-uterina y las circunstancias del parto influyen también en ellas

El temperamento tiene una base genética, aparece durante el primer año de vida, se refiere a la emotividad, al nivel de actividad, a la sociabilidad y define una manera de reaccionar del individuo sobre esos planos

Ref. Bluss and Plomin 1987, Rothbart 1981, Goldsmith and Campos 1980

Cuando el bebé nace prematuro, hay que tener en cuenta la inmadurez y las reacciones de estrés que puede presentar.

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Favorecer la relacion padre(s)-bebé

Poner en evidencia las características del bebe en presencia de los padres afín que ellos puedan percibir tanto sus puntos débiles como sus recursos

Permitirles de acercarse mas fácilmente del bebé y comprender mejor sus señales

Favorecer de ese modo la relación madre/padre-bebe, el apego

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Las consecuencias a largo plazo de un trastorno

de estrés post-traumático de origen

peri-natal merecen ser mejor conocidas por equipos

sanitarios en Neonatología

Prevención

Conclusión (1)

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Sin embargo, no hay que focalizarse únicamente sobre

los padres que presentan un TEPT

La cuestión de involucrar al niño(a) es central

Les padres deben ser acompañados y apoyados a fín de

entender mejor las características de su hijo(a) con el

objetivo de favorecer una relación armoniosa

Esa relación es importante para el buen desarrollo del

niño(a)

Conclusión (2)

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PrevenciónDar la ocasión a los padres de ser escuchados y acompañados a través de lo que viven.

Reconocer lo más precozmente posible un trastorno de estrés post-traumático e informarles de la posibilidad de obtener ayuda.

Favorecer el encuentro con el bebé gracias aobservaciones « padres-enfermera-terapeuta ».

Preparar los cambios de Unidad, de Hospital y el regreso a casa.

Favorecer el apoyo de la red natural (familia, amigos) y de las personas que experimentan algo similar (asociaciones de padres).

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Breugel, XVIe

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Muchas gracias por su atención!