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Mecanismos De Muerte
GENERALIDADES
Aspectos morfológicosAspectos fisiológicosAspectos eléctricos
Cardiovascular Neurohumoral
Hemostasia
Mecanismo de Muertes
Secuencias de alteraciones fisiológicas del organismo
capaces de llevar a la muerte.
TITULO
Mecanismo de Muertes
Los mecanismos fisiopatológicos son, en su mayoría, comunes para la muerte por enfermedad, trauma o intoxicación.
Suelen incluirse en el certificado de defunción y reciben el nombre de “causa inmediata” o “causa directa”
por ejemplo: choque en todas sus formas, insuficiencia respiratoria (hipoxia), insuficiencia cardiaca.
TITULO
Mecanismo de Muertes
En algunos casos, la causa de muerte no es fácilmente evidente pero el mecanismo es razonablemente obvio.
En otros, es el mecanismo el que es inferido de la causa y de las circunstancias.
EJEMPLO: La carencia de edema pulmonar en el cuerpo fresco de una niña recuperada de un pozo con agua
Orientó la investigación hacia un tóxico suministrado antes de arrojar el cuerpo al pozo.
TITULO
Mecanismo de Muertes
Para propósitos de claridad los veremos en un orden que procura ir de aquellos que tienen claro sustrato anatómico a los meramente funcionales.
Dentro de los mecanismos de muerte, ellos no estarán aislados y con mucha frecuencia es la aparición simultánea de uno o más de ellos y su interrelación es la que conduce a la muerte.
TITULO
Mecanismo de Muertes
Es de interés para el médico forense que aborda el estudio de una muerte:
1. Establecer con precisión la naturaleza de la enfermedad que condujo a la muerte.
2. Precisar si la muerte está o no relacionada con trauma .
3. Verificar que sea correcta la correlación de esta información con la información disponible sobre las circunstancias que rodearon la muerte.
La importancia legal deriva de la disponibilidad de datos médicos precisos y objetivos para que la administración de justicia pueda tomar una decisión.
Generalidades
Mecanismos de muerte
Los mecanismos no siempre se enuncian o se registran en el certificado de defunción o en el reporte de autopsia forense.
La consideración de los posibles mecanismos de muerte contribuye a ubicar la causa básica de muerte en el contexto de tiempo y en una secuencia en la cual ocupa el punto de partida de estos eventos.
Eventos fisiopatológicos Tipos de Mecanismos
MECANISMOS DE MUERTE
Desviación De La Circulación Sanguínea Central el choque Choque
séptico
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Central
Periférica
Falla súbita de la bomba ventricular
Gradientes De Presión
Interferencia Mecánica Con La Respiración
Activación de los reflejos vasopresores
Alteraciones Eléctricas Del Corazón Y El Sistema Nervioso Central
Alteraciones Fisiológicas Por Cambios Térmicos (breve mención)
1. Desviación De La Circulación Sanguínea Central
Choque
Choque. Es la desviación del volumen sanguíneo efectivo que ocurre con la exsanguinación, el choque neurogénico agudo, la anafilaxia y la sepsis.
1. Desviación De La Circulación Sanguínea Central
Exsanguinación Perdida RÁPIDA de 1/3 del volumen
sanguíneo
Muerte
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
Incapacidad física para llenar los vasos de capacitancia y la aorta y por perfusión coronaria insuficiente o nulaPerdida LENTA
del volumen sanguíneo
Instalación de mecanismos compensatorios de respuesta tisular a la hipoxia-isquemia con su cascada de radicales libres y puesta en marcha de procesos de ajuste fisiológico
ANEMIA AGUDA
Choque hipovolémico
Desviación De La Circulación Sanguínea Central
Choque Neurogénico
El choque neurogénico se asemeja clínicamente a la exsanguinación, y ocasionalmente lleva a los cirujanos a anunciar que un paciente ha muerto por sangrado pero que la fuente de este no pudo ser determinada antes de la muerte. Más frecuentemente, el choque neurogénico se produce por impacto contundente a la cabeza con contusión o lesión mecánica en cualquier parte entre el tercer ventrículo cerebral y la porción media de la médula espinal cervical.
Desviación De La Circulación Sanguínea Central
Choque Neurogénico
Puede producir el llamado sindrome del corazón vacío, que consiste en la redistribución de la sangre por descargas autónomas agonales desordenadas, que envían la sangre al lecho esquelético, dejando vacíos el corazón y los vasos de capacitancia.
En la autopsia se observa el corazón y los grandes vasos colapsados y casi carentes de sangre, los órganos son pálidos y la musculatura no está congestionada. Externamente es evidente la escasez de livideces
1. Desviación De La Circulación Sanguínea Central
Xenobiotico
Desgranulación masiva de
mastocitos
Muerte
Paso masivo de líquido del plasma a los tejidos intersticiales extravasculares.
Liberación de histamina
Choque Anafiláctico
1. Desviación De La Circulación Sanguínea Central
Choque Anafiláctico
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
CentralAbrupta y marcada reducción del gasto cardiaco, por
bloqueo mecánico de la circulación.
El tromboembolismo pulmonar masivo, el taponamiento cardíaco y el embolismo aéreo
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Taponamiento cardíaco
Trauma cardiovascularAneurismas disecantes de la aorta
Infartos de miocardio rotos
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Taponamiento cardíaco
Interferencia mecánica con el llenado de las cámaras cardiacas, y por consiguiente con el avance de la circulación
1. Hipoxia cardiaca concomitantemente, a medida que disminuye el flujo sanguíneo central efectivo y poca o ninguna sangre es impulsada a través de los pulmones para ser oxigenada.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Taponamiento cardíaco
2. El corazón sufre hipoxia y, típicamente, aparece una bradiarritmia, sin pulso periférico3. En estos casos se observan además las alteraciones por estasis retrógrada de la sangre venosa.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
También puede ocurrir cuando el tórax es severamente comprimido por medios mecánicos externos, aunque en estos casos también actúa la restricción mecánica de la ventilación
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Periférica
El flujo arterial coronario puede obstruirse por trombos en casos de aterosclerosis coronaria y por tromboémbolos en casos de endocarditis de la válvula mitral o de la aórtica
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Periférica
Embolia aérea en casos de buceo con sistema cerrado SCUBA Cirugía a corazón abierto
SCUBA sigla de Self - Contained Underwater Breathing Apparatus: Buceo con aire comprimido en un tanque portado por el buzo.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Periférica
La insuficiencia coronaria que se produce, la isquemia miocárdica regional y las arritmias son similares a aquellas observadas con la enfermedad coronaria arterial esclerótica
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
Periférica Compromiso de las arterias cerebrales.
• Ramas de la carótida interna el desenlace usual es una apoplejía
• Arteria vertebral: es posible que ocurra no sólo la apoplejía sino una muerte súbita por isquemia del tallo cerebral.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
PeriféricaLa comprensión externa del cuello puede obstruir el flujo sanguíneo carotideo, llevando a muerte súbita o a infarto cerebral.
Las arterias vertebrales están relativamente protegidas de la compresión.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
PeriféricaSe consideran dos hipótesis para explicar los mecanismos generadores de embolia grasa:
• la bioquímica por activación del sistema de lipasas ante el contacto de la grasa con el torrente sanguíneo y
• la mecánica por el paso de verdaderos émbolos de tejido adiposo a la circulación
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Obstrucción Mecánica De La Circulación
PeriféricaTeoría mecánica : Bloqueo de la circulación por dichos trombos en víctimas de trauma contundente Estos mecanismos deben ser considerados en caso de muertes relacionadas con procedimientos estéticos de lipoescultura.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Falla súbita de la bomba ventricular
Falla ventricular súbita que ocurre en presencia de estenosis aórtica crítica o por infarto agudo de miocardio ("muerte cardiaca sin arritmia") con o sin ruptura del ventrículo, o en la miocarditis viral que afecta el músculo cardiaco.
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Gradientes De Presión
Taponamiento cardiaco Aneurismas cerebrales rotos Hipertensión endocraneana
Existe normalmente un gradiente de presión (Arterial vs. Intracraneana) en el que el mayor nivel de la presión arterial permite y mantiene la adecuada perfusión de los vasos sanguíneos cerebrales
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Gradientes De Presión Cuando ocurre un aumento de presión intracraneana:Herniación del cerebro, que acompaña a la tumefacción edematosa debida a tumores cerebrales, apoplejía, o contusiones, daño axonal difuso u otras alteraciones causadas por trauma, el gradiente se hace cada vez menor a expensas de la elevación de la presión intracraneana
Cuando esta sube al punto de igualar o sobrepasar la presión arterial, se produce isquemia cerebral debido a la imposibilidad de la presión arterial para perfundir los vasos sanguíneos cerebrales en presencia de una alta presión intracraneana
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
El efecto nocivo común de todas las formas de alteración o de impedimento respiratorio que
veremos es la hipoxemia
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
Puede ocurrir en diversos niveles
Compresión del cuello como en estrangulamiento o ahorcamientoCompresión externa de la tráquea o laringeObstrucción de la orofaringe por un cuerpo extraño Oclusión mecánica de la nariz y la boca Comprensión externa del tórax que impide los movimiento respiratorios
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
Neumotórax a tensiónMuerte súbita en asma (por fístulas
bronco pleurales) Ruptura espontánea de bulas
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
La interferencia mecánica con la respiración por oclusión interna de las vías aéreas, esto es, la sofocación o atoramiento, puede ser causada por cuerpos extraños o alimento inhalados
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
Tales muertes ocurren en personas intoxicadas o con diversos desórdenes neurológicos que deprimen sus reflejos nauseoso, tusígeno y de deglución
Algunos pacientes psiquiátricos tienen tendencia a tragar alimento
no masticado o cuerpos extraños y pueden sofocarse en el proceso
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
Considerar siempre este tipo de sofocación apenas como el mecanismo inmediato de muerte y tratar de identificar la causa básica mediante un estudio comprehensivo y sistemático
Evaluación macro y microscópico del sistema nervioso Análisis toxicológicos pertinentes
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
La neumonía por aspiración que siempre requiere una explicación de la causa subyacente
Ni clínica ni patológicamente se pueden aceptar como diagnóstico de causa básica de muerte la broncoaspiración o la neumonía aspirativa: estas son complicaciones o eventos finales de una enfermedad de base que el médico forense debe identificar
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración
“Diafragma inestable" más apropiadamente descrito como fístula pleuro-peritoneal, condición en la cual existe una comunicación entre el espacio pleural y el espacio peritoneal
Tórax inestable que se produce cuando las fracturas costales y del esternón son suficientemente numerosas para permitir que una porción de la reja torácica se mueva paradójicamente hacia adentro durante la inspiración, evitando así el desarrollo adecuado de la presión negativa necesaria para la inspiración
TIPOS DE MECANISMOS DE MUERTE
Interferencia Mecánica Con La Respiración “Aspiración” o inhalación de una pequeña cantidad de líquido por sumersión en agua (piscina, charco), o de bebidas, vómito o sangre por trauma de la vía aérea
Los efectos deletéreos se deben a irritación química más que a oclusión de la vía aérea
La inhalación de elementos del medio líquido en que se respira ocurre durante la sumersión
ACTIVACIÓN DE REFLEJOS
VASOPRESORESSUBITAS DISMINUCIONES DE PA Y FC
Estos reflejos se activan en diversas condiciones incluyendo la hipertensión pulmonar primaria, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome del seno carotideo hipersensible.
ACTIVACIÓN DE REFLEJOS
VASOPRESORESLesión medular
cervical alta o de tallo
cerebral
Act de reflejos vasomotores en vasculatura pulmonar
Aumento de presión en cavidades cardiacas
Aumento de T del miocardiosubendocárdico
Disminución de la perfusión (por imbibición directa)
Isquemia y necrosis del vértice de los m papilares
Disfunción mitral (insuficiencia)
Severo edema pulmonar
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
El mecanismo final de las muertes, implica pérdida de la función de comunicación intercelular electroquímica del corazón, del sistema nervioso central, o ambos.
La irritabilidad eléctrica del corazón genera arritmias ventriculares, y la irritabilidad eléctrica del cerebro se expresa como convulsiones
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
La depresión eléctrica del corazón por ejemplo, POR HIPOXIA GLOBAL o por los efectos de drogas o vagotonicidad, encuentra su expresión directa como BRADIARRITMIAS que degeneran en complejos idioventriculares SIN ACTIVIDAD DE BOMBEO EFECTIVO (disociación electromecánica)
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
• La depresión eléctrica del cerebro, causada por ejemplo por hipoxia central o drogas depresoras, conduce a paro respiratorio.
• Los aneurismas rotos de las arterias cerebrales o un trauma craneano contundente pueden producir hemorragias subaracnoideas tan voluminosas como para constituir hematomas.
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
La muerte instantánea por hematomas subaracnoideos muy probablemente se produce por descarga autonómica fatal que afecta el corazón, inducida por el taponamiento sanguíneo del tallo cerebral y el hipotálamo
Otras drogas ejercen acciones excitatorias o depresoras en el SNC. La excitación nerviosa central puede inducir CONVULSIONES LETALES, como la isoniazida, la teofilina en dosis tóxicas y la cocaína
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
• Numerosas drogas neurolépticas y narcóticos inducen depresión del sistema nervioso central, llevando a la disminución del volumen corriente y la frecuencia respiratoria, con el riesgo de neumonía o paro respiratorio completo.
• La heroína es un ejemplo. • Las fenotiacinas. • Los antidepresivos tricíclicos.• Los inhibidores de la monoaminooxidas. • Las drogas antiarrítmicas • La cocaína
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Circunstancias asociadas con el evento final son las Alteraciones Eléctricas Exógenas Del Corazón Y Del SN por electrocución, y la Conversión De Energía Mecánica De Impulso (Impacto) En Energía Eléctrica por impacto contundente en cualquier parte del cuerpo.
El término es concusión, que puede comprometer el cerebro, la médula espinal o el corazón, y puede ser directamente letal.
La concusión cardiaca, cuando ocurre en un momento específico del ciclo de excitación - despolarización de la fibra cardiaca, puede inducir fibrilación ventricular inmediatamente letal o asistolia, lo que constituye el llamado conmotio cordis.
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
• Las Alteraciones De La Fisiología Por Cambios Térmicos son también parte de las circunstancias a tener en cuenta ya que se presentarán con similares mecanismos finales:
• La hipertermia por exposición ambiental.
• La hipertermia maligna o síndrome neuroléptico maligno.
ALTERACIONES ELÉCTRICAS DEL CORAZÓN Y EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
La hipotermia, exposición ambiental. El mecanismo de muerte a menudo es la depresión de la conducción miocárdica, con la aparición de un marcapasos ectópico seguida de fibrilación ventricular.
En el caso del golpe de calor con deshidratación.
El mecanismo de muerte puede ser la arritmia cardiaca, convulsiones o choque hipovolémico con taquicardia y eventual colapso circulatorio.
Mecanismos De Muerte II
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE MUERTE
Cuyo conocimiento es de importancia en la práctica de autopsias medico-legales para establecer un nexo entre las circunstancias alrededor del hecho y los cambios que pueden observarse en la
necropsia relacionados con el evento final
Alteraciones funcionales que pueden, por sí solas, ser causa de la muerte en las llamadas muertes funcionales, de interés para el forense por su presentación en un cuadro de muerte natural.
bien sea súbita e inesperada, bien sea la que algunos autores llaman REPENTINA
Por ello, mientras menos rotundos son los cambios visibles en el cuerpo y órganos en una autopsia medicolegal, más cuidadoso debe ser el médico al realizar su apreciación final sobre causa,
manera y mecanismo de muerte
LA DIFERENCIA CRUCIAL ENTRE LA VIDA Y LA MUERTE ES LA PRESENCIA O AUSENCIA DE COMUNICACIÓN ELECTROQUÍMICA EN EL
CORAZÓN Y EL CEREBRO.
Privilegiamos algunos mecanismos de muerte que se presentan con relativa frecuencia en contextos
forenses desglosados así:
Mecanismos de Muerte Relacionados con la Función Cardiaca
Inhibición vagal
Epilepsia
MECANISMOS DE MUERTE RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN CARDIACA
El corazón como sistema eléctrico
Esta compuesto por:• tejidos que actúan como
aislantes• tejidos conductores• tejido contráctil
El impulso eléctrico puede ser transmitido y generado no solo por el tejido especializado de conducción sino también por el miocardio contráctil. La automaticidad de este último y del nodo A-V es sobrepasada por la dominancia del nódulo sinusal, componente central del tejido conductor.
Alteraciones fisiopatológicas
La ectopia ventricular
MECANISMOS DE MUERTE RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN CARDIACA
• resultado de un ventrículo irritable
la depresión miocárdica
• puede ser causada por descarga parasimpática, mixedema, hipotermia e hiperkalemia
MECANISMOS DE MUERTE RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN CARDIACA
El corazón no es un órgano aislado: tiene inervación simpática y parasimpática, y tanto el tejido contráctil como el especializado de conducción están fuertemente influenciados por ella.
las áreas críticas del Sistema Nervioso Central para el control de la descarga autonómica al corazón
Tercer ventrículo Mesencéfalo La medula oblonga
Algunas observaciones realizadas en el cadáver pueden orientar sobre la secuencia final de los eventos:
la Muerte Cardiaca Muy Súbita en que diferencia dos tipos de presentación.
MECANISMOS DE MUERTE RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN CARDIACA
• si se produjo primero el cese de la función cardiaca• si fue primero el de la función respiratoria
el paro cardiaco
el paro respiratorio
el paro cardiaco
cardiaco:causa inconsciencia en menos de 15 segundos, parálisis del centro respiratorio en pocos minutos y detención irreversible de la función cerebral en aproximadamente 5 minutos
el paro respiratorio
produce una muerte algo más lenta debido a que el corazón continúa latiendo de manera autónoma por algunos minutos. La respuesta cerebral es similar a la producida por paro cardiaco.
MECANISMOS DE MUERTE RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN CARDIACA
La súbita terminación de las funciones vitales también puede ocurrir por alteraciones de la fisiología intracelular
MECANISMOS DE MUERTE RELACIONADOS CON LA FUNCIÓN CARDIACA
Por ejemplo, las inducidas por el metabolismo anormal del azúcar, electrolitos, otras sustancias endógenas, e incontables drogas y venenos, pueden causar disfunción letal a nivel celular
la relación entre factores estructurales, anatómicos morfológicos y los cambios funcionales que pueden llevar a la muerte.
Muertes Súbitas Funcionales de Origen Cardiaco
Muerte Funcional
Se produce por alteraciones puramente fisiopatológicas y que por tanto no exhiben
cambios morfológicos específicos apreciables en
los órganos.
No es posible obtener en autopsia un registro de las alteraciones electrofisiológicas que culminaron en el
silencio eléctrico del corazón y del cerebro.
Muertes Súbitas Funcionales de Origen Cardiaco
Cuando un corazón eléctricamente inestable es sometido a un cambio transitorio que puede afectar:
El estímulo autonómico
El ambiente electrolítico
La irrigación (espasmo de las arterias coronarias)
Incrementar la adhesividad plaquetaria
Causas
Cambios funcionales son suficientemente severos, puede ocurrir la fibrilación en ausencia de enfermedad
estructural.
Situación de alta carga emocional: el estrés psicológico puede disminuir directamente el umbral de fibrilación del
corazón mediante el incremento en el tono simpático.
Síndromes Del QT Largo
Periodo de recuperación prolongado de la despolarización del corazón y tendencia
pronunciada al:
Síncope y muerte súbita mediada por taquiarritmias ventriculares.
Síndromes De Pre-Excitacion (Wolf - Parkinson - White)
Síndrome se caracteriza por la presencia de una vía de conducción aurículo - ventricular extra
•Re - entrada del impulso de conducción
•promueve la inducción de taquicardia ventricular
•fibrilación ventricular
Síndrome del Seno Enfermo
Son secundarios a cirugía en la región del nódulo sinoauricular. Procedimiento De Mustard
bradicardia sinusal
sincope
hipoperfusión global del cerebro con encefalopatía anóxico - isquémica
raramente, muerte súbita
INHIBICIÓN VAGAL
muertes inesperadas que ocurren en segundos o minutos (1 o 2) después de un trauma menor o un
estímulo interno o periférico de naturaleza relativamente simple y ordinariamente inocua
Golpe a la laringe o el abdomen superior
Patada en el escroto
Presión sobre el seno carotídeo
Canulación del cuello o cérvix uterino
CAUSAS
Es considerada accidental, sin embargo en otros, por las circunstancias de ilegalidad en que ocurren la manera
de muerte puede ser considerada homicida
manipulación del cerviz uterino en un aborto
golpes o trauma eléctrico genital que se ejecuta como tortura
CAUSAS
Conmotio Cordis: muerte inesperada asociada a los deportes. se producen en un periodo de riesgo de 15 a 30 milisegundos durante la repolarización cardiaca, antes del pico de la onda T.
síncope fatal : ejercicio físico, después de este o durante experiencias emocionales intensas.
Muertes Súbitas Nocturnas En Hombres Asiáticos
Las frecuencias cardiacas pueden incrementarse precipitadamente a niveles extraordinariamente altos durante
los terrores nocturnos
Indicando que el corazón está sometido a una súbita oleada de corriente adrenérgica
MECANISMOS MÁS FRECUENTES EN LA MUERTES POR EPILEPSIA
Ocurre por parálisis de la musculatura respiratoria (disfunción de origen cerebral con falla respiratoria secundaria)
Bradiarritmia asociada con apnea con compromiso de reflejos cardio - respiratorios.
GRACIAS
