CLIMATERIO: (Perimenopausia)

Periodo critico de la vida durante el cual se producen cambios endocrinológicos, somáticos y psicológicos en la transición hacia la menopausia.

Comprende cambios en los ciclos ovulatorios hasta el cese de la menstruación y se caracteriza por sangrados irregulares.

Inicia entre los 40 años. (Anovulación mas prevalente.)

Edad media de transición del climaterio: 47.5 años.

↑ de la FSH marca el cambio del ciclo menstrual + ↓ de Inhibina + nivelas normales de LH + ↑ estradiol

↓ Reserva folicular del ovario.

Días 2 y 3 del ciclo. Descender < 1 año antes de la menopausia.

Producción ovárica de inhibina empieza a disminuir después de los 30 años y es mas evidente a los 40 años.

Son paralelos a un descenso de la fertilidad a partir de los 35 años.

Embarazo (Ocasional ovulación y cuerpo lúteo funcional)

Cese completo de la menstruación o niveles de FSH > 40UI/L (2 determinaciones separadas)

Anticoncepción.

Cese permanente de la menstruación como resultado de la perdida de la función folicular ovárica.

Dx: 12 meses de amenorrea.

50 años de edad.

Declive estrogenico.

Factores que modifican la menopausia:

Tabaco: menopausia temprana.

Alcohol: retrasa menopausia.

ANDROPAUSIA: ↓ del # células de Leyding testiculares y de su capacidad secretora, así como de gonadotrofinas.

ADRENOPAUSIA: declive gradual de DEHA y DHEAS (Deshidroepiandrosterona y sulfato)

MENOPAUSIA PREMATURA: < 40 años

MENOPAUSIA INDUCIDA: Extirpación quirúrgica de los ovarios, radiaciones o medicamentos citotóxicos.

TRANSICIÓN MENOPÁUSICA: Periodo donde se presentan las alteraciones del patrón menstrual previas al sangrado final.

PREMENOPAUSIA: Periodo reproductivo que inició desde la menarca y termina con la menopausia.

POSMENOPAUSIA: inicia a partir de la última menstruación y se extiende hasta el final de la vida.

Natural.

Genética.

Menopausia prematura: Padecimientos inmunológicos Disgenesias gonadales Idiopática

Menopausia inducida: Medicamentos: ciclofosfamida, citotóxicos. Radiaciones pélvicas Extirpación de los ovarios

Endocrinológico:

1.- Periodo reproductivo

2.- Transición menopáusica

3.- Posmenopausia

1.- Estradiol: Derivado de la testosterona.

2.- Estrona: Producida de androstenodiona.Mecanismo de reconversión dependiente de la enzima 17ß-HSD estrona estradiol

3.- Estriol: A partir de estrona.

Dependiente de

Aromatasa

Hipófisis: Altas [ ] de estrógenos ejercen

Retroalimentación (-) sobre la síntesis de FSH

Retroalimentación (+) producción de LH.

Cel. Granulosa del folículo.

Inhibina y Estradiol.FSH y LH ↑

>100UI/L

> FSH que LH

LH secreta mas rápido del cuerpo.

Androstenodiona y Testosterona ↓De 3mg/día a 1.5 mg/día

Principal productores esterioideas del ovario.

Formación de andrógenos.

Estrona.

Estradiol.

Aromatización.

Aromatasa.↑ edad.

Niveles de estradiol:

Menopausico: <20 pg/mL

Estradiol ovárico: casi nulo <15pg/ml

Estrona posmenopausia: 37 pg/mL (Prod: 42µg/24hrs)

SANGRADO UTERINO:

X administración excesiva hormonal o formación de estrógenos ováricos.

Irregular, ciclos anovulatorios y ovulatorios.

Descartar neoplasia endometrial maligna. (Biopsia o ecografía transvaginal > 5mm)

Hiperplasia 15%

Pólipos endometriales 3%

SOFOCACIÓN:

Sensación subjetiva de intenso calor en la parte superior del cuerpo.

30 seg a 5 min.

Duración 5 años.

Palpitaciones , cefalea, debilidad, mareo y vértigo

Termina con sudoración profusa y sensación de frio.

+ Nocturnas.

X ↓ brusca de estrógenos.

Hipogonadismo: Estrógenos se administran y suspenden.

Descartar: feocromocitoma, hipertiroidismo o infecciones crónicas

ATROFIA UROGENITAL:

Vagina inferior, vulva y uretra. (Dependientes de estrógeno)

↓Estrógenos menopausia = Paredes de vagina pálidas por disminución de la vascularización y se adelgazan hasta 3-4 capas celulares.

Perdida de los mecanismos protectores vaginales: delgada y vulnerable a las infecciones y ulceraciones. (Perdida del pH acido)

Vagina pierde sus pliegues y se hace mas corta y menos elástica, sequedad vaginal, dolor en las relaciones sexuales, quemazón, prurito y sangrado.

Uretritis con disuria, incontinencia urinaria y poliaquiuria = Adelgazamiento de mucosa de la uretra y vejiga

Tx estrógenos intravaginales: Infecciones urinarias de repetición y síntomas vaginales.

Tx estrógenos orales: Síntomas atrofia vaginal y uretral.

PIEL Y CABELLO:

Disminución de estrógenos: Disminuya fibras colágenas y elásticas de la piel: +

fina y frágil, perdiendo elasticidad y firmeza. Epidermis se adelgaza Aumenta la pérdida de agua Formación de arrugas: + zonas expuestas a la

acción de rayos solares. Pérdida de cabello y del vello axilar y pubiano Predominio de andrógenos: pérdida de vello

reemplazado por pelos más gruesos.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

Estrógenos cardioprotectores.

EVC, ateroesclerosis, enfermedad coronaria, IAM,

Estrógenos. Antioxidantes.Bloquean canales

de Ca++

Concentraciones séricas de colesterol.LDL ↓HDL ↑

OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS:

Reducción del 50% huso trabecular. Reducción del 30% hueso cortical. > fracturas.

Estrógenos reducen recambio óseo y ↑ la densidad ósea. (Mejora la homeostasis de calcio)

Estimulan la fijación y mineralización de la matriz ósea, promueven el depósito de calcio y aumentan el índice de masa del tejido, estimulan el cierre de las epífisis.

CA MAMA Y ENDOMETRIO:

Uso de estrógenos a largo plazo.

Estradiol libre > riesgo de Ca endometrio (Mujer obesa)

Estrona se produce por la aromatasa de los fibroblastos adiposos indiferenciados que rodean a las células epiteliales malignas.

Estrona difunde a células malignas con actividad reductora 17β-HSD y se convierten en estradiol activo.

Formación de estradiol por células tumorales de mama.

Proliferación celular maligna.

PSICOSEXUALES:

Insomnio Inestabilidad emocional Trastornos ansioso depresivos Alteraciones en la memoria Cefalea Disminución del libido Dolores musculares

HC completa.

EF minucioso.

Laboratorio e Imagen. (FSH >30mUl/ml = insuficiencia ovárica) (No Dx)

Citología cervical: Estudio obligado.

Detección de hiperglucemia e hiperlipidemia.

Mastografía anual a partir de 40años.

Densitometría ósea.

ESTILO DE VIDA:

Medidas higiénico dietéticas.

Dieta balanceada.

Control de peso.

Ejercicio.

Eliminación del tabaquismo.

Detección y Tx: HTA, DM, dislipidemias.

Administrar Estrógenos.

Profilaxis Hormonal a largo plazo.

Px histerectomía – tx estrogenico.

Administración de TSH (Estrógenos y progestágenos)

Contraindicaciones TE/TEP:

Trombosis venosa, TEP Enfermedad coronaria EVC Cá. mamario Cá. endometrial Cánceres dependientes de hormonas Enfermedades hepáticas Sangrado genital de causa desconocida

TE:

Dosis: Estrógenos conjugados 0.625mg VO Valerato de estradiol 1 mg Estradiol micronizado

Beneficios. Efectos

secundarios

Aumentan la densidad mineral ósea.

Reducen el riesgo de Fx.

Favorables sobre el metabolismo de lípidos y lipoproteínas.

Disminuye riesgo de enf. cardiovasculares y EVC

Náuseas

Cefalea

Aumento de peso

Atrofia Genital: TE local

Dosis 1 comprimido vaginal/ día durante 2-4 semanas

seguido de 1-2/semana.

Óvulos y cremas, que contienen estrógenos de baja potencia.

TEP (Sustitucional):

Estrógenos + progestina

Medroxiprogesterona, acetato de ciproterona, norestiterona, acetato de

noretisterona.

Dosis: Mínimas posibles <5años

Esquema Cíclico:

-Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg, durante 21 días a partir del 5o. día del ciclo

-Acetato de medroxiprogesterona 10 mg a partir del día 12 de haber iniciado el estrógeno y durante 10 días.

-Descansando 7 días para reiniciar.

-Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los últimos 10 días norgestrel 0.5 mg

-Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los últimos 10 días acetato de ciproterona 1 mg

Esquema Continuo:

- Estrógeno + progestágeno en forma ininterrumpida y en igual dosis.

- Estrógenos conjugados 0.625 mg/ valerato de estradiol 2 mg + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg.

Indicación: Mujeres con útero

Beneficios. Efectos secundarios

Prevenir hiperplasia endometrial.

Aumentan la densidad mineral ósea.

Mastalgias, náuseas, cefalea, aumento de peso

Riesgo de trombosis venosa, IAM, EVC, Ca. Mamario

Moduladores selectivos de receptores de estrógenos:

Raloxifeno (60 – 150 md/día): Unen a receptores de estrógenos y actúan como agonistas/antagonistas dependiendo del tejido.

Indicación: prevención y tx de osteoporosis

Fitoestrógenos: Compuestos no esteroides derivados de vegetales (Isoflavonas, genisteína, daidzeína)

Otros:

Resequedad vaginal: Lubricantes

Acción en sistema adrenérgico: clonidina oral/transmédica, α-metildopa.

Acción en sistema dopaminérgico: sulpiride, metoclopramida y domperidona.

Antidepresivos que disminuyen los bochornos. Venlafaxina 75-150mg diarios Paroxetina 12.5-25mg diarios Fluoxetina 20mg diarios

Larsen, Kronenber, Melmed y Polonsky. Williams Tratado de Endocrinología. 10ª Edición. Elsevier. Volumen I y II. Madrid, España; 2006.

DORANTES Cuéllar AY, Martínez Sibaja C, Guzmán Blanno A. Endocrinología clínica. 3era Edición. Editorial Manual Moderno. México 2008. pp 603-610

Uriza Gutiérrez G. Alwers Cock R, Guerra Ardila OE, Onatra Herrera W. Menopausia, Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Seguro Social de Salud- Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME)