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ESTRENtildeIMIENTO EN EL
NINtildeO Y ADOLESCENTE
M Juste
JUNIO 2014
ldquo Reunioacuten de amigoshelliprdquo
16 siglos AC papiro helliprdquoel cuerpo se envenena con sus propios
productos de deshecho si no los eliminahelliprdquo
2014 nuestros conocimientos no son completos pero
si conocemos
Frecuencia
Problemas asistencialeshellipgasto
Afectacioacuten la calidad de vida
Estrentildeimiento Funcional
Aumenta de forma paralela a
Disminucioacuten de las infecciones
Alergia
EII
Muggie S Ell al Best Pract amp Research Clin Gastroenterol 2011 253-18
EL 17 comienzan en el primer antildeo de vida
Patroacuten normal de Signo de normalidad
Defecacioacuten cliacutenica
Cualquier variacioacuten Preocupacioacuten
Visitas meacutedicas
2- 3 Primaria
25 Consulta especializada
Estrentildeimiento ldquoocultordquo
Percibido o noacute por los padres
Causa siacutentomas
Occult constipation faecal retention as a cause
of recurrent abdominal pain in children
Carolien F M Gijsbers
Eur J Pediatr Jan 2014
PATRON NORMAL DE DEFECACION
deposicionesdiacutea (m)
RN ndash 1 s 4
Lactante 17
4 antildeos 12
HAY QUE CONSIDERAR
- La normalidad para cada nintildeo
- Ausencia de siacutentomas antildeadidos
Weber LT Arch Dis Child1983
Momentos ldquode riesgordquo
1 Cambio de lactancia materna a foacutermula e introduccioacuten de alimentos soacutelidos
2 De los 2 a los 4 antildeos de edad Retirada del pantildeal Inicio control esfiacutenteres
3 Comienzo de la etapa escolar 6 antildeos
Aseos escolares
Falta de tiempohellip
Prevalencia puede llegar a 34
6
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
16 siglos AC papiro helliprdquoel cuerpo se envenena con sus propios
productos de deshecho si no los eliminahelliprdquo
2014 nuestros conocimientos no son completos pero
si conocemos
Frecuencia
Problemas asistencialeshellipgasto
Afectacioacuten la calidad de vida
Estrentildeimiento Funcional
Aumenta de forma paralela a
Disminucioacuten de las infecciones
Alergia
EII
Muggie S Ell al Best Pract amp Research Clin Gastroenterol 2011 253-18
EL 17 comienzan en el primer antildeo de vida
Patroacuten normal de Signo de normalidad
Defecacioacuten cliacutenica
Cualquier variacioacuten Preocupacioacuten
Visitas meacutedicas
2- 3 Primaria
25 Consulta especializada
Estrentildeimiento ldquoocultordquo
Percibido o noacute por los padres
Causa siacutentomas
Occult constipation faecal retention as a cause
of recurrent abdominal pain in children
Carolien F M Gijsbers
Eur J Pediatr Jan 2014
PATRON NORMAL DE DEFECACION
deposicionesdiacutea (m)
RN ndash 1 s 4
Lactante 17
4 antildeos 12
HAY QUE CONSIDERAR
- La normalidad para cada nintildeo
- Ausencia de siacutentomas antildeadidos
Weber LT Arch Dis Child1983
Momentos ldquode riesgordquo
1 Cambio de lactancia materna a foacutermula e introduccioacuten de alimentos soacutelidos
2 De los 2 a los 4 antildeos de edad Retirada del pantildeal Inicio control esfiacutenteres
3 Comienzo de la etapa escolar 6 antildeos
Aseos escolares
Falta de tiempohellip
Prevalencia puede llegar a 34
6
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Aumenta de forma paralela a
Disminucioacuten de las infecciones
Alergia
EII
Muggie S Ell al Best Pract amp Research Clin Gastroenterol 2011 253-18
EL 17 comienzan en el primer antildeo de vida
Patroacuten normal de Signo de normalidad
Defecacioacuten cliacutenica
Cualquier variacioacuten Preocupacioacuten
Visitas meacutedicas
2- 3 Primaria
25 Consulta especializada
Estrentildeimiento ldquoocultordquo
Percibido o noacute por los padres
Causa siacutentomas
Occult constipation faecal retention as a cause
of recurrent abdominal pain in children
Carolien F M Gijsbers
Eur J Pediatr Jan 2014
PATRON NORMAL DE DEFECACION
deposicionesdiacutea (m)
RN ndash 1 s 4
Lactante 17
4 antildeos 12
HAY QUE CONSIDERAR
- La normalidad para cada nintildeo
- Ausencia de siacutentomas antildeadidos
Weber LT Arch Dis Child1983
Momentos ldquode riesgordquo
1 Cambio de lactancia materna a foacutermula e introduccioacuten de alimentos soacutelidos
2 De los 2 a los 4 antildeos de edad Retirada del pantildeal Inicio control esfiacutenteres
3 Comienzo de la etapa escolar 6 antildeos
Aseos escolares
Falta de tiempohellip
Prevalencia puede llegar a 34
6
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Patroacuten normal de Signo de normalidad
Defecacioacuten cliacutenica
Cualquier variacioacuten Preocupacioacuten
Visitas meacutedicas
2- 3 Primaria
25 Consulta especializada
Estrentildeimiento ldquoocultordquo
Percibido o noacute por los padres
Causa siacutentomas
Occult constipation faecal retention as a cause
of recurrent abdominal pain in children
Carolien F M Gijsbers
Eur J Pediatr Jan 2014
PATRON NORMAL DE DEFECACION
deposicionesdiacutea (m)
RN ndash 1 s 4
Lactante 17
4 antildeos 12
HAY QUE CONSIDERAR
- La normalidad para cada nintildeo
- Ausencia de siacutentomas antildeadidos
Weber LT Arch Dis Child1983
Momentos ldquode riesgordquo
1 Cambio de lactancia materna a foacutermula e introduccioacuten de alimentos soacutelidos
2 De los 2 a los 4 antildeos de edad Retirada del pantildeal Inicio control esfiacutenteres
3 Comienzo de la etapa escolar 6 antildeos
Aseos escolares
Falta de tiempohellip
Prevalencia puede llegar a 34
6
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
PATRON NORMAL DE DEFECACION
deposicionesdiacutea (m)
RN ndash 1 s 4
Lactante 17
4 antildeos 12
HAY QUE CONSIDERAR
- La normalidad para cada nintildeo
- Ausencia de siacutentomas antildeadidos
Weber LT Arch Dis Child1983
Momentos ldquode riesgordquo
1 Cambio de lactancia materna a foacutermula e introduccioacuten de alimentos soacutelidos
2 De los 2 a los 4 antildeos de edad Retirada del pantildeal Inicio control esfiacutenteres
3 Comienzo de la etapa escolar 6 antildeos
Aseos escolares
Falta de tiempohellip
Prevalencia puede llegar a 34
6
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Momentos ldquode riesgordquo
1 Cambio de lactancia materna a foacutermula e introduccioacuten de alimentos soacutelidos
2 De los 2 a los 4 antildeos de edad Retirada del pantildeal Inicio control esfiacutenteres
3 Comienzo de la etapa escolar 6 antildeos
Aseos escolares
Falta de tiempohellip
Prevalencia puede llegar a 34
6
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Heces duras grandes Dificultad evacuacioacuten
Dolor
No evacuacioacuten
Distensioacuten rectal
Dismin eficacia peristaltismo
Dismin sensibilidad reflejo defecatorio
Retencion fecal
gt Absorcioacuten de agua
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Factores que pueden influir
MOMENTO Y FORMA DE HACER LA
RETIRADA DEL PANtildeAL NO
-Errores dieteacuteticos
-Faacutermacos antidepresivos antiaacutecidos anticomiciales
AAS AINES Paracetamol
- ldquovariaciones anatoacutemicasrdquo
SI
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
465 rn consecutivos helliphelliphellip402 se completan hasta el antildeo
Se excluyen los que tienen enfermedades que pueden condicionar EF
2 cuestionarios
1- Si en el mes previo tiene datos de EF (Criterios Roma III)
2- Factores que se consideran importantes
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
PORCENTAJE DE NINtildeOS CON ESTRENtildeIMIENTO
3 MESES 6 MESES 12 MESES
116 137 107
23 SERAN ESTRENtildeIDOS (DEL RESTO SOLO EL 8 )
Disquecia del lactante
Debe incluir ambos en lt 6 meses
1- Al menos 10 minutos de llanto y molestias antes de eliminar
una deposicioacuten blanda
2- No otros problemas de salud
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Estrentildeimiento funcional Criterios diagnoacutesticos
Roma III Al menos 2 meses
Menos de tres deposiciones a la semana
Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana
Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar defecacioacuten
Defecacioacuten dolorosa
Heces de gran diaacutemetro en el recto o palpables a nivel abdominal
Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el WC
Cualquier retencioacuten de heces que condicione siacutentomas
El 90 de los casos infantiles de estrentildeimiento son
funcionales
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Manejo del estrentildeimiento funcional
DIAGNOSTICO DE ESTRENtildeIMIENTO FUNCIONAL
Signos de alarma
Pruebas
complementarias Historia cliacutenica Exploracioacuten fiacutesica
Desimpactacioacuten
Mantenimiento
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Cuantificar
Nuacutemero
Intervalo
Cantidad
Retencioacuten no retencioacuten
Aclarar siacutentomas asociados
Escala de Asterdam Benninga M
ESPGHAN 2014
Datos previos
Momento de comienzo
Eliminacioacuten meconio
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Datos cliacutenicos
1- Aspectos neonatales
meconiohellip
2- Edad de comienzo
3- ldquoDesencadenantesrdquo
4- Posturas retentivas
5- Peacuterdidas
6- Tiempo de evolucioacuten
6- Respuesta al tratamiento
1- Actitud del nintildeo y de la familia
2- Calidad de vida
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
EXPLORACION FIacuteSICA
ASPECTO GENERAL
PALPACIOacuteN ABDOMINAL
INSPECCION ANAL
TACTO RECTAL
- Primera visita Nunca Situacioacuten ano
Lesiones locales
Tono del esfiacutenter longitudhellip
Parpadeo anal
Contracciones y relajaciones voluntarias
Heces en ampolla(consistencia cantidadhellip)
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
SIGNOS DE ALARMA
Retraso en la eliminacioacuten del meconio
Estrentildeimiento desde el nacimiento
Peacuterdida ponderal
Debilidad de piernas no conocida previamente
Distensioacuten abdominal consin voacutemitos
Ausencia de emisioacuten de gases
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
DIAGNOSTICO Estrentildeimiento
funcional
95 Idiopaacuteticos
5 alguna causa
Herramientas antildeaden poco
H Cliacutenica
E Abdominal
Tacto rectal
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
DATOS COMPLEMENTARIOS
RX EN URGENCIAS ldquocumple su funcioacutenrdquo
Obesos
Tacto rectal no concluyente
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
DATOS COMPLEMENTARIOS
1- Ecografiacuteas
2- Estudios con marcadores
3- Enema opaco
4- Manometriacutea
5- Biopsia
6- Otros
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Guiacuteas Cliacutenicas
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
MANEJO CLINICO DEL EF
OBJETIVO Eliminar la impactacioacuten
Recuperar habito defecatorio no doloroso
Estimular haacutebitos de defecacioacuten
Evitar recidivas
FASES DEL TRATAMIENTO
1- DESMITIFICACIOacuteN EXPLICACIOacuteNhellip
2- DESIMPACTACIOacuteN Vaciado (3-7diacuteas)
3- MANTENIMIENTO
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
FASE I EXPLICACION
- Mecanismo de produccioacuten
- Desmitificacioacuten tanto del problema como del uso
de faacutermacos prolongado
- Explicar el tratamiento
-Nintildeo padres
-Responsable el nintildeo
ES LARGO
ES REVERSIBLE
SUPONE UN ESFUERZO DE TODOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
FASE II Desimpactacioacuten
DEBE SER EL INICIO (a veces empeoran)
VIA RECTAL
No
Casos graves
VIA ORAL
Considerar hospitalizacioacuten
LO QUE MAL EMPIEZA MAL ACABAhelliphellip
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Fase III Mantenimiento
Creacioacuten de haacutebitos
Dieta
Faacutermacos
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
TRATAMIENTOS NO FARMACOLOGICOS
1 FLUIDOS Ninguna evidencia
2 ACTIVIDAD FISICA NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
3 PREBIOTICOS NO ESTUDIOS CONCLUYENTES
4 PROBIOTICOS
5 FIBRA
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
PROBIOTICOS
helliprdquoEl marketing es maacutes listo que la cienciahelliprdquo
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
TRATAMIENTO DIETETICO
Cualquier componente de la dieta que llega al colon sin
digerir por el intestino sano y que tiene efectos
beneficiosos para la salud
1- Realizable
2- Costeable
3- Eficaz
PROGRESIVA
NO INICIAL
(recuperado el tono muscular del recto sigma)
1- Evitar errores
2- Agua error de concepto
FIBRA
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
MECANISMO DE ACCIOacuteN DE LA FIBRA
FIBRA FERMENTABLE FIBRA NO FERMENTABLE
Fermentacioacuten
bacteriana
Captacioacuten
de agua
Formacioacuten
gases
Crecimiento
bacteriano
AUMENTO DEL PESO DE LAS HECES
Propulsioacuten Incremento reflejo peristaacuteltico
AUMENTO DEL TRANSITO INTESTINAL
Aumento directo del
contenido fecal
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Ingesta recomendada
American Accademy Pediatrics 1988
05 grKgdiacutea helliphellipHasta 10 antildeos
(Maacuteximo 10-12 g1000 Kcal)
5 gr diacutea son necesarios para un ritmo
intestinal normal
Fibra total EDAD + 5gdiacutea
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Como aumentar la ingesta de fibra
- Gradualmente
- Ideal
- 5 raciones de fruta yo verdura al dia
- 6 de cereal panhellip a la semana
- Legumbres una vez por semana
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
En relacioacuten con los tratamiento no farmacoloacutegicos
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
1- Enemas de suero Salino 5 mL kg
2- Fosfato inorgaacutenico 3 ndash 5 ml kg
- gt Na gt Pi lt Ca lt K
- No en menores de 2 antildeos
- NICE no lo recomienda
3- Glicerina microenemas
Si no se elimina EVACUAR
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
TIPOS DE LAXANTES
1 LAXANTES ESTIMULANTES Aumentan el contenido de liacutequido intestinal y por tanto el peristaltismo
Efectos adversos dolor abdominal trastornos electroliacuteticos
2 EMOLIENTES
Ablandan y humedecen las heces
Efectos secundarios dolor abdominal tipo coacutelico diarrea y naacuteuseas
3 OSMOacuteTICOS Aumentan el contenido de agua y el volumen de las heces
favoreciendo los movimientos peristaacutelticos
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
3- LAXANTES OSMOacuteTICOS PEGs (Polietilenglicol o macrogol)
Comienzo efecto a las 24 a 48 h Efectos secundarios diarrea que cesa con disminucioacuten de dosis Retienen agua a nivel intraluminal sin perder agua extracelular
LACTULOSA Y SORBITOL Se metabolizan en el colon por efecto de la flora intestinal Efectos secundarios molestias gastrointestinales flatulencia diarrea
Son los maacutes recomendados por su eficacia tolerancia y seguridad
iquestQueacute ocasionan
Aumento de la presioacuten osmoacutetica del lumen intestinal
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
POLIETILENGLICOL
ndashNo es fermentado por la microflora (no
produce flatulencias)
ndashNo se absorbe
ndashNo es metabolizado
La absorcioacuten gastrointestinal del PEG depende del peso molecular
del mismo
PEG 4000 no presenta apenas absorcioacuten (soacutelo trazas) cuando se
administra oralmente
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
POLIETILENGLICOLES
Diferencias
1- pesos moleculares (Nuacutemero de poliacutemeros de oacutexido de etileno)
4000 gmol (PEG 4000)
3350 gmol (PEG 3350)
2- Adicioacuten o no de electrolitos
Eficaces y seguros
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
ELECTROLITOS
El uso de grandes cantidades de PEG con electrolitos puede
tener limitaciones Sabor desagradable
Podriacutean presentar potenciales riesgos de alteraciones electroliacuteticas en nintildeos
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
bull La edad miacutenima de la poblacioacuten de los estudios de eficacia con PEG es de
6 meses
bull La dosis maacutes baja eficaz es 025 gkgdiacutea y la dosis maacutes alta de 15 gkg
diacutea
bull Se recomienda utilizarlo 3-6 meses y soacutelo cuando se haya regularizado el
ritmo intestina l( al menos durante 2 meses) reducir la dosis
progresivamente
bull La suspensioacuten precoz del tratamiento es la causa maacutes frecuente de recaiacuteda
ASPECTOS PRACTICOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
CREACIOacuteN DE HABITOS
Nintildeo pequentildeo No retirar el pantildeal en este momento
Cuando la maduracioacuten lo permita
Nintildeo mayor
Hora fija
Tiempo adecuado
Postura coacutemoda
Ambiente no hostil
REFUERZO POSITIVO
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
FACTORES PRONOacuteSTICOS
- Mejor pronoacutestico a menor edad (lt 2 antildeos)
- Evolucioacuten maacutes corta
- No impactacioacuten
- Nintildeos sin problemas de comportamiento
Van Ginkel et alGastroenterology 2008
1- Tratar antes
2- Tratamiento eneacutergico
iquestDERIVAR ANTES
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
OBSTACULOS AL TRATAMIENTO
Problemas de comportamiento
Tratamientos croacutenicoshellip
Larga evolucioacuten
Tratamientos parciales
Familias desestructuradas
NO CONVENCIMIENTO DE LOS PADRES
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
Criterios de remisioacuten
1- Sospecha de enfermedad orgaacutenica Signos de alarma
- Comienzo precoz
- Distensioacuten abdominal y o palpacioacuten patoloacutegica
- Siacutentomas asociados que la sugieran
2- Impactacioacuten fecal importante
3- Otras causas
- Larga evolucioacuten
- Mala respuesta al tratamiento correcto
- Falta de confianzahelliphellip
4- SIEMPRE QUE EL PEDIATRA LO CONSIDERE
NECESARIO
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
En resumen 1- El estrentildeimiento funcional no es grave pero si tiene consecuencias
de diversos tipos
2- Es difiacutecil de manejar
3- Supone un consumo de recursos y costes indirectos
5- Afectan la calidad de vida del nintildeo y la familia
OBLIGAN AL CLINICO A CONOCERLO
OBLIGAN A ESTABLECER TRATAMIENTOS CORRECTOS
