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Metastasi Ossee . Skeletal Metastases

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Articolo pubblicato su "Medicina e Chirurgia Ortopedica", marzo aprile 2011, Num. 01

Text of Metastasi Ossee . Skeletal Metastases

  • 1. THEIA MOIRA medicina e chirurgiaNumero 01Marzo/Aprile 2011 ortopedica ricerca tecnologia innovazioneDr. La Maidatrattamentofratture vertebralitoraco-lombariMedicina e Chirurgia Ortopedica - Anno 1 - Numero 0 - Gennaio/Febbraio 2011 - Poste Italiane-spa - Spedizione in Abbonamento Postale 70% - LO/MI1 Marzo/Aprile 2011 - Poste Italiane spa Spedizione in Abbonamento Postale 70% - LO/MIProf. Fraschiniasportazione ecoguidatadelle calcificazionidella spallaProf. Mossachirurgia del piedenelle malattieartro-reumaticheDr. Ippolitopossibilit chirurgichenelle metastasi osseeDr. Bellapiimpiego modernodellecografia inortopediaIntervistaProf. Catagni www.medicinaortopedica.com

2. METASTASI OSSEEMCO ricevuto il 29-01-2011read this article in English at page 74 revisionato il 01-02-2011 POSSIBILIT CHIRURGICHE NELLE METASTASI OSSEE Dr. Vincenzo Ippolito Centro di Oncologia Ortopedica, 1 Tr. Ospedale Civile di BresciaABSTRACTLa comparsa di metastasi indica la progressione e linvasivit di una malattiatumorale; il medico che per primo vede il paziente dovrebbe inviarlo al pipresto in un centro oncologico specializzato in cui si possano fare in tempibrevi le indagini necessarie e leventuale biopsia. Di solito la situazione si puaffrontare con la terapia medica o la radioterapia ma, in casi particolari, necessario un trattamento chirurgico che spesso preceduto, o seguito, daaltre procedure (Embolizzazione, Radiofrequenze, ecc.) che hanno lo scopo odi facilitare lintervento o di migliorarne i risultati. In casi rari, alcune metastasirichiedono un trattamento chirurgico: in questo caso, sono necessarie tecniche particolari a seconda deltipo di lesione, del T. primitivo, della sede anatomica. In linea di massima si preferiscono inchiodamentiendomidollari cementati a cielo aperto con luso di adiuvanti locali nelle lesioni diafisarie, mentre le lesionidelle regioni metaepifisarie andrebbero trattate con resezioni e protesi modulari, salvo casi molto particolari. importantissimo, ai fini della qualit del risultato, che il paziente venga gestito da equipe oncologichepolispecialistiche. Tutto, comunque, mirato ad allungare la sopravvivenza del paziente migliorandone, altempo stesso, la qualit di vita. Parole chiave: metastasi ossee - chirurgia - osteolisi - azoto liquido - criochirurgia INTRODUZIONEprolungare la sopravvivenza, eliminare o ridurre i La comparsa di metastasi ossee suscita nel paziente sintomi e concedere una buona qualit di vita per tempi stesso e nei suoi familiari gravissime angosce espesso lunghi: la malattia, perci, pu essere diventata una sensazione di impotenza davanti a un destino inguaribile (ma, in fondo, non lo sono anche il diabete, ineluttabile. Lo spettro della malattia incurabiletante cardiopatie, malattie neurologiche e cos via?) ma terrorizza chi deve affrontare questa diagnosi fatta anon certamente incurabile. sicuramente vero se stesso o a una persona cara. In realt, la comparsache alcuni tumori lasciano poco tempo, ma pur vero di metastasi indica certamente la progressione eche per altri (mammella, tiroide, rene, prostata, etc.) linvasivit della malattia a uno stadio in cui non anche la comparsa di metastasi pu ancora lasciare pi possibile (o quasi mai, vedi fig. 1 e 2) sperarespazio alla speranza di parecchi anni di vita in buone nella guarigione ma ci non toglie che ancora molto condizioni (fig. 2). si possa fare per rallentarne lulteriore progressione, Le metastasi sono costituite da gruppi di cellule che,38 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 3. MCO METASTASI OSSEEdistaccatesi dal tumore primitivo, hanno viaggiatovedere diversi quadri clinici a seconda del tipo enella circolazione sanguigna o linfatica e si sonodellestensione delle metastasi e dellosso che ne fermate in una sede anatomica dove hanno trovatostato colpito: spesso non causano alcun sintomo macondizioni favorevoli alla loro crescita. Di solito altre volte possono dare una sintomatologia dolorosaquesto succede in quelle sedi dove il sangue o la linfa pi o meno intensa e invalidante; raramente infine,rallentano e lorgano agisce come una specie di filtro; possono danneggiare losso al punto da far rischiareper questo le sedi pi frequentemente colpite dala sua frattura.metastasi sono polmoni, fegato, cervello e losso. Lecellule neoplastiche di molte neoplasie, inoltre, hanno IL RUOLO DELLONCOLOGO ORTOPEDICOuno specifico organotropismo su base chimica perAbbiamo detto che le metastasi non sono incurabili:certi organi in particolare.vediamo ora quali possibilit di trattamento possiamoQuando le metastasi colpiscono lo scheletro possiamooffrire a un paziente con metastasi ossee e quale ila bcFig. 1Il paziente ci era stato inviato, nel 2004,per una grossa metastasi solitaria da Ca.renale alla spalla sinistra che era cresciuta ddopo radioterapia, si era ulcerata e avevagi dato unemorragia controllata con gomito e mano funzionanti). (c): Radiografia deldifficolt (a). pezzo asportato. Lomero distale residuo vieneDopo embolizzazione preoperatoria (b),sospeso sulla parete toracica.intervento di Tikhoff Linberg (resezioneIl paziente libero da malattia a 6 anni e usa ildel cingolo scapolare con conservazione dibraccio (d). MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 201139 4. METASTASI OSSEE MCOabcdFig. 2Metastasi da ca. mammella. operata di curettage, freezing con azoto liquido, chiodo di zickel e cementazione. Irra-diata per M1 rachide cervicale.A 17 anni (!) la paziente sta bene e non ha altre metastasi ossee. La scintigrafia (c) mostra solo un lieve accumuloin corrispondenza della frattura del chiodo. ruolo delloncologo ortopedico nellequipe oncologica che pu cos ricevere le cure pi adeguate. Si tenga che segue il paziente.presente che, fino a molti anni fa, (e ancora oggi, in Innanzitutto, in molti casi la diagnosi va confermata molti centri non specializzati) biopsia voleva dire con una biopsia6; questa irrinunciabile nei casi in intervento chirurgico normale, a cielo aperto, cui il paziente si presenta con metastasi ossee maspesso in anestesia generale, con tutti i rischi senza una storia clinica di un tumore che le giustifichi. correlati, mentre le tecniche che usiamo attualmente In questi casi, mentre nei centri non specialistici sipermettono di fare la biopsia in anestesia locale e con tende a fare una serie interminabile (e costosissima!)un intervento di pochi minuti, e di ottenere in pochi di esami di tutti i generi alla ricerca di un tumore chegiorni una diagnosi spesso pi precisa. in 1/3 dei casi non si trover, nei centri di oncologia Dal punto di vista ortopedico le metastasi ossee ortopedica si preferisce eseguire in tempi brevipossono avere quattro differenti modalit di una ricerca rapida su polmone, mammella e renepresentazione clinica: (responsabili del 70% delle metastasi ossee) e poi1. osteolisi circoscritta: lesioni, singole o multiple, che effettuare direttamente una biopsia ossea con tecnicheper la loro sede o per le loro piccole dimensioni particolari (Trochar-Biopsy) che in anestesia locale, non creano problemi meccanici; con incisioni chirurgiche di pochi millimetri e grazie2. Impending Fracture o Lesione Prefratturativa: la alla stretta collaborazione col patologo, permettono di lisi ha raggiunto dimensioni tali da far rischiare ottenere la diagnosi in pochissimi giorni e di ottenere la frattura; un orientamento sul tumore di partenza in oltre il3. Frattura Patologica: losso indebolito si fratturato 70% dei casi. Ma la biopsia spesso fondamentale sotto carichi fisiologici; anche per confermare la prima metastasi in pazienti 4. Lisi massiva quando tratti ampi dellosso sono con gi una storia clinica di tumore6: molto pistati distrutti dalla progressione di una lesione o frequente di quanto si possa pensare, infatti, che la di pi metastasi confluenti. biopsia sveli che quella che sembrava una metastasi Questi quattro stadi rappresentano, ovviamente, gli invece qualcosa di benigno (molti Condromi vengonostadi della crescita progressiva di una lesione che scoperti dopo una scintigrafia positiva in donne connon ha risposto alle terapia. Le metastasi del primo ca. della mammella) o che, al contrario, si tratta tipo rappresentano la stragrande maggioranza dei di un secondo tumore, altrimenti insospettabile,casi e la loro cura compete alloncologo medico o al40 MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO UNO - MARZO/APRILE 2011 5. MCOMETASTASI OSSEEradioterapista che seguono il paziente; questi hanno a svolgimento dei processi biologici che, attraverso ladisposizione vari protocolli di terapia farmacologica, formazione del callo osseo, portano alla guarigioneadatti ai diversi stadi della malattia, per contrastare la definitiva. Ma nelle metastasi ossee e nelle fratturediffusione metastatica. In questa fase la radioterapia patologiche, la stessa causa che ha provocato primaviene aggiunta per lesioni particolarmente la distruzione del tessuto osseo, poi la frattura, se nonsintomatiche o che, crescendo, potrebbero creare viene eliminata, provocher anche la distruzione delproblemi clinici maggiori (crolli vertebrali, rischio di callo in formazione, impedir la guarigione e porterfrattura, etc.). infine al fallimento del montaggio. Questo problemaNon tutte le lesioni, per, rispondono sempre alla viene spesso peggiorato sia dalla chemioterapiaterapia farmacologica o alla radioterapia; pu allora(che pu rallentare i processi di guarigione) siasuccedere che alcune metastasi ossee continuino adalla radioterapia, che pu bloccare la formazionecrescere nonostante le varie cure. del callo. Gi negli anni 80, Harrington3 e GalaskoLe metastasi pi pericolose sono quelle che erodonoavevano mostrato che, quando vengono operate conil tessuto osseo e, distruggendo la sua strutturale tecniche della normale chirurgia traumatologicaminerale, possono arrivare al punto da rendere lossosi hanno fallimenti nel 70% dei casi. questo ilospite estremamente fragile, al punto che questo pu

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