1

2014

UVM CAMPUS REYNOSA JESSICA LISET ESPINOSA MORALES

[LA EFECTIVIDAD LA FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON FIBROMIALGIA.]

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

2

INDICE

3

1. INTRODUCCION

Atendiendo a los criterios del American College of Reumathology ,la fibromialgia es un síndrome clínico definido por un estado doloroso generalizado no articular de al menos 3 meses de duración e hiperalgesia a la palpación digital con 4kg/cm2, como mínimo en 11 de los 18 puntos sensibles establecidos (1).

Suele presentarse acompañado de rigidez, parestesias, depresión, cefaleas, alteraciones del sueño y fatiga (1—3). El diagnóstico de fibromialgia ha adquirido una dimensión más compleja por sus repercusiones en el ámbito laboral e industrial (2). El tema se ha vuelto importante al publicarse que del 10 al 25% de estos pacientes no pueden trabajar a ningún nivel, mientras que otros necesitan alguna modificación de sus tareas (2).

Históricamente la fibromialgia o “reumatismo tisular” como la denominaban los autores alemanes se conoce desde hace más de 150 años (Frioriep, 1843) (3). En 1904, Gowers (4) acuñaría el término fibrositis para describir este cuadro de dolor de origen muscular, que pensaba se debía a cambios inflamatorios en la estructura fibrosa de los mismos. A finales de los años treinta aparecieron dos términos relacionados: síndrome miofascial (Travell y Simons) y reumatismo psicógeno (Boland) y es a partir de los mismos cuando se define el punto gatillo o trigger point como hallazgo característico. El concepto “fibromialgia” se acuñó en la década de los setenta gracias a los estudios de Smythe y Moldofsky, que describieron un cuadro de dolor crónico de origen musculo esquelético con la existencia de lugares específicos donde el umbral del dolor es más bajo (< 4 kg) que en los controles, que llamarían “puntos dolorosos”, asociado a una alteración de la fase 4 del sueño (5). En 1994 Yunus (6) englobó la fibromialgia dentro del síndrome disfuncional junto a otras patologías como síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, síndrome de piernas inquietas, cefalea tensional, etc., ya que presentaban características clínicas comunes y respuesta a agentes serotoninérgicos o noradrenérgicos proponiendo como hipótesis la existencia de una disfunción neuroendocrina-inmune

4

(alteraciones de neurotransmisores y hormonas) que establecía un nexo entre todas ellas.

En 1990 se establecerían los criterios diagnósticos por el Colegio Americano de Reumatología (7) lo que permitiría por fin, establecer un diagnóstico más certero, mejorar los estudios y avanzar en el tratamiento de estos pacientes. En 1992, en la Declaración de Copenhague (8) es

reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) tipificándola con el código M79.0 en el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) (9), siendo reconocida en 1994 por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) clasificándola con el código X33.X8a (10). En 1999, Simon Wessely y cols. Incluirían esta patología en el término genérico de síndromes somáticos funcionales (SSF), incidiendo en la fuerte asociación que presentan los síntomas somáticos y el distrés emocional, presentando todas ellas una serie de elementos comunes, e incluso se señalarían factores psicosociales (Barsky y Borus, 1999) que caracterizarían a los mismos (11) (Tabla I). La incidencia real de estos procesos es desconocida, aunque la podemos considerar un problema muy común en la población general. Diferentes estudios epidemiológicos recogen cifras alrededor del 11% de la población afectada de dolor persistente situando la prevalencia de fibromialgia alrededor del 2-3% de la población general (12-14).

Características comunes Factores psicosociales Heterogenicidad clínica

Convicción de enfermedad seria y expectativas de empeoramiento

Alto grado de solapamiento de síntomas entre los cuadros

Mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos que la población general

Papel de enfermo litigante

Síntomas refractarios al tratamiento médico y a las medidas paliativas

Duda en la capacidad de los expertos

Presentación en pequeños brotes esporádicos Alarma catastrofista y sensacionalista

Mecanismos similares en su génesis y en el mantenimiento de todos ellos

Movilización social

Fisiopatología próxima al espectro afectivo y/o disregulación de respuestas al estrés

Énfasis etiológico solamente biomédico

5

2. ANTECEDENTES

La fibromialgia (FM), es la 2º patología reumática más común que afecta sobre todo a mujeres de entre 30-40 años. Se considera actualmente un síndrome de dolor crónico generalizado de más de 3 meses, sin causa que lo justifique, como síntoma principal en el 100% de los pacientes que la padecen. Este síndrome suele ir acompañado de astenia, trastornos del sueño, cambios cognitivos y trastornos del estado de ánimo variables. A pesar de tener una etiología desconocida, existen indicios de predisposición genética y anormalidad en el eje hipotálamo-hipofisario. La patogenia está centrada en el sistema nervioso y anormalidades en los mecanismos de dolor a nivel central y periférico.

La FM es un trastorno que cursa con dolor crónico de etiología desconocida y fisiopatología incierta; muchos factores estresantes físicos y/o emocionales pueden desencadenar o agravar los síntomas (15).

La fibromialgia es un síndrome que se describe como un trastorno de la modulación del dolor de etiología desconocida caracterizado por un estado doloroso no articular generalizado y crónico especialmente en determinados músculos que presentan una exagerada sensibilidad, sin alteraciones orgánicas demostrables, que clínicamente acontece además, con una variedad de síntomas físicos tales como rigidez matutina, trastornos del sueño y fatiga intensa con des acondicionamiento físico, trastornos psicológicos depresivos, asociados a otros múltiples síntomas como cefaleas, parestesias y tumefacción en manos, como manifestaciones clínicas más frecuentes.

El Síndrome Fibromiálgico (SFM) es de los síndromes que con mayor frecuencia se ven en las consultas diarias de Reumatología suponiendo el tercer diagnóstico más utilizado.

El término fibromialgia no es una nueva enfermedad, es una construcción teórica del consenso de un grupo de expertos con fines clínicos e investigadores y de un subconjunto de pacientes con dolor crónico generalizado (el que presenta mayor limitación funcional). Este término fue propuesto como tal en el año 1990 por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology, ACR) con fines diagnósticos y de investigación, incluyendo unos criterios clínicos de dolor difuso de más de tres meses de evolución, que engloba al esqueleto axial en el lado derecho

6

e izquierdo y en el segmento superior e inferior, encontrando sensibilidad a la presión en al menos 11 puntos o más, de 18 puntos dolorosos en unas localizaciones anatómicas específicas, los llamados “tenders points” (16). Estos 9 pares de puntos corresponden a las áreas más sensibles del organismo para estímulos mecánicos, que son sometidos a una presión digital que debe realizarse con una fuerza de 4kg y que suele corresponder al momento en que cambia la coloración subungueal del dedo del explorador. Los pacientes con SFM, a diferencia de los sujetos sanos, presentan con frecuencia una hipersensibilidad al dolor que se manifiesta por esa sensación dolorosa a la presión en múltiples sitios del aparato locomotor.(tab.1) El inicio del cuadro se da entre los 25 y los 45 años. Otros factores que aumentan el riesgo de padecer FM son, además de la edad mediana y ser mujer, la historia de escolarización breve y la renta familiar baja

Tabla 1 Localización de los puntos sensibles a la palpación en el SFM

OCCIPUCIO

Inserción de los músculos sub occipitales entre apófisis mastoides y la protuberancia occipital externa

CERVICAL BAJO Cara anterior de los espacios inter-transversos de C5-C7

TRAPECIO Punto medio del borde posterior de las fibras superiores

SUPRAESPINOSO En su origen, borde medio por encima de la espina de la escápula

2ªCOSTILLA Unión osteo-condral

EPICÓNDILO Dos centímetros lateral al epicóndilo

GLÚTEO Cuadrante supero-externo de la región glútea

TROCANTER MAYOR

Parte posterior del trocánter mayor del fémur.

RODILLA Almohadilla grasa medial, próxima a la línea articular

7

Aunque el paciente define el dolor como continuo, aparecen oscilaciones a lo largo del día, empeorando por la mañana, con una mejoría parcial durante el día y con un nuevo empeoramiento por la tarde-noche. La intensidad del dolor es una de las características típicas, siendo definido por el paciente como dolor insoportable y utiliza descriptores tanto afectivos (deprimente, agotador), como sensoriales (tirantez, agarrotamiento). El dolor presenta un patrón típico de características nociceptivas, aunque también, en algunos sujetos, puede tener características de dolor neuropático y dolor visceral (17). La abigarrada historia clínica, la sintomatología imprecisa, los trastornos del humor, los déficits cognitivos y psicopatías asociadas, nos inclinan a considerarla una enfermedad psiquiátrica. Los indicios de organicidad por un aumento de los neuro-moduladores, la sustancia P fundamentalmente, en el líquido cefalorraquídeo, la neuro-imagen cortical relacionada con el dolor y el modelo neurovegetativo tan coherente, explicado por los últimos estudios, nos indican que es una enfermedad neurológica. No existe hoy en día prueba de laboratorio ni otras pruebas complementarias que sean específicas para el diagnóstico del SFM, siendo la normalidad de las mismas una base para realizar su diagnóstico por exclusión.

Al realizar la exploración física no aparecerán signos inflamatorios articulares y tanto el balance articular y muscular, como la exploración neurológica serán normales aunque se aprecie en general hiperalgesia generalizada que se exacerba al presionar uniones músculo-tendinosas y prominencias óseas.

Es preciso destacar dentro del diagnóstico diferencial, el síndrome de dolor miofascial, por su similitud con el SFM, ya que además de los puntos sensibles (trigger points), nódulos dolorosos y/o bandas musculares palpables, existentes en el área afectada, también aparecen zonas de dolor referido, que se localiza a distancia de dichos puntos y que se agrava por la presión en los puntos.

La fatiga es uno de los síntomas más frecuentes y se puede producir en forma de crisis de agotamiento de 1 o 2 días de duración o de forma continuada. Puede mejorar con el reposo, siendo uno de los síntomas más difíciles de tratar mediante los fármacos debido al conocimiento limitado de su fisiopatología

La alteración del sueño es el tercer síntoma más frecuente y se correlaciona con la intensidad del síndrome, pudiendo incluso preceder al inicio del dolor (17). El patrón más común es que se afecta la conciliación y el mantenimiento del sueño con despertares frecuentes y sueño no reparador

8

Es frecuente la aparición de un síndrome de piernas inquietas en las fases al inicio del sueño, caracterizado por una sensación extraña reptante en las piernas y un impulso incontrolable de estirarse (17). La tabla 4 resume los síntomas principales asociados.

Tabla 4: Síntomas concomitantes en pacientes con SFM

SÍNTOMAS SENSORIALES Parestesias (manos o piernas) Hipersensibilidad sensorial Hipersensibilidad auditiva

SÍNTOMAS MOTORES Rigidez generalizada o localizada al levantarse

Contracturas en diversos grupos musculares

Temblor de acción

SÍNTOMAS VEGETATIVOS

Sensación de tumefacción en miembros

Mareo o inestabilidad Hiper-sudoración Distermias Sequedad de mucosas Palpitaciones

SÍNTOMAS COGNITIVOS

Alteración en la atención Déficit de memoria reciente Alteración en la expresión

verbal

SÍNTOMAS AFECTIVOS

Ansiedad Alteración del estado de ánimo

Para la valoración inicial de un paciente con SFM habría que realizar en primer lugar una buena anamnesis, haciendo énfasis en la valoración del dolor y antecedentes traumáticos, físicos o psicológicos. Una manera sencilla de evaluar la intensidad del dolor es mediante una escala analógica o una escala numérica de dolor. Para evaluar la característica sensorial del dolor se usa el McGill Pain Questionnaire (18) o el Multidimensional Pain Inventory (MPI). Este cuestionario permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: disfuncional (gran intensidad del dolor, malestar emocional e

9

incapacidad funcional), pacientes con estrés interpersonal (no presenta apoyo de los que le rodean, sobre todo familiar) y pacientes con afrontamiento adaptativo (menor dolor, menor incapacidad y menor estrés emocional) (19)

Otra alternativa es el uso del Brief Pain Inventory (BPI), diseñado inicialmente para valorar el dolor oncológico y también útil en el SFM (Badia et al., 2003). La exploración física puede mostrar alteraciones posicionales, hipertonía muscular, contracturas en ciertos grupos musculares (trapecio, elevador de la escápula, serrato, romboide, etc.), dolor contralateral a los movimientos raquídeos, estiramiento doloroso de las regiones afectadas, presencia de alodinia, presencia de puntos gatillo miofasciales y dolor referido, hiperalgesia generalizada, y umbrales dolorosos patológicos de forma generalizada. Salvo que el SFM coexista con una artrosis o cualquier otro reumatismo inflamatorio, los puntos sensibles no suelen tener signos inflamatorios y la exploración de la movilidad articular debe ser normal.

La calidad de vida en personas con SFM está afectada, sobre todo con relación a la capacidad física, estado emocional, actividad intelectual y calidad del sueño, lo que va a influir en las relaciones personales, sociales y familiares y en la actividad laboral del paciente. Estos pacientes refieren gran repercusión en sus vidas por lo que va a necesitar múltiples estrategias de afrontamiento (20). La valoración del grado de afectación en la calidad de vida es una medida imprescindible en la toma de decisiones y estrategias terapéuticas, ya que no es posible determinar el grado de gravedad de la enfermedad de forma objetiva mediante pruebas complementarias, biológicas o radiológicas.

El pronóstico de estos pacientes a largo plazo permite destacar que, aunque en un 60% los pacientes aseguran que el SFM interfiere poco en su vida y que pueden mantener su capacidad de trabajo, la mayoría, a los 14 años continúan con dolor y con fatiga; y, comparándolo con otros pacientes con dolor crónico, el grupo de pacientes con SFM presenta un mayor porcentaje de invalidez y de sensación de incapacidad. En general, se describen una serie de factores psicológicos relacionados con un mejor pronóstico: no sentirse incapacitado, no interpretar el dolor como un signo de daño, tener sentimiento de control del dolor, o realización de terapia físico habitualmente.

10

2.1 TRATAMIENTO

Dado que la patogenia de la enfermedad es incierta, el tratamiento de la FM es principalmente sintomático y no estandarizado e implica un abordaje multidisciplinar.

2.2 Tratamiento farmacológico

2.2.1 ANTIDEPRESIVOS

En tratamiento único o en combinación:

1. Antidepresivos tricíclicos: los más utilizados son la amitriptilina y la ciclobenzaprina, que han demostrado efectos positivos en la sintomatología de la FM, incluyendo el dolor, sueño, fatiga y número de puntos dolorosos

2. Inhibidores de la recaptación de la serotonina: el papel beneficioso de la fluoxetina es controvertido, habiendo diversos estudios en los que no se observa mejoría sintomática más que en el aspecto psicológico.

3. Benzodiacepinas: alprazolam, solo o en combinación con antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

2.2.2 ANALGÉSICOS

1. Tramadol: útil en el control del dolor.

2. Antiinflamatorios esteroideos y AINE también se utilizan en el control del dolor.

3. Anestésicos locales como la lidocaína, infiltrada localmente en puntos de dolor. Sola o combinada con esteroides puede disminuir la intensidad del dolor.

4. Analgésicos comunes, como el paracetamol, son en la práctica muy utilizados como terapia complementaria y con frecuencia autoprescritos y autocontrolados.

11

2.3 Tratamiento no farmacológico

2.3.1EDUCACIÓN SANITARIA

Describieron que la forma de sentir el individuo la enfermedad está muy relacionada con la gravedad y evolución de la FM. En la práctica diaria, frecuentemente, nos encontramos ante pacientes poco ó nada informados acerca de su enfermedad, que no ven clara su evolución y que temen por su futuro personal, familiar y/o profesional, al no encontrar alivio con las diferentes terapias empleadas.

Los programas de educación incluyen información acerca de la enfermedad, relajación y control del estrés, y medidas para afrontar los diferentes síntomas, y han demostrado utilidad en la reducción del dolor, y mejora psicológica, disminuyendo, por tanto, la dependencia de los servicios sanitarios.

Romero et al valoraron el impacto de un programa de educación sanitaria sobre la calidad de vida y el dolor en un grupo de 65 pacientes con FM. El contenido de las sesiones incluía información general de la enfermedad, tratamientos farmacológicos y medidas físico-rehabilitadoras, ejercicio físico e higiene postural, técnicas de relajación (técnica de Schultz) y una técnica de visualización. El resultado fue una mejoría significativa del dolor en el grupo de intervención, no así en otras dimensiones valoradas como la movilidad, el sueño o la emoción.

King et al estudiaron los efectos de dos programas de tratamiento, de 12 semanas de duración, uno de educación y otro de ejercicio, individualmente y combinados, y los compararon con un grupo control.

Encontraron que las pacientes del grupo mixto (educación y ejercicio) mejoraban más su habilidad para hacer frente a sus síntomas.

12

2.3.2 TRATAMIENTO FÍSICO-REHABILITADOR

2.3.2.1 En la práctica se utilizan diversas técnicas de fisioterapia en el tratamiento sintomático de las pacientes. Así por ejemplo:

1. Termoterapia, en sus diferentes modalidades.

2. Crioterapia (masaje con hielo, aplicaciones en aerosol sobre puntos gatillo o durante la realización de estiramientos musculotendinosos).

3. Electroterapia analgésica de baja y media frecuencia: TENS, corrientes interferenciales, etc. aplicadas sobre zonas de dolor.

4. Ultrasonido pulsante sobre puntos gatillo, que a bajas dosis se ha demostrado beneficioso en la reducción del dolor.

5. Masoterapia: con efectos analgésicos, sedantes o estimulantes en función de la técnica aplicada. En general es un tratamiento bien aceptado y tolerado, con efectos beneficiosos transitorios.

6. Acupuntura/electroacupuntura con aplicación de agujas sobre puntos gatillo.

7. Manipulaciones/quiropraxia: en un estudio de pacientes con FM se vio que los quiroprácticos eran los profesionales más consultados por las pacientes fibromiálgicas, dentro del campo de la medicina alternativa o complementaria68. Dos estudios de quiropraxia sugieren que la manipulación tiene efectos beneficiosos sobre los niveles de dolor y rangos de movimiento de pacientes con FM69,70.

8. Otras terapias físicas como el Tai Chi71 o el Qi Gong pueden recomendarse a las pacientes, aunque no hay muchos estudios sobre esta población. En general se basan en el conocimiento y conciencia del propio cuerpo, el control del movimiento y la interpretación de diferentes “señales” corporales.

9. Balneoterapia: la aplicación de aguas mineromedicinales en sus diversas formas, y combinadas frecuentemente con hidrocinesiterapia, son una alternativa complementaria en el tratamiento. Yurtkuran y Celiktas investigaron el efecto de 10 sesiones de balneoterapia, de 20 minutos de duración, en piscina caliente, a 37° C, durante dos semanas. Encontraron tras el programa y tras 6 semanas de seguimiento posterior una marcada reducción del dolor y un aumento del umbral doloroso a la presión .

13

10. Ejercicio físico

Hidrocinesiterapia (HCNT)

El ejercicio en piscina caliente es una de las formas más comunes de tratamiento propuestas por el fisioterapeuta a los pacientes con FM. Los beneficios de la terapia acuática incluyen relajación muscular y descompresión articular, con disminución del dolor y aumento global de movilidad, aumento de aferencias sensoriales producidas por la turbulencia, presión y temperatura del agua, mejora de la coordinación y el equilibrio, potenciación muscular y mejora de la función física y estímulo social. Todo ello hace que sea recomendable en diferentes enfermedades reumáticas y también en la FM.

Un error común es recomendar “natación” o “piscina” sin orientar al paciente acerca de la pauta de ejercicio a seguir, lo que puede conducir a resultados pobres o incluso perjudiciales. Es conveniente por tanto realizar ejercicio en grupo, en una piscina terapéutica y siguiendo las instrucciones de un profesional. Las sesiones serán de 15 a 60 minutos de duración y se realizarán de 2 a 4 veces por semana , y podrán incluir diferentes ejercicios como andar, saltar y bracear en el agua, realizar movilizaciones

Quizás uno de los tratamientos no farmacológicos con más beneficios sobre los síntomas de la FM sean las terapias físicas. Dentro de estas terapias estaría la higiene postural, los tratamientos locales, las técnicas de relajación y el ejercicio físico). De este modo, las terapias de ejercicio físico con bajo impacto mecánico como yoga, tai-chi, caminar, aeróbic de bajo impacto, o programas de ejercicio en suelo o en piscina de agua caliente son habitualmente recomendados como tratamientos coadyuvantes para paliar los síntomas de esta patología

Ejercicios en tanque terapéutico para la mejora de los síntomas de la FM

Debido a que el agua caliente reduce la rigidez y alivia el dolor, y su viscosidad proporciona la resistencia requerida en los ejercicios aeróbicos y de fuerza, el ejercicio en medio acuático es una terapia recomendada en pacientes con enfermedades reumáticas (23).

En este sentido, dos estudios recientes de ejercicio en piscina han reportado mejoras en los síntomas de la FM. Así, Altan et al. (2003) distribuyeron aleatoriamente a 50 pacientes con FM en un programa de ejercicio en piscina o en un programa de balneoterapia. Ambos programas de tratamiento fueron realizados tres veces a la semana durante 12 semanas, y cada sesión fue de 35 minutos. El grupo de entrenamiento realizó ejercicios aeróbicos y de flexibilidad, mientras que el grupo de

14

balneoterapia no realizó ningún tipo de ejercicio. Se observó una mejora de los síntomas de dolor, fatiga y rigidez en ambos tratamientos. Además, el grupo de ejercicio mostró mejoras significativas en depresión cuando fue comparado con el grupo de balneoterapia Cedraschi et al. (2004) distribuyeron aleatoriamente 164 pacientes con FM en dos grupos: grupo de ejercicio en piscina y educación; y grupo control. La intervención del programa consistió en 12 sesiones de ejercicios de natación y relajación, realizados dos veces por semana durante 6 semanas. Cada sesión comprendió 45 minutos de ejercicio y otros 45 minutos de educación. Los pacientes del grupo de ejercicio mostraron mejorías en los síntomas de la FM, que fueron mantenidas seis meses más tarde. Además de este estudio, otras investigaciones combinaron el ejercicio en piscina con programas de educación que explicaron los problemas de la enfermedad y como afrontarlos. Así, Mannerkorpi et al. (2000) evaluaron los efectos de 6 meses de ejercicio en piscina combinado con un programa de educación para mujeres con FM. El programa incluyó ejercicios de resistencia, flexibilidad, coordinación y relajación. Las 28 pacientes del grupo de intervención realizaron una sesión por semana de 35 minutos durante 6 meses, y además 6 sesiones de educación con el fin de introducir estrategias en los pacientes para hacer frente a los síntomas de la FM. Detectaron mejoras en el grupo de intervención cuando fue comparado con el grupo control en la calidad de vida, dolor, fuerza de prensión de la mano, función física, función social y ansiedad.

La importancia de la hidroterapia: Tras varios estudios, se ha descubierto que durante un periodo de más de 8 meses con ejercicios y estiramientos en agua templada durante 1 hora tres veces por semana, se consigue una mejoría significativa en la función física, los dolores, la rigidez, la ansiedad y la depresión.

Los objetivos generales del tratamiento en el SFM van encaminados al alivio del dolor, la mejora de la calidad del sueño, la mejora de la capacidad física y astenia, así como el mantenimiento o restablecimiento del equilibrio emocional. Para cubrir estos objetivos se incluyen una serie de recomendaciones comunes a todos los pacientes y otras estrategias terapéuticas adaptadas al subgrupo específico al que pertenezca el paciente en concreto, teniendo en cuenta sus características clínicas, que engloban aspectos del dolor, estado anímico y función vital (21)

-La fototerapia, en la que se incluyen los infrarrojos y el láser, son dos modalidades que tienen los mismo efectos que la termo y crioterapia.

- También son utilizados los ultrasonidos asociados a la electroterapia, ya que se han obtenido mejoras con respecto a la calidad del sueño, incrementándolo y

15

aumentando el número de ciclos, efecto analgésico, mejora en la calidad de vida y disminución en el impacto de la enfermedad en cuanto a la realización de actividades de la vida diaria (AVD).

- El biofeedback o miofeedback, el principal objetivo es proporcionar al paciente información sobre su actividad fisiológica, mediante estímulos auditivos o visuales, para que una vez consciente de ella, pueda corregirla. Puede emplearse para modificar la contracción muscular, la temperatura y la frecuencia cardíaca. Los efectos beneficiosos que tiene sobre la FM son: la disminución de la sensación del dolor y de los puntos dolorosos.

- Osteopatía y terapia manual, se han demostrado eficaces en el tratamiento de alteraciones del sistema músculo-esquelético. En la FM, existen estudios que corroboran la efectividad de esta terapia en menos de un mes de duración. Normalmente, en estos pacientes, las técnicas más usadas son las manipulaciones vertebrales y los estiramientos musculares pasivos. Sus efectos beneficiosos son: elevación del umbral del dolor (analgesia), reducción de la sensación de fatiga, mejora de la calidad del sueño, incremento de la movilidad articular y de la flexibilidad muscular, y mejora en la realización de las AVD.

El tratamiento para ejercicio físico en agua caliente 21. Estos síntomas son factores limitantes en la vida cotidiana de los pacientes para realizar actividades tan básicas como caminar u otras habituales que conlleven, por ejemplo, levantar y transportar objetos o trabajar con los brazos y las manos en posiciones elevadas, medias o bajas3. Todo ello contribuye a que la calidad de vida de las personas con FM esté especialmente reducida21. Tanto el ejercicio físico de bajo impacto como los baños en agua caliente han mostrado ser herramientas útiles en el tratamiento de gran parte de los síntomas de la FM y la mejora de la calidad de vida de los pacientes21. La mayoría de los estudios que muestran los efectos del ejercicio en pacientes con FM se han realizado en suelo seco y sólo unos pocos han investigado el efecto de programas de ejercicio mixtos, es decir, con sesiones en suelo seco y en piscina de agua caliente. Los estudios más recientes han investigado los efectos del ejercicio físico enteramente realizado en piscina de agua caliente, que ofrece resultados especialmente positivos en condición física general, función neuromuscular, dolor y estado anímico de los pacientes. Sin embargo, el conocimiento de los efectos del ejercicio físico realizado exclusivamente en agua caliente en el impacto de la FM, en la salud física y mental de los pacientes, más allá de los síntomas, es muy limitado.

16

3. hipótesis

La fisioterapia es un tratamiento efectivo para tratar los síntomas que se presentan en la enfermedad de la fibromialgia, y es un tratamiento que combinado con fármacos y un equipo multidisciplinario es mucho más efectivo, brindando al paciente una mejor calidad de vida.

17

4. objetivos

El objetivo del tema en elección se desarrollo por el índice de prevalecía del SFM, para aportar a la comunidad educativa información sobre la enfermedad, la presencia del cuadro clínico que este desarrolla, y determinar si la fisioterapia es efectiva para tratar con la enfermedad, con el objetivo de demostrar que la fisioterapia puede disminuir principalmente el dolor muscular y otros síntomas, con el fin de mejorar la calidad de vida tanto física, social, laboral, y mental de la población diagnosticada con SFM.

El objetivo del presente trabajo es encontrar, mediante una revisión bibliográfica, la eficacia de la fisioterapia, aplicada con diferentes técnicas, y la mejora de la calidad de vida en pacientes con FM. Conocer la eficacia de un tratamiento de fisioterapia en la mejora del dolor y la calidad de vida relacionada con la Salud de pacientes con fibromialgia

18

5. metodología

5.1 Material y métodos

Se realizo un estudio con 6 mujeres con diagnóstico de FM reclutadas a través de un diagnostico medico y que consignaron por escrito un consentimiento informado de participación en el estudio después de conocer los objetivos del mismo. Las mujeres fueron distribuidas en 2 grupos mediante un sistema de aleatorización simple de números aleatorios generados por ordenador: un grupo de tratamiento y un grupo control. Los criterios de inclusión fueron mujeres diagnosticadas de FM por un reumatólogo, que cumplían los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de la FM1, que presentaban sintomatología que interfería en sus actividades de la vida diaria en el momento de inicio del estudio y que eran susceptibles de recibir tratamiento de fisioterapia. Se excluyeron del estudio las mujeres en fases postoperatorias, las que tenían varios diagnósticos reumáticos, las que tenían algún tipo de enfermedad psiquiátrica, las que recibían otro tipo de tratamiento fisioterápico o psicológico al inicio del estudio o que lo hubiesen recibido en los 6 meses anteriores y las que no asistieron a alguna de las evaluaciones propuestas. En el grupo control se consideró además como criterio de exclusión el recibir algún tratamiento fisioterápico o psicológico durante el periodo en que duró la investigación. En ningún caso se pidió modificar el tratamiento farmacológico que la paciente tenía prescrito por su médico, el cual coexistió durante el tiempo de estudio, tanto en el grupo tratamiento como en el grupo control. El grupo intervención recibió tratamiento fisioterápico durante 4 semanas, que incluía ejercicios aeróbicos y de relajación junto a técnicas de fisioterapia analgésicas. Se evaluó el dolor mediante una escala numérica (eva). La intensidad del dolor se valoró mediante una Escala de Dolor Numérica del 0 al 10, donde el 0 indicaba la ausencia de dolor y el 10 el máximo dolor.

19

A cada sujeto del grupo de intervención se le ofreció 4 sesiones semanales durante las 4 semanas de duración del estudio. El tratamiento fisioterápico constaba de 2 partes, una grupal y otra individual. Las 2 partes se realizaron de manera alternada un día y un día. La parte grupal tenía una duración de una hora y consistía en un programa de ejercicios que incluía técnicas de flexibilización, tonificación muscular, estiramiento muscular y relajación. Las técnicas de flexibilización trataban de movilizar los distintos segmentos corporales y eran de ejecución lenta. Los ejercicios de tonificación o fortalecimiento muscular iban dirigidos a los distintos grupos musculares haciendo hincapié en la musculatura abdominal. Los estiramientos musculares insistían en aquellos grupos que más se ven acortados por la postura y el dolor, principalmente musculatura paravertebral e isquiotibial. Los últimos 10 o 15 minutos de la sesión se dedicaban a técnicas de relajación. A la hora de diseñar específicamente cada una de las sesiones se tuvieron en cuenta una serie de premisas fundamentales y comunes a todos los ejercicios y sesiones: - Los ejercicios fueron variados, se trató de evitar realizar siempre los mismos ejercicios. - En el diseño cada ejercicio se antepuso las órdenes de correcta ejecución sobre la del movimiento sin más. - Las repeticiones fueron pocas (normalmente menos de 10 y 1 ó 2 series), siempre se antepuso la calidad en la ejecución a la cantidad de repeticiones. - Las participares fueron educadas para regular por sí mismas el número de repeticiones, respetando las reglas: «que no provoque dolor» y «que no produzca fatiga». - Todos los ejercicios se simultanearon con técnicas de control y coordinación de la respiración. Las sesiones se realizaron en decúbito sobre colchonetas y en sedestación en sillas, siempre con la ayuda de almohadas para obtener la posición más cómoda y confortable posible. Se descartaron siempre los ejercicios y/o posiciones en las que las pacientes manifestaron sentirse incómodas, y los percibían que como desagradables o demasiado intensos. La parte del tratamiento individual tenía una duración de treinta minutos, fue diseñado individualmente para cada paciente e iba dirigido a disminuir el dolor en aquellos lugares en los que iba apareciendo o exacerbándose. Por ello, y según las necesidades momentáneas de cada mujer, se determinó al inicio de cada sesión qué región se trataba y con qué técnicas específicas de fisioterapia.

20

Las principales técnicas que se utilizaron fueron la masoterapia y la cinesiterapia (movilizaciones, estiramientos, decoptaciones articulares, etc.), utilizando en ocasiones como coadyudantes la electroterapia o termoterapia. Si bien, una de las premisas fundamentales del tratamiento individual fue no utilizar técnicas instrumentales que la paciente refiriese como desagradables o ineficaces, por ello se utilizaron preferentemente técnicas manuales.

21

6. Bibliografía

1. WolfeF, SmytheHA, YunusMB, BennettRM, BombardierC, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. ArthritisRheum. 1990;33:160—72.

2. GillilandB.Fibromialgia,artritisrelacionadasconenfermedad diseminada yotrasartropatías.En:HarrisonKD,editor.Manual de medicina.16.a ed. Madrid:McGraw-HillInteramericanade Espa―na; 2005.p.2259—62.

3. Froriep R. Ein beitrag zur pathologie und therapie des rheumatismus. Weimar, 1843.

4. Gowwers WR. Lumbago: its lessons and analogues. Br Med J 1904; 1: 117-21. 5. Smythe HA, Moldofsky H. Two contributions to understanding of the “fibrositis” syndrome. Bull Rheum Dis 1977; 28: 928-31. 6. Yunus MB. Fibromyalgia syndrome: clinical features and spectrum. En: Pillemer SR, ed. The fibromyalgia syndrome: current research and future directions in epidemiology, pathogenesis, and treatment. Nueva York: Haworth Medical Press, 1994. p. 23-9. 7. Wolf F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology 1990. Criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the multicenter criteria comitee. Arthritis Reum 1990; 33: 160-72. 8. Anónimo. Fibromyalgia: the Copenhage Declaration. Lancet 1992; 340: 663-4. 9. WHO. Internacional Statistical Classification of Diseases and Related Problems. ICD-10. Geneve: WHO, 1992. 10. Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. 2th ed. Seattle: Internacional Association for Study of Pain (IASP Press), 1994. 11. Martínez E, González O, Crespo JM. Fibromialgia: definición, aspectos clínicos, psicológicos, psiquiátricos y terapéuticos. Salud Global, año III, número 4 2003; 2-7. 12. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Rusell J, Herbert. The prevalence and characteristics of fibromyalgia syndrome in the general population. Arthritis Rheum 1995; 38: 19-28. 13. White KP, Speechley M, Marti M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: the prevalence of fibromyalgia syndrome in London, Ontario. J Rheumatol 1999; 26: 1570-6.

22

14. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A. The burden of musculoeskeletal diseases in the general population of Spain: results from a nacional survey. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1040-5. 15. Sarzi-Puttini et al., 2011 16. Wolfe et al., 1990 17. Rivera et al., 2006 18. MPQ, Melzack, 1975 19. Kerns et al., 1985; Thieme et al., 2004 20. Bernard et al., 2000 21. Articulo 164.650 , Pablo Tomas-Carusa, Narcís Gusib, Alejo Lealc, Yolanda Garcíab y Alfredo Ortega-Alonso. 22. Utilización de un programa con láser en pacientes diagnosticados de fibromialgia Rubén Fernández Garcíaa,∗, José Damián Suárez Holgadob, Israel Formieles Ortizc, Félix Zurita Ortegaa, Matías Valverde Cepedad y Manuel Fernández Sáncheze Reumatol Clin. 2011;7(2):94–97 23. Mannerkorpi, 2005