Mets y edema cerebral

METÁSTASIS CEREBRALES/HIPERTENS

IÓN ENDOCRANEANADr. José Pinto Llerena

MR1 OM Módulo: Urgencias Oncológicas

INTRODUCCIÓN• Neoplasia intracraneal más común• Incidencia en aumento

• 2.8 a 14.3 individuos por 100.000 hab

• Para Estados Unidos• 200.000 casos por año

• 10 veces más frecuente que tumores primario de SNC

European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011

EPIDEMIOLOGÍA• Incidencia

• 20-40 %

• Sintomático• 60-75%

• Metacrónico• 50-70 %

• Sincrónico• 30 %

Tabla 1. Porcentaje de Metástasis Cerebrales de acuerdo al Cáncer Primario

Sitio Primario Porcentaje (%)

Pulmón ≥ 50

Mama 15-25

Melanoma 5-20

Renal 3-6

Gastrointestinal 2-7

Colorectal 4

Desconocido 2-15

European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition © 2011

LOCALIZACIÓN

80 %

15 % 5 %

F1000Prime Reports 2014, 6:114

36%

14 %

22%

FISIOPATOLOGÍAInfiltración• La entrada a órganos

distantes • Invasión y extravasación

Colonización• Crecimiento en

microambiente de órgano distante

Latencia• Tiempo entre Dx de

tumor primario y mets clínicamente detectable

Intravasación • Entrada del tumor al

torrente sanguíneo

Extravasación• Salida del tumor del

lecho capilar al parénquima

Nguyen D, Bos P., Massagué J. Nature rev cancer. 2009. Vol 9

FISIOPATOLOGÍA-MIGRACIÓN


FISIOPATOLOGÍABarreras limitantes

• Características del endotelio• Genes proveen ventaja de

crecimiento selectivo• Remodelado vascular

• Genes cuya expresión ocurre en el microambiente


FISIOPATOLOGÍA-GENES PARA PROGRESIÓN• Mediadores de

metástasis • Función dual

• Expresión de genes que promueven la entrada al capilar

• LOX permite un nicho en células infiltratantes

• TGF BANGPTL4 disocia las uniones endoteliales


FISIOPATOLOGÍA-LATENCIA• Progresión de metástasis en

función de tiempo y espacio• Ca de mama RH +

• Infiltra temprano latencia prolongada colonización

• Ca de Pulmón • Infiltra y coloniza rápidamente

• Ca de Colon• Largo intervalo para invasión

latencia corta rápida diseminación y colonización


FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN• Células tumorales en

estado latente balance entre crecimiento y muerte


FISIOPATOLOGÍA-COLONIZACIÓN• Colonización luego de

periodo de latencia • Secreción de Factores de

crecimiento, proteínas e interleucinas estimulan matriz extracelular perpetúan crecimiento de macrometastasis


FISIOPATOLOGÍA- GENES ASOCIADOS A METS


DIAGNÓSTICO

F1000Prime Reports 2014, 6:114

DIAGNÓSTICO

An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSAS DE LESIONES CEREBRALES QUE REFUERZAN EN ANILLO CON MEDIO DE CONTRASTE

Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16

ABORDAJE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Garg R K, Sinha M K. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med 2010;56:307-16

METÁSTASIS LEPTOMENINGEAS• Meningitis neoplásica • 5 % de todos los pacientes con

cáncer• Mama, pulmón y melanoma• Hematógena, linfática o directa• Afecta PC, cefalea, cambios

mentales, afección motora.• Sobrevida media < 3 meses

NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system

TOMOGRAFÍA VS RESONANCIA MAGNÉTICA

Journal of Neuro-Oncology September 1999, Volume 44, Issue 3, pp 275-281

VENTAJAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA

Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8

CARACTERÍSTICAS DE LESIÓN METASTÁSICA

• Localización periférica• Forma esférica con

reforzamiento en anillo• Edema peritumoral prominente• Múltiples lesiones

Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8

VENTAJAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA• Distinguir una lesión única

tumoral de otras etiologías• Difusión

• Neurocirujano define mejor abordaje quirúrgico

• Puede sugerir un primario para la lesión(es)

• Para evaluar respuesta a tratamiento

• Parámetro para índices pronósticos de supervivencia

• Sensibilidad: 93 % • Especificidad: 90 %

Zakaria et al. Cancer Imaging 2014, 14:8European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433

ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS CEREBRALES• Descartar tumor primario

sincrónico en Tórax y/o Abdomen

• Tomografía Cerebral contrastada

• Sensibilidad de 90%• No para < 0,2 a 0,3 cm,

meninges, tallo cerebral o cerca de marco óseo.

• radiografía• VPP 85 %

• Tomografía > FDG PET• FDG PET

• S: 75 % E: 83 %

European Journal of Radiology 67 (2008) 427–433

ESTUDIO TOMOGRÁFICO PARA METS CEREBRALES

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Sep

FDG PET PARA METÁSTASIS CEREBRALES

OBJETIVO METODOLOGÍA RESULTADOS CONCLUSIONES DISCUSIÓN

Determinar un sitio de tumor primario para pacientes con mets cerebrales

16 pacientes (1:1 H:M) Confirmación histológica Estudios imagenológicos previos

100 % de detección de primario en Pulmón1 caso de melanoma maligno no se encontró primarioVP: 50 %

FDG-PET tiene alta sensibilidad para detectar sitio primario de tumor para mets cerebrales con confirmación histológica

Kim et al (1998). S = 85 %Gupta et al (1999). S = 82 %

European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662

FDG PET PARA METS CEREBRALES

European Journal of Neurology 2002, 9: 657-662

FACTORES PRONOSTICOS

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 1999

FACTORES PRONÓSTICOS

J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015

FACTORES PRONOSTICOS

• OBJETIVO PRIMARIO• Mejoría en OS

• OBJETIVOs SECUNDARIOS

• Tiempo para recurrencia SNC

• PS a 6 meses• Dependencia de

corticoides• Causas de muerte

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 48, No. 5, pp. 1475–1482, 2000

ESCALAS PRONÓSTICAS

J Clin Oncol 33:3475-3484. © 2015

ESCALAS PRONÓSTICAS

Clinical Oncology 25 (2013) 227e235

HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. SURGERY 33:8

EDEMA VASOGÉNICO


EDEMA CEREBRAL/HEC

• OBJETIVO PRIMARIO

• Mejoría clínica al día 7

USO DE CORTICOIDES

Modalidad de Tx

PS


USO DE CORTICOIDES

Extensión tumoral

Respuesta a esteroides


USO DE CORTICOIDES


EDEMA CEREBRAL TRATADO CON CORTICOIDE• Reducen producción de LCR• Restaura permeabilidad en BHE• Reduce formación de radicales libres


EDEMA CEREBRAL

• Dexametasona• 4-16 mg /día • Mejoría 24 a 72 horas• 1 mes de remisión de síntomas• Incrementa 4 a 6 semanas la mediana de sobrevida• Decalaje de dosis cada 3 días para minimizar efectos adversos

European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011

EFECTOS ADVERSOS DE CORTICOIDES

ACETAZOLAMIDA• Inhibidor de la anhidrasa carbónica • Reporte de casos

• Refractariedad a corticoides

• Ideal para elevaciones agudas de presión intracraneal• Ondas plateau de Lundberg

• Dosis 250 mg bid o tid

J Neurosurg 2002; 97: 224-226 Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

MANITOL• Uso en tumores cerebrales descrito desde 1980

• Sólo reporte de casos

• No se ha demostrado como tratamiento de primera línea para Mets cerebrales.• Diurético osmótico• Forma más rápida y efectiva de disminuir el edema tisular• Preferible ante edema cerebral con alto riesgo de herniación uncal previo a

cirugía descompresiva.• Solución al 20 %• Dosis:

• 0.25 a 1 g/Kg de peso

Romanian Neurosurgery (2013) XX 1: 29 - 33

SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA• NaCl al 5 % 0 7,5 %• Dosis de carga

• 2 ml/Kg de peso IV

• Meta • mantener Na > 155 mmol/L• Osmolaridad 315-320 mOsm/kg

• Requiere verificar Osm Plasmática al menos cada 4-6 horas


HIPERVENTILACIÓN• Requiere sedación e intubación endotraqueal

• Tiopental 4-6 mg/kg o propofol 2-3 mg/kg de peso

• Vigilancia en UCI• Meta:

• Mantener PaCO2 25 a 30 mmHg

• Mecanismo de acción• Causa vasoconstricción cerebral disminuye flujo sanguíneo cerebral

• Uso de elección• HEC secundaria a trauma craneoencefálico


HIPOTERMIA• No hay casos descritos para edema secundario a tumoraciones

cerebrales• Uso reservado para edema secundario a ECV isquémico o

hemorrágico con compromiso neurológico importante, status postparocardiorespiratorio, refractariedad de métodos antiedema previamente mencionados.

• Temperatura 35 °C


Medidas Generales ANTI-EDEMA• Evitar la Hipertermia• Tratar las hiperglucemias• Corregir la hipotensión arterial• Evitar la aspiración de cavidad oral o cualquier medida que produzca

arcadas• Si manejo médico no ha funcionado craniectomía descompresiva


HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA


ANTICONVULSIVANTES

NEUROLOGY 1996;46:985-991

• OBJETIVOS PRIMARIOS

• Primera convulsión

• Muerte• 12 meses del

inicio de terapia

ANTICONVULSIVANTES

NEUROLOGY 1996;46:985-991

ANTICONVULSIVANTES

Neurology 2001

ANTICONVULSIVANTES• Indicado en antecedente o episodio

nuevo de epilepsia• Nivel de evidencia Clase A

• No indicarlo como profilaxis• Nivel de Evidencia I A• Niveles subterapéuticos y efectos adversos

(20-40%)• Fenitoína, carbamacepina y fenobarbital

estimulan CYP450 aumentan metabolismo de corticoides y QT (paclitaxel, ciclofosfamida, adriamicina, topotecan, irinotecan, MTX)

• ALTO RIESGO• Melanoma metastásico• Lesiones hemorrágicas• Múltiples metástasis

• Levetiracetam, oxcarbacepina, gabapentina, lamotrigina y topiramato

European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition. 2011

OLIGOMETASTÁSICO VS MÚLTPLES

ÚNICA o LIMITADA (1-3)• Microcirugía + RT Holocraneana• RC Esterotáctica + RT

Holocraneana• RT Holocraneana • Terapias Blanco

LESIONES MÚLTIPLES (> 3)• RT HOLOCRANEAL• QUIMIOTERAPIA• TERAPIAS BLANCO• Radiocirugía Estereotáctica• Mejor soporte médico

NCCN guidelines. Versión 1. 2015. central nervous system

CIRUGÍA VS RTH

Cirugía + RT Holocranena vs RT Holocraneana Sola


• Mejoría en OS• OBJETIVOs

SECUNDARIOS• Sobrevida siendo

funcionalmente independiente

• Progresión

Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90

Cirugía + RT Holocranena vs RT Holocraneana Sola

Ann Neurol. 1993 Jun;33(6):583-90

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA • Elimina la masa tumoral • Ayuda a corregir edema perilesional• Lesiones > 3 cm, principalmente en fosa

posterior• Confirma o define diagnóstico• Estudios prospectivos fase III han

demostrado que prolongan la sobrevida global

• Neuronavegación ha mejorado la técnica y disminuye complicaciones

• Mortalidad 1.6 % y morbilidad 7.1 % J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006

CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTHFirst author (Year) Interventions Median survival # pts with recurrence/progressiona Median time to

recurrence/progressionRandomized trials

Patchell [10] (1998)G1: Surgery (n = 46)G2: Surgery + WBRT (n = 49)

G1: 43 wksG2: 48 wks(Log-rank; P = NS)

At original site:G1: 21/46 (46%)G2: 5/49 (10%) (P < 0.001)Overall in brain:G1: 32/46 (70%)G2: 9/49 (18%) (P < 0.001)

At original site:G1: 27 wksG2: > 50 wks (Log-rank; P < 0.001)Overall in brain:G1: 26 wksG2: 220 wks (Log-rank; P < 0.001)

Journal of Neuro-Oncology January 2010, Volume 96, Issue 1, pp 33-43

http://hinarilogin.research4life.org/uniquesiglink.springer.com/uniquesig0/article/10.1007/s11060-009-0061-8/fulltext.html#CR10

Tiempo libre de recurrencia p< 0.01

• OBJETIVO PRIMARIO• Recurrencia de

tumor cerebral


• Periodo de sobrevida• Causa de muerte• Preservación de la

independencia funcional

JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9

Tiempo libre de recurrencia a distancia p= 0.04

Sobrevida sin afección neurológica p = 0.03

JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1485-9

CIRUGÍA SOLA VS CIRUGÍA + RTHRetrospective cohort studies

Armstrong[11] (1994)

G1: Surgery (n = 32)G2: Surgery + WBRT (n = 32)[matched to G1]G3: Surgery + WBRT (n = 79)[not matched]

G1: 14 monthsG2: 10 monthsG3: 15 months(G1 vs. G2:Log-rank; P = NS)

At original site:G1: 11/32 (34%)G2 + G3: 25/111 (23%)(G1 vs. G2 + G3: P = NS)Overall in brain:G1: 38%G2: 47%G3: 42% (G1 vs. G2: P = NS)

NR

Hagen [12] (1990)G1: Surgery (n = 16)G2: Surgery + WBRT (n = 19)

G1: 8.3 monthsG2: 6.4 months(Test not specified; P = NS)

At original site:G1: 6/16 (38%)G2: 4/19 (21%) (P = NR)Overall in brain:G1: 11/16 (69%)G2: 7/19 (37%) (P = NR)

At original site: NROverall in brain:G1: 5.7 monthsG2: 26.6 months(Test not specified; P < 0.05)

Skibber [13] (1996)G1: Surgery (n = 12)G2: Surgery + WBRT (n = 22)

G1: 6 monthsG2: 18 months(Generalized Wilcoxon; P = 0.002)

At original site: NROverall in brain:G1: 9/12 (75%)G2: 5/22 (23%) (P = NR)NR





• OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Calidad de vida relacionada a los cuidados de la salud.

J Clin Oncol 31:65-72. © 2012

RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA Altas dosis de radiación focal con acelerador lineal o gamma knife

Dosis significativa en lesión tumoral

Lesión no significativa al tejido normal

VENTAJAS• Bajas tasas de hemorragia, infección y diseminación tumoral.• PS puede alcanzarse más rápido que con otros métodos• Puede emplearse tanto en enfermedad limitada como en múltiples

metástasis

RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA


• Tiempo de Sobrevida


• Recurrencia de tumor en cerebro

• Calidad de vida• toxicidad

J Neurooncol (2008) 87:299–307

RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA

J Neurooncol (2008) 87:299–307

CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA First author (Year) Interventions Median survival

# pts with recurrence/progressiona

Median time to recurrence/progression

Randomized controlled trials

Muacevic [23] (2008)

G1: SRS (n = 31)G2: Surgery + WBRT (n = 33)

G1: 10.3 monthsG2: 9.5 months(Log-rank; P = NS)

1 yr local control rate:G1: 97%G2: 82%1 yr distant recurrence rate:G1: 26%G2: 3%

At original site:Median: NR(LR curves: log-rank; P = 0.06, NS)At distant brain sites:Median: NR(DR curves: log-rank; P = 0.04)



Retrospective cohort studies

Muacevic [14] (1999)G1: SRS (n = 56)G2: Surgery + WBRT (n = 52)

G1: 35 weeksG2: 68 weeks(Log-rank; P = NS)

1 yr freedom from LR rate:G1: 83%G2: 75%1 yr freedom from DR rate:G1: 68%G2: 90% (P = 0.0025)

At original site:G1: Median not reachedG2: Median not reached(Log-rank; P = NS)At distant brain sites:NR

Rades [15] (2007)

G1: SRS (n = 94) Median survival: NR 1 yr freedom from LR rate: At original site:

G2: Surgery + WBRT (n = 112)

1 yr survival rate:G1: 54%G2: 38%(Log-rank; P = NS)

G1: 64%G2: 56%1 yr freedom from BR rate:G1: 49%G2: 44%

Median: NR(LR curves: log-rank; P = NS)Overall in brain:Median: NR(BR curves: log-rank; P = NS)

CIRUGÍA + RTH VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁCTICA




CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTHFirst author (Year) Interventions Median survival # pts with

recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression

Retrospective cohort studies

Bindal [16] (1996)G1: Surgery ± WBRTb (n = 62) [matched to G2]G2: SRS ± WBRTb (n = 31)

G1: 16.4 monthsG2: 7.5 months(Log-rank; P = 0.0018)

1 yr freedom from LR rate:G2 poorer than G1[Data: NR]1 yr freedom from DR rate:G1: 75%G2: 69%

At original site:G1: Median not reachedG2: 6 months(Log-rank; P = 0.0001)At distant brain sites:G1: Median not reachedG2: Median not reached(Log-rank; P = NS)

Garell [17] (1999) G1: Surgery + WBRT (n = 37)G2: SRS + WBRT (n = 8)

G1: 8 monthsG2: 12.5 months(Log-rank P = NS)

NR NR

Schoggl [18] (2000) G1: Surgery + WBRT (n = 66)G2: SRS + WBRT (n = 67)

G1: 9 monthsG2: 12 months(Test unclear; P = NS)

At original site:G1: 11/66 (17%)G2: 3/67 (5%) (P = NR)At distant brain sites:G1: 10/66 (15%)G2: 7/67 (10%) (P = NR)

At original site:G1: 3.9 monthsG2: 4.9 months(Test unclear; P < 0.05)At distant brain sites:G1: 3.7 monthsG2: 4.4 months(Test unclear; P = NS





CIRUGÍA + RTH VS RCET + RTHauthor (year) Interventions Median survival # pts with

recurrence/progressiona Median time to recurrence/progression

Retrospective cohorts

Ikushima [20] (2000)

G1: Fractionated SRS (n = 10)G2: Surgery + RT (n = 11)G3: RT (n = 14)[RT = WBRT or local]

G1: 25.6 monthsG2: 18.7 monthsG3: 4.3 months(Univariate analysis:G1 vs. G2 + G3: P = 0.05)

1 yr local control rate:G1: 90%G2: 88%G3: NR

At original site:Median: NR(LR curves: log-rank; P = NS)

Shinoura [21] (2002)G1: SRS (n = 28)G2: Surgery + RT (n = 35)[RT = WBRT or local]

G1: 8.2 monthsG2: 34.4 months(Log-rank; P < 0.0001)

# lesions that recurred at original site:G1: 16/52 (31%)G2: 14/46 (30%)(P-value: NR)

Mean time at original site:G1: 7.2 monthsG2: 25 months(Log-rank; P = 0.0199)

Wang [22] (2002)G1: SurgeryG2: WBRTG3: SRSG4: SRS + WBRT

G1: 43 wksG2: 37 wksG3: 67 wksG4: 91 wks(Log-rank P < 0.00001)

1 month local tumor control:G1: 89%G2: 88%G3: 93%G4: 96%

NR





• OBJETIVO PRIMARIO• Sobrevida

• OBJETIVOs SECUNDARIOS• Tasa de respuesta tumoral • Tasa de recurrencia en SNC• Causa de muerte• Performance Status

CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA

J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006

J Clin Oncol 24:1289-1294. © 2006

CIRUGÍA VS RADIOCIRUGÍA ESTEREOTACTICA

TRATAMIENTO ESTÁNDAR PARA METÁSTASIS

DESCRITO > 50 AÑOS

• 1980 RTOG demostró beneficios como terapia paliativa

PREVIENE PROGRESIÓN NEUROLÓGICA, RESTAURA FUNCIÓN Y DISMINUYE LA DEPENDENCIA DE ESTEROIDES

Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases (Review) .2009 The Cochrane Collaboration

RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL

DOSIS 20 GY EN 5 FRACCIONES, 30 GY EN 10 FRACCIONES o 35 GY liberado en 2.5 Gy/fx en 14 días de tratamiento

No candidatos a Cx o RCET, pobre estado funcional, enfermedad sistémica diseminada o activa para paliar síntomas neurológicos




Cancer Treatment Reviews 40 (2014) 951–959

Sobrevida a 6 meses• no hay diferencia si la dosis es modificada o es convencional

Control de síntomas • (Borgelt 1980; Borgelt 1981; Chatani 1985; Chatani 1994; Harwood 1977; Kurtz

1981; Priestman 1996).• no hay diferencia con las dosis empleadas

Función Neurológica• No existe diferencia con la dosis modificada o convencional



EFECTOS ADVERSOS • DOLOR DE CABEZA• NÁUSEAS• VÓMITOS• EDEMA CEREBRAL• ATAXIA• LETARGO• MAREOS• VISION BORROSA• HIPOACUSIA



RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH RADIOSENSIBILIZADORES• Lonidamide,• Metronidazole,• Misonidazole,• Motexafin gadolinium,• Bromodeoxyuridine (BrdU),• RSR13 (efaproxiral).

• temozolomide, • toptecan,• paclitaxel, • nimustine, • tegatur,• methyl-CCNU,• ACNU, • carboplatin

European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2013; 17: 777-787

RT HOLOCRANEANA SOLA VS RTH CON RADIOSENSIBILIZADORESSOBREVIDA A 6 MESES• No hay diferencia

Respuesta tumoral local RR 0.89; 95% CI 0.73 to 1.09• No hay diferencia

Calidad de vida• No demostró mejoría

Control de síntomas• La mayoría no mostró diferencia, excepto Suh et al. que si mostró mejoría de síntomas

neurológicos a largo plazo.


RTH + RADIOSENSIBILIZADORES

Annals of Oncology 12 59-67,2001


• Mejoría en Sobrevida


• Respuesta • Tolerancia

• USAR QT EN METS CEREBRALES INOPERABLES DE NSCLC TIENE SOBREVIDA Y RESPUESTA OBJETIVA SIMILARES A RTH SOLA O CONCOMITANTE


Annals of Oncology 12 59-67,2001


• OBJETIVO PRIMARIO• Mejoría en OS


• Tiempo para recurrencia SNC

• PS a 6 meses• Dependencia de

corticoides• Causas de muerte

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 April 1; 85(5): 1312–1318

RT HOLOCRANEANA Y TERAPIA SISTÉMICA


• SOBREVIDA GLOBAL

RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA

• SOBREVIDA GLOBAL


RT HOLOCRANEANA + TERAPIA SISTÉMICA• RESPUESTA OBJETIVA- CA DE PULMÓN


Terapia Sistémica + Ca de Mama

Lancet Oncol 2013; 14: 64–71


• Respuesta objetiva en SNC


• T para progresión• T para RT• Proporción de

pacientes en resp objetiva en SNC

• Toxicidad


Lancet Oncol 2013; 14: 64–71

P< 0.01TMP 5.5 m

mOS17 meses


Lancet Oncol 2013; 14: 64–71



TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN

• OBJETIVO PRIMARIO• Mejoría en la mediana

de sobrevida respecto a controles históricos


• Sobrevida sin progresión neurológica

• Toxicidad


TERAPIA SISTÉMICA EN CA DE PULMÓN

TERAPIA SISTÉMICA – CÁNCER DE PULMÓN


TERAPIA SISTÉMICA-MELANOMA

• OBJETIVO PRIMARIO• Respuesta intracraneal global

• Val600Glu

• OBJETIVOs SECUNDARIOS• Proporción de pacientes con

Val600Glu que tuvieron RIG• Duración de RIG• PFS• OS• Tiempo a la primera progresión

Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95


Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95


Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95


Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

TERAPIA SISTÉMICA-CÁNCER RENAL

Lancet Oncol 2012; 13: 1087–95

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

ANTICOAGULACIÓN • Pacientes con TEV deben anticoagularse con Heparinas de bajo peso molecular en

lugar de cumadínicos• Nivel de evidencia IA

• Se sugiere tromboprofilaxis para paciente con • enfermedad médica aguda, encamado más de 4 días, sin sangrado o contraindicaciones, va para

cirugía en los próximos días.

• Alto riesgo (NCCN)• Malignidad gastrointestinal• Historia previa de TEV• Tiempo de anestesia mayor a dos horas• Encamado más de 4 días• Etapa avanzada• Edad mayor de 60 años

ANTICOAGULACIÓN

Health & Medicine

Mets y edema cerebral