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FERNANDO HERNANDEZ MENARGUEZ
CENTRO DE SALUD VISTALEGRE—LA FLOTA 5, NOVIEMBRE de 2014
TOS CRÓNICATOS CRÓNICA
TOS CRÓNICA
• Definición clínica: tos que persiste más de 3 semanas y no se relaciona con un proceso agudo (SEPAR); > 8 semanas (Eur Respir J).
• 3ª causa de consulta, tras el Asma y EPOC.
• Abordaje sistematizado mediante algoritmos de decisión, conlleva a alta proporción del Dx de sus causas (92-96%).
• Reflejo para expulsar secreciones u otro material extraño de la laringe o de las vías aéreas respiratorias.
• Es un mecanismo de defensa.
ETIOLOGÍACAUSAS MÁS FRECUENTES
• Goteo nasal posteriorGoteo nasal posterior (8-87%)(8-87%)• AsmaAsma (20-33%)(20-33%)• RGERGE (10-21%)(10-21%)• Bronquitis EosinofílícaBronquitis Eosinofílíca (13%)(13%)• Bronquitis Crónica y EPOCBronquitis Crónica y EPOC (5%)(5%)• BronquiectasiasBronquiectasias (4%)(4%)• Carcinoma broncogénicoCarcinoma broncogénico (2%)(2%)• Fármacos: IECA y otrosFármacos: IECA y otros• EPIDEPID• PostinfecciosaPostinfecciosa• Tos psicógenaTos psicógena
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
• Algoritmos secuenciales de decisión
• Son necesarias las exploraciones complementarias para determinar las causas.
• Tres fases de actuación Dx, según la complejidad de las exploraciones a realizar y la frecuencia de presentación de las causas de la tos.
• Fase I o de estudios básicos: 1ª valoración en centros de atención primaria (preferiblemente).
• Fase II y III: mayor complejidad y se reservan para especialistas en neumología y ámbito hospitalario.
• Anamnesis y EF.
• Rinoscopia y faringoscopia simple.
• Hábito tabáquico y fármacos causantes de la tos.
Si persiste la tos en 4 semanas:
• Rx de tórax y SPN.
• Estudios básicos de función pulmonar: espirometría con prueba broncodilatadora o variabilidad diaria del FEM)
Si no se hace Dx o la tos persiste tras tratamiento, se deriva para la fase II
FASE I – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS FRECUENTES CON EXPLORACIONES CONVENCIONALES
Asma, EPOC, GNP, EPID, ERGE, Ca broncopulmonar.
• Valoración ORL (Sinusitis Silente, TAC de SPN). Si no hay Dx o persiste la tos a pesar del tratamiento:
• Test de broncoprovocación inhalado y/o recuento de eosinófilos en esputo, para el Dx de Asma o Bronquitis Eo
• pHmetría esofágica de 24 h.
• Considerar : tos postinfecciosa, si no hay mejoría.
• Recordar: puede haber 2 causas concomitantes en el 23% de los casos.
FASE II – DX DE CAUSAS FRECUENTES CON EXPLORACIONES ESPECIALES
El tiempo necesario para considerar un fracaso del tratamiento varía según sea la
enfermedad causante de la tos (entre 1-3 Meses).
Determinar las causas infrecuentes de la tos, una vez descartadas las frecuentes.
•TC tórax y fibrobroncoscopia: otras neumopatías, mediastinopatías, cuerpo extraño inhalado, Ca broncopulmonar o tumores de vía aérea superior.
•Ecocardiograma y videofluoroscopia: descartar cardiopatías o trastornos de la deglución.
Tos psicógena: adolescentes y jóvenes con antecedentes psicológicos; remitir a psiquiatra o psicólogo.
FASE III – DIAGNÓSTICO DE CAUSAS INFRECUENTES CON EXPLORACIONES ESPECIALES
Tos idiopática: tener en cuenta las causas de persistencia de la tos tras haber aplicado el algoritmo.
Dx definitivo de la causa de la tos se establece cuando desaparezca o mejore tras el tratamiento.
POSIBLES CAUSAS DE PERSISTENCIA DE LA TOS, TRAS HABER APLICADO CORRECTAMENTE EL ALGORISMO Y HABER REALIZADO UN TRATAMIENTO ESPECIFICO ADECUADO
ERGE
•Cambios del estilo de vida.
•Fármacos antisecretores: IBP o Anti-H2, hasta 6 meses de tratamiento.
•Cirugía antirreflujo: funduplicatura, si no hay control con IBP.
GOTEO NASAL POSTERIOR
•Rinitis postinfecciosa y perene: antihistamínicos/ vasocons-trictores +/- cromonas o esteroides intranasales.•Rinitis alérgica: esteroides y/o cromonas con/sin antihistamínicos.•Rinitis vasomotora: antihistamínico/vasoconstrictor; bromuro de ipratropio.•Pólipos nasales: esteroides intranasales.•Sinusitis crónica: añadir ATB
TRATAMIENTO
ASMA
•Tratamiento igual que el resto de los casos.•Investigar desencadenantes.•Esteroides inhalados son los más eficaces +/- B2-agonistas.•6-8 semanas para máximos beneficios de esteroides inhalados.•Retirarlos al desaparecer la tos.•Nedocromil sódico ha mostrado eficacia en el control de la tos.•B2-adrenérgicos alivian transitoriamente.
BRONQUITIS EOSINOFILICA
•Los esteroides reducen los Eo y la tos.
•Pauta: prednisona o equivalentes (1 mg/kg/día) al inicio y reducción progresiva en 3-4 semanas hasta su retirada.
EPOC
•Importante: suprimir el tabaco y evitar irritantes ambientales.
•Elección: bromuro de ipratropio (broncodilatador y antitusivo periférico) de elección frente a B2-agonistas.
•Mucolíticos y expectorantes: tienen muy bajo grado de evidencia.
•NO esteroides.
BRONQUIECTASIAS
•Fundamental: eliminar el exceso de secreción.
•B2-agonistas y N-acetilcisteína: mejoran aclaramiento mucociliar. Control sintomático.
•Técnicas de fisioterapia: favorecen la limpieza del árbol traqueobronquial.
•Uso de ATB según cambios inflamatorios y del esputo.
BIBLIOGRAFÍA
• Tos Crónica. Normativa SEPAR. A. De Diego Damiá, V. Plaza Moral, V. Garrigues Gil, J.L. Izquierdo Alonso, A. López Viña, J. Mullol Miret y A. Pereira Vega. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Archivos de Bronconeumología 2002; 38 (5): 236-45.
• The Diagnosis and Management of Chronic Cough .Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR y colaboradores. European Respiratory Journal 24(3):481-492, Sep 2004