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Caso clínico 20 de mayo 2015 Dra. Ana Paula González Toledo. Residente de tercer grado en Psiquiatría

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Caso clínico20 de mayo 2015

• Dra. Ana Paula González Toledo.Residente de tercer grado en Psiquiatría

Objetivo

• A partir de la lectura de un caso clínico real:

1. Identificar signos y síntomas para correlacionarlos con criterios diagnósticos.

2. Diferenciar signos entre 3 posibilidades diagnosticas.

Paciente.

Nombre: P. E. M.

Edad: 30 años

Sexo: Femenino

Ocupación: Educadora en línea

Escolaridad: Maestría en educación

Religión: Católica; creyente y practicante

Estado Civil: Soltera

Fecha de Nacimiento: 20 diciembre 1984

Lugar de Nacimiento: Mérida Yucatan.

Lugar de Residencia: Mérida Yucatan.

No de internamiento: 2do

Paciente.

Motivo de consulta.

• Negativismo a la ingesta de alimentos y medicamentos. Fugas de casa.

Padecimiento actual Inicia hace 7 años de manera insidiosa en el año 2008

cuando P.E.M. tenía 23 años de edad.

Contexto de iniciar una maestría a la vez que impartía clases a alumnos en la facultad de educación.

Probables factores desencadenantes:dos hermanas se mudaran a Quintana Roo aumento en sus responsabilidades como docente.

Padecimiento actual Se refieren síntomas como:• Ansiedad flotante, hipervigilancia.

Los cuales eran persistentes y con tendencia al empeoramiento, en el trascurso de un año constituyeron un cuadro de ansiedad intensa y generalizada.

Padecimiento actual

En abril del 2009, comenzó a disminuir su rendimiento laboral, y se hace referencia a dos episodios pánico que se autolimitaban de aproximadamente 20 min cada uno.

Padecimiento actualEstos episodios se presentaban posteriores a contacto con otras personas presentó:

• Hiperactividad vegetativa• Hiperhidrosis palmar• Taquicardia• Sensación de ahogo • Taquipnea• Disnea• Diaforesis

•Deseo de salir huyendo

• Sensación de muerte inminente

•Debilidad muscular

•Sensación de tiempo psíquico enlentecido.

Padecimiento actual

Padecimiento actual

Padecimiento actual

• 2009 acude a consulta de primera vez al hospital psiquiátrico Yucatán.

• Aislamiento, pasando la mayor parte del tiempo estudiando en su recámara, sin querer convivir con la familia, incluso se negaba sin bajar a comer con ellos.

Padecimiento actual• Descuido de su higiene y aliño

• Negativismo parcial a alimentos (Se desconociendo la causa)

• Errores de juicio y conducta como:– Cerrar puertas y ventanas permaneciendo en la

oscuridad.– Usar ropa muy grande con respecto a su talla

(refería que le era más cómoda).

Padecimiento actual

Debido a lo referido, se decide iniciar tratamiento con Clonazepam solución gotas de 2.5 mg/ml, 5 gotas cada 12 horas.

Expediente que PEM continuó con ansiedad flotante y dificultad para controlar su preocupación por su desempeño laboral y su ansiedad ante la interacción social.

No acudió

Padecimiento actual

• Las conductas erráticas ya descritas se mantuvieron constantes y en julio del 2011, poco antes de presentar los exámenes finales de la en julio, se registra un empeoramiento en los síntomas, presentó inquietud psicomotriz donde la madre refiere que la paciente salía con frecuencia de su casa después de las 11 de las noche sin referir a dónde se dirigía, así como incremento del aislamiento.

Primer ingreso hospitalario

• Episodio de agitación psicomotriz, secundario a ideas delirantes de daño principalmente sobre sus padres que incluso provocaron errores de juicio y conducta como intentar brincar el muro de su casa y abrir la puerta del auto en movimiento para huir de su familia, debido a esto y a la negativa total a sus medicamentos amerita su primer ingreso a HPY.

Durante el internamiento se describe:

• Ideas delirantes extrañas, de persecución y grandeza.

• Interpretaciones delirantes.

• Alucinaciones auditivas de varias voces que comentaban la actividad de la usuaria entre ellas.

• Mostró una buena evolución, consistente en remisión de sintomatología psicótica.

Egreso hospitalario

• 12 días después, es dada de alta por mejoría

• Tratamiento Risperidona tabletas 2 mgs VO 0-0-1 Sertralina tabs de 50 mgs VO 1-0-0 Biperideno tabs de 2 mgs VO 1-0-0

Periodo interepisódico

• Estuvo bajo el tratamiento farmacológico antes mencionado durante poco más de 3 años con buen apego, acudiendo a consulta externa a las citas programadas, en las que se reporta una remisión completa de síntomas positivos,

Periodo interepisódico

• Sin embargo al hablar con los familiares y la paciente es evidente la disfunción laboral y social debido a que se acentuó la tendencia al aislamiento, se incrementó la apatía y se instaló anhedonia y abulia.

Abandono farmacológico

• En diciembre del 2014 por iniciativa de la paciente disminuyó la dosis de Risperidona a media tableta de 2 mgs por la noche, justificando esto al referir síntomas extrapiramidales (temblor fino, rigidez muscular y enlentecimiento psicomotriz) y sensación de bienestar.

Posteriormente la familia comenta que la paciente comenzó a mostrarse discretamente más platicadora, aunque aún se negaba a salir de su habitación o con sus papás a la calle. Estas conductas inusuales en la paciente fueron aumentando paulatinamente, desarrollando una marcada actitud inapropiada, caracterizada por errores de juicio y conducta como gritar una canción incluso en su lugar de trabajo refiriendo que la tranquilizaba.

En abril 2015 refirió de nueva cuenta ideas delirantes de daño y referencia hacia sus padres, disminución del rendimiento laboral, actitud alucinada por risas sin condicionante externo y comentándole a sus compañeros de trabajo la presencia de alucinaciones visuales,

Comentándole a sus compañeros de trabajo la presencia de alucinaciones visuales, quienes también la describen en esos días con conducta errática como salir en horario de trabajo para ponerse a bailar y dar vueltas alrededor de un “vocho” amarillo. Ese día por la tarde, sus padres la llevan al servicio de urgencias, donde durante la valoración refirió negativa a los medicamentos motivo por lo que amerita internamiento actual.

Antecedentes

• ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Se interrogan otros antecedentes de importancia y se niegan al igual que cualquier otro antecedente psiquiátrico.

• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

De importancia para el padecimiento sólo se encuentra que sus ciclos de sueño-vigilia son estables, con 8 horas de sueño durante la noche por día; se cuestiona sobre insomnio y es negado por la paciente y los familiares.

• • ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Ninguno de importancia para el padecimiento actual

Psicobiografia• - Embarazo. Gesta 3 de 3, Producto a término, obtenido

en medio hospitalario por parto vaginal, eutócico, talla y Apgar no recordados, peso de 3,500gr, sin necesidad de incubadora o cuidados especiales.

• - Desarrollo Psicomotor. Se niegan discrepancias o retrasos respecto a sus hermanas mayores.

• - Lactancia. No recibió, por incapacidad fisionómica de la madre (ausencia de pezón).

• - Infancia y Adolescencia. Se interrogan y se niegan problemas relacionados a la conducta u otros.

Psicobiografia• - Historia Escolar. Buen desempeño, promedio de 9 a 10, adecuadas

relaciones con pares y autoridades, se niegan problemas de conducta o atención.

• - Historia Laboral. Desde los 22 años se desempeña como maestra al frente de grupo; a medida que ha evolucionado el padecimiento y empeora el aislamiento esto ha provocado que su práctica sea exclusivamente en línea actualmente.

• - Historia Psicosexual. Se identifica con su sexo, se define como heterosexual, niega masturbación o deseo sexual.

• - Vida Conyugal y de Pareja. Interrogados y negados. Familiares y paciente niegan noviazgos. Núbil.

Personalidad Premórbida

“Era una niña demasiado tranquila; nunca ha mantenido relaciones de amistad o de noviazgo, se aísla mucho, incluso de nosotros que somos su familia, rechaza cualquier contacto que implique dialogar y permanecer tiempo con las personas, le gusta estar encerrada sola y siempre prefería hacer sus tareas y trabajar a salir o hablar con otros”

sic madre.

Esquizofrenia

Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presentedurante una parte significativa de tiempo durante un períodode un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos unosde ellos ha de ser (1), (2) o (3):1. Delirios.2. Alucinaciones.3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregación o incoherenciafrecuente).4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico.5. Síntomas negativos (es decir, expresión emotiva disminuidao abulia).

Diagnóstico.

Esquizofrenia paranoide.

Tratamiento.

1.- Quetiapina tabs de 300 mgs VO 1-0-2.

2.- Terapia de rehabilitación psicosocial.

Por su atención,

gracias.

Dra. Ana Paula González Toledo.