MODELO DE INTERVENCION CON TECNICAS DE

FOTOTERAPIA EN UN AMBIENTE HOSPITALARIO1

* Francisco Avilés, Maria Elena Bautista, Diana Cedeño, Diana Rico2

Resumen

Esta propuesta sintetiza la experiencia de investigación y de trabajo terapéutico familiar

utilizando técnicas de fototerapia con pacientes del Instituto Nacional de Pediatría en la

Ciudad de México. Describe el proceso de integración de un equipo terapéutico y de

investigación del Instituto de la Familia (IFAC), las sesiones de terapia familiar con

pacientes de la institución, y los resultados obtenidos en esta primera etapa. Dentro de las

problemáticas tratadas se encuentran la insuficiencia renal crónica, transplante de riñón,

retraso en el desarrollo, problemas de aprendizaje, elaboración de duelo y las dinámicas

familiares disfuncionales asociadas.

Se analizan las ventajas de utilizar estas técnicas y se propone un modelo de intervención

en un ambiente hospitalario

Palabras clave: Fototerapia, terapia familiar

Abstract

This contribution summarizes the family therapeutic work and the research experience with

patients at the Instituto Nacional de Pediatría INP in Mexico City, using phototherapy

techniques. The integrating process of a therapeutic team from the Instituto de la Familia 1 Trabajo presentado en el XVI Congreso Internacional de IFTA (International Family Therapy Association), celebrado en

Oporto, Portugal, el 29 de marzo de 2008

2 Equipo de investigación del IFAC-ILPFOT en el Instituto Nacional de Pediatría

(IFAC), is described, as well as the family therapy sessions and the research outcomes.

Among the problems worked are chronic renal disease, kidney transplant, development and

learning disorders, grief elaboration and dysfunctional family dynamics associated with.

Advantages of using these techniques in a hospital environment are discussed. An

Intervention model is also described.

Key words: Phototherapy techniques, family therapy

Introducción

Sería difícil imaginar hoy en día nuestro mundo sin imágenes fotográficas. La

fotografía nació a mediados del siglo XIX y desde entonces las personas las hemos incluido

en nuestra vida cotidiana con propósitos variados y de muchas y diversas formas. La

fotografía, como todos sabemos, es el procedimiento mediante el cual capturamos y

posteriormente fijamos una imagen permanentemente sobre una superficie sensible y/o un

archivo digital. Es en esencia la magia de detener el tiempo y conservarlo para siempre.

En un principio sólo tenían acceso a los procesos fotográficos unos cuantos

privilegiados que se podían dar el lujo de pagar el alto costo que implicaban los equipos,

los químicos y el tiempo para la realización de fotografías. Con el tiempo, y poco a poco

tomar fotos se ha ido convirtiendo en una realidad accesible para la mayoría de nosotros.

En los últimos años, con la tecnología digital las fotografías está más cerca que

nunca y podemos con ellas mostrar, comunicar, presentar y representar nuestro complejo

mundo. Podemos decir sin duda alguna que hemos creado y vivimos dentro de un mundo

de imágenes que nos representan.

Las fotografías contienen siempre información, historias que contar y compartir,

evocan pensamientos, sentimientos y recuerdos significativos en la vida de las personas. Al

ver una imagen, cada persona le da una interpretación diferente y asocia contenidos

cognitivos y emocionales propios. Si bien las imágenes contienen información es el

observador el que crea el significado, por lo cual las fotografías bien utilizadas pueden ser

herramientas poderosas en procesos terapéuticos.

Un antecedente relevante en la historia de la fotografía aplicada a la salud mental, es

el trabajo fotográfico de Diamond (1856) quien fotografió a sus pacientes como apoyo para

el diagnóstico e identificación de diferentes tipos de enfermedades mentales; descubrió que

las fotografías tenían un efecto terapéutico positivo cuando se les mostraba a las pacientes.

Las conclusiones de sus investigaciones fueron presentadas ante la London´s Royal Society

of Medicine en el mismo año. (Krauss 1983)

En el libro Photoanalysis (1973), el Dr. Akeret describió métodos para analizar las

fotografías familiares con el fin de obtener información de su dinámica interpersonal.

Stewart (1978) define la Fototerapia como el uso de fotografías o materiales

fotográficos, bajo la dirección de un terapeuta entrenado, para reducir o aliviar síntomas

psicológicos dolorosos, facilitar el crecimiento psicológico y los cambios terapéuticos.

David Krauss (1980) considera a la Fototerapia como la aplicación sistemática de la

imagen fotográfica y/o procesos fotográficos para crear cambios positivos en los

pensamientos, sentimientos y conductas de los clientes.

Fryrear (1980) hace un análisis de las principales aplicaciones que hasta entonces

habían sido documentadas en la bibliografía general sobre el tema, siendo estas: evocar

estados emocionales, facilitar conductas verbales, modelar, desarrollar habilidades, facilitar

la socialización, fomentar la expresión y la creatividad, ayudar a diagnosticar, promover la

comunicación verbal entre terapeuta y cliente, documentar los cambios terapéuticos,

prolongar experiencias significativas y fomentar la auto-confrontación.

En 1993 Judy Weiser publica un libro ya clásico denominado Phototherapy

Techniques en el que hace un amplia descripción de las principales técnicas utilizadas y

señala que las fotos personales y los álbumes familiares son metáforas visuales de una

experiencia; añade que las fotografías pueden ser una ventana al inconsciente y ayudar a las

personas a comprenderse más a sí mismas.

Las cinco técnicas de fototerapia descritas por Weiser están basadas en :

1. Fotos que han sido tomadas o creadas por el cliente

2. Fotos que han sido tomadas del cliente por otras personas

3. Autorretratos, que son cualquier tipo de fotos que los clientes han tomado de sí

mismos.

4. Álbumes familiares y otras colecciones foto biográficas.

5. Foto-proyectivas

Una variante de las técnicas anteriores es lo que Jo Spence (1986) denomina

Fotografía Terapéutica, siendo ésta la que fomenta la realización de autorretratos para ser

usados posteriormente como herramientas de estudio para la imagen corporal con el

propósito de trabajar la apariencia física y consecuentemente la auto-aceptación.

Cabe señalar, siguiendo a Judy Weiser, que la Fototerapia no es un modelo

terapéutico en sí mismo, sino un conjunto de técnicas basadas en imágenes fotográficas

para apoyar a los proceso terapéuticos, por lo cual, pueden ser de utilidad

independientemente del marco teórico que utilicen los terapeutas. Resulta incorrecto hablar

de fototerapeutas como identidad profesional

La investigación

El objetivo general fue determinar de que manera las técnicas de Fototerapia pueden

contribuir al trabajo terapéutico con familias en instituciones de salud pública.

La investigación fue realizada en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) de octubre

de 2007 a mayo de 2008. Se entrevistaron cuatro familias y se utilizaron técnicas de

fototerapia durante las sesiones.

El Instituto Nacional de Pediatría (INP) es una institución de salud pública, ubicada

en la Ciudad de México. Concentra a pacientes pediátricos de todo el país en el tercer nivel

de atención, es decir de alta especialización. Su finalidad es otorgar servicio a la niñez

mexicana, a través de la asistencia médica, la investigación y la formación de recursos

humanos especializados.

En el INP se atienden diariamente a más de 800 niños y adolescentes de 0 a 18 años,

en diversas especialidades médicas. Se realizan más de 20 intervenciones quirúrgicas y

endoscópicas por día hábil. Cada dos días se publica un artículo científico en revistas de

alto nivel. Se forman anualmente más de 700 alumnos de pregrado y postgrado.

La población infantil del INP proviene de toda la República Mexicana, por lo que

posee una amplia diversidad socio-cultural y socio-económica, donde predominan los

niveles bajo y medio.

Nuestro modelo de intervención

El equipo de investigación está formado por terapeutas familiares con experiencia

de varios años trabajando en la institución en forma voluntaria. A partir de nuestra

experiencia vimos la posibilidad de realizar esta investigación y de aplicar un método

novedoso y creativo para ayudar a las familias en su proceso vital dentro de la institución.

Tenemos un enfoque bio-psico-social y espiritual. Nuestro marco teórico se

fundamenta en la teoría de sistemas, el construccionismo social, la fenomenología y la

terapia narrativa. No hacemos un trabajo interpretativo de las respuestas de los pacientes,

los vamos acompañando a través de nuevas preguntas para ayudar a resignificar las

experiencias y ponerlas al servicio de los objetivos terapéuticos establecidos

conjuntamente. Se trabaja en presente, pasado y futuro para construir nuevas narrativas.

El modelo se encuentra en fase de construcción y se ha ido definiendo a partir de la

experiencia directa del trabajo con estas familias.

El marco ético de nuestro trabajo considera fundamentalmente el respeto a la

diversidad cultural, de ideas, valores y creencias, el respeto a la libre manifestación de las

emociones y a la aceptación de las diferencias como elementos enriquecedores de la

experiencia humana.

Metodología

El método que se utilizó para la investigación fue el cualitativo (método

exploratorio-descriptivo).

Trabajamos con lo que hemos llamado un Equipo Participativo, que es un modelo

en co-terapia con un equipo mixto formado por varios terapeutas familiares y de pareja

interviniendo activamente en las sesiones.

El modelo plantea un trabajo en tres momentos. : la pre-sesión (planeación) en la

que interviene solo el equipo participativo, de aproximadamente 20 minutos, para ponernos

de acuerdo sobre las lineamientos a seguir. Las sesiones con la familia (conducción) con

una duración aproximada de 50 minutos de trabajo efectivo y las post-sesión (discusión

temática y elaboración emocional) en la que se reúne nuevamente solo el equipo

participativo.

Características de la muestra

En lo que se refiere a la muestra, se estudiaron cuatro familias, todas ellas de bajos

ingresos económicos, residentes de la Ciudad de México y zonas conurbadas. Los

diagnósticos médicos inscrito en los expedientes de los pacientes identificados fueron:

insuficiencia renal crónica con transplante de riñón, bocio coloide, problemas de

aprendizaje , diabetes juvenil y procesos de elaboración de duelo.

En las dinámicas familiares observamos que son familias multiproblemáticas en

donde otros de sus integrantes presentan diversos problemas de salud física, mental y

emocional.

Al ser familias de recursos económicos medios y bajos les resulta muy caro asistir a

sesiones poco espaciadas en el tiempo. Implica para los miembros proveedores, dejar de

percibir el ingreso económico por lo que procuramos darles cita aprovechando que vienen a

otros servicios médicos necesarios para el paciente identificado.

En este artículo no presentaremos en forma detallada los procesos terapéuticos de

estas familias, nuestro principal interés es presentar el modelo con el que trabajamos y

compartir las conclusiones generales a las que llegamos.

Las técnicas de Fototerapia utilizadas en esta investigación fueron: autorretrato

familiar por el paciente identificado, autorretrato familiar por otros miembros, fotografías

de los álbumes familiares y fotografías tomadas durante las sesiones.

El trabajo con las fotografías gira alrededor de las siguientes preguntas:

¿Qué título le pondrían a esta foto?

¿Qué historia cuenta esta imagen?

¿Qué te hace sentir?

¿Qué dice de ti y/o de tu familia?

¿Qué tendría que cambiar en esta imagen para que tuvieras un pensamiento y/o

sentimiento diferente?

¿Quién tomó esta foto?

Procedimiento

Las familias nos son referidas por los diferentes servicios médicos del instituto. En

la primera sesión las familias llegan a platicar libremente sobre sus problemática

individuales, familiares y su experiencia en la institución.

Primera sesión

En esta sesión inicial se realiza una evaluación de la dinámica familiar y del

expediente clínico del paciente identificado. Explicamos a la familia que trabajaremos con

fotografías y pedimos autorización para tomar imágenes y para grabar las sesiones. Ya con

su autorización aclaramos las dudas, si se presentan.

Posteriormente le pedimos al paciente identificado que tome una fotografía de la

familia sin él o ella, que decida dónde y cómo colocar a cada integrante y luego que defina

su lugar junto con la familia para una segunda imagen que será tomada esta vez por

algunos de los miembros del equipo. El equipo terapéutico se toma una foto después junto

con la familia. Las fotografías tomadas se les obsequian y una copia es guardada por

nosotros para documentar el trabajo realizado. Invitamos a cada miembro de la familia a

que elija y traiga una foto del álbum familiar, de algún momento que haya sido

significativo, para trabaja con ellas en las siguientes sesiones

Después de la primera sesión nos reunimos el equipo participativo para intercambiar

ideas sobre el contenido de la misma y proponer los objetivos terapéuticos generales y

particulares que en principio dirigirán nuestras intervenciones futuras.

Objetivos terapéuticos generales

En todos los casos nos proponemos los siguientes objetivos terapéuticos:

Establecer metas de trabajo en la familia

Aclarar las dudas sobre el padecimiento y el tratamiento

Explorar y re-orientar las creencias de la familia sobre la problemática y el

tratamiento médico

Trabajar la adherencia al tratamiento médico

Mejorar la comunicación entre los miembros de la familia

Manejar el estrés familiar por los procedimientos médicos y las continuas

hospitalizaciones

Organizar los recursos familiares

Explorar redes de apoyo formales e informales

Negociar acuerdos viables y responsabilidades individuales

Manejar, contener y orientar positivamente las expresiones afectivas

Crear conciencia sobre la importancia de la colaboración y el apoyo necesario entre

todos los miembros.

Segunda sesión

Después de la fase social les pedimos que nos muestren las fotografías que traen con

ellos y cada integrante de la familia comparte la foto que seleccionó y las razones por las

que hizo la elección. A continuación le pedimos que le ponga un titulo a la foto y que nos

platique su propia historia alrededor de la imagen. Por lo general se hace primero una

descripción del contenido, quiénes están presentes, en qué lugar se tomó, quién la tomó y

qué historia personal cuenta esa fotografía. Conectarse con estos recuerdos lleva a las

personas de una manera muy rápida y profunda al contenido emocional que las imágenes

les evocan.

Durante el ejercicio se toman fotografías que muestren interacciones afectivas y

mensajes no verbales que se dan espontáneamente y que hacen visibles otros aspectos de la

dinámica familiar y los recursos a partir de los cuales se trabajará el diagnóstico relacional

y posteriormente los objetivos particulares, siendo estos los que se derivan de las

problemáticas particulares de la familia, referidas y observadas.

Cabe destacar que nuestro diagnóstico relacional toma en cuenta las problemáticas

de las familias pero se centra fundamentalmente en los recursos del sistema, porque es con

los recursos con lo que trabajamos fundamentalmente.

Dada la intensidad emocional que este ejercicio conlleva, es fundamental asegurar

una post-sesión para el equipo terapéutico a fin de intercambiar ideas, vivencias y elaborar

las emociones que surgen en cada uno de los terapeutas. Esta post-sesión es también

importante para plantearnos objetivos particulares a trabajar, asociados a la dinámica

familiar específica. Las sesiones de elaboración del equipo tienen lugar después de cada

sesión de terapia familiar.

De la tercera sesión a la séptima

A partir de la tercera sesión, aun cuando el equipo haya definido previamente

algunos objetivos a trabajar, son las familias las que con sus necesidades y prioridades

determinan en buena medida el tema o los temas que se van a tratar. Es parte de nuestro

modelo respetar las prioridades de la familia por lo que damos un tiempo a la expresión de

estas necesidades al inicio de cada sesión. Cabe destacar que no en todas las sesiones

trabajamos con fotografías. En situaciones que lo ameritan, solicitamos de una sesión a la

otra, que vuelvan a traer fotografías del álbum familiar para facilitar nuevamente el

contacto entre los miembros, promover la comunicación, el intercambio de información y

las respuestas afectivas relevantes para el proceso terapéutico.

Octava sesión

Hacemos un trabajo basado en las fotografías que durante las sesiones hemos

tomado; se las presentamos y formulamos nuevamente las siguientes preguntas: ¿Cuál es la

historia que cuentan estas fotografías? ¿Qué dicen de ti y de la familia?

Novena sesión

En esta sesión, hacemos una revisión de los logros obtenidos y solicitamos a cada

integrante de la familia a que en forma individual expresen sus pensamientos y

sentimientos acerca de la experiencia de haber trabajado de la manera propuesta y de los

cambios que ha traído a su vida cotidiana tanto a nivel individual como de la dinámica

familiar

Décima sesión

En la sesión de cierre los invitamos a expresar lo que sigue en la vida de la familia ,

reforzamos los aspectos positivos y los logros alcanzados, trabajamos el establecimiento de

objetivos para la vida futura y la importancia del trabajo colaborativo en la familia. Cada

terapeuta hace una devolución personal de su experiencia, reforzando los recursos

individuales y de la familia. Todos juntos hacemos un ritual de despedida.

Hasta aquí la presentación del modelo. Exponemos a continuación las dificultades

que hemos encontrado, las aportaciones de nuestro trabajo y las conclusiones a las que

llegamos en esta primera etapa, esbozamos los proyectos que continuarán en las siguientes

etapas y hacemos recomendaciones para futuras investigaciones.

Dificultades encontradas

Asociadas al modelo

Tiempo acordado a las sesiones: originalmente pensamos que sería posible trabajar

con técnicas de Fototerapia de la misma manera que lo hacemos en las sesiones de terapia

familiar sin incluir estas técnicas. Rápidamente nos fuimos dando cuenta que el formato de

50 minutos resultaba inadecuado en la medida que este tiempo no nos permite un trabajo

más profundo si queremos que todos los miembros de la familia participen y se expresen

ampliamente, lo que resulta no sólo conveniente sino imprescindible.

Asociadas a las dinámicas familiares

Aunque estas familias se organizan alrededor de los padecimientos del paciente

identificado e institucional, experimentan como cualquier otro sistema, tensiones,

dificultades y disfunciones tanto a nivel individual como a nivel relacional. Eso nos lleva a

considerarlas familias multiproblemáticas en las cuales será necesario buscar cambios

adaptativos para todo el sistema familiar y las necesidades individuales de cada integrante y

no sólo centrarnos isomorficamente en el paciente identificado.

Aun habiendo establecido previamente las líneas de trabajo y objetivos a alcanzar

las necesidades familiares tienen prioridad y es necesario abordarlas al principio de cada

sesión y trabajarlas el tiempo que sea necesario. Esto modifica la estrategia y exige el

replanteamiento de los objetivos inmediatos. Consideramos importante ser flexibles y

adecuarnos a las demandas de las familias.

Otra dificultad encontrada gira en torno a la disponibilidad de los integrantes y

aspectos económicos asociados, en la medida en que los integrantes de las familias tienen

que ausentarse de sus responsabilidades cotidianas , trabajo, escuelas etc. y eso afecta al

funcionamiento y la economía familiares; con cierta frecuencia el principal proveedor

económico se ve imposibilitado de asistir a las sesiones. La distancia y el tiempo que toma

llegar al hospital (en promedio más de dos horas de ida, el tiempo de las sesiones y las dos

horas de regreso) por viaje es también un factor a tomar en cuenta para programar el

horario y la periodicidad de las sesiones.

Asociadas a las prioridades médicas e institucionales

En esta primera etapa debido a obras de remodelación y a la disponibilidad de

espacios no contamos con las instalaciones adecuadas de acuerdo a las necesidades del

modelo.

Es importante señalar que nuestras intervenciones son un apoyo a los servicios

médicos y que estamos supeditados a sus prioridades. El estado de salud de los pacientes y

las decisiones médicas de último momento nos obligan a ser flexibles y respetuosos y a

modificar con frecuencia la dirección y la intensidad de nuestro trabajo.

Aportaciones de nuestra investigación

Es de nuestro conocimiento que esta investigación es pionera en la utilización de

técnicas de Fototerapia aplicadas a familias en un ambiente hospitalario en nuestro país y

desde una perspectiva bio-psico-social y espiritual.

No tenemos información de que estas técnicas hayan sido aplicadas por un equipo

participativo en co-terapia en ningún otro estudio, ni en nuestro país ni fuera de él.

Conclusiones

Trabajar con cámaras fotográficas y técnicas de fototerapia genera aceptación y

entusiasmo en las familias y en los terapeutas

Trabajar con cámaras fotográficas y grabadoras de voz fue útil para los propósitos

de esta investigación

Las técnicas de Fototerapia ayudan a establecer un buen enganche terapéutico

Se entra fácilmente a la intimidad de las familias

Se observan con claridad las posibles alianzas, coaliciones familiares y cercanía

física y emocional entre los integrantes de la familia.

Es posible incluir simbólicamente a los miembros ausentes

Facilita el trabajo de elaboración de duelos

Promueve un mayor número de intercambios verbales y no verbales

Las fotografías proveen información sobre el contexto socio-cultural de las

familias.

Regalar fotografías de las sesiones a los integrantes de la familia con el equipo

terapéutico, facilita la creación del vínculo afectivo y el establecimiento de un

trabajo colaborativo.

A través de las fotografías están presentes en las sesiones simbólicamente los

integrantes de la familia que ya no viven.

A través de las imágenes fotográficas, el equipo participativo puede conocer las

historias de vida de las familias y sus contextos.

Se promueve una mayor conciencia y atención a las necesidades de los otros

miembros de la familia

Observamos que en el ambiente hospitalario las familias con un miembro enfermo

crónico se unen de manera espontánea y se apoyan de diversas maneras tanto en los

instrumental como en lo afectivo.

Recomendaciones

Debido a la intensa expresión emocional en las sesiones es imprescindible que el

equipo esté formado por terapeutas bien entrenados, con experiencia y

conocimiento de las técnicas de fototerapia

Es recomendable trabajar en un espacio que permita el movimiento , sea cómodo y

esté bien ventilado

Se recomienda trabajar sesiones de 90 a 100 minutos

Se sugiere grabar, fotografiar y video filmar las sesiones para utilizarlas como

material de apoyo y didáctico, si se tiene la autorización.

Propiciar un diálogo continuo con los médicos especialistas responsables de la

salud física de los pacientes

Se propone un modelo de trabajo en el cual las familias colaboren con su

experiencia a fin de ayudar a otras familias que atraviesan por situaciones

semejantes.

Se propone diseñar proyectos de investigación específicos para enfrentar las

problemáticas de cada servicio médico especializado.

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