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Revisioni e metanalisi: strumenti per arginare l'incertezza?
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Lorenzo Moja, MD, MSc, Dr PubHealth
Centro Cochrane Italiano, Vice-Direttore
Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Milan
Open University, London, UK (DPhil Candidate)
Revisioni e meta-analisi: Revisioni e meta-analisi: strumenti per arginare strumenti per arginare
ll’’incertezza?incertezza?
Milano – 14 Aprile 2009
Il mio background
• Focus in:– Modificare il comportamento dei
professionisti sanitari.– Migliorare le conoscenze/capacità tecniche
per es. come assicurare che il paziente riceva il giusto (evidence based) trattamento nel giusto momento.
– Target: medici e organizzazioni sanitarie.
Outline
• I limiti del singolo studio (per quanto ben fatto)
• Le revisioni sistematiche (una visione personale)
– Esperti contro revisioni
• Diffusione delle revisioni sistematiche
• La Cochrane Collaboration
• Alla scoperta di un titolo imperfetto
Sintesi della conoscenza
• 115 articoli pubblicati tra 1990-2003
• 3 riviste di medicina generale (NEJM, JAMA, Lancet) e alcune riviste specialistiche (autorevoli)
• + 1000 citazioni
• 49 hanno valutato degli interventi sanitari
• 45 terminavano a favore dell’intervento
Dobbiamo credere ai risultati di questo studio?
Ioannidis JP. JAMA 2005
• al 2004
• 5/6 degli studi non randomizzati
• 9/39 degli studi randomizzati
• falsi o esagerati
Dobbiamo credere ai risultati di questo studio?
Ioannidis JP. JAMA 2005
• Singoli studi sono speso assai poco
affidabili (per quanto ben fatti)
• Singoli studi da soli raramente possono
portare informazioni sufficienti a modifcare I
comportamenti di medici e pazienti, o delle
politiche
Cosa significa questo studio
Revisioni Sistematiche e meta-analisi:
definizioni
Una visione insiemistica
Screening colorectal cancer
Exposed Control Weight Association measureStudy ID Year n[e](E=1)/n[e] n[c](E=1)/n[c] (%) with 95% CI
Goteborg 1994 121/32154 138/32154 14,24% |||| 0,8768 (0,6872 to 1,1187)
Minnesota 1993 199/31157 121/15394 16,71% |||| 0,8126 (0,6488 to 1,0177)
Funen 1996 205/30967 249/30966 25,69% |||||||| 0,8233 (0,6848 to 0,9897)
Nottingham 1996 360/76466 420/76384 43,36% |||||||||||||||| 0,8562 (0,7441 to 0,9853)
META-ANALYSIS: 885/170744 928/154898 100% |||||||||||||||||||||||||||||0,8434 (0,7689 to 0,9252)
0,1 1 10
RR (log scale)
Stu
dies
Weight Association measure(%) with 95% CI
14,24% 0,8768 (0,6872 to 1,1187)
16,71% 0,8126 (0,6488 to 1,0177)
25,69% 0,8233 (0,6848 to 0,9897)
43,36% 0,8562 (0,7441 to 0,9853)
100% 0,8434 (0,7689 to 0,9252)
0,1 1 10
RR (log scale)
Stu
die
s
Screening colorectal cancer
Exposed Control Weight Association measureStudy ID Year n[e](E=1)/n[e] n[c](E=1)/n[c] (%) with 95% CI
Morton 1984 1/40 2/36 0,00% | 0,45 (0,04 to 4,76)
Rasmussen 1986 9/135 23/135 1,00% | 0,39 (0,19 to 0,81)
Smith 1986 2/200 7/200 0,00% | 0,29 (0,06 to 1,36)
Abraham 1987 1/48 1/46 0,00% | 0,96 (0,06 to 14,87)
Feldstedt 1988 10/150 8/148 0,00% | 1,23 (0,5 to 3,04)
Schechter 1989 1/59 9/56 0,00% | 0,11 (0,01 to 0,81)
Ceremuzynski 1989 1/25 3/23 0,00% | 0,31 (0,03 to 2,74)
Bertschat 1989 0/22 1/21 0,00% | 0,32 (0,01 to 7,42)
Singh 1990 6/76 11/75 0,00% | 0,54 (0,21 to 1,38)
Pereira 1990 1/27 7/27 0,00% | 0,14 (0,02 to 1,08)
Schechter 1 1991 2/89 12/80 1,00% | 0,15 (0,03 to 0,65)
Golf 1991 5/23 13/33 0,00% | 0,55 (0,23 to 1,33)
Thogersen 1991 4/130 8/122 0,00% | 0,47 (0,14 to 1,52)
LIMIT-2 1992 90/1159 118/1157 5,00% | 0,76 (0,59 to 0,99)
Schechter 2 1995 4/107 17/108 1,00% | 0,24 (0,08 to 0,68)
ISIS-4 1995 2216/29011 2103/29039 90,00% ||||||||||||||||||||||||||||||||1,05 (1 to 1,12)
META-ANALYSIS: 2353/31301 2343/31306 100% |||||||||||||||||||||||||||||1,01 (0,95 to 1,06)
0,01 0,1 1 10 100
RR (log scale)
Stu
dies
Exposed Control Weight Association measureStudy ID Year n[e](E=1)/n[e] n[c](E=1)/n[c] (%) with 95% CI
Morton 1984 1/40 2/36 0,00% | 0,45 (0,04 to 4,76)
Rasmussen 1986 9/135 23/135 1,00% | 0,39 (0,19 to 0,81)
Smith 1986 2/200 7/200 0,00% | 0,29 (0,06 to 1,36)
Abraham 1987 1/48 1/46 0,00% | 0,96 (0,06 to 14,87)
Feldstedt 1988 10/150 8/148 0,00% | 1,23 (0,5 to 3,04)
Schechter 1989 1/59 9/56 0,00% | 0,11 (0,01 to 0,81)
Ceremuzynski 1989 1/25 3/23 0,00% | 0,31 (0,03 to 2,74)
Bertschat 1989 0/22 1/21 0,00% | 0,32 (0,01 to 7,42)
Singh 1990 6/76 11/75 0,00% | 0,54 (0,21 to 1,38)
Pereira 1990 1/27 7/27 0,00% | 0,14 (0,02 to 1,08)
Schechter 1 1991 2/89 12/80 1,00% | 0,15 (0,03 to 0,65)
Golf 1991 5/23 13/33 0,00% | 0,55 (0,23 to 1,33)
Thogersen 1991 4/130 8/122 0,00% | 0,47 (0,14 to 1,52)
LIMIT-2 1992 90/1159 118/1157 5,00% | 0,76 (0,59 to 0,99)
Schechter 2 1995 4/107 17/108 1,00% | 0,24 (0,08 to 0,68)
ISIS-4 1995 2216/29011 2103/29039 90,00% ||||||||||||||||||||||||||||||||1,05 (1 to 1,12)
META-ANALYSIS: 2353/31301 2343/31306 100% |||||||||||||||||||||||||||||1,01 (0,95 to 1,06)
0,01 0,1 1 10 100
RR (log scale)
Stu
dies
General
Number of studies 16Number of participants 62607
RR (MH) - Fixed effect model
Meta-analysis outcome 1,0058 95% CI lower limit 0,952 95% CI upper limit 1,0626
z 0,2054 p-value (two-tailed) 0,8372
Heterogeneity
Q 45,1681 p-value (two-tailed) < 0,0001
H 1,7353 95% CI lower limit 1,335 95% CI upper limit 2,2556
I^2 66,79% 95% CI lower limit 43,89% 95% CI upper limit 80,34%
Cosa è una RS? (3)
Una revisione che è stata realizzata attraverso un approccio scientifico rigoroso, per ridurre gli errori sistematici e casuali, in un modo documentato nei materiali e metodi.
Una revisione sistematica può includere, o meno, una metanalisi: un’analisi statistica dei risultati degli studi indipendenti che ha, generalmente, come obiettivo di produrre una singola stima numerica dell’effetto del trattamento.
Chalmers I and Altman DG, 1995
Principi di una meta-analisi
Una meta-analisi può:
Combinare i risultati dei singoli studi per ottenere una stima complessiva dell’effetto del trattamento;
Esplorare l’eterogeneità tra gli studi (e le relative fonti di eterogeneità).
NB: una revisione sistematica non si conclude forzatamente con una meta-analisi.
Esperti vs.Revisioni
Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. Jama 1992;268(2):240-8.
Diffusione
Cochrane Reviews are now the “gold standard” for
systematic reviews in such key publications as The
Lancet, New England Journal of Medicine, British
Medical Journal, and the Journal of the American Medical Association and routinely appear there as
well as in specialised medical journals for various
specialty areas.
Alla base delle decisioni
Informazioni al letto del paziente
The ‘‘5S’’ levels of organisation of evidence from healthcare research (adapted from Haynes model)
Sintesi di conoscenze
• Aumentano le linee guida e di revisioni sistematiche di alta qualità che aiutano nel prendere decisioni in sanità:– Cochrane Collaboration– Rapporti AHRQ– HUGENet– Multiple guideline development agencies
The Cochrane Library
CHE COSA E’ LA COCHRANE LIBRARY?
FONTE DI INFORMAZIONI EBM
AFFIDABILI RILEVANTI PER
PRENDERE DECISIONI SULLA PROPRIA
SALUTE
Il caso dello screening mammografico
I nostri amici hanno cominciato a chiedersi…
O Olsen, PC Gøtzsche. Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001877.
Authors' conclusionsThe currently available reliable evidence does not show a survival benefit of mass screening for breast cancer (and the evidence is inconclusive for breast cancer mortality). Women, clinicians and policy makers should consider these findings carefully when they decide whether or not to attend or support screening programs.
2001 - 2009
17 nov 2009
17 nov 2009
Cosa dobbiamo credere?
“…men are generally ready
to believe what they want to
believe”Julius Caesar
De Bello Gallica (ca BC 55)
Cosa succede a 2000 donne che fanno lo screening mammografico ogni due anni per 10 anni
è guarita dal cancro grazie allo screening
1 non hanno nessun vantaggio dallo screening
1789 subiscono un intervento chirurgico demolitivo senza avere un cancro mortale
10 hanno uno stress psicologico senza avere il cancro
200
Cosa succede a 2000 donne che non fanno lo screening mammografico ogni due anni per 10 anni
è morta per cancro perché non ha partecipato allo screening
1 non hanno nessun s/vantaggio dal non partecipare screening
1999
Refs
• Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD001877.
• Gøtzsche PC, BMJ 2009;338:b86
• Deterministico / probabilistico
• Vivere in condizioni di incertezza
• Tarare aspettative esperti
Revisioni e meta-analisi: Revisioni e meta-analisi: strumenti per arginare strumenti per arginare
ll’’incertezza?incertezza?
www.cochrane.i
t
I miei recapiti
• Centro Cochrane Italiano –
www.cochrane.it
• www.cochrane.org