Upload
estefany-diaz
View
2.178
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
MOLA HIDATIDIFORME
Presentado por: Dra. Estefany Alejandra Díaz GaleasRESIDENTE DE SEGUNDO AÑO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ASESOR: Dr. Carlos Otoniel Vásquez Romero
Objetivos:
• OBJETIVO GENERAL:
Al finalizar el tema, el Médico residente será capaz de:
Aplicar todos los conocimientos teóricos prácticos en el Diagnóstico y manejo de la Enfermedad gestacional del trofoblasto.
Objetivos específicos:
• 1.Reconocer la Epidemiología de la EGT
• 2. Identificar el cuadro clínico de EGT
• 3. Explicar la patogenia que se presenta en la EGT
• 4.Recordar la clasificación de la EGT
• 5. Identificar complicación
• 6.Reconocer pautas de manejo médico quirúrgicos en EGT y coriocarcicoma
MOLA HIDATIDIFORME
ES UNA ANOMALIA DE LAS VELLOSIDADES CORIÓNICAS
CONSISTENTES EN PROLIFERACION
TROFOBLASTICA Y EDEMA DEL ESTROMA VELLOSO. Imagen histopatológica de la mola
hidatiforme.
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
HISTORIA
• HIPOCRATES: S IV ac “ HIDROPESIA DEL UTERO” agua insalubre
• WILLIAM SMELLIE, 1751: Termino “hidatídico y mola”
• VELPEAU Y BOIVIN:siglo XIX “Degeneración quistica del corion”.
• FELIX MARCHAND: 1985 “CORIOCARCINOMA” Precedido de Mola, Embarazo normal, Aborto.
Evolución histórica de los conocimientos sobre la mola hidatidiforme , Hospital Son Dureta
EPIDEMIOLOGIA
• Japón 2 cada 1000 embarazos.
• Europa o América del Norte 0.6 – 1.1 cada 1000 embarazos.• Más frecuente en mujeres de origen hispano e indias estadounidenses.
• Maternidad; 5 en 1000 partos
• 1 de mayo; 3 en 1000 partos
• Adolescentes y mujeres 36 a 40 años tienen un riesgo dos veces mas alto.
• Mujeres de 40 años tienen un riesgo casi 10 veces mayor.
• Frecuencia de molas recurrentes es de 1.3 %
Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14° edición , Wolters Kluwer Health España
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Normas de atención Obstétrica y Ginecológica, Hospital de Maternidad
.
Clasificación clínica
Enfermedad Gestacional del
Trofloblasto
Enfermedad
Benigna
Mola
Completa
Mola incompleta
Enfermedad
Maligna
No
metastásica
Metastásica
Normas de atención obstétrica y ginecológica, Hospital Nacional de maternidad, 2002
Clasificación histológica
• Mola hidatidiforme completa
• Mola hidatidiforme parcial
• Mola invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor del sitio de implantación trofoblastico
Mola completa
Edema Hiperplasia
trofoblástica
Carece de tejido embrionario o
fetal identificable
Vellosidades coriónicasmanifiestas tumefacción
hidatidiforme generalizada.
Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14° edición , Wolters Kluwer Health España
MOLA COMPLETA
Cariotipo 46 XX
10% : cariotipo 46 XY
Todos los cromosomas de la mola son de origen paterno, aunque el ADN mitocondrial
es de origen materno.
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL
• CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS
Vellosidades coriónicasde distintos tamaños con focos de edematización
hidatidiforme, cavitación e hiperplasia
trofoblástica.
Festoneado considerable de las vellosidades
Inclusiones trofoblásticasprominentes en el
estroma
Tejidos fetales o embrionarios identificables
Mola parcial
Cariotipo triploide (69 cromosomas).
69XXX, 69 XXY o con mucho menor
frecuencia 69XYY
El feto no viable asociado a una mola parcial triploide casi
siempre tiene múltiple malformaciones.
Características de molas hidatidiformes parcial y completa
Características Mola parcial Mola
completaCariotipo
Patología
Embrión, feto
Amnios, eritrocitos fetales
Edema velloso
Proliferación trofoblástica
Cuadro Clínico
Diagnóstico
Tamaño uterino
Quistes de la teca luteínica
Complicaciones médicas
Enfermedad trofoblástica
persistente
69,XXX o 69XXY
A menudo presente
A menudo presente
Variable, focal
Variable focal, leve a moderada
Aborto fallido
Pequeño para la fecha
Raros
Raras
1-5%
46XX o 46 XY
Ausente
Ausente
Difuso
Variable, leve a grave
Embarazo molar
50% grande para la fecha
25-30%
Frecuente
15-50%
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
DIAGNOSTICO
CLINICOLABORATORIO Y GABINETE
Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa
• Aparece en el 97% de los casos.
• 5 %de las pacientes presentan anemia
Hemorragia vaginal
Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa
• Signo clásico
• 28% de las pacientes.
Tamaño uterino excesivo
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa
• 27% de las pacientes.
• Se desarrolla casi exclusivamente en pacientes con tamaño uterino excesivo y niveles de hCG elevados.
Preeclampsia
Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa
• 8% de las pacientes
• Asociado a tamaño uterino excesivo.
• Concentraciones altas de hCG.
Hiperemesis gravídica
Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa
• 7% de las pacientes con gestación molar.
• Taquicardia, piel caliente, temblor.
• La anestesia o cirugía puede desencadenar una tormenta tiroidea.
• Cadena alfa hCG
Hipertiroidismo
• 2% de las pacientes.
• Síntoma principal la disnea.
• Sibilancia difusas y un patrón de infiltrados pulmonares bilaterales.
Embolismo trofoblastico
Hallazgos clínicos
Mola hidatidiforme completa
Hallazgos clínicosMola hidatidiforme completa
• La mitad de las pacientes desarrollan quistes ováricos tecaluteínicos prominentes (6 cm de diámetro).
Quistes ováricos tecaluteínicos
Evolución natural de la mola completa
• Las molas completas pueden invadir localmente (invasión uterina local15%) y metástasis (4%).
• Signos de proliferación trofoblástica exagerada:
Concentración de hCG
>100,000mUI/ml
Aumento excesivo del
tamaño uterino
Quistes tecaluteínicos
de 6cm de diámetro.
No se diferencia de un aborto diferido o incompleto y el diagnóstico se hace mediante un estudio histológico del tejido obtenido del legrado.
El signo principal debutante es la hemorragia vaginal.
Hay relación mínima con el aumento de hCG, el tamaño del útero, preeclampsia e hipertiroidismo.
Mola Hidatiforme Incompleta
Evolución natural de la mola parcial
Se puede desarrollar un tumor persistente, no
metastásico en 2-4% de pacientes, se debe requerir a
la quimioterapia.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Cuantificación de hormona GC
Pruebas de funcionamiento hepático, tiroideo y
renal
Determinación de las cuentas de leucocitos y
plaquetas en sangre periférica de referencia
DIAGNOSTICO POR USG DE MOLA COMPLETA E INCOMPLETA
• “Imagen en tormenta de nieve”
Ecografía
• Mola completa : muestra un patrón ecográfico vesicular característico, incluso en el primer trimestre.
• Mola parcial: muestra espacios quísticos focales dentro del tejido placentario y un incremento del diámetro transverso de la vesícula gestacional.
TRATAMIENTO
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE TODOS LOS EMBARAZOS MOLARES
EVACUACION DE LA MOLA
SEGUIMIENTO REGULAR PARA DETECTAR ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA PERSISTENTE.
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Tratamiento
1. Como primer paso se debe de estabilizar a la paciente por las complicaciones asociadas y cuantificación de hCG.
2. Luego se procede a evacuar la mola.
Histerectomía con mola in
situ
Legrado por aspiración
Quimioterapia profiláctica
Histerectomía con Mola in situ
Preservación de los ovarios
Indicaciones:
Mujeres entre los 35 – 40 años
Se realizará si la paciente desea una anticoncepción quirúrgica definitiva, una histerectomía con mola in situ.
Perforación uterina.
Embarazo molar de alto riesgo.
Legrado por aspiración
En pacientes que desean conservar su fertilidad. Incluye:
Debido a que las células del trofoblasto expresan el factor RhD, las pacientes Rh (-) deben recibir inmunoglobulinas anti-Rh en el momento de la evacuación.
Infusión de oxitocina
Dilatación cervical
Legrado por aspiración
Legrado cortante
Quimioterapia profiláctica
• Es controvertido.
• 20% de ellas tienen un riesgo elevado de desarrollar un tumor persistente.
• Previene metástasis, reduce la incidencia y la morbilidad de la invasión uterina local.
• Es útil en la mola completa de alto riesgo, sobre todo cuando no se puede medir la hCG o que este no sea fiable.
QUISTES TECALUTEINICOS
• INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
ABDOMEN AGUDO:
• POSIBLE TORCION
• ROTURA DE QUISTE
SEGUIMIENTO
• 1. USG 48 horas post legrado
• 2. Anticoncepción por 1 año , inicial después del legrado:• Depropevera cumpliendo antes del alta.
• 3. Cuantificación de hCG:• Cada semana por 1 mes
hasta negativizarse
• Cada mes x 6 meses
• Cada 2 meses hasta completar 1 año.
CURVA NORMAL EN EL DESCENSO DE LOS NIVELES DE
HCG-B
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002
Gori y Lorusso. Ginecología de Gori. Editorial El Ateneo. 2º edición. 2002
• 4. Ecografía• a las 2 semanas post evacuación
• Luego cada 3 meses hasta el año de vigilancia.
• 5. Exploración ginecológica:• En 2 semanas post evacuación
• Cada mes x 2 meses
• Cada 2 meses hasta el año de seguimiento
• 6. Rx de tórax• A las 2 semanas post
evacuación
• A los 6 meses
• Al año de seguimiento
FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA DESARROLLAR UNA EGT PERSISTENTE O
MALIGNA
• -EDAD > DE 40 AÑOS
• -TITULO B –HCG PREEVACUACION > DE 10000 mUI/ml
• -UTERO > DE 16 SEMANAS
• -QUISTES TECA-LUTEINICOS BILATERALES > DE 6 cm.
• -MOLA COMPLETA CON CROMOSOMA Y
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONAL
• Caracterizada por un aumento de ß-HCG o persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuación de la
mola.
• Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se trate de una enfermedad trofoblástica metastásica.
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
• Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o después de él.• 50% después de Mola hidatiforme
• 25% después de un aborto
• 25% despues de un embarazo aparentemente normal
SOSPECHA Niveles altos de HGC
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
• Comprende a:• Mola Invasora
• Coriocarcinoma
• Tumor trofoblástico de placenta
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Coriocarcinoma
• Carcinoma de epitelio coriónico.
• Extraordinariamente maligna.
• Comportamiento similar a un SARCOMA.
• Crecimiento rápido invasor de miometrio y vasos sanguíneos hemorragia y necrosis.
• MORTAL 10% SI NO ES TRATADA. (Quimioterapia)
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Coriocarcinoma
• Color Rojizo o violáceo
• Nódulos irregulares y obscuros
• Bordes irregulares
• Friable
• Ausencia de trama vellosa
• Microscopía:• Trama vascular y muscular en disposición plexiforme y
desorganización completa + sangre coagulada.
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Coriocarcinoma: Metastasis
• Vía hemática Afinidad celular
33% Quistes Ováricos de la
Teca Luteínica
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Enfermedad metastásica
Pulmón 80 %
Vagina 30%
Pelvis 20%
Hígado 10%
Cerebro 10%
• Se caracteriza por crecimiento trofoblásticoexcesivo.
• Invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y vellosidades completas,
• Hay penetración profunda al miometrio
• Puede haber daño del peritoneo, parametrio o la cúpula vaginal.
• Hay invasión local, pero no como en el coriocarcinoma.
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Tumor Trofoblástico en sitio de Placenta
• Aparece en sitio de implantación de la placenta después de un embarazo normal/ Aborto/EE/Molar
• Niveles de HGC normales o bajos.
F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23ª ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Tumor trofoblástico del lecho placentario:
• Es una variante poco frecuente del coriocarcinoma.
• Estos tumores producen poca hCG y lactógenoplacentario humano permanecen confinados al útero, metastatizando tardíamente en su curso natural.
• Son poco sensibles a quimioterapia.
Neoplasia Trofoblástica Gestacional
• Cuadro Clinico:• Hemorragia continua o intermitente
• Perforación del útero Hemorragia intraperitoneal
• Tumoraciones en vulva o vagina
• Sintomatología de Mets a distancia.
I: las pacientes tienen unos niveles persistentemente elevados de hCG y el tumor está confinado al cuerpo uterino
II: las pacientes tienen metástasis en la vagina, pelvis o ambas.
III: las pacientes tienen metástasis pulmonares, con o sin afectación uterina, vaginal o pélvica.
IV: las pacientes tienen enfermedad avanzada y afectación del cerebro, hígado, riñones o del aparato digestivo.
Sistema de puntuación Pronostica
0 1 2 4
Edad (años) ≤ 39 < 39
Gestación antecedente Mola
hidat.
Aborto A término
Intervalo entre el final y el
inicio de quimioterapia
(meses)
< 4 4-6 7-12 >12
hCG (UI/L) < 103 103-104 104-105 >105
Grupo ABO O o A B o AB
Tamaño del tumor,
incluyendo el uterino
< 3 3-5 >5
Localización de la
metástasis
Bazo, hígado Tubo digestivo,
hígado
Cerebro
Número de metástasis 1-3 4-8 8
Quimioterapia pasiva 1 fármaco ≥ 2 fármacos
Estudio Diagnóstico
Historia clínica y exploración física completas
Determinación de la concentración sérica de hCG
Estudios de la función hepática, tiroidea y renal.
Medición de los leucocitos y plaquetas periféricos basales.
La búsqueda de las metástasis debe incluir:
Radiografía de tórax o TC
Ecografía o TC abdominopélvicas
TC o RM craneales
Tratamiento del TTE Persistente
Etapa I
• Inicial
Quimioterapia con un solo agente o histerectomía con quimioterapia adjunta
• Resistente
1.-Quimioterapia combinado
2.-Histerectomía con quimioterapia adjunta
3.-Resección local
TRATAMIENTO DEL TTG
Etapas II y III
• Inicial
Quimioterapia con un solo agente
• Resistente
Quimioterapia combinada
Etapa IV
• Inicial
Quimioterapia combinada
• Resistente
Quimioterapia combinada de segunda línea
Quimioterapia con un solo agente• actinomicina-D (Act -D) o metotrexato (MTX).
Quimioterapia combinada
MTX, Act-D, ciclofosfamida y vincristina
Gestaciones posteriores
EMBARAZO TRAS UNA MOLA HIDATIFORME:• Las pacientes con molas hidatiformes podrán
conseguir un embarazo normal en el futuro.
• Cuando una paciente tiene una gestación molar, se expone a un riesgo mayor de tener otra gestación molar posterior.
• El riesgo de desarrollar mola en embarazos posteriores es del 0.5 -2%
• Despues de 2 molas riesgo: 28%.
En embarazos posteriores:
Ecografía pélvica durante el 1 trimestre para
confirmar un desarrollo normal del embarazo.
Valores de hCG a las 6 semanas de haber
terminado la gestación para descartar una neoplasia
trofoblástica oculta.
“
”