GÈNESI, POSSIBILITATS I CONTROVÈRSIES: UN RECORREGUT

BIBLIOGRÀFIC SENSE PRETENSIÓ D’EXHAUSTIVITAT

MORTALITAT I MORBIDITAT FÍSICA EN MALALTS MENTALS

GREUS

Punts clau

�  Augment demostrat de mortalitat. �  Causes i circumstàncies que ho afavorixen. �  Situació actual de l’assistència:

¡  Possibilitats: ÷ Cos de coneixement i guies d’actuació. ÷ Efectivitat demostrada en aspectes particulars. ÷ Potencial del treball col·laboratiu o en xarxa.

¡  Desigualdats i inequitats: ÷ La paradoxa. ÷ Diversitat de causes: factors facilitadors i barreres.

¡  Dubtes metodològics i reptes: ÷ Absència d’evidències clares. ÷ Necessitat de nous estudis, amb disseny adequat.

�  Què podem aportar nosaltres?

Augment demostrat de la mortalitat

�  S’estima que l’esperança de vida dels malalts mentals greus es entre 15 i 20 anys menor que la de la població general.

�  No obstant, la variabilitat en les dades prové de l’heterogeneïtat de les fonts consultades: ¡  Basades en pacients hospitalitzats o ambulatoris. ¡  Un treball estrella (Walker2015) (amb les rèpliques de

Raven).

Causes

�  Cardiovasculars: les principals. ¡  Malalts mentals greus amb antipsicòtics; risc cardiovascular i prevalença de síndrome metabòlica equivalents als de la població

general espanyola amb edat mitja 15 anys major (Bobes 2007).

�  Càncer: ¡  Malalts mentals greus amb càncer: triple de mortalitat que la

població general amb càncer (Barley 2013). �  Suïcidi. �  Patologia infecciosa:

¡  Malalties de transmissió sexual i infecció per VIH més freqüents en TMG (Kaltenthaler 2014)

¡  Malalties víriques, TBC.

�  Altres.

Mecanismes de producció

�  Problemes cardiovasculars (Fallisard 2011, De Hert 2011a, Henderson 2015, Ventriglio 2015, Rojo 2015): ¡  Estils de vida problemàtics més prevalents en TMG: dieta

inadequada, sedentarisme, tabaquisme. ¡  Efectes secundaris metabòlics dels antipsicòtics:

÷ Obesitat i síndrome metabòlica. ÷ Diabetis (Smith 2008) ÷ Alteracions hormonals: hiperprolactinèmia. ÷ Alteració del QT: arrítimes.

¡  Predisposició genètica augmentada per a diabetis (Ward 2015a)

�  Càncer: ¡  Obesitat, tabaquisme, alcoholisme, dieta no sana.

�  Patologia infecciosa: ¡  Increment de conductes sexuals de risc (Kaltenthaler 2014)

�  Suïcidi: problema propi de la malaltia mental.

Situació actual: possibilitats.

� Disposem d’un cos de coneixements i de guies per a detecció, avaluació i tractament dels problemes (Bernardo 2014, Chwastiak 2015, De Hert 2009, Tse 4014, Vanderlip 2012, Ventriglio 2015).

� Diversos autors destaquen la necessitat d’un treball col·laboratiu o en xarxa (Chwastiak 2014, De Hert 2009, Mitchell 2012b).

Situació actual: possibilitats (II)

�  Efectivitat demostrada en aspectes particulars als quals se’ls pressuposa gran dificultat: ¡  Modificació d’hàbits dietètics i exercici i pèrdua ponderal

(Bonfioli 2012, Cimo 2012, Ward 2015b): ÷ Les possibilitats existixen ÷ Però els mètodes han d’adaptar-se a les dificultats dels pacients:

capacitat cognitiva, motivació, treball en fases d’estabilitat psíquica.

¡  Tabaquisme (Banham 2015): ÷ L’abordatge del tabaquisme pot tindre efectivitat semblant en

pacients amb TMG i en població general. ÷ L’ús de fàrmacs contra l’addicció al tabac no empitjora la salut

mental.

Situació actual: possibilitats (III)

�  Potencial del treball col·laboratiu o en xarxa: ¡  Diversos autors destaquen la necessitat d’un treball

coordinat entre diferents professionals implicats en l’assistència a pacients amb TMG (Chwastiak 2014, Chwastiak 2015, De Hert 2009, Mitchell 2012b). ÷ Especialista en SM ÷ Altres especialistes ÷ Metges de família

¡  Però l’èmfasi que s’hi posa és desigual, i en alguns casos es proposa que l’assistència global al pacient ha de pivotar sobre el psiquiatra (De Hert 2011b).

Treball col·laboratiu o en xarxa

Situació actual: desigualdats i inequitats

�  La paradoxa (Bernardo 2009, De Hert 2011a, Mitchell 2012a):

¡  Pacients amb TMG: major vulnerabilitat. ¡  En canvi, reben assistència inadequada o insuficient als seus

problemes de salut física: és una de les raons de la major morbimortalitat.

�  Diversitat de causes: ¡  Factors facilitadors. ¡  Barreres.

Facilitadors i barreres

Situació actual: desigualdats i inequitats (II)

�  Factors facilitadors i barreres: ¡  La bibliografia suggerix diversitat de factors que poden

afavorir o dificultar la millor assistència als problemes físics dels pacients amb TMG, però els estudis son escasos (Roberts 2011).

¡  Altres estudis, de tipus qualitatius, intenten aprofundir-hi, mostrant el punt de vista dels professionals implicats (McKibbin 2014): ÷ L’origen del problema és multifactorial: individual i social. ÷ Els programes han de ser grupals, amb activitats freqüents, amb

estímuls a la participació i a llarg termini.

Dubtes metodològics i reptes: sempre l’empirisme britànic

�  Els clàssics:

�  Els moderns: JOHN LOCKE GEORGE BERKELEY DAVID

HUME

ARCHIE COCHRANE DAVID SACKETT

ARCHIE COCHRANE DAVID SACKETT

Dubtes metodològics i reptes

�  Absència d’evidències clares, ni a favor ni en contra de la utilitat dels programes de detecció i seguiment (Barley 2013, Reilly 2013, Tosh 2014): ¡  Freqüents conflictes d’interessos. ¡  Recomanacions basades en el sentit comú, experiències clíniques i

consensos d’experts, no en estudis controlats i aleatoritzats. ¡  Escassos estudis amb objectius clínicament relevants i ben

definits. ¡  L’heterogeneïtat dels estudis fa molt complexa la seua avaluació i

comparació. ¡  Escàs impacte de les mesures amb millor evidència.

�  Necessitat, per tant, de nous estudis, que superen les dificultats.

I què podem fer nosaltres?

I què podem fer nosaltres?

�  Una màxima: innovació i avaluació. ¡  Indicadors clínics i de resultat, no només de procés: han de ser

rellevants . ¡  L’avaluació ha de deixar de ser l’assignatura pendent.

�  Un context en auge: model d’atenció a la cronicitat. Reptes i fortaleses: ¡  Col·laboració atenció primària/salut mental: “primus inter pares”. ¡  Malalt mental greu: un tipus particular de pacient crònic d’alta

complexitat. ¡  Infermeria de salut mental: altament capacitada per a la gestió de

casos. ¡  Infermeria d’atenció primària: llarga trajectòria d’atenció a

problemes de salut física.

Bibliografia

�  Banham 2010 ¡  Banham L, Gilbody S. Smoking cessation in severe mental illness: what works? . Addiction 2010; 105(7): 1176-1189

�  Barley 2013 ¡  Barley E, Borschmann RD, Walters P, Tylee A. Interventions to encourage uptake of cancer screening for people

with severe mental illness.CochraneDatabase of SystematicReviews 2013, Issue 7. �  Bernardo 2009

¡  Bernardo M et al.Prevalence and awareness of cardiovascular risk factors in patientswith schizophrenia: A cross-sectional study in a low cardiovascular disease risk geographical area. European Psychiatry 24 (2009) 431–441

�  Bobes 2007 ¡  Bobes J et al. Cardiovascular and metabolic risk in outpatients with schizophreniatreated with antipsychotics:

Results of the CLAMORS Study. Schizophrenia Research 90 (2007) 162–173 �  Bonfioli 2012

¡  Bonfioli E et alHealth promotion lifestyle interventions forweight management in psychosis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Psychiatry 2012, 12:78

�  Chwastiak 2014 ¡  Lydia Chwastiak, Erik Vanderlip & Wayne Katon (2014) Treating complexity: Collaborative care for multiple

chronic conditions, International Review of Psychiatry, 26:6,638-647 �  Chwastiak 2015

¡  Chwastiak L Clinical management of comorbdiabetes and psychoticdisorders. Lancet Psychiatry 2015;2: 465–76 �  Cimo 2012

¡  Cimo A, et al. Effective lifestyle interventions to improve type II diabetes self-management for those with schizophrenia or schizoaffective disorder: a systematic review. BMC Psychiatry 2012, 12:24

Bibliografia (II)

�  De Hert 2009 ¡  De Hert M, et al. Cardiovascular disease and diabetes in people with severe mental illness position statement from the

European Psychiatric Association (EPA), supported by the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). European Psychiatry 24 (2009) 412–424

�  De Hert 2011a ¡  De Hert M, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. I. Prevalence, impact of medications and disparities

in health care. World Psychiatry 2011;10:52-77) �  De Hert 2011b

¡  De Hert M, et al. Physical illness in patients with severe mental disorders. II. Barriers to care, monitoring and treatment guidelines, plus recommendations at the system and individual level. World Psychiatry 2011;10:138-151)

�  Falissard 2011 ¡  Falissard B, et al. The METEOR Study. Frequency of metabolic disorders in patients with schyzophrenia. Focus on first and

second generation and level of risk of antipsychotic drugs. Int Clin Psychopharmacol. 2011 Nov;26(6):291-302 �  Henderson 2015

¡  Henderson DC, et al. Pathophysiological mechanisms of increased cardiometabolic risk in people with schizophrenia and other severe mental illnesses. Lancet Psychiatry 2015;2:452-65.

�  Kaltenthaler 2014 ¡  Kaltenthaler E, Pandor A, Wong R. The effectiveness of sexual health interventions for people with severe mental illness: a

systematic review. Health Technol Assess 2014;18(1). �  McKibbin 2014

¡  McKibbin CL, et al. Barriers and Facilitators of a Healthy Lifestyle Among Persons with Serious and Persistent Mental Illness: Perspectives of Community Mental Health Providers. Community Ment Health J. 2014 July ; 50(5): 566–576.

�  Mitchell 2012a ¡  Mitchelll AJ et al. Guideline concordant monitoring of metabolic risk in people treated with antipsychotic medication:

systematicreview and meta-analysis of screening practices. Psychol Med. 2012 Jan;42(1):125-47 �  Mitchell2012b

¡  Mitchell AJ et al. Let’s get physical: improving the medical care of people with severe mental illnessAdvances in psychiatric treatment (2012), vol. 18, 216–225

Bibliografia (III)

�  Reilly 2013 ¡  Reilly S, PlannerC, Gask L, HannM, Knowles S,DrussB, LesterH. Collaborative care approaches for peoplewith severemental

illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. �  Roberts 2011

¡  Roberts SH, Bailey JC. Incentives and barriers to lifestyle interventions for people with severe mental illness: a narrative synthesis of quantitative, qualitative and mixed methods studies. J Adv Nurs. 2011 Apr;67(4):690708.

�  Rojo 2015 ¡  Rojo LE et al. Metabolic syndrome and obesity among users of second generation antipsychotics: A global challenge for

modern psychopharmacology . Pharmacological Research 101 (2015) 74–85 �  Smith 2008

¡  Smith M, et al. First- v. second-generation antipsychotics and risk for diabetes in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. The British Journal of Psychiatry (2008) 192, 406–411.

�  Tosh 2014 ¡  Tosh G, Clifton AV, Xia J, White MM. Physical health care monitoring for people with serious mental illness. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. �  Tse 2014

¡  Tse L,et al. Pharmacological treatment of antipsychoticinduced dyslipidemia and hypertension. Int Clin Psychopharmacol. 2014 May;29(3):12537.

�  Vanderlip 2014 ¡  Vanderlip ER et al. Screening, Diagnosis, and Treatment of Dyslipidemia Among Persons With Persistent Mental Illness: A

Literature Review. Psychiatric Services 63:693–701, 2012 �  Ventriglio 2015

¡  Ventriglio A, et al. Metabolic issues in patients affected by schizophrenia: clinical characteristics and medical management . Frontiers in neuroscience. September 2014, vol 9, article 297.

�  Walker 2015 ¡  Walker ER, McGee RG, Druss BG. Mortality in mental disorders and global disease burden implications: asystematic review

and metaanalysis. JAMA Psychiatry. 2015 Apr;72(4):33441. �  Ward 2015a

¡  Ward M, Druss B. The epidemiology of diabetes in psychotic disorders. Lancet Psychiatry 2015;2: 431–51 �  Ward 2015b

¡  Ward M, et al. A meta –rewiew of lifestyle interventions for cardiovascular risk factors in general medical population: lessons for individuals whith serious mental illness. J Clin Psychiatry 2015;e477-e486.

MOLTES GRÀCIES !!