Upload
tyfngnc
View
309
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Zor Hava Yolu
Zor Hava Yolunun Tanımı
Zor İntubasyon:
10 dakika içersinde 3
denemeye rağmen
başarısızlık
Zor İntubasyonAynı bıçak ile 3 ten fazla deneme
Bıçağın değiştirilmek zorunda
olunması
İntubasyon başarısız olduğu için
alternatif bir metoda geçilmesi
ASA
CSA
• 54 yaşında erkek hasta
• KOAH akut alevlenmesi ve OSAS
• KB: 150/88 mmHg
• SS: 34 nefes/dk
• Şuur açık oryante ve koopere
• Arter kan gazı: 7.19/61/88/28
• IV açık
• Kombivent
• Antibiyotik
• Ventolin
• Steroid
• Kalsiyum kanal blokeri
NE YAPARSINIZ ?
• 2 saat Face mask NIMV
• Hipotansiyon
• Kan gazı: 7.02/58/110/29
• HAVA YOLU ZORLUĞU ?
PREOP MUAYENE
KABUL EDİLEBİLİRİ SINIRLAR
ÖNEM
1. DENTAL
Gönüllü: Ağız tam açııken üst kesicilerin uzunluğu
Kısa kesiciler Uzun kesiciler. Bıçak ağza sefald girmek zorunda
b. Spontan: Maksiller dişlerin mandibüler dişlerden önde olması
Maksiller dişerin mandibüler dişleri örtmemesi
Maksiller dişer önde ise: Bıçak ağza daha da sefalad girmek zorunda.
c. Gönüllü: Mandibüler dişerin maksiller dişlerden daha öne getirilebilmesi
Mandibüler dişlerin maksiller dişleri n çok önüne geçmesi
Laringoskop zorlandığında öne doğru kayacaktır
dGönüllü: Alt ve üst kesiciler arası >3 cm 2 cam kalınlığındaki bıçak rahat geçer
2. FARİNKS
a. Gönüllü: Orofangial sınıflama Samsoon & Young*
Class II Orofaringeal kavite genişliğine gore dil büyüklüğü. Dil daha küçük olmalı
b. Gönüllü: Üst damağın darlığı Çok dar veya çok kavisli olmamalı
Dar bir damak nedeni ile ETT ve bıçak aynı anda zor sığar
c. Spontan: Mandibüler boşluğun uzunluğu (thyromental mesafe)
5 cm veya 3 normal boyutlarda 3 parmak mesafesi
Larinks diğer hava yolu yapılarına gore daha fazla posterior olabilir
3. BOYUN
a. Spontan Boynun uzunluğu Kalitatiftir, henüz kantiir yöntem yok
Kısa boyun daha sorunludur
b. Spontan Boynun kalınlığı Kalitatiftir, henüz kantiir yöntem yok
Üst hava yolu akslarını değiştirmek zor olur
c. Gönüllü: Buyun ve baş hareketlerinin derecesi
Boyun göğse doğru fleksiyonda iken 35º + Başın boyun üzerinde ekstansiyonu 80º = sniff pozisyonu
Snif pozisyonunda oral, faringeal ve laryngeal aks lar düzleşmeldir.
Br. J Anesth. 1988, 61, 211-216
SINIFLAMALI HAVA ZORLUĞU
DEĞERLENDİRME
YÖNTEMLERİ
• Mallampati
• Samsoon ve Young
• Laringoskopik sınıflama
60% ÇOK KOLAY 7% ÇOK ZOR
6% ZOR
BAZEN ÇOK KOLAY
Tiberin Anesth Analg 93(4) 1073: 2001
Xie T Anesth Analg 2001 (93) 1073
BAZEN İMKANSIZDIR
NE YAPARSINIZ ?
ENDOTRAKEAL İNTÜBASYON
PRE-OKSİJENİZASYON
BU AMBU DA NELER EKSİK
?
OKSİJEN GİRİŞİ
OKSİJEN
TORBASI
MASKE VENTİLASYON
Pre-oksijenizasyon
• Hemşireler (birkaç hemş.)
• Yüksek seviyede hava
yolu uzmanları
– Anestezyologlar
– KBB
– Cerrah
Zor hava yolu var ise bazı dostları yanına
çağırmanda çok yarar var…
İLAÇLAR ????
İLAÇ DOZ BAŞLANGIÇ YIKIM T1/2 T1/2
İndüksiyonPropofol 1-2 mg/kg 22-125 sec 5-10 min 2-2.3 m 29-44 m
İnfüzyon 10-100 mcg/kg/min
Etomidat 0.25-.5 mg/kg < 60 sec 5 min 2.7 m 3 + 1 hr
Ketamine 1-3 mg/kg < 60 sec 10-15 min 17 min 3 hr
İnfüzyon 0.5-3 mg/kg/hr 79 m
Midazolam 0.1-.3 mg/kg 30-60 sec 6-15 m 6-15 m 1.7-4 hr
İnfüzyon 0.5-1 mcg/kg/min
Thiopental 1-4 mg/kg 30-60 sec 10-15 m 5-8 m 5-17 hr
İndüksiyon ajanları:
Stabil ve stabil olmayan hasta
Hipovolemi
Miyokard depresyonu?
ARTMIŞ ICP,
HİPERTANSİYON
NÖROMUSKÜLER BLOKER
???????
ELektif ve acil olgular için NMB ajanlarİLAÇ DOZ BAŞLANGIÇ YIKIM
NMB Ajanları
Suksinilkolin 1-1.5 mg/kg 30-60 sn 5-10 dk
Mivacurium 0.3 mg/kg 90 sn 19-60 dk
Cisatracurium 0.4 mg/kg 60-90 sn 75-100 dk
Rocuronium 0.3 mg/kg 60-90 sn > 30 dk
…veya hiç kullanmazsın
•1 mg / Kg çok fazla olabilir, ideal
vücut ağırlığına 1 mg / Kg dene
•0.5 mg/kg YB acilleri için
çoğunlukla yeter
Kas gevşetiviler ve acil
intübasyon
0
10
20
30
40
50
60
70
80
To
pla
m k
om
pl
Mu
ltp
l D
L(<
=3
)
Mu
ltip
l D
L(>
=4
)
Özo
fag
ial
intü
ba
sy
on
İntü
be
ed
em
em
e
Ha
va
yo
lu
tra
vm
as
ı
As
pir
as
yo
n
Ölü
m
Rapid SequenceIntubasyon
Paralizi olmadanintübasyon
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Ba
şa
rılı
intü
ba
sy
on
Özo
fag
ial
intü
ba
sy
on
Kri
ko
tom
i
EMS Avrupa
Gerich TG et al J Trauma Aug 45(2):312-4
Zor Hava Yolu Stratejileri Sorunları
Azaltır
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1975-
79
1985-
89
Ölüm
Beyin
hasarı
Practice Guidelines for Management of the
Difficult Airway Anesthesiology 2003;98:1269
Zor hava yolu algoritması:
Basit stratejik bir yaklaşım
1 2 3
• 48 yaşında skleroderma
• Akut solunum yetmezliği
• NIMV
• Solunum distresi artrıyor
• PaO2: 44, PaCO2:88, SS:35 nefes/dk
NE YAPARSINIZ ???
FİBEROPTİK İNTUBASYON
• Nazal bazen daha iyi tolere edilebilir– Kafa travması
– koagülopati
• Bol sekresyonla karşılaşabilirsin (atropin premedikasyonu?)
• Nazal yapacaksan burnu lokal anestesikler ve giderek büyüyen nazofariengeal airway ile hazırla
•10 mL %2-4 lidokain il nebül ver
Fiberoptik intübasyonu
hızlandırabilirmiyiz?
DUR!
Doğrula !
BAŞ VE BOYUN POZİSYONU
NASIL OLMALI ??
Baş ve Boyun Pozisyonu
Morbid Obezitede Baş ve Boyun
Pozisyonu
Ekstra yükselti
TOK HASTA ?
10 = 1 Kg
Vanner R Anaesthesia 1999 54: 1-3
Gastrik Rejürjitasyonun
Olabileceği Durumda
• Özofagial obturator tüp
• Özofagial gastirik tüp airway
• Faringeal trakeal lumen
• Laringeal tüp
• Kombitüp
KOMBİTÜP
KOMBİTÜP
41Fr (1.65 m den uzun yetişkinler)
37 Fr (1.65 den kısa yetişkinler)
KOMBİTÜP
• Avantajları
– Hastane dışı kardiyak
arrest
– Şuuru açık olmayan
servikal hasarlı hasta
– Harp tıbbı
– Obez veya gebe hata
• Kontraendikasyonlar
ve dezavantajlar
– Farinx patolojileri
– Özofagus varis ve
tümörleri
– Faringeal mukoza
yırtıkları
– Ventilasyonun
başarısız olması
– Maliyet
KOMBİTÜP
DL
Ventilasyonun Sağlanamadığı Beklenmeyen
Zor Hava yolu
LMA ILMA
ProSeal LMA NEW LMA
LMA family COPA
Esophageal Obturator Laryngeal Tube
Gastic Occluder Combitube
PTL
"Esophageal Airways"
Upsher Ballard
Wu
Rigid Fiberoptic
Retrograde Intubation
Lighwand
Supraglottic Obstruction or Difficult Anatomy
Section 3 Strategy Algorhythm
Infraglottic Obstruction
SECTION 2
LMA-ProSeal (PLMA)
• Size 4 (50-70 Kg,
FOB #4mm, ETT #5)
ve 5(70-100 Kg, FOB
#5mm, ETT # 6)
LMA-ProSeal
ProSeal
LMA-Klasik
İntübasyona Geçiş İçin LMA
Maske
boyutu
Hasta boyutu ETT
boyutu 3 Küçük yetişkin 7
4 Normal yetişkim 7.5
5 Büyük yetiskin 8
SERVİKAL TRAVMA
El ile boyun stabilizasyonu
Gerçek bir acilde işe yaramaz
Nazal İntübasyon
• Spontan soluyan hasta
• Belirgin bir nazofaringeal travma ve koagülopati olmaması
• Bazal kafa tası kırığı
• Küçük tüp
• Lubrikasyon
• Nazal vazokonstriktörler
DİKKATLİ OLMALI ?
İMKANSIZ İNTÜBASYON
Ventilasyon ve oskijenizasyonun sağlanamaması
Vokal kordların üstünden yapılabilecek
başka bir alternatif yok
Ventile edememe
Cerrahi hava yolu Perkütan krikotomi İğne krikotomi
Acil trakesotomi Acil krikotomi
Emergency Tracheostomy…
Acil Krikotomi
anatomy
Anatomy
schematic
Inf. thyroid vein
Thyroid gland
Cricothyroid arteries
. Safar (1967)
Acil Krikotomi :
Direkt insizyon
Melker acil krikotomi seti
Hayvanlar
üzerinde
Mankenlerde
Kadavralar üzerinde
çalışılabilir
İĞNE KRİKOTOMİ
Wadhwa 9F 6cm
Arndt 9F 6cmPatil 6 VE 9 F,
6 cm
6 F,5 and 7.5 cm
Basınca dikkat !!!
ESKTÜBASYON
Güvenlik için ETT
değiştirici ile
ekstübasyon..
ETT Değiştirici
ETT değiştirici tüpü çıkardıktan
sonra içeride kalır
ETT değiştirici tüpü çıkardıktan
sonra içeride kalır
ETT Değiştirici…….
Sonuç olarak:Yoğun bakımda hava yolunun yönetimi zor bir
iştir ve alternatif yöntemler hazır olmalı
1. Zor hava yolundan haberdar olur (basit algoritma
Ne kadar zamanın var ?
Etrafta kimler var ?
B planın nedir?
2. Eski ve yeni yöntemlere aşina ol
3. En iyi ypabildiğin alternatif
metodları seç
4. A Zor intübasyon daima zor
ekstübasyon olmalıdır
5. Kurallar her kes için geçerlidir