NECESIDADES ESPECÍFICAS DEL

AFECTADO POR DCS EN FASE SUBAGUDA

SERGIO CALLEJA PUERTA (SERVICIO DE NEUROLOGÍA. HUCA)

EL DAÑO CEREBRAL SOBREVENIDO• ¿QUÉ ES? ES UN DAÑO REPENTINO EN EL CEREBRO POR CAUSAS EXTERNAS

MECÁNICAS O INTERNAS• ¿QUÉ LO CAUSA? ICTUS, TRAUMATISMO, PARADA CARDIACA, TUMORES,

INFECCIONES• ¿ES FRECUENTE? • 300.000 PERSONAS EN ESPAÑA• 200.000 A CAUSA DE UN ICTUS• 50.000 POR TRAUMATISMOS CRANEONCEFÁLICOS• 50.000 POR ANOXIAS, INFECCIONES O TUMORES

DAÑO CEREBRAL SOBREVENIDO

DAÑO CEREBRAL SOBREVENIDO

Informe del Defensor del Pueblo. Madrid, 2005

LO QUE PERDEMOS

LA FASE SUBAGUDA• LA FASE SUBAGUDA: UNA VEZ SE ESTABILIZA AL PACIENTE, ENTRAMOS DE LLENO EN ESTA FASE. EN ESTE MOMENTO

DEBERÍA DE COMENZAR LA REHABILITACIÓN ESPECÍFICA E INTERDISCIPLINAR EN LA QUE PARTICIPAN ESPECIALISTAS EN TRABAJO SOCIAL, MEDICINA, ENFERMERÍA, FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, LOGOPEDIA Y NEUROPSICOLOGÍA. HABITUALMENTE, ESTA ATENCIÓN SE OFRECE EN UNIDADES DE REHABILITACIÓN HOSPITALARIA, UNIDADES EN RÉGIMEN DE HOSPITAL DE DÍA Y UNIDADES DE REHABILITACIÓN AMBULATORIA; SEGÚN EL CASO.• A CUALQUIER EDAD Y POR CUALQUIERA DE LAS CAUSAS DE DCA DEBERÍA DE DARSE ESTA ATENCIÓN. SIN EMBARGO,

ES HABITUAL QUE ESTO NO OCURRA, PRODUCIÉNDOSE LA RUPTURA ASISTENCIAL. MUCHAS PERSONAS RECIBEN EL ALTA SIN SER DIRIGIDAS A UN CENTRO DE REHABILITACIÓN ESPECIALIZADO EN DAÑO CEREBRAL O SON REMITIDAS A ESPACIOS EN LOS QUE ACCEDEN A UNA REHABILITACIÓN INCOMPLETA. HAY CASOS EN LOS QUE, DIRECTAMENTE, SE VEN OBLIGADOS A VOLVER AL HOGAR LLEGANDO A AGRAVAR LAS SECUELAS QUE TIENEN POR NO ESTAR REALIZANDO REHABILITACIÓN. EL INFORME DEL ALTA DEBE INDICAR CON CLARIDAD EL TRATAMIENTO REHABILITADOR QUE SE NECESITA Y DÓNDE SE DEBE RECIBIR.

LA FASE SUBAGUDA

Stroke. 2015;46:190-196. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.007429

CONCEPTOS ERRÓNEOS

¿SON FRECUENTES LAS COMPLICACIONES?

• DIVERSOS ESTUDIOS ELEVAN LA TASA A MÁS DEL 60% EN UNIDADES ESPECIALIZADAS EN LAS PRIMERAS DOS SEMANAS.

• LAS MÁS FRECUENTES (FUERA DEL DETERIORO NEUROLÓGICO):• DOLOR• FIEBRE• INFECCIÓN URINARIA (15-60%)

• MENOS FRECUENTES PERO IMPORTANTES:• CAÍDAS (8-22%)• RUPTURA DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (0.5-18%)• NEUMONÍA (11-12%)• TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (<3%)

INFECCIONES

COMPLICACIONES INFECCIOSAS• FRECUENTES E IMPORTANTES • INMUNOSUPRESIÓN TRAS EL DAÑO CEREBRAL• INTERACCIÓN COMPLEJA Y BIDIRECCIONAL ENTRE EL

SNC Y EL SISTEMA INMUNE• RESPUESTA INICIAL AL DAÑO CEREBRAL: INFLAMACIÓN

LOCAL Y SISTÉMICA• SEGUNDA FASE DE LA RESPUESTA INMUNE:

INMUNOSUPRESIÓN SISTÉMICA

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

ALTO RIESGO DE INFECCIÓN URINARIA•AFECTA AL 15-60% DE LOS PACIENTES TRAS EL ICTUS• LA INCIDENCIA ES EL DOBLE QUE EN LOS PACIENTES DE

MEDICINA INTERNA O CIRUGÍA CON O SIN SONDA VESICAL.• ¿POSIBLES EXPLICACIONES?• INMUNOSUPRESIÓN• DISFUNCIÓN DE LA VEJIGA• MAYORES PROBABILIDADES DE SONDAJE VESICAL

CONSECUENCIAS DE LA ITU TRAS EL ICTUS• INCREMENTO DE LA ESTANCIA MEDIA (41% MAYOR), MAYOR COSTE

DE CUIDADOS, EXPOSICIÓN A ANTIBIÓTICOS, RIESGO DE BACTERIEMIA• PEOR PRONÓSTICO NEUROLÓGICO:• SE INCREMENTA CINCO VECES LA PROBABILIDAD DE DETERIORO

NEUROLÓGICO DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN• SE INCREMENTA TRES VECES LA PROBABILIDAD DE POBRE PUNTUACIÓN EN

MRANKIN• SE INCREMENTA 4.5 VECES EL ENDPOINT COMBINADO DE MUERTE Y

DISCAPACIDAD A LOS TRES MESES.

NEUMONÍA TRAS EL ICTUS• DUPLICA EL RIESGO DE MUERTE, Y

CUADRUPLICA EL RIESGO DE MAL PRONÓSTICO.• RIESGO AUMENTADO TRAS EL ICTUS DEBIDO A:• INMUNOSUPRESIÓN• INMOVILIDAD/ATELECTASIAS• DISFAGIA

• PREVENCIÓN• MOVILIZACIÓN PRECOZ, ASPIRAR SECRECIONES,

HIGIENE ORAL, FISIOTERAPIA

DISFAGIA Y NUTRICIÓN• LA DISFAGIA OCURRE EN 42-67% DE PACIENTES

CON ICTUS.• 50% DE ELLOS BRONCOASPIRARÁN• 1/3 DE LOS QUE BRONCOASPIRAN DESARROLLARÁN

NEUMONÍA• LA DISFAGIA MULTIPLICA POR TRES EL RIESGO DE

MUERTE• EL 50% RECUPERARÁN UNA DEGLUCIÓN NORMAL EN

14 DÍAS, EL RESTO TENDRÁN DISFAGIA CRÓNICA

EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA

COMPLICACIONESNO INFECCIOSAS

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES

• LA DESNUTRICIÓN SE ASOCIA A PEOR PRONÓSTICO DEL ICTUS, PERO EL MOMENTO DE LA CORRECCIÓN DE ESTA NO ESTÁ CLARO. • LA EVIDENCIA EVALUANDO LA NUTRICIÓN TEMPRANA VS TARDÍA

MUESTRA POSIBLE BENEFICIO EN LA PRIMERA PERO NO SIGNIFICATIVO.• LAS GUÍAS AMERICANAS NO SON CLARAS, LAS INGLESAS

RECOMIENDAN ALIMENTACIÓN NASOGÁSTRICA EN LAS PRIMERAS 24 HORAS

FOOD TRIAL. THE LANCET 2005

TVE Y TEP• SIN PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA HASTA LA MITAD DE

LOS PACIENTES CON HEMIPLEJIA LLEGAN A DESARROLLAR TVP•MAYOR INCIDENCIA ENTRE EL 2º Y 7º DÍAS TRAS EL ICTUS • FACTORES DE RIESGO:• EDAD AVANZADA• INMOVILIZACIÓN• DESHIDRATACIÓN

TVE Y TEP• RELATIVAMENTE RAROS• TVP 2.5%• TEP 1%

• CONSECUENCIAS• EL TEP ES RESPONSABLE DEL 10% DE MUERTES TRAS EL ICTUS• LA TVP AUMENTA EL RIESGO DE TEP PERO TAMBIÉN ENLENTECE

LA REHABILITACIÓN

• PREVENCIÓN• MOVILIZACIÓN TEMPRANA (CUIDADO PACIENTES FLUCTUANTES)• DISPOSITIVOS DE COMPRESIÓN EXTERNA• ANTICOAGULANTES

ÚLCERAS POR PRESIÓN• MOVILIZACIÓN PRECOZ DE LOS PACIENTES ESTABLES• VIGILANCIA FRECUENTE DE QUIENES NO PUEDEN

MOVILIZARSE• NUTRICIÓN ADECUADA• CAMBIOS POSTURALES• PIEL SECA Y LIBRE DE HUMEDADES• COLCHONES ANTIESCARAS• ANTIBIÓTICOS Y DESBRIDAMIENTO EN CASO DE OCURRIR

CAÍDAS•5-25% DE PACIENTES CON ICTUS INGRESADOS SE CAEN• MÁS FRECUENTE EN ICTUS SEVEROS, CON NIHSS MAYOR DE 8• ASOCIADAS DE MODO INDEPENDIENTE CON DISCAPACIDAD

•HASTA EN EL 5% DE LOS CASOS ASOCIAN LESIONES GRAVES•CONSECUENCIAS:• FRACTURAS (AUMENTA CUATRO VECES EL RIESGO)• TEMOR A CAER, RESTRICCIÓN DE ACTIVIDAD, AISLAMIENTO

LANGHORN ET AL. STROKE 2000; 31: 1223SCHMID ET AL. JRRD 2010; 47: 553

DEPRESIÓN POSTICTUS• OCURRE HASTA EN 1/3 DE LOS SUPERVIVIENTES

• DIAGNÓSTICO DIFÍCIL:• DIFICULTADES DE COMUNICACIÓN• DISTINGUIR RABIA/TRISTEZA DE VERDADERA DEPRESIÓN

• DEPRESIÓN:• DISMINUYE LA CALIDAD DE VIDA• INTERFIERE CON LA RECUPERACIÓN DEL ICTUS• AUMENTA LA MORTALIDAD

• LA MAYORÍA DE LAS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS LIMITADAS EN LOS PACIENTES CON PROBLEMAS DE COMUNICACIÓN

REINGRESOS HOSPITALARIOS•MÁS DE 1/3 DE LOS PACIENTES REINGRESARÁN DURANTE EL PRIMER AÑO•HAY UNA TASA DE READMISIÓN DEL 6-10% EN LOS PRIMEROS 30 DÍAS• MEDIANA A LA READMISIÓN: 10 DÍAS.

REINGRESOS HOSPITALARIOS•CAUSAS MÁS FRECUENTES: • ICTUS RECURRENTE, EMPEORAMIENTO DE LOS

SÍNTOMAS•COMPLICACIONES CARDIACAS: INFARTO DE

MIOCARDIO, FALLO CARDIACO, ARRITMIAS• INFECCIONES RESPIRATORIAS• TASA DE REINGRESOS VINCULADA A LA CALIDAD DE

LA PRIMERA HOSPITALIZACIÓN

REINGRESOS EVITABLES•MÁS DE LA MITAD DE LOS REINGRESOS SON

POTENCIALMENTE EVITABLES•EL 25% DE LOS REINGRESOS EVITABLES PODRÍAN

EVITARSE DESDE LA CONSULTA• EL 65% DE LOS REINGRESOS NO TIENEN SEGUIMIENTO

•SE VINCULAN A EDUCACIÓN INADECUADA DEL PACIENTE

LICHTMAN ET AL. STROKE 2013; 44: 3429.

EL SÍNDROME POST-HOSPITALARIO

MEJORES PRÁCTICAS PARA OPTIMIZAR EL CUIDADO DEL PACIENTE

• SET ESTANDARIZADO DE ÓRDENES MÉDICAS QUE CUBRA LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES: SCREENING DE DISFAGIA, PROFILAXIS TVP,…

• MONITORIZACIÓN CUIDADOSA DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS Y TRATAMIENTO TEMPRANO

• EDUCACIÓN ACTIVA SOBRE ICTUS, FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN CON PLAN DE SEGUIMIENTO

• ÓRDENES DE ALTA ESTANDARIZADAS

• EQUIPO MULTIDISCIPLINAR IMPLICADO EN EL PLAN DE ALTA

• COMUNICACIÓN CON EL EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA Y REVISIONES TEMPRANAS PROGRAMADAS ANTES DEL ALTA

EL CAMINO HACIALA RECUPERACIÓN

OBJETIVO: REINTEGRACIÓN SOCIAL

NECESIDADES

TERAPIA OCUPACIONAL

FONIATRÍA LOGOPEDIA

FISIOTERAPIA

NEUROPSICOLOGÍA

NUTRICIÓN

TRABAJOSOCIAL

ORTESIS

• Fuerza, equilibrio, marcha

• Lenguaje y comunicación

• Atención, memoria, pensamiento

• Deglución• Nutrición suficiente y

saludable• Actividades de la

vida diaria• Integración en la

comunidad

Gracias