Nefroprevencion ssc

Universidad de Concepción Facultad de Medicina

Departamento de Salud Pública Programa de Salud y Medicina Familiar

Segundas Jornadas de Buenas Prácticas en APS y Salud Familiar UdeC: “Trascendiendo fronteras, haciendo historia”, Agosto 2013.

TELENEFROLOGÍA. UNA ESTRATEGIA DE NEFROPREVENCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN1

Autores(as):

Méd. Carlos Zúñiga (Nefrólogo) Méd. Cecilia Riquelme J. (Salubrista)

Enf. Camila Astorga Parra En la Estrategia Nacional de Salud para la década 2011-2020, el Objetivo Estratégico 2.4 para Enfermedad Renal Crónica (ERC) plantea disminuir 10% la tasa de incidencia proyectada de tratamiento de sustitución renal crónica con hemodiálisis en población menor a 65 años y establece entre otros, como Resultados Esperados asociados al cumplimiento de esta meta, los que a continuación se detallan: • 1.3. Porcentaje anual de pacientes diabéticos en PSCV, que cuentan con la determinación VFG (indicador de función renal), dentro del último año por Servicio de Salud. • 1.5. Porcentaje anual de establecimientos de Atención Primaria (AP), que cuentan con Programa de consultoría nefrológica, por Servicio de Salud. La preocupación a nivel Nacional es clara y determinante y se debe principalmente a los siguientes puntos: ‐ Los protocolos de nefroprevención y guía clínica GES del MINSAL, recomiendan que todo

paciente con VFG menor a 60 ml/min sea enviado en interconsulta con nefrólogo. Sin embargo, la falta de especialistas a nivel regional y nacional hace muy difícil la ejecución de estas derivaciones, generando un aumento importante de las Listas de Espera (LE) en los hospitales de referencia. La lista de espera para la especialidad de nefrología adultos a Septiembre del 2012 era de 280 personas (125 < 83 días y 197 >120 días) de las cuales 24 correspondían a solicitudes de la comuna de Coronel (comuna donde se lanzó el proyecto piloto).

‐ El Hospital Guillermo Grant Benavente (HGGB) sólo cuenta con dos nefrólogos, con un total de 58 horas semanales, para atender a la población suscrita al SSC de 775.373 personas de 15 años y más.

‐ Esta situación genera demanda oculta por la necesidad de priorizar a los enfermos más graves y rechazo de aquellos con enfermedad renal crónica en estados iniciales.

‐ En el SSC, a noviembre del 2012 se encuentran 6.135 personas en terapia de sustitución, población que ha ido en aumento progresivo desde el 2009, paralelo al incremento del gasto asociado a este tratamiento.

1 Esta práctica ha sido asesorada por el equipo de Gestión del Conocimiento del Programa de Salud y Medicina Familiar, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Concepción, Chile.




‐ La disminución en la calidad de vida y de años de vida potencialmente perdidos (AVPP) es un factor relevante al llegar a etapas finales de IRC, en donde el usuario debe someterse a tratamientos invasivos casi diariamente, disminuyendo progresiva y aceleradamente su calidad de vida.

‐ Los usuarios en Hemodiálisis mantienen una prevalencia importante y severa de síntomas físicos y emocionales, dentro de los más importantes se encuentran: dolor torácico, dolor osteoarticular, problemas sexuales, trastornos del sueño, calambres, prurito, diarrea, náuseas, mialgias y fatiga; además de los trastornos psicológicos, entre los cuales el más común es la depresión.

Esta buena práctica está dirigida a los usuarios de la comuna de Coronel, inscritos en sus respectivos CESFAM (Yobilo, Lagunillas y Carlos Pinto Fierro) y consultorio adosado al H. de Coronel, que cuentan con exámenes de función renal alterados, VFG < 60 ml/min, pertenecientes al Programa de Salud Cardiovascular o que aún no estén incluidos en el programa. Proceso de implementación de la experiencia. Objetivos de la práctica. ‐ Asesorar y capacitar a profesionales de APS en el desarrollo de acciones orientadas a

mejorar la salud renal de la población asignada. ‐ Reconocer precozmente la enfermedad renal en los grupos de riesgo que se controlan en los

CESFAMs. ‐ Supervisar y monitorear la aplicación adecuada de protocolos y pautas terapéuticas

validadas en cada etapa de la ERC. ‐ Mantener indicadores actualizados de morbilidad prevalente en nefrología, utilizando

criterios validados de diagnóstico y clasificación de la ERC. ‐ Promover la educación tutorial continua por un médico nefrólogo a los equipos de salud de la

atención primaria on-line, sobre recomendaciones, protocolos, pautas y conductas terapéuticas de la ERC.

‐ Disminuir las listas de espera de referencia desde la atención primaria a los centros de derivación de la especialidad de nefrología.

‐ Promover la interconsulta justificada y oportuna a los centros de derivación de la especialidad de nefrología.

‐ Optimizar gestión de horas a especialista en nefrología del Hospital Regional de Concepción. ‐ Perfeccionar el instrumento propuesto en el piloto para aplicar en toda la red en el 2013 y a

la Macrored el 2014. ‐ Otorgar a los usuarios una atención de mayor calidad con el aporte del nefrólogo al equipo de

salud de Atención Primaria. ‐ Mejorar la calidad de vida de los usuarios con ERC que se atienden actualmente en APS.




Descripción de la práctica. Los profesionales del PSCV atienden a beneficiarios del sistema público de salud inscritos en establecimientos de atención primaria de comunas pertenecientes al SSC, que presentan enfermedades de riesgo cardiovascular tales como Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Dislipidemia. Debido a esto, la Telenefrología (TN) se ejecutó en conjunto con los equipos del PSCV de tres CESFAMs: C. Carlos Pinto Fierro, C. Lagunillas y C. Yobilo, más el Consultorio adosado al Hospital San José de Coronel, todos ubicados en la comuna Coronel. La estrategia comenzó con un curso de nefroprevención, destinado a los equipos de salud de cada CESFAM participante, incorporando un trabajo mediante el cual cada equipo analizó la prevalencia de ERC en su respectivo establecimiento. Una vez conocida la prevalencia, se iniciaron las principales actividades que contempla esta buena práctica, las cuales son: a) Evaluación por nefrólogo de las interconsultas protocolizadas (Teleconsultas) enviadas desde los cuatro CESFAMs a través de una plataforma informática institucional (SINETSUR). b) Videoconferencias mensuales entre los CESFAMs y el equipo de Telenefrología para reforzar contenidos educativos, uso adecuado de las guías MINSAL y análisis de los registros epidemiológicos locales. El nefrólogo interconsultor finalmente tiene dos opciones de contrarreferencia hacia la APS, las cuales son: a) Continuar control y tratamiento del paciente en su CESFAM de origen, con recomendaciones e indicaciones del especialista. b) Referir al hospital base, en este caso Hospital Guillermo Grant Benavente para atención nefrológica presencial con prioridad en el sistema de asignación de horas regulares. Historia Proyecto Piloto Comuna de Coronel: Las etapas de ejecución del proyecto fueron las siguientes: 1. Reuniones de coordinación y gestión

‐ La primera reunión en la que se planteó a grandes rasgos la implementación de consultoría u

otro método en nefroprevención a la Subdirección asistencial de la Dirección del Servicio de Salud Concepción fue en enero 2012. Posterior a esto se investigó y determinó la comuna con mayor problemática, según análisis de los exámenes de Velocidad de Filtración Glomerular entregados por laboratorio. A partir de este análisis se determinó trabajar con la comuna de Coronel, debido a que había mayor prevalencia de ERC.

‐ Todo el proceso de recolección y análisis de datos finalizó (una primera parte) aproximadamente en abril 2012. Posterior a esto, se realizó reunión con Jefe de informática




en salud y su equipo para analizar la realización del proyecto de telenefrología, además se nos enseñó cómo es el proceso y uso de la plataforma SINETSUR.

2. Elaboración de documentos para normalizar los procesos:

Actividad realizada por el equipo de trabajo de la Dirección (tanto profesionales de la salud como informáticos): • Protocolo con los criterios de derivación al programa (Anexo 2). • Flujograma de derivación para el sistema de referencia y contrareferencia en la red

(Anexo 3). • Formato de Teleconsulta en nefrología que se incorporó a SINETSUR. • Formato de contrareferencia para respuesta desde interconsultor a médico PSCV.

Actualmente los formatos de teleconsulta son distintos, ya que se incorporó todo un protocolo de teleconsulta en SINETSUR.

3. Convocatoria de los establecimientos (inicio segundo semestre 2012):

Como primer paso con los equipos locales, se convocó a los establecimientos de atención primaria de la comuna de Coronel a participar en el proyecto, sensibilizándoles en la necesidad de trabajar juntos en pro de disminuir la incidencia de ERC, así como demorar la progresión de la enfermedad a etapas más avanzadas o terminales.

4. Capacitación de los equipos

En la comuna de Coronel, se inició con un curso taller de 21 horas académicas en julio del 2012 sobre salud renal y nefroprevención, entregado a equipos del PSCV de cada establecimiento donde se reforzó la clínica y epidemiología de la enfermedad renal crónica y se orientó en el uso de la herramienta SINETSUR a médicos encargados PSCV y encargados del SOME para el ingreso y derivación de las teleconsultas. Se les evaluó a través de Encuesta de conocimientos en nefroprevención posterior a la realización del curso. Finalmente hicieron un estudio de prevalencia de la enfermedad en cada uno de sus establecimientos. Este punto es muy significativo, ya que al realizar el trabajo cada establecimiento conoció su realidad, permitiendo el empoderamiento de los equipos de salud en cuanto a la cantidad de enfermos renales que hay en cada CESFAM. El curso se realizó durante una jornada completa de un día, por lo que para tener el certificado por las 21 horas, era necesario elaborar el trabajo final de prevalencia de la ERC. 5. Monitoreo de la prevalencia anual de VFG alteradas por establecimiento.

A continuación, se solicitó a los laboratorios clínicos que le prestan servicios a la red de atención primaria que a partir de septiembre del 2012, enviaran resultados de creatininemia y VFG a los




establecimientos, con la finalidad de contar más fácilmente con la información necesaria para realizar el diagnóstico de ERC. 6. Inicio a las actividades de teleconsulta y teleconsultorías (Septiembre del 2012).

Realizamos la primera Teleconsultoría mediante Videoconferencia entre la Dirección del Servicio y H. de Coronel (en esos momentos era el único punto de red para la comuna de Coronel) a fines de septiembre, y se inició el envío de Teleconsultas a través de la plataforma el 09 de octubre 2012. 7. Monitoreo de las teleconsultas, teleconsultorías y mejoramiento de plataforma SINETSUR

(trabajo continuo).

El monitoreo de las teleconsultas enviadas desde la APS lo realizamos mensualmente, extrayendo reportes de los usuarios atendidos, llevando estadísticas de cuántos casos son, porcentaje de usuarios referidos al HGGB, estadísticas de patologías asociadas, etapas de ERC más recurrentes, entre otras. Además, una vez al mes realizamos la citación y se ejecuta la teleconsultoría de Nefroprevención con los equipos de los establecimientos APS, utilizando el sistema de videoconferencia. La plataforma SINETSUR, se ha ido acomodando a las necesidades de Nefrología, esto ha sido resultado de un trabajo conjunto con los informáticos de la DSSC. 8. Evaluación del programa

Para evaluar el Programa se establecieron indicadores de proceso y resultados que permitirán monitorear el funcionamiento del programa, detectar dificultades en los procedimientos y diseñar soluciones para las mismas. Síntesis de actores y recursos: Actividad/Etapa Actores Involucrados Recursos Fecha/duración

Reunión coordinación y gestión inicial

Equipo nefroprevenciónDSSC Equipo informática en salud, DSSC.

RRHH Julio 2012

Confección de Protocolos, flujogramas y otros documentos.

Equipo Nefroprevención DSSC. Equipo informática en salud, DSSC.

RRHH: Utilización horas médicas, horas informáticos, otros profesionales: Enfermera.

Julio 2012

Convocatoria de los establecimientos Comuna de Coronel

Enfermera Equipo Nefroprevención, DSSC. Directores establecimientos Coronel y equipos convocados.

Utilización recursos informáticos. Julio 2012




Capacitación de los equipos

Equipo Nefroprevención DSSC Equipos multidisciplinarios Establecimientos APS

RRHH: Médicos, Enfermera. Rec. Físicos: Auditórium con capacidad para 20 a 25 personas. Material audiovisual-Data show, Notebook. Guías clínicas, protocolos. Coffee para 20 a 25 personas.

30 Julio 2012

Monitoreo de la prevalencia anual de VFG <60 ml/min/1,72m2 por establecimiento.

Médico de Equipo Nefroprevención, DSSC. Jefe Laboratorio Equipos Nefroprevención Establecimientos Coronel.

RRHH Sistema informático.

Agosto y principio septiembre 2012

Inicio de actividades de teleconsulta y teleconsultorías.

Equipos Nefroprevención Establecimientos Coronel. Equipo Nefroprevención DSSC SOME HGGB

RRHH Sistema Informático Equipo Videoconferencia.

Octubre 2012. Teleconsultas continuas Teleconsultorías una mensual.

Monitoreo de las Teleconsultas, Teleconsultorias y mejoramiento de plataforma SINETSUR.

Enfermera Equipo Nefroprevención DSSC Informáticos en salud DSSC

RRHH Sistema informático Trabajo continuo.

Elementos claves de la experiencia Los elementos claves para la el logro de la implementación de esta experiencia son los siguientes: ‐ Contar con un equipo motivado, especialmente un Nefrólogo, con las capacidades, el tiempo

y entusiasmo de trabajar en telemedicina. Por ser una experiencia totalmente innovadora fue relevante la motivación del especialista para ejecutar todo el programa.

‐ Tener acceso a un sistema informático igual o similar a SINETSUR para formular y manejar las teleconsultas, desde y hacia APS.

‐ Contar con un hospital de referencia para la especialidad, el cual logre dar resolución y respuesta efectiva a aquellos usuarios que lo necesiten. Es totalmente necesario este punto, ya que siempre van a existir aquellos usuarios que necesiten manejo presencial, ya sea por el ingreso inminente a diálisis o exámenes más complejos como biopsias renales u otros. Por lo tanto, es totalmente necesario contar con el centro derivador para la atención de estos usuarios.

‐ Empoderar, hacer partícipes y contar con el apoyo de los Directivos y equipos de APS. Este punto es imprescindible, ya que con el trabajo de los equipos locales, en la detección, citación y envío de los usuarios a través de la Telenefrología se logra ejecutar con éxito esta estrategia.




‐ Mantener contacto continuo con los equipos para solucionar dudas, dar apoyo técnico, mantenerlos informados de cambios en la plataforma y actividades propias de la práctica.

Condiciones favorecedoras de la práctica Las condiciones favorecedoras principalmente han sido el contar con el apoyo de un equipo técnico de informática en salud, el cual maneja la plataforma SINETSUR. Además, el hecho que la estrategia partiera desde la Dirección del Servicio de Salud hizo que su implementación fuera más sencilla, debido a que contamos con la posibilidad de interactuar con los principales actores del Hospital Guillermo Grant Benavente, de las DAS y de los CESFAMs, haciendo más fácil la puesta en marcha e implementación de la BP. Otro aspecto muy importante es la gran responsabilidad, apoyo y compromiso de los equipos de Salud de los establecimientos de APS, sobre todo el equipo del Consultorio adosado al H. de Coronel. Resultado valioso Beneficio percibido por el usuario Muchos de los usuarios con patología renal, previo a la creación de esta buena práctica, no recibían atención de un especialista, o en su defecto la atención no era oportuna. Esto se debía a diversos factores, por ejemplo, la gran lista de espera existente en la especialidad de nefrología, poca resolutividad por parte del H. de Coronel (el cual era su primer punto de derivación), entre otros. Además, por desconocimiento muchos usuarios ni siquiera habían sido pesquisados o diagnosticados como Enfermos renales Crónicos en la Atención Primaria. Esta BP le otorga un gran beneficio al usuario, debido a que, aunque la atención no sea presencial por el nefrólogo consultor, cada caso es visto y se toman decisiones en cuanto a cómo proceder en el tratamiento y seguimiento del mismo. El tiempo de espera para que sea atendido a través de telemedicina es mucho menor en comparación de que fuera derivado por el método normal de interconsulta. En promedio la atención virtual es realizada en 8.5 días. Si el usuario necesita atención presencial en la especialidad del HGGB, por tratamiento de mayor complejidad, su interconsulta ingresa de manera priorizada a la especialidad, por lo tanto el tiempo de espera es menor (antes de la implementación de la práctica en junio 2012 el tiempo promedio de espera era de 213 días, en cambio a octubre 2013 el tiempo promedio de espera es de 52.3 días. Fuente RNLE), y tiene la garantía de llegar con todo lo requerido en la especialidad, ya que el nefrólogo consultor hizo el primer filtro de usuarios y solicito todos los antecedentes necesarios, generando una atención más efectiva.




Otro beneficio importante, es que el paciente ya no tiene que dirigirse al HGGB, luego de esperar meses por su hora al especialista, lugar al que en ocasiones llegaban sin todos los documentos necesarios, y eran enviados de vuelta a su establecimiento de origen. Esto involucra un gasto en lo monetario, emocional y físico de estos usuarios y sus familiares o acompañantes. El factor del desgaste físico es importante, debido a que la mayoría de los enfermos renales son añosos y tienen múltiples patologías, lo cual hace más difícil recorrer largas distancias para llegar al HGGB. Esta estrategia le asegura al usuario una atención de calidad, oportuna, segura y de fácil acceso, permitiendo mejorar el tratamiento y seguimiento en su localidad, continuando las atenciones en su CESFAM, o bien otorgándole atención priorizada en la especialidad del HGGB. En ambas situaciones el usuario se ve privilegiado, mejorando la calidad de la atención otorgada y por ende su calidad de vida. La telemedicina se utiliza hace algunos años, existiendo previamente la teledermatología, telecardiología y otras especialidades, sin embargo a nivel mundial nunca se habían utilizado las TICs en la especialidad de nefrología en la modalidad que estamos utilizando esta estrategia, por lo tanto, esta buena práctica no tiene precedente en Chile ni en el mundo. Esto es algo que la hace única e importante para la región y para todo el territorio nacional. Para los CESFAMs de Coronel y Consultorio adosado al Hospital de la misma comuna, el desarrollar esta práctica ha sido un aporte muy valioso, debido a que les ha permitido empoderarse de distintas formas en lo que es la enfermedad renal, ya sea conociendo a la población que tienen en cada establecimiento con esta enfermedad, aprendiendo acerca de la patología y su tratamiento más adecuado y lo más importante es el contar con una herramienta efectiva y amigable, que les permite ofrecer una solución a los usuarios, la cual a pesar que no es inmediata, es mucho más rápida y resolutiva que lo que se realizaba anteriormente. En cuanto al aporte para la atención primaria, va enfocado a la resolución efectiva de cada caso presentado, es decir, las listas de espera para nefrología llegaron a cero en la comuna de Coronel, además, aporta al modelo de salud familiar, permitiendo que la mayoría de los usuarios continúen su tratamiento en el mismo CESFAM, sin tener la necesidad de trasladarse a otro establecimiento fuera de su comuna. La constante capacitación y empoderamiento de los profesionales de APS en cuanto a nefroprevención permite que se realicen mayores actividades en pro de prevenir la ERC y su avance progresivo y rápido a las etapas finales, las cuales llevan a daños irreversibles en la salud física y emocional de los usuarios. El continuo recambio de profesionales, en especial médicos, en la APS hizo necesario capacitar a un equipo multidisciplinario, por lo tanto, esta buena práctica entrega conocimientos y empoderamiento al EQUIPO del CESFAM, generando mayor conciencia y mejor manejo de los usuarios con patología renal.




El equipo de salud de APS cumple un rol fundamental para mejorar el escenario catastrófico que representa la ERC hoy en día en Chile y en el mundo. Si se analiza la situación actual, podemos observar que los tratamientos sustitutivos como la diálisis y el trasplante son terapias paliativas específicas, pues alivian los síntomas y mejoran la sobrevida, pero no curan la enfermedad y la enfermedad subyacente habitualmente también continúa. Además, ambas terapias tienen morbimortalidad asociada a la terapia y afectan significativamente la calidad de vida. Por lo tanto es indiscutible que la APS debe actuar activa y prolijamente, primero en la Prevención de la enfermedad y una vez detectada en la mantención de los usuarios en etapas iniciales. Evidencia de resultados La principal evidencia para avalar los resultados corresponde a la disminución en los tiempos de espera de los usuarios para ser atendidos por la especialidad, tanto de manera virtual como presencial en el Hospital de Referencia. Esto es realmente significativo para la Atención Primaria, ya que cuentan con el apoyo constante y rápido de la especialidad cuando es necesario. En total, al 31 de Octubre de 2013, cumpliendo un año la Telenefrología, se han atendido 141 usuarios vía online por el especialista, lo cual es un aporte inmenso para los pacientes, sus familias y también para los profesionales que reciben las indicaciones, ya que con cada teleconsulta y teleconferencia aprenden más acerca de la ERC y sus tratamientos efectivos. Para evaluar el proyecto construimos diversos indicadores, los cuales son: - Número de Teleconsultas respondidas por especialista consultor al mes/ Número de Interconsultas enviadas por cada establecimiento por mes *100 * Se relaciona este indicador con la población del programa de salud cardiovascular bajo control. - Número de Teleconsultas año por Establecimiento/PSCV bajo control por Establecimiento - Tiempo transcurrido entre recepción de la teleconsulta por especialista consultor y respuesta recibida por médico del establecimiento de origen. -Número de pacientes derivados por el médico teleconsultor al HGGB/ Número de Interconsultas respondidas por consultor al mes *100 -Tiempo transcurrido entre la indicación de derivación al HGGB, entregada por especialista consultor y la hora de atención del paciente en Nefrología del HGGB. Además de estos indicadores, realizamos el monitoreo mensual de las teleconsultas enviadas desde APS, analizando y evaluando a los establecimientos que tienen menor cantidad de derivaciones, otorgando apoyo técnico y moral a los equipos. Los resultados más relevantes obtenidos desde octubre 2012 a octubre 2013, son los siguientes:

Tabla1. Teleconsultas enviadas por establecimiento: Establecimientos TV Enviadas TC Ejecutadas % Cumplimiento H. Coronel 70 70 100% C. Carlos Pinto Fierro 24 24 100% C. Lagunillas 27 27 100% C. Yobilo 20 20 100% Total 141 141 100%

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Análisis y reflexión La realización de este documento me sirvió para analizar muchos de los procesos que se han llevado a cabo para sacar adelante la telenefrología. Personalmente me siento muy orgullosa de ser parte del equipo de trabajo con el cual hemos desarrollado arduamente las actividades para que los objetivos que nos propusimos sean cumplidos. La experiencia de trabajar en la gestión de esta buena práctica y ver que funcionara, desde la primera teleconsulta enviada, causa gran emoción y alegría; creo reflejar las emociones de todo nuestro equipo de trabajo, ya que nos hemos comprometido, hemos aprendido de algunos errores y también hemos disfrutado los logros alcanzados y que esperamos seguir obteniendo de esta experiencia. Les doy las gracias a los equipos humanos de la Atención Primaria, ya que sin ellos esta estrategia no se podría haber llevado a cabo. Han sido parte fundamental para alcanzar los logros obtenidos, y espero sigamos trabajando en equipo, aportando a uno de los muchos aspectos que se deben mejorar para los usuarios de nuestra red. Como principales fortalezas de esta buena práctica se encuentran: ‐ La Telenefrología en la APS surge como una propuesta de intervención, para mejorar la

pesquisa, registro y tratamiento de la ERC, lo cual ha sido logrado con su implementación. ‐ Es un proyecto completamente innovador desde el punto de vista de la especialidad a la que

compromete. ‐ La utilización de los recursos tecnológicos es un plus para la salud nacional y mundial, por lo

tanto el lograr mejorar la atención de usuarios mediante estas herramientas es formidable. ‐ La plataforma utilizada es algo que perdurará en el tiempo, además tiene la ventaja de que

puede ser actualizada y mejorada con nuevas ideas, con la finalidad de facilitar cada vez más el trabajo de los equipos de salud.

‐ La telenefrología es replicable en otros Servicio de Salud y establecimientos de las distintas redes del país, siempre y cuando cuenten con la disposición del recurso humano e informático.

‐ La plataforma SINETSUR es fácil de utilizar, no es necesario ser experto en informática para acceder al sistema y generar una teleconsulta.

‐ Al utilizar una red online, le permite al nefrólogo consultor contestar y/o generar las teleconsultas en cualquier lugar del mundo y a cualquier hora.

Como principales debilidades se observan las siguientes: ‐ Como equipo no nos preocupamos de la réplica del curso hacia todos los médicos y

profesionales de cada CESFAM, por lo tanto, sólo parte del equipo de cada establecimiento está utilizando esta herramienta, otorgando resultados menos auspiciosos.

‐ La plataforma SINETSUR ha sido cambiada en tres oportunidades, con la finalidad de mejorar y hacer más fácil su uso, se confeccionó una teleconsulta más completa y sencilla de




enviar; sin embargo, esto generó confusión y aletargamiento a la hora de enviar las teleconsultas.

‐ Es necesario contar con el recurso humano de nefrólogo para que haga el rol de consultor, lo cual es difícil de conseguir, tanto por la escasez y por el desconocimiento que se tiene en cuanto a la telemedicina.

‐ En los CESFAMs hay problemas con las horas médicas, debido a que hay poco RRHH para este estamento, esto influye en la telenefrología debido a que el médico es la persona que envía y completa la teleconsulta, por lo tanto en algunos establecimientos se generan problemas por no contar con el tiempo necesario para realizar la actividad.

‐ Otro punto relacionado a los médicos es que la alta rotación que se da en la APS provoca que la información y capacitación realizada muchas veces se pierda, debido a que el recurso médico se va del establecimiento sin antes replicar ni dejar en conocimiento a su sucesor de lo aprendido, esto ocurrió en uno de los CESFAMs, provocando baja producción por aproximadamente dos meses.

‐ En ocasiones la plataforma SINETSUR al funcionar en red mediante internet, tiene problemas, como por ejemplo se cae la red, o las páginas se cierran, provocando mayor lentitud en el envío de los casos.

Recomendaciones para replicar

‐ Primero que todo tener la motivación y las ganas que se necesitan para desarrollar un proyecto innovador, logrando “encantar” a los profesionales que se involucraran en todas las actividades del trabajo.

‐ Se debe contar con horas de especialista (nefrólogo) para que realice las actividades: Responder teleconsultas y realizar teleconsultoría mensual.

‐ Contar con un equipo de trabajo (profesionales del área de la salud e informáticos) y por supuesto contar con apoyo de la dirección del Servicio y de un hospital derivador para aquellos casos en que se haga necesaria la evaluación presencial en la especialidad.

‐ Desarrollar protocolos de derivación. ‐ Tener las herramientas para desarrollar el proyecto, es decir, una plataforma virtual igual o

similar a SINETSUR, el RRHH del nefrólogo consultor. ‐ Comunicarse en primera instancia con los jefes y encargados de las DAS, posteriormente

con los directores de los establecimientos, para que la gestión y empoderamiento parta desde ellos hacia los equipos de trabajo.

‐ Realizar curso-taller para motivar y dar a conocer a los equipos las tareas a desarrollar, además de entregar contenidos de la Enfermedad Renal Crónica.

‐ Lograr que los equipos conozcan su realidad local y se empoderen, dándoles la tarea de realizar un trabajo de pesquisa de sus pacientes con ERC.

‐ Durante la capacitación entregar guías del uso de la plataforma y dar gran énfasis al cómo se utiliza y se realizan las teleconsultas.




‐ Siempre tener la disposición para ayudar y acompañar a los equipos con los problemas que se susciten en el camino, ya sea problemas con la plataforma tecnológica, dudas en cuanto a los usuarios y su flujo, entre otras.

‐ Realizar monitoreo de las actividades realizadas y evaluar continuamente el estado de avance de los establecimientos que utilicen esta herramienta.

‐ Comenzar el proyecto con un plan piloto, que involucre una cantidad pequeña de establecimientos, priorizando aquella comuna o localidad donde exista mayor cantidad de Enfermos renales crónicos, según reportes de laboratorio o del PSCV y que tenga baja resolutividad.

‐ A raíz de la alta rotación de profesionales que se vive en APS, es necesario capacitar continuamente a los equipos, en especial a los médicos que ingresan las teleconsultas al sistema.




ANEXOS

Anexo 1 Recomendaciones de la guía clínica de Prevención Enfermedad Renal Crónica




Anexo 2. Criterios de derivación al Programa de Nefroprevención

CRITERIOS DE DERIVACION AL PROGRAMA DE NEFROPREVENCIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA - NEFROLOGÍA TUTORIAL CRITERIOS DE DERIVACIÓN: Todos los pacientes serán referidos al Programa de Nefrología Tutorial desde el respectivo Programa Cardiovascular del consultorio. Las condiciones clínicas que serán consideradas en las teleconsultas y/o las sesiones de tutoría son: 1.- Alteraciones de laboratorio compatible con Enfermedad Renal Crónica:

• Velocidad de Filtración glomerular estimada (VFGe) < 60 ml/min/1.73 m2

• Sedimento de orina alterado: proteinuria y/o microalbuminuria. • El diagnóstico de ERC se establece basado en la presencia de una velocidad de filtración glomerular (VFGe)

< 60 mL/min/1.73 m2 y/o daño renal (Sedimento de orina alterado: proteinuria y/o Microalbuminuria) independiente de la etiología. Un valor estimado de VFGe inferior a 60 ml/min/1.73 m2 o proteinuria y/o Microalbuminuria, debe ser confirmado por resultados previos o por un nuevo examen dentro de un plazo de tres meses.

Para evitar demoras o trámites innecesarios se solicita a los médicos de APS confirmar las alteraciones de laboratorio repitiendo los exámenes correspondientes, salvo que tenga antecedentes previos en la ficha clínica por más de 3 meses. 2.- Antecedentes de enfermedad renal previa con o sin alteraciones de la función renal (ej. Infección urinaria recurrente, litiasis renal, otros). En el formulario de interconsulta debe indicarse el tipo de evaluación que se solicita:

a) Enfermedad Renal Crónica: de cualquier origen con o sin Comorbilidad asociada (Diabetes, HTA). Su objetivo es la evaluación y tratamiento integral de la comorbilidad y del compromiso funcional renal, basado en las recomendaciones de la Guía de Prevención de la ERC del MINSAL 2008 (PSIRC), supervisado por el médico nefrólogo a cargo de la tutoría.

b) Nefrología general: Pacientes sin ERC pero con antecedentes de ITU recurrente, litiasis renal u otros, que

será presentado en reunión tutorial con nefrólogo. Su objetivo es evaluar si es posible resolver localmente y disminuir así las listas de espera o bien se requiere derivar a nefrología en atención terciaria.

Laboratorio (Pesquisa desde el Registro de Vigilancia): En el laboratorio de referencia, se realizará un registro de los exámenes de creatininemia y de orina (albuminuria/proteinuria) y se enviará una copia semanal de todos los resultados al programa cardiovascular de cada consultorio para su seguimiento y pesquisa precoz. Todas las solicitudes de exámenes deberán especificar si el paciente está o no en el programa cardiovascular.




Anexo 3. Flujograma Tele consulta Nefrología




Anexo 4. Fotografías Curso Nefroprevención y Videoconferencias realizadas mensualmente con los equipos APS:

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