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Presentazione realizzata dal dr Giovanni Ciana, Centro di Coordinamento Regionale per le Malattie Rare FVG, destinata ai pediatri del territorio.
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Neonato con una testa di
conformazione strana associata a
sindattilie
Udine, 26 .02.2014
• Descriviamo il caso clinico di un piccolo
nato nella nostra regione a 37 settimane
per TC per alterazioni del battito cardiaco
e febbre materna,Apgar 8 e 9,peso Kg
2.930
• Gravidanza per il resto regolare,
ECOgrafie prenatali nella norma, MAF
presenti
• Subito dopo la nascita , si notavano presenza di estese sindattilie alle mani e ai piedi
• Era presente inoltre una brachicefalia, (diminuzione del diametro antero posteriore del cranio ,) con occipite piatto , un ipertelorismo e delle palpebre rivolte verso il basso
• Le sindattilie alle mani e ai piedi e la facies
con la brachicefalia e le palpebre rivolte
verso il basso hanno fatto pensare
(diagnosi in verità già fatta dal centro
inviante) a una sindrome di ……………
Sindrome di Apert, • La diagnosi è stata poi confermata dall’ analisi
molecolare eseguita al Galliera di Genova dove si è evidenziata una mutazione del gene del recettore dei fattori di crescita dei fibroblasti di tipo 2 (FGFR2)
• la mutazione evidenziata è presente nel 30% dei pz. con S. di Apert
• la diagnosi molecolare ci è stata notificata comunque circa 1 mese e mezzo dopo
• Definizione
• La sindrome di Apert o acrocefalosindattilia è un disordine autosomico dominante
• La vasta maggioranza dei casi sono sporadici e sono stati associati con età paterna avanzata
• La prevalenza alla nascita è stata calcolata essere 1: 65000 nati vivi
Segni e sintomi
• La sindrome di Apert e una malformazione caratterizzata da: craniosinostosi, volta cranica a forma conica, ipoplasia della parte centrale della faccia, assottigliamento delle faringe, manifestazioni oculari come propotosi e sindattilia delle dita delle mani e dei piedi.
• La caratteristica prodromica craniofaciale tipica e la craniosinostosi precoce della sutura coronale, della base cranica e l'agenesia della sutura sagittale
Segni e sintomi
• Gli occhi sono prominenti, il naso schiacciato, il palato alto, stretto e a volte e presente palatoschisi. In circa il 70% dei casi e presente la fusione delle vertebre cervicali, di solito di C5-6.
• E' possibile anche la presenza di un origine comune delle arterie carotidi (Wells et al., 1993)
• Le mani sono caratterizzate dalla fusione delle dita 2-5 a volte comprendenti anche il pollice: la cosiddetta "mitten hand". Le unghie delle dita delle mani possono essere fuse. Anche le dita dei piedi possono essere coinvolte con la polidattilia delle dita
• Nelle ore successive alla nascita il bambino ha sviluppato un distress respiratorio progressivo con ossigenodipendenza
• Un Rx torace mostrava una cardiomegalia marcata, una ECOcardiografia evidenziava un DIV significativo
• Per l’aggravarsi del problema il bambino è stato quindi successivamente trasferito presso il nostro reparto
• All’ingresso il bambino è stato posto in CPAP con Fi02 crescenti , ma il giorno successivo si è resa necessaria l’intubazione con ventilazione meccanica per lo sviluppo di una franca insufficienza respiratoria
• Da quel momento in poi non è stata più possibile l’estubazione , nonostante vari tentativi effettuati
• Una ECOcardiografia ha evidenziato un
DIV di 5mm associato a pervietà del dotto
arterioso e ipertensione polmonare
• Avviate dopamina e dobutamina per
scarsa contrattilità miocarcidca
• Una TAC cerebrale ha evidenziato una
malformazione di Dandy Walker e una
emorragia intraventricolare
• Il decorso della malattia è stato precipitoso : in pochi giorni il bambino ha sviluppato una epatopatia con importante incremento delle transaminasi (AST 2432, ALT 896), ittero (bilina max 18.1) e piastrinopenia (20000/mm3)
• Questi dati, assieme aun quadro di acidosi metabolica , ci hanno fatto pensare alla copresenza di una patologia epatometabolica, nonostante l’ammoniemia fosse nella norma. Abbiamo effettuato :
• Aminoacidogramma e acidi organici urinari
• Le analisi mostravano alterazioni
plasmatiche di diversi aminoacidi, mentre
gli acidi organici segnalavano la presenza
di Tiglil glicina, acido 3 fenilalattico, 3-
idrossi-fenialcetico, 4 idrossi fenilacetico ,
4 idrossi fenillattico , 4 idrossifenil
piruvicoe p-idrossi-fenil lattuico
• Discutendo con l’esperto, questa estesa
alterazione degli aminoacidi e di questi
acidi organici era semplicemente
compatibile con una sofferenza epatica da
stasi nel contesto di un quadro di
scompenso cardiaco, che determinò poi
un versamento pleurico e ascitico
• Nell’ipotesi comunque che si trattasse di una patologia mitocondriale espressa prevalentemente a livello epatico , è stata effettuata una biopsia muscolare , ma la catena respiratoria (effettuata al Besta di Milano) è risultata nella norma sia sul muscolo che sui fibroblasti cutanei .
• Lo spot per acilcarnitine, pensando a un difetto di ossidazione acidi grassi, è anche risultato nella norma
RIFLESSIONE
• E’ sempre altamente improbabile che un
bambino che di per se presenta una
patologia rara (prevalenza alla nascita di
1:65000 nati) abbia una compresenza di
una malattia ugualmente rara!
• Nei giorni successivi è subentrata una insufficienza renale con progressiva contrazione della diuresi, il decesso è avvenuto a 11 giorni dalla nascita
• La autopsia ha dimostrato oltre a una craniostenosi irregolare, una anomalia di Dandy Walker , l’emorragia cerebrale, il DIV ,la cardiomegalia e una epatopatia acuta con infarti multipli.
• A livello cardiaco, si evidenziò una valvola
mitrale dismorfica, anomalie dei muscoli
papillari e, dato ancor più interessante e
non descritto in letteratura, una
duplicazione della arteria polmonare (che
non è stata però fotografata !)
Craniostenosi
• Parleremo solamente delle craniostenosi
non sindromiche (isolate) (es. la Apert, la
Crouzon sono craniostenosi sindromiche )
Craniostenosi
Craniostenosi
FISIOPATOLOGIA
Incidenza CRANIOSTENOSI1:2200 nati
vivi
Regola generale:
ll cranio a livello della sutura stenosata
può crescere solo parallelamente alla
sutura e non anche perpendicolarmente,
come sarebbe fisiologico
Sinostosi della sutura saggitale
• La più frequente sinostosi di singola sutura
• La fusione prematura della sutura saggitale risulta in una crescita ristretta perpendicolarmente alla sutura e una ipercrescita compensatoria parallelamente alla sutura
• La risultante deformità è un cranio allungato, stretto con protuberanze prominenti occipitali e frontali
• Si usa il termine scafocefalia per descrivere questa deformità
• Spesso si palpa la sutura saldata come una cresta mediana
Sinostosi della sutura metopica:
Trigonocefalia• Saldatura precoce della
sutura metopica che va differenziata dalla cresta metopica particolarmente palpabile, presente nel 5% di bambini completamente asintomatici.
• DD:
• Nella trigonocefalia il cranio è proprio ristretto anteriormente, c’è un ipotelorismo e una ipoplasia delle pareti orbitali laterali
Stenosi coronale• Restrizione della crescita del cranio perpendicolarmente
alla sutura saldata
• Avrò un appiattimento ipsilaterale dell’osso frontale
• L’orbita ipsilaterale avrà una arcata sopraorbitaria con un
tetto elevato e una parete lateralizzata e sarà
lievemente retroposta
• Deformità tipica alla TAC “a occhio di arlecchino “
Sinostosi sutura coronale sx
• Dal lato della sutura coronale fusa ho un appiattimento dell’osso frontale e una retroposizione con un lieve innalzamento dell’arcata orbitale superiore e deviazione della radice nasale
• Dal lato non fuso l’osso frontale è protrudente , inoltre la parte media e inferiore del viso sono ruotati verso il lato opposto, non fuso
• Questo crea la cosidetta immagine “a virgola”
• Quindi questa della foto è una
stenosi coronale sinistra
• Attenzione in ambulatorio :è la sinostosi più difficile da diagnosticare ,ma va operata sempre
Sinostosi sutura coronale dx
E questa che
stenosi coronale è?
Stenosi lambdoidea sinistra
• Appiattimento occipito parietale ipsilaterale e protrusione controlaterale del frontale e dell’osso occipito parietale
DD tra plagiocefalia deformazionale
posteriore e sinostosi lambdoidea• Necessità di DD con stenosi lambdoidea unilaterale:nella plagiocefalia
deformazionale appiattimento ipsilaterale parieto occipitale , prominenza frontale ipsilaterale e prominenza occipitale controlaterale con appiattimento frontale
DD tra plagiocefalia deformazionale
posteriore e sinostosi lambdoidea
Stenosi lambdoidea dx
DD tra plagiocefalia deformazionale
posteriore dx e sinostosi lambdoidea dx
Stenosi lambdoidea dx
Controversie
• Attenzione: la differenziazione tra le due forme non è sempre così scolastica e semplice ! Lude et al. Eur.J.Pediatr 2013
• Se dubbi, TAC in 3 D
• Ma…………intervento Neurochirurgico in verità non è neanche necessario in tutte le stenosi lambdoidee vere,prima piuttosto FKT
• Al contrario plagiocefalie deformazionali posteriori gravi che non vanno meglio con la FKT possono raramente
• essere operate (Plast Reconstr.Surg.1996 Huang et al. )
• Futuro: High resolution ultrasound per le stenosi delle suture
Le immagini contenute in questa presentazione sono tratte
da:
• Chaitra A. et al. Craniosynostosis: imaging review and
primer on computed tomography. Pediatr.Radiol 2013,
43:728-42
• Huang M.H.SD. et al. The differential diagnosis of
Posterior Plagiocephaly: true lambdoid synostosis
versus positional molding. Plast.Reconstr.Surg. 1996;
98: 765-74
• Oh A.K. et al. Facial Asymmetry in unilateral coronal
synostosis :long term results after fronto-orbital
advancement . Plast.Reconstr.Surg. 2008; 121: 555-62