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resumen del concenso intersociedades 2003.
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Neumonía Adquirida de la Neumonía Adquirida de la ComunidadComunidad
Marcelo J. MolinaMarcelo J. MolinaU.D.H. ThompsonU.D.H. Thompson
Definición (NAC)Definición (NAC)NAC es una infección aguda del NAC es una infección aguda del
parénquima pulmonar que se parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y que producido por dicha infección, y que se presenta en pacientes no se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previoshospitalizados en los 14 días previos
EpidemiologíaEpidemiologíaAfecta al 1% de la población Afecta al 1% de la población 10-15 casos/1000 hab./año10-15 casos/1000 hab./año6ta causa de muerte en Argentina6ta causa de muerte en Argentina5ta causa en mayores de 60 años5ta causa en mayores de 60 años80% se atiende en forma ambulatoria80% se atiende en forma ambulatoria4% de mortalidad general, 1% en 4% de mortalidad general, 1% en ambulatorios, 18% en ancianos, 30% en ambulatorios, 18% en ancianos, 30% en provenientes de geriátricos y 37% en provenientes de geriátricos y 37% en pacientes de UTIpacientes de UTI
Anatomía patológicaAnatomía patológica
A) zona de resoluciónA) zona de resoluciónB) zona de consolidación avanzadaB) zona de consolidación avanzadaC) zona de consolidación tempranaC) zona de consolidación tempranaD) edema exteriorD) edema exterior
FisiopatologíaFisiopatología
Áreas bien Perfundidas
Shunt Hipoxemia
Hiperventilación Disnea
Alcalosis Respiratoria
Áreas mal Ventiladas
EtiologíaEtiologíaStreptococcus Pneumoniae ocurre en el 60% de las bacteriemiasStreptococcus Pneumoniae ocurre en el 60% de las bacteriemias
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae y y Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus son son menos frecuentes menos frecuentes La presencia de agentes atípicos en variable M. Pneum. La presencia de agentes atípicos en variable M. Pneum. Clamidia, etc.Clamidia, etc.El 10% estan producidas por agentes virales (Influenza, El 10% estan producidas por agentes virales (Influenza, Parainf, adenovirus, etc.)Parainf, adenovirus, etc.)La Tuberculosis se puede presentar como NAC, mas si se La Tuberculosis se puede presentar como NAC, mas si se asocia a VIHasocia a VIHEn el 3-14% se identifican 2 o mas patógenos (infección En el 3-14% se identifican 2 o mas patógenos (infección concurrente o secuencial)concurrente o secuencial)En el 20-60% no se detecta agente causalEn el 20-60% no se detecta agente causal
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
FiebreFiebreDisneaDisneaTos con expectoración Tos con expectoración mucopurulenta-herrumbrosa-mucopurulenta-herrumbrosa-hemoptoicahemoptoicaDolor torácico-pleuríticoDolor torácico-pleuríticoSíndrome de condensaciónSíndrome de condensación
DiagnosticoDiagnosticoAnamnésis - Examen físicoAnamnésis - Examen físicoRx. Tórax – par radiológicoRx. Tórax – par radiológico
Examen bacteriológico de esputoExamen bacteriológico de esputoHemocultivosHemocultivosHemograma-gases arterialesHemograma-gases arterialesPruebas serológicasPruebas serológicas
Ecografía pleural- Tac de Tórax-Ecografía pleural- Tac de Tórax-fibrobroncoscopia, etc.fibrobroncoscopia, etc.
RadiologíaRadiología
RadiologíaRadiología
RadiologíaRadiología
Categorías de Diagnostico Categorías de Diagnostico etiológicoetiológico
TratamientoTratamiento
Antibiótico empíricoAntibiótico empíricoAntibiótico etiológicoAntibiótico etiológicoManejo de la vía aéreaManejo de la vía aéreaMedidas generalesMedidas generales
Grupo 1
Características Ag. Etiológico Elección Alternativa
A Pacientes Ambulatorios
St. Pneumoniae
Amoxicilina (1 gr. c/8-12 hs. vo
Eritromicina 500 mg c/6 hs vo
Menores de 65 años
M. Pneumoniae
Claritromicina 500 mg c/12 hs vo
Sin comorbilidades
C. Pneumooniae
Azitromicina 500 mg 1er dia y luego 250 4 días
B Mayores de 65 años
St. Pneumoniae
amoxicilina/ácido clavulánico o amoxicilina/sulbactam (ambos a 875/125 mg cada 8-12 horas, vía oral);
gatifloxacina (400 mg/día, vía oral),
Con comorbilidades
H. influenzae
levofloxacina (500 mg/día, vía oral),
S. aureus
moxifloxacina (400 mg/día, vía oral)
BGNA
ceftriaxona (1 gr/día, intramuscular).
Grupo 2
Características Ag. Etiológico Elección Alternativa
A pacientes que requieren internación en sala general).
St. Pneumoniae
ampicilina (1 gr cada 6 horas, endovenosa);
clindamicina (600 mg cada 8 horas
Menores de 65 años
M. Pneumoniae
Claritromicina 500 mg c/12 hs vo
Sin comorbilidades
C. Pneumooniae
gatifloxacina (400 mg/día, vía oral), levofloxacina (500 mg/día, vía oral),
B Mayores de 65 años
St. Pneumoniae
ampicilina/sulbactam (1.5 gr cada 8 horas endovenoso) más claritromicina o ciprofloxacina endovenosas
ceftriaxona (2gr/día) o cefotaxima (1 gr cada 6 horas) más claritromicina o ciprofloxacina (400 mg cada 12 horas) endovenosos
Con comorbilidades
H. influenzae
en alérgicos, gatifloxacina o levofloxacina más ciprofloxacina o clindamicina endovenosos.
S. aureus
BGNA L. Pneumophila
).
Grupo 3
Características Ag. Etiológico
Elección Alternativa
A pacientes con NAC grave que requieren internación en UCI.
P. aeruginosa y patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila
ampicilina/sulbactam más claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina (750 mg/día) endovenosos
ceftriaxona o cefotaxima más claritromicina o gatifloxacina o levofloxacina endovenosos,
Menores de 65 años
gatifloxacina o levofloxacina mas clindamicina endovenosos
Sin comorbilidades
B Mayores de 65 años
P. aeruginosa y patógenos blanco: P. aeruginosa, S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila
cefepima (2 gr cada 12 horas) o piperacilina/tazobactam (4.5 gr cada 8 horas) más ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas) endovenosos
cefepima o piperacilina/tazobactam más amikacina (15 mg/kg/día) más claritromicina o ceftazidima (2 gr cada 8 horas), más gatifloxacina o levofloxacina endovenosas
Con comorbilidades
en alérgicos aztreonam (2 gr cada 8 horas) más amikacina, más gatifloxacina o levofloxacina endovenosos.
TratamientoTratamientoEn el embarazo se recomienda utilizar los antibióticos de mayor En el embarazo se recomienda utilizar los antibióticos de mayor seguridad para el feto, como beta lactámicos, eritromicina seguridad para el feto, como beta lactámicos, eritromicina (etilsuccinato) y azitromicina; en NAC aspirativa, aminopenicilina (etilsuccinato) y azitromicina; en NAC aspirativa, aminopenicilina más inhibidor de beta lactamasa, como monoterapia, y más inhibidor de beta lactamasa, como monoterapia, y clindamicina como alternativa; si hay riesgo de infección por clindamicina como alternativa; si hay riesgo de infección por BGNA (infección mixta) combinar con ciprofloxacina o BGNA (infección mixta) combinar con ciprofloxacina o cefalosporina de tercera generación más clindamicina o cefalosporina de tercera generación más clindamicina o metronidazol.metronidazol.En cuanto a la duración del tratamiento para una NAC leve a En cuanto a la duración del tratamiento para una NAC leve a moderada: 7 días; para los pacientes hospitalizados, 10 a 14 días. moderada: 7 días; para los pacientes hospitalizados, 10 a 14 días. En pacientes que reúnan los siguientes criterios: mejoría de la tos En pacientes que reúnan los siguientes criterios: mejoría de la tos y taquipnea, temperatura menor de 37.8ºC durante 8 horas y y taquipnea, temperatura menor de 37.8ºC durante 8 horas y adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal es posible el adecuadas ingesta oral y absorción gastrointestinal es posible el cambio de la terapia endovenosa a la vía oral; en cambio, no son cambio de la terapia endovenosa a la vía oral; en cambio, no son aptos para la rotación antibiótica precoz aquellos con bacteriemia aptos para la rotación antibiótica precoz aquellos con bacteriemia por por Staphylococcus spStaphylococcus sp, infección por , infección por P. aeruginosaP. aeruginosa, por , por S. S. pneumoniaepneumoniae con compromiso extrapulmonar y neumonía por con compromiso extrapulmonar y neumonía por LegionellaLegionella
ComplicacionesComplicaciones
AtelectasiasAtelectasiasSupuración pleuralSupuración pleuralCavitaciónCavitaciónSepsisSepsis
PrevenciónPrevención
Inmunización antiinfluenzaInmunización antiinfluenza
Inmunización antineumococcicaInmunización antineumococcica
Evitar bronco aspiraciónEvitar bronco aspiración
Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de Diagrama de flujo para la toma de decisiones del sitio de atenciónatención
BibliografíaBibliografíaLUNA, C. M., CALMAGGI, A., CABERLOTO, O.LUNA, C. M., CALMAGGI, A., CABERLOTO, O. et al et al. . Neumonía Neumonía adquirida en la comunidad: guía practica elaborada por un adquirida en la comunidad: guía practica elaborada por un comité intersociedadescomité intersociedades.. Medicina (B. Aires) Medicina (B. Aires), jul./ago. 2003, , jul./ago. 2003, vol.63, no.4, p.319-343. ISSN 0025-7680. vol.63, no.4, p.319-343. ISSN 0025-7680.
Farreras, P., Rozman, C. y Col. Medicina Interna 14ta. edic. Ed. Farreras, P., Rozman, C. y Col. Medicina Interna 14ta. edic. Ed. Doyma.Doyma.
Sanguinetti, L. y Col. Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna Sanguinetti, L. y Col. Semiología, Semiotecnia y Medicina Interna 4ta edic. Ed. Lopez Libreros editores.4ta edic. Ed. Lopez Libreros editores.