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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tatiana Pacheco PaacuteezResidente 1 antildeo Farmacologiacutea cliacutenica
Universidad de La SabanaFebrero de 2017
CONTENIDO
1 PATOFISIOLOGIA
2 MICROBIOLOGIA
3 CLASIFICACIOacuteN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
4 APROXIMACIOacuteN FARMACOTERAPEUTICA
PATOFISIOLOGIA
IL1 FNT
IL8
httparmandohorgdiseasecommunity-acquired-pneumonia
MICROBIOLOGIacuteA
Musher D M amp Thorner A R (2014) Community-acquired pneumonia The New England Journal of Medicine 371(17) 1619-28 Retrieved from httpssearch-proquest-comezunisabanaeducodocview1615783412accountid=45375
Mandell Lionel A and Richard G Wunderink Pneumonia Harrisons Principles of Internal Medicine 19e Eds Dennis Kasper et al New York NY McGraw-Hill 2015
GPC Asociacioacuten Colombiana de Infectologiacutea Recomendaciones para el diagnoacutestico tratamiento y prevencioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes
CLASIFICACIOacuteN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
Guiacutea Farmacoterapeutica Neumoniacutea adquirida en la comunidad Departamento de Farmacologiacutea Cliacutenica y Terapeacuteutica Cliacutenica Universidad de La Sabana 2013
Guiacutea Farmacoterapeutica Neumoniacutea adquirida en la comunidad Departamento de Farmacologiacutea Cliacutenica y Terapeacuteutica Cliacutenica Universidad de La Sabana 2013
APROXIMACIOacuteN FARMACOTERAPEUTICA
Inicio de Oxigenoterapia
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
a) Paciente ambulatorio Tratamiento en casa
- Pacientes previamente saludables y sin factores de riesgo para S pneumoniae resistente sin uso de antibioacuteticos en los uacuteltimos tres meses
TETRACICLINAS
Doxiciclina 100 mgrs cada 12 horas viacutea oral
MACROLIDOS
Azitromicina 500 mgrs viacutea oral diacutea
Claritromicina 500 mgrs cada 12 horas viacutea oral
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
betalactamic
os
Sulfas
Aminoglucosidos Cloranfe
nicol
Tetraciclina
Macrolidos
Glicopeptido
Quiniolonas
Lipopeptidos
MACROLIDOSbull Historia En 1949 por Alexander McGuire se aisloacute a partir de los productos metaboacutelicos de una cepa de Streptomyces erythreus hallada en muestras de suelo de Filipinas recolectadas por el cientiacutefico Abelardo Aguilar Se comercializoacute por Eli Lyli en 1952 bajo el nombre de Ilosona con el objetivo de controlar el S aureus resistente a la penicilina
En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
pKa 89
- Azitromicina mdashgt Cientiacuteficos Croatas en 1980 mdash-gt FDA Pfizer Zithromax
pKa 84
KETOLIDOS
MACROLIDO PRESENTACIONES VENTAJAS
CLARITROMICINA bull Tabletas de liberacioacuten intermedia (250 ndash 500 mg)
bull Tabletas de liberacioacuten prolongada (500 mg)
bull Graacutenulos para suspensioacuten oral (125 o 250 mg5mL)
- Maacutes estable en medio acido - Aumenta biodisponibilidad oral- Reduce intolerancia
gastrointestinal
AZITROMICINA bull Tabletas de liberacioacuten intermedia 250 ndash 500 o 600 mg
bull Polvo de liberacioacuten prolongada microesferas de 2 g
bull Suspensioacuten oral 100-200 mg5 mL
bull Intravenosa 500 mg 10 mL
- Maacutes estable en medio aacutecido- Vida media maacutes larga - Aumenta la penetracioacuten tisular - Mayor actividad contra Gram
negativos
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
CONTENIDO
1 PATOFISIOLOGIA
2 MICROBIOLOGIA
3 CLASIFICACIOacuteN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
4 APROXIMACIOacuteN FARMACOTERAPEUTICA
PATOFISIOLOGIA
IL1 FNT
IL8
httparmandohorgdiseasecommunity-acquired-pneumonia
MICROBIOLOGIacuteA
Musher D M amp Thorner A R (2014) Community-acquired pneumonia The New England Journal of Medicine 371(17) 1619-28 Retrieved from httpssearch-proquest-comezunisabanaeducodocview1615783412accountid=45375
Mandell Lionel A and Richard G Wunderink Pneumonia Harrisons Principles of Internal Medicine 19e Eds Dennis Kasper et al New York NY McGraw-Hill 2015
GPC Asociacioacuten Colombiana de Infectologiacutea Recomendaciones para el diagnoacutestico tratamiento y prevencioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes
CLASIFICACIOacuteN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
Guiacutea Farmacoterapeutica Neumoniacutea adquirida en la comunidad Departamento de Farmacologiacutea Cliacutenica y Terapeacuteutica Cliacutenica Universidad de La Sabana 2013
Guiacutea Farmacoterapeutica Neumoniacutea adquirida en la comunidad Departamento de Farmacologiacutea Cliacutenica y Terapeacuteutica Cliacutenica Universidad de La Sabana 2013
APROXIMACIOacuteN FARMACOTERAPEUTICA
Inicio de Oxigenoterapia
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
a) Paciente ambulatorio Tratamiento en casa
- Pacientes previamente saludables y sin factores de riesgo para S pneumoniae resistente sin uso de antibioacuteticos en los uacuteltimos tres meses
TETRACICLINAS
Doxiciclina 100 mgrs cada 12 horas viacutea oral
MACROLIDOS
Azitromicina 500 mgrs viacutea oral diacutea
Claritromicina 500 mgrs cada 12 horas viacutea oral
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
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os
Sulfas
Aminoglucosidos Cloranfe
nicol
Tetraciclina
Macrolidos
Glicopeptido
Quiniolonas
Lipopeptidos
MACROLIDOSbull Historia En 1949 por Alexander McGuire se aisloacute a partir de los productos metaboacutelicos de una cepa de Streptomyces erythreus hallada en muestras de suelo de Filipinas recolectadas por el cientiacutefico Abelardo Aguilar Se comercializoacute por Eli Lyli en 1952 bajo el nombre de Ilosona con el objetivo de controlar el S aureus resistente a la penicilina
En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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- Azitromicina mdashgt Cientiacuteficos Croatas en 1980 mdash-gt FDA Pfizer Zithromax
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MACROLIDO PRESENTACIONES VENTAJAS
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bull Tabletas de liberacioacuten prolongada (500 mg)
bull Graacutenulos para suspensioacuten oral (125 o 250 mg5mL)
- Maacutes estable en medio acido - Aumenta biodisponibilidad oral- Reduce intolerancia
gastrointestinal
AZITROMICINA bull Tabletas de liberacioacuten intermedia 250 ndash 500 o 600 mg
bull Polvo de liberacioacuten prolongada microesferas de 2 g
bull Suspensioacuten oral 100-200 mg5 mL
bull Intravenosa 500 mg 10 mL
- Maacutes estable en medio aacutecido- Vida media maacutes larga - Aumenta la penetracioacuten tisular - Mayor actividad contra Gram
negativos
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
PATOFISIOLOGIA
IL1 FNT
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MACROLIDOS
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os
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nicol
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En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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- Azitromicina mdashgt Cientiacuteficos Croatas en 1980 mdash-gt FDA Pfizer Zithromax
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bull Tabletas de liberacioacuten prolongada (500 mg)
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negativos
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Glicopeptido
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En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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gastrointestinal
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bull Polvo de liberacioacuten prolongada microesferas de 2 g
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negativos
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En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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CLASIFICACIOacuteN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
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APROXIMACIOacuteN FARMACOTERAPEUTICA
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TETRACICLINAS
Doxiciclina 100 mgrs cada 12 horas viacutea oral
MACROLIDOS
Azitromicina 500 mgrs viacutea oral diacutea
Claritromicina 500 mgrs cada 12 horas viacutea oral
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
betalactamic
os
Sulfas
Aminoglucosidos Cloranfe
nicol
Tetraciclina
Macrolidos
Glicopeptido
Quiniolonas
Lipopeptidos
MACROLIDOSbull Historia En 1949 por Alexander McGuire se aisloacute a partir de los productos metaboacutelicos de una cepa de Streptomyces erythreus hallada en muestras de suelo de Filipinas recolectadas por el cientiacutefico Abelardo Aguilar Se comercializoacute por Eli Lyli en 1952 bajo el nombre de Ilosona con el objetivo de controlar el S aureus resistente a la penicilina
En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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- Maacutes estable en medio aacutecido- Vida media maacutes larga - Aumenta la penetracioacuten tisular - Mayor actividad contra Gram
negativos
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GPC Asociacioacuten Colombiana de Infectologiacutea Recomendaciones para el diagnoacutestico tratamiento y prevencioacuten de la neumoniacutea adquirida en la comunidad en adultos inmunocompetentes
CLASIFICACIOacuteN Y ESCALAS DE SEVERIDAD
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En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
pKa 89
- Azitromicina mdashgt Cientiacuteficos Croatas en 1980 mdash-gt FDA Pfizer Zithromax
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- Maacutes estable en medio aacutecido- Vida media maacutes larga - Aumenta la penetracioacuten tisular - Mayor actividad contra Gram
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ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
a) Paciente ambulatorio Tratamiento en casa
- Pacientes previamente saludables y sin factores de riesgo para S pneumoniae resistente sin uso de antibioacuteticos en los uacuteltimos tres meses
TETRACICLINAS
Doxiciclina 100 mgrs cada 12 horas viacutea oral
MACROLIDOS
Azitromicina 500 mgrs viacutea oral diacutea
Claritromicina 500 mgrs cada 12 horas viacutea oral
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
betalactamic
os
Sulfas
Aminoglucosidos Cloranfe
nicol
Tetraciclina
Macrolidos
Glicopeptido
Quiniolonas
Lipopeptidos
MACROLIDOSbull Historia En 1949 por Alexander McGuire se aisloacute a partir de los productos metaboacutelicos de una cepa de Streptomyces erythreus hallada en muestras de suelo de Filipinas recolectadas por el cientiacutefico Abelardo Aguilar Se comercializoacute por Eli Lyli en 1952 bajo el nombre de Ilosona con el objetivo de controlar el S aureus resistente a la penicilina
En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
pKa 89
- Azitromicina mdashgt Cientiacuteficos Croatas en 1980 mdash-gt FDA Pfizer Zithromax
pKa 84
KETOLIDOS
MACROLIDO PRESENTACIONES VENTAJAS
CLARITROMICINA bull Tabletas de liberacioacuten intermedia (250 ndash 500 mg)
bull Tabletas de liberacioacuten prolongada (500 mg)
bull Graacutenulos para suspensioacuten oral (125 o 250 mg5mL)
- Maacutes estable en medio acido - Aumenta biodisponibilidad oral- Reduce intolerancia
gastrointestinal
AZITROMICINA bull Tabletas de liberacioacuten intermedia 250 ndash 500 o 600 mg
bull Polvo de liberacioacuten prolongada microesferas de 2 g
bull Suspensioacuten oral 100-200 mg5 mL
bull Intravenosa 500 mg 10 mL
- Maacutes estable en medio aacutecido- Vida media maacutes larga - Aumenta la penetracioacuten tisular - Mayor actividad contra Gram
negativos
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Guiacutea Farmacoterapeutica Neumoniacutea adquirida en la comunidad Departamento de Farmacologiacutea Cliacutenica y Terapeacuteutica Cliacutenica Universidad de La Sabana 2013
Guiacutea Farmacoterapeutica Neumoniacutea adquirida en la comunidad Departamento de Farmacologiacutea Cliacutenica y Terapeacuteutica Cliacutenica Universidad de La Sabana 2013
APROXIMACIOacuteN FARMACOTERAPEUTICA
Inicio de Oxigenoterapia
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En los 70s la aparicioacuten de la Legionelosis el descubrimiento de la pnumophila y la implicacioacuten de la Chlamydia en las ITS renovoacute el intereacutes por los macrolidos Claritromicina mdashgt Japoneses Clarith mdashmdashgt Aprobacioacuten de la FDA con laboratorios Abbot
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FARMACOCINETICA
ABSORCIOacuteN
bull Comparadas con la eritromicina la claritromicina y la Azitromicina son maacutes estables en medio aacutecido
bull Mayor biodisponibilidad oral 55 para Claritromicina y 37 para Azitromicina
bull La concentracioacuten plasmaacutetica pico de las tabletas de liberacioacuten intermedia se aumenta en 24 cuando se administra con comidas pero la biodisponibilidad total no cambia
bull La biodisponibilidad de la presentacioacuten de liberacioacuten prolongada disminuye en 30 cuando se administra en ayunas por lo que deberiacutea darse con las comidas
ABSORCIOacuteN
CLARITROMICINA
bull La biodisponibilidad de la tableta o la suspensioacuten no se afecta con las comidas
bull La absorcioacuten de la presentacioacuten en microesferas de liberacioacuten prologada se aumenta con las comidas por lo que debe administrarse en ayuno para disminuir la velocidad absorcioacuten desde el tracto GI
ABSORCIOacuteN
AZITROMICINA
bull Son lipofilicos por lo que se distribuyen extensamente en el cuerpo los fluidos y los tejidos
bull Las concentraciones tisulares de la Claritromicina son 2 a 20 veces mayores que las plasmaacuteticas Y 10 a 100 veces mayores en Azitromicina
DISTRIBUCIOacuteN
bull Claritromicina 6070 Azitromicina 7-50
UNIOacuteN A PROTEINAS
METABOLISMO
CLARITROMICINA
bull Hepatico Citocromo P450 CYP3A4 Metabolito 14 ndash hydroxy y 6 productos adicionales
AZITROMICINAbull No interactuacutea con el citocromo P450 metabolismo hepaacutetico hacia formas
inactivas
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull La concentracioacuten plasmaacutetica pico de las tabletas de liberacioacuten intermedia se aumenta en 24 cuando se administra con comidas pero la biodisponibilidad total no cambia
bull La biodisponibilidad de la presentacioacuten de liberacioacuten prolongada disminuye en 30 cuando se administra en ayunas por lo que deberiacutea darse con las comidas
ABSORCIOacuteN
CLARITROMICINA
bull La biodisponibilidad de la tableta o la suspensioacuten no se afecta con las comidas
bull La absorcioacuten de la presentacioacuten en microesferas de liberacioacuten prologada se aumenta con las comidas por lo que debe administrarse en ayuno para disminuir la velocidad absorcioacuten desde el tracto GI
ABSORCIOacuteN
AZITROMICINA
bull Son lipofilicos por lo que se distribuyen extensamente en el cuerpo los fluidos y los tejidos
bull Las concentraciones tisulares de la Claritromicina son 2 a 20 veces mayores que las plasmaacuteticas Y 10 a 100 veces mayores en Azitromicina
DISTRIBUCIOacuteN
bull Claritromicina 6070 Azitromicina 7-50
UNIOacuteN A PROTEINAS
METABOLISMO
CLARITROMICINA
bull Hepatico Citocromo P450 CYP3A4 Metabolito 14 ndash hydroxy y 6 productos adicionales
AZITROMICINAbull No interactuacutea con el citocromo P450 metabolismo hepaacutetico hacia formas
inactivas
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull La biodisponibilidad de la tableta o la suspensioacuten no se afecta con las comidas
bull La absorcioacuten de la presentacioacuten en microesferas de liberacioacuten prologada se aumenta con las comidas por lo que debe administrarse en ayuno para disminuir la velocidad absorcioacuten desde el tracto GI
ABSORCIOacuteN
AZITROMICINA
bull Son lipofilicos por lo que se distribuyen extensamente en el cuerpo los fluidos y los tejidos
bull Las concentraciones tisulares de la Claritromicina son 2 a 20 veces mayores que las plasmaacuteticas Y 10 a 100 veces mayores en Azitromicina
DISTRIBUCIOacuteN
bull Claritromicina 6070 Azitromicina 7-50
UNIOacuteN A PROTEINAS
METABOLISMO
CLARITROMICINA
bull Hepatico Citocromo P450 CYP3A4 Metabolito 14 ndash hydroxy y 6 productos adicionales
AZITROMICINAbull No interactuacutea con el citocromo P450 metabolismo hepaacutetico hacia formas
inactivas
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Son lipofilicos por lo que se distribuyen extensamente en el cuerpo los fluidos y los tejidos
bull Las concentraciones tisulares de la Claritromicina son 2 a 20 veces mayores que las plasmaacuteticas Y 10 a 100 veces mayores en Azitromicina
DISTRIBUCIOacuteN
bull Claritromicina 6070 Azitromicina 7-50
UNIOacuteN A PROTEINAS
METABOLISMO
CLARITROMICINA
bull Hepatico Citocromo P450 CYP3A4 Metabolito 14 ndash hydroxy y 6 productos adicionales
AZITROMICINAbull No interactuacutea con el citocromo P450 metabolismo hepaacutetico hacia formas
inactivas
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Claritromicina 6070 Azitromicina 7-50
UNIOacuteN A PROTEINAS
METABOLISMO
CLARITROMICINA
bull Hepatico Citocromo P450 CYP3A4 Metabolito 14 ndash hydroxy y 6 productos adicionales
AZITROMICINAbull No interactuacutea con el citocromo P450 metabolismo hepaacutetico hacia formas
inactivas
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
METABOLISMO
CLARITROMICINA
bull Hepatico Citocromo P450 CYP3A4 Metabolito 14 ndash hydroxy y 6 productos adicionales
AZITROMICINAbull No interactuacutea con el citocromo P450 metabolismo hepaacutetico hacia formas
inactivas
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
ELIMINACIOacuteN
CLARITROMICINA
bull 30-40 de una dosis oral se excreta en orina por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular sin transformarse o como su metabolito 14 hydroxy El remanente se excreta por la bilis TFG lt30 ajuste a funcioacuten renal
AZITROMICINAbull Ocurre principalmente en las heces en su forma no transformada la
excrecioacuten urinaria es miacutenima
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
USOS
CLARITROMICINA
bull Faringitis amigdalitis debida a S Pyogenesbull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S Pneumoniaebull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H Influenzae H Parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S Pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Micoplasma pneumoniae S
Pneumoniae y la Chlamydophyla pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
USOS
AZITROMICINA
bull Otitis media debida a H influenzae Moraxella catarrhalis S pneumoniaebull Sinusitis Maxilar aguda debida H Influenzae M Catarrhalis o S pneumoniaebull Neumoniacutea adquirida en la comunidad debido a Chlamydophyla pneumoniae H
influenzae M pneumoniae S pneumoniae bull Exacerbaciones agudas de EPOC debido a H influenzae H parainfluenzae
Moraxella catarrhalis o S pneumoniaebull Prevencioacuten de infecciones diseminadas por Micobacterias
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
EFECTOS ADVERSOS
bull Intolerancia gastro intestinal Menor al compararse con eritromicina
bull Alergias Medidos por IgE
bull Dantildeo hepaacutetico Se trata principalmente de un dantildeo colestasico
bull Eritromicina Agonista de receptor de motilina en el intestino y la vejiga Estimula los nervios enteacutericos y del muacutesculo liso Activacioacuten de una viacutea colineacutergica intriacutenseca
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONESbull Maacutes con Claritromicina que con Azitromicina
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A41 Benzodiazepinas Alprazolam midazolam temazepam y triazolam son sustratos Eritromicina y Claritromicina son inhibidores potentes concentraciones plasmaacuteticas y ABC Vida media de eliminacioacuten Aclaramiento de benzodiacepinas
Evitar combinacioacutendosis en 75
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
2 Neurolepticos Clozapina sustrato -- Macroacutelidos inhibidores Concentraciones seacutericas de clozapina Leucocitosis somnolencia desorientacioacuten
Evitar combinacioacutendosis en 50 monitorizar efectos
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
3 Inhibidores de la HMG-CoA reductasa Sustratos ndash Macroacutelidos inhibidores los efectos toacutexicos de los hipolipemiantes sobre el muacutesculo esqueleacutetico que pueden variar desde mialgias hasta miopatiacutea y rabdomiolisis severa Evitar combinacioacuten
Monitorizar CPK y signos cliacutenicos de miopatiacutea
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
4 Quinidina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Cmax 39 34 clearance Efecto proarritmico
Monitorizar con EKG concentraciones seacutericas e identificar factores de riesgo para torsade de pointes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
5 Warfarina Reportes de caso de aumento de INR isoacutemero metabolizado por CYP3A4 es el r La S por la CYP2C9
Si se debe hacer combinacioacuten monitorizar INR
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
6 Agentes inmunosupresores Ciclosporina Tacrolimus sustratos ndash Macroacutelido inhibidor Biodisponibilidad oral de la ciclosporina concentracioacuten seacuterica Eliminacioacuten
Monitorizar concentraciones seacutericas
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
8 Carbamazepina Sustrato ndash Macroacutelido inhibidor Concentracioacuten maacutexima ABC
Disminuir dosis de Carbamazepina en 25-50Monitorizar
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
X Claritromicina con medicamentos que interactuacutean con la CYP3A4
9 Loratadina Sustrato (CYP2D6) ndash Macroacutelido inhibidor Concentraciones plasmaacuteticas 36
No relevancia cliacutenica NO ajuste de dosis
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTcAlteracioacuten en repolarizacioacuten ventricular Equilibro entre las corrientes de entrada de sodio (Na+) y calcio (Ca+) y la corrientes de salida de potasio (K+)
ldquocorrientes hacia afuerardquo Fase inicial de potencial de accioacuten corrientes ldquorectificadoras tardiacuteasrdquo (Ikr Iks IKur)
Regula el flujo de salida del potasio del miocito
Retrasa Repolarizacioacuten X Acumulacioacuten de potasio intracelular
Prolongacioacuten de Qt
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES
-- Prolongacioacuten de QTc++Bazett++
QTc ge 440 ms Hombres y ge 460 ms Mujeres
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
INTERACCIONES-- Prolongacioacuten de QTc
Antimicrobianos Capacidad intriacutenseca para interferir con el funcionamiento de Ikr Medicamentos que son sustratos yo inhibidores de la citocromo P450 umlmetabolic liabilityuml Ikr bloqueantes
bull Cimetidina Inhibidor de CYP3A4 ndash Macroacutelido sustrato Favorece afinidad por receptor Ikr aumenta repolarizacioacuten Prolonga QT
bull Quinidinabull Procainamida bull Amiodarona Revisar antecedentes y FR
EKG antes de iniciar tratamiento
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
1 BACTERIAS GRAM NEGATIVAS PSEUDOMONA
Se adhieren a las ceacutelulas por adhesinas principalmente la LECTINA Biofilm Secreta toxinas y enzimas Pierde flagelos Produccioacuten de exopolisacaridos a traveacutes de la GMD Inhibicioacuten de los macroacutelidos
Eritromicina Disminuye la adherencia de la Pseudomona al colaacutegeno tipo IV Suprime lectinas Inhibe adherencia a las ceacutelulas
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
2 EFECTO SOBRE LA SECRECIOacuteN MUCOSA
Inhibe la expresioacuten del gen MUC5AC Disminucioacuten de secrecioacuten de proteiacutenas
Un inhibidor de MAP quinasas regulado por sentildeal extracelular (ERK) disminuye la produccioacuten de glucoproteiacutena muc5ac pulmonar
La fosforilacioacuten de ERK1 2 debido a la infeccioacuten por P aeruginosa se inhibioacute despueacutes del tratamiento con claritromicina
Claritromicina inhibe la expresioacuten del gen mucina a traveacutes de la inhibicioacuten ERK
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
3 CITOQUINAS
Los Macroacutelidos pueden inhibir la endotoxina bacteriana estimulada por la secrecioacuten de interleuquina 8 desde las ceacutelulas epiteliales nasales
Eritromicina disminuye la endotoxina de H Influenzae que induce la produccioacuten de IL-6 e IL-8 desde las ceacutelulas del epitelio bronquial
Eritromicina y claritromicina suprimen la secrecioacuten de proteiacutena endotelina 1 desde las celulas epiteliales bronquiales Disminuye la respuesta broncoconstrictora
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
4 FACTORES DE TRANSCRIPCIOacuteN NUCLEAR
Inducen la regulacioacuten de la AP-1 y NFkB lo que controla la produccioacuten y secrecioacuten de citoquinas proinflamatorias
Claritromicina suprime la transcripcioacuten del gen de IL-8 inhibiendo la viacutea AP-1 pero esta inhibicioacuten requiere una exposicioacuten de 96 horas o maacutes con un grado de inhibicioacuten menor al de los corticoides lo que sugiere que la claritromicina no interactuacutea directamente con el promotor de IL-8
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
TLR
PAMP
NFkB
AP1
IRF
IL-8 INTERFERONES CITOKINAS PRO
TNF
IL1
Caspasa 1
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
5 EFECTOS EN LA SOBREVIDA CELULAR
Pueden modular indirectamente las funciones fagociticas Disminuyendo la sobrevida de los PMN
Eritromicina aumenta el cAMP intracelular Apoptosis de los PMN
Disminuyen la sobrevida de los PMN Modulando la liberacioacuten de GM-CSF
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
6 EFECTOS EN LA SENtildeALIZACIOacuteN CELULAR
Tres viacuteas MAPK Cascadas ERK JNK y p38 contribuyen a la expresioacuten de genes para citoquinas inflamatorias
Probablemente los macroacutelidos no interactuacutean directamente con los factores de transcripcioacuten y sus efectos estaacuten mediados a traveacutes de la inhibicioacuten de las cascadas MAPK La inhibicioacuten y activacioacuten de la cascada ERK estaacute regulada por cAMP Macroacutelidos
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Historia Obtenidas a partir de microorganismos (Streptomyces) presentes en muestras de suelos recogidos en diferentes partes del mundo Investigador Benjamin Duggar
1948 la clortetraciclina 1950antildeos oxitetraciclina tetraciclina 1952 democlociclina 1957 metaciclina 1961 doxiciclina 1966 minociclina 1972 y limeciclina 1976
TETRACICLINAS
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Mecanismo de Accioacuten y Resistencia
Supresioacuten de la siacutentesis proteica unieacutendose a las sub unidades ribosomales 30s Esto bloquea el proceso de tRNA-mRNA con la subsecuente no adicioacuten de aminoaacutecidos a las cadenas peptiacutedicas
Uno de los maacutes grandes problemas asociados con estos antibioacuteticos ha sido el surgimiento de resistencia por mutacioacuten y seleccioacuten durante la terapia
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
DOXICICLINA
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
FARMACOCINETICA
bull Absorcioacuten Casi se absorbe completamente en el TGI con una biodisponibilidad mayor al 80 Se da en el duodeno las concentraciones plasmaacuteticas pico pueden reducirse hasta el 20 aproximadamente con la ingesta de una comida muy grasosa o con la leche
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Distribucioacuten Se distribuye ampliamente en los tejidos corporales y fluidos incluyendo el liacutequido sinovial pleural prostaacutetico o seminal y en las secreciones bronquiales saliva humor acuoso la penetrancia a SNC es pobre
bull Unioacuten a Proteiacutenas 82-93bull Metabolismo No existe metabolismo significativo y no se forman
metabolitos
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Eliminacioacuten Por viacutea renal o biliar Las concentraciones biliares pueden ser 10-25 veces maacutes que aquellas en plasma 35-60 se excreta en orina el resto en heces
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Tetraciclinas Inhiben la siacutentesis de proteiacutenas en la mitocondria debido a la presencia de ribosomas 70S en estas organelas Paraacutesitos como P Falciparum Entamoeba histolytica Giardia lamblia Leishmania Trichomonas vaginalis y Toxoplasma gondii
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Reacciones Adversas
Maacutes comunes las reacciones adversas GILas reacciones de foto toxicidad pueden aparecer en todos los pacientes siempre que haya suficiente luz y suficiente exposicioacuten a la luz de una longitud de onda apropiada A pesar de que el mecanismo que produce la lesioacuten de los tejidos expuestos a la luz no se conoce bien parece se debe a la acumulacioacuten del faacutermaco en algunos organelos celulares y a su activacioacuten por la exposicioacuten al sol
Aumento de Transaminasas Posible dantildeo hepaacutetico de tipo colestasico muy raraPseudotumor cerebri
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos como la doxiciclina pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Barbituacutericos Fenitoina Carbamazepina Consumo croacutenico de alcohol Disminuyen la concentracioacuten de Doxiciclina y su vida media
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
bull El tratamiento combinado con retinoides como el acitretino y la isotretinoiacutena esta contraindicado por tener efectos aditivos para padecer hipertensioacuten intracraneal benigna
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
b) Pacientes con factores de riesgo (ej comorbilidades inmunosupresioacuten enfermedad cardiacuteaca renal o hepaacutetica diabetes mellitus alcoholismo asplenia malignidad uso de inmunosupresores) a B lactamicos + macroacutelidos (Nivel de evidencia I) altas dosis de amoxicilina 1 gramo cada 8 horas o amoxicilina ndash clavulanato 850 miligramos cada 12 horas + claritromicina 500 mgrs cada 12 horas
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Alternativas Cefuroxime a dosis 500 mgrs cada 12 horas VO A pesar de las recomendaciones internacionales frente al uso de fluoroquinolonas estas no se utilizan en nuestro medio como primera eleccioacuten por su alto riesgo de favorecer la resistencia bacteriana
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
BETALACTAMICOS 1 AMOXACILINACLAVULANATO
bull Historia Es una antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina La amoxicilina fue probada por primera vez en 1972 se otorgoacute patente al laboratorio Glaxo que ya no cuenta con esta
bull A pesar de su amplio espectro no es estable frente a betalactamasas por lo que generalmente debe combinarse con inhibidores de betalactamasas como el clavulanato
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
pka42-66 (suspension)574 (sobres 250 mg)543 (solucion 125 mg) 654 (comprimidos 500 mg) 647 (sobres 500 mg)
pka 27
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Mecanismo de Accioacuten
Acido clavulanico es un inhibidor irreversible de las betalactamasas intra y extracelulares (excepto contra las cefalosporinasas) Protege a la amoxicilina de la inactivacioacuten por parte de las betalactamasas Accioacuten contra la pared bacteriana
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Farmacocineacutetica
bull Ambos componentes se absorben bien y completamente mediante la administracioacuten por viacutea oral La absorcioacuten de Amoxicilina-Acido Clavulaacutenico es oacuteptima cuando se administra al principio de las comidas
bull Ni la amoxicilina ni el aacutecido clavulaacutenico se unen altamente a proteiacutenas los estudios muestran que alrededor de un 25 de aacutecido clavulaacutenico y un 18 de amoxicilina del contenido de faacutermaco total en plasma se unen a proteiacutenas
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Efecto post antibioacutetico de los betalactamicos es corto Para infecciones graves la infusioacuten continua o los bolos intravenosos frecuentes es lo maacutes efectivo
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Acido clavulanico se excreta por viacutea renal principalmente por filtracioacuten glomerular y la amoxicilina por secrecioacuten tubular
bull Aproximadamente un 60-70 de la amoxicilina y un 40-65 del aacutecido clavulanico se excretan inalterados en orina durante las 6 primeras horas despueacutes de la administracioacuten
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica bullInsuficiencia renal severa TFG lt 30 o pacientes en hemodiaacutelisis
Reacciones Adversasbull Las reacciones adversas maacutes reportadas Diarrea (9) nausea (3) rash
cutaacuteneo urticaria (3) vomito (1)
bull Hipersensibilidad tipo I y tipo IV
bull Disfuncioacuten hepaacutetica Colestaacutesico hepatocelular mixto granulomatosa
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Reacciones Adversas
bull Diarrea asociada a Clostridium difficile
bull Nefritis intersticial por hipersensibilidad
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Uso
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS S aureus y algunos Staphylococcus coagulasa negativos meticilino sensibles
GRAM NEGATIVOS Sepas productoras de betalactamasas de Neisseria gonorrhoeae H influenzae H ducreyi and M catarrhalis E coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis algunos Citrobacter spp Yersinia enterocolitica resistentes a amoxicilina son usualmente sensibles a amoxiclavul
ANAEROBIOS B fragilis B splanchnicus Prevotella spp Bilophila wadsworthia
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la amoxicilina
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
bull Anticoagulantes orales Modificacioacuten de la flora intestinal Disminucioacuten de la siacutentesis de vitamina k se han demostrado descensos en la eliminacioacuten de warfarina al combinarse con amoxicilina acido clavulanico
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
BETALACTAMICOS2 CEFALOSPORINAS
Historia La primera cefalosporina fue aislada de cepas del hongo Cephalosporium acremonium de una alcantarilla en Cerdentildea en 1948 por el cientiacutefico italiano Giuseppe Brotzu
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Clasificacioacuten
a) Primera Generacioacuten Cafazolina Cefalexina Cefradina Cefradoxilo Cefalotina
b) Segunda Generacioacuten - Subgrupo con Actividad contra H Influenzae Cefuroxime- Subgrupo con actividad frente a bacteroides Cefoxitina Cefotetan
c) Tercera Generacioacuten Cefotaxime y Ceftriaxona Muy activo contra Gram ndash pero pobre accioacuten
contra pseudomona Ceftazidime Buena actividad contra pseudomona
d) Cuarta Generacioacuten Cefepime
e) Quinta Generacioacuten Ceftarolina
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull Mecanismo de Accioacuten
Bactericidas
Inhiben siacutentesis de la capa de peptidoglucano de la pared celular bacteriana
Anaacutelogos de la D-alanil-D-alanina del peacuteptido de la cubierta de peptidoglucano de la bacteria facilita su unioacuten al sitio activo de las proteiacutenas de unioacuten a penicilina (PBP)
El nuacutecleo β-lactaacutemico de la moleacutecula se une irreversiblemente al residuo de serina e inhibe la transpeptidacioacuten de la pared de peptidoglucano interrumpiendo la siacutentesis de la pared celular
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Pka 315Pka -11
Cefuroxima axetil
Cefuroxima sodica
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull FARMACOCINETICA
Cefuroxime axetil susp y tabABSORCIOacuteN Profaacutermaco eacutesterfacilita absorcioacuten bull Tab Liberado en el estoacutemagobull Susp Micropastillas de cefuroxima axetil recubiertas con acido
esteaacuterico se libera en intestino delgado Absorcioacuten mas prolongada
Tmax 22-36 hBiodisponibilidad Ayuno 37 (tab) comida 52 DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 50Vd 013-18 LkgMETABOLISMO Hidrolisis por esterasas no especificas en mucosa intestinal en cefuroxime y grupo eacutesterEXCRECIOacuteN Renal filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular aprox 50 sin cambiosVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano) 35 horas (paciente alt renal)
Cefuroxime soacutedica ABSORCIOacuteN IM tiempo hasta la concentracioacuten maacutexima 45 min (15 min a 60 min)DISTRIBUCIOacuteN Unioacuten a proteiacutenas 33-50 Volumen de distribucioacuten 025 03 LkgEXCRECIOacuteN orina 89 por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Altas concentraciones de faacutermaco en orinaVida media eliminacioacuten 1-2 horas (paciente sano)
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Mayoriacutea de estreptococos inactiva contra enterococosStreptococcus pneumoniae penicilino sensibleStreptococccus pyogenes Otros estreptococos beta hemoliticos S ViridansStaphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos excepto los meticilino resistentesNo actividad contra Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS AEROBIOS Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Moraxella spp Sin actividad o actividad limitada contra Enterobacter spp Ampc Citrobacter freundii and Serratia marcescens No actividad contra Pseudomona
OTROS Chlamydia trachomatis es resistante
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Wiener-Well Y Raveh D Schlesinger Y Yinnon A M amp Rudensky B (2009) Cefuroxime for empiric treatment of community-acquired pneumococcal pneumonia is there a generation gap Chemotherapy 55(2) 97-104
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Objetivo Comparar los resultados en pacientes adultos hospitalizados que teniacutean Neumonia por neumococo y bacteremia asociada por cepas con MICs a penicilina de 6012 gml (resistentes y resistencia intermedia) con los resultados e los pacientes que teniacutean cepas sensibles
- Meacutetodos El estudios se llevo a cabo en hospital Universitario de Jerusaleacuten Parte cliacutenica Estudios retrospectivo de casos y controles
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Pacientes mayores de 18 antildeos que fueron diagnosticados con neumoniacutea nuemococcica y bacteremia tratados con cefuroxima en el periodo entre 1996 y 2008
Casos Pacientes con S pneumoniae con resistencia intermedia a la PNC MIC 6012 gml
Controles Pacientes con S Pneumoniae susceptible MIClt006 gml
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Parte microbioloacutegica Se analizaron todos los S Pneumoniae aislados durante un periodo de 8 antildeos (1996-2008) nintildeos y adultos en sangre liquido pleural esputo entre otras
Sensible a PNC MIClt006 gml Resistencia intermedia a PNC MIC 6012 gml
Resistente a la PNC 62 gml
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Resultados
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Cefuroxime for Empiric Treatment of Community-Acquired Pneumococcal Pneumonia Is There a Generation Gap
- Efectividad en el tratamiento de NAC con cefuroxima causada por Pneumococo con sensibilidad intermedia a penicilinas En regiones geograacuteficas donde la resistencia al completa al neumococo es rara el uso de cefalosporinas de segunda generacioacuten como terapia empiacuterica puede ser enteramente apropiada
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Reacciones Adversasbull Forma Axetil Tiene efecto en la flora bacteriana normal Reduccioacuten de
anaerobios Clostridium difficile bull Hipersensibilidad Tipo I o tipo IV bull Hipersensibilidad Cruzadabull Hepatotoxicidad Colestasicabull Neurotoxicidad Se da en pacientes con falla renal Aumento de las
concentraciones seacutericas Aumenta permeabilidad de la barrera hematoencefalica secundario al aumento de la urea y a modificaciones proteicas
Antibioacutetico circulante libre Liberacioacuten de GABA
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Antiaacutecidos Pueden disminuir la concentracioacuten seacuterica de Cefuroxima considerar dar con una diferencia de dos horas
bull Anticonceptivos orales Al disminuir la flora bacteriana intestinal se reduce la hidroacutelisis de los estroacutegenos conjugados en el intestino con la consecuente disminucioacuten de la reabsorcioacuten del estroacutegeno
bull Aminoglucoacutesidos Puede aumentar efecto nefrotoacutexico
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en Piso - AmpicilinaSulbactam 3 gr IV cada 6 horas + Claritromicina 500 mg VO c12h (IV si no tolera la VO)
- La doxiciclina es una alternativa al macroacutelido (nivel de evidencia II) y se usa a dosis de 100mg VO cada 12 horas Cefuroxima 750 mg IV c8h + Claritromicina 500 mg IV c12h
- El ertapenem es otra alternativa de manejo por su buen cubrimiento para anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente (DRSP) incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a dosis de 2 gramos en bolo y luego 1 gramo diacutea sin embargo no tiene cubrimiento para pseudomona por lo que no se utiliza como esquema para dicho microorganismo
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
AMPICILINASULBACTAM
Historia La combinacioacuten ampicilinasulbactam estaacute conformada por un antibioacutetico semisintetico derivado de la penicilina el primero en ser descubierto a finales de los antildeos 50 en los laboratorios Glaxxo y el sulbactam un inhibidor de la betalactamasa Existen dos formas de presentacioacuten la primera desarrollada en 1987 y comercializada con el nombre Unasyn que es un antibioacutetico intravenoso La segunda es administrada por viacutea oral conocida como sultamicilina
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Farmacocineacutetica
bull Perfiles farmacocineacuteticas similares que no se afectan con la combinacioacuten
Distribucioacuten Son antibioacuteticos hidrofilicos con volumen de distribucioacuten de 02 Lkg Se concentran bien en liquido cefalorraquiacutedeo sobre todo en presencia de meninges inflamadas
Metabolismo y Eliminacioacuten Ambos se metabolizan parcialmente en el hiacutegado Ampicilina Hidroacutelisis del anillo betalactamico acido peniciloico La vida media es 1 hora eliminacioacuten primaria a nivel renal se excreta 75 en su forma no modificada Secrecioacuten tubular Solo una pequentildea porcioacuten se excreta por bilis
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
UsosTIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus meticilino sensible S epidermidis meticilino sensible S saprophyticus Streptococcus pyogenes S pneumoniae S viridans y Enterococcus faecalis
GRAM NEGATIVOS Haemophilus influenzae (productores y no productores de beta-lactamasa) Moraxella catarrhalis Escherichia coli Klebsiella species Proteus mirabilis P vulgaris and Neisseria gonorrhoeaeSon resistentes Serratia marcescens Morganella morganii Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Providencia rettgeri P stuartii and Citrobacter freudii Pseudomonas aeruginosa y Stenotrophomonas maltophilia resistentes
ANAEROBIOS Especies de Clostridium y Peptococcus Peptostreptococcus y Bacteroides incluyendo B fragilis
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Contraindicaciones bullHipersensibilidad a cualquier penicilina o inhibidores de betalactamasasbullHistoria de ictericia colestasica o falla hepatica
Reacciones Adversas
bull Hipersensibilidad Tipo I y tipo IVbull Lesioacuten hepaacutetica patroacuten colestaacutesico o mixto aunque tambieacuten se han
descrito hepatitis hepatocelular y granulomatosabull Nefrotoxicidad Poco frecuentes y cuando aparecen se expresan
cliacutenicamente como una necrosis tubular intersticial aguda debida a hipersensibilidad
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Cloroquina Puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de la ampicilina Derivados de las tetraciclinas Pueden disminuir el efecto terapeacuteutico de las penicilinas
C Metrotexate Penicilinas pueden aumentar la concentracioacuten seacuterica de metrotexate Alopurinol Puede aumentar las reacciones aleacutergicas o reacciones de hipersensibilidad de la ampicilina
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
BETALACTAMICOS3 CARBAPENEMICOS
Historia A finales de la deacutecada del 70 durante el anaacutelisis rutinario de microorganismos de la tierra fueron descubiertos los carbapeneacutemicos Esto ocurrioacute a partir de una nueva especie de Streptomyces denominada Streptomyces cattleya por la similitud de la pigmentacioacuten de sus esporas con la orquiacutedea del mismo nombre
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
ERTAPENEM
Distribucioacuten Vd 012 LkgUnioacuten a Proteiacutenas depende de la albumina 85 a 300 mcgmL 95 a lt100 mcgmLMetabolismo Hidroacutelisis no mediada por CYP a metabolito inactivoBiodisponibilidad 90Vida media 4 horasExcrecioacuten Orina 80 en su forma intacta
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
ContraindicacionesHipersensibilidad conocida a los carbapenemicosReacciones Adversas
Maacutes comuacuten Diarrea Debido al limitado grado de metabolismo hepaacutetico de ertapenem no se espera que su farmacocineacutetica se vea afectada por una insuficiencia hepaacutetica Por tanto no se recomienda ajustar la dosis en pacientes con alteraciones hepaacuteticas No hay datos suficientes sobre la seguridad y la eficacia de ertapenem en pacientes con insuficiencia renal avanzada y en pacientes que requieren hemodiaacutelisis que permitan hacer una recomendacioacuten de dosis Por tanto ertapenem no se debe utilizar en estos pacientes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
UsoNAC causada por patoacutegenos como anaerobios enterobacterias y S pneumonie resistente incluyendo betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Valproato El ertapenem puede disminuir la concentracioacuten seacuterica de derivados del valproato
Se han notificado reducciones en los niveles del aacutecido valproico que pueden caer por debajo del intervalo terapeacuteutico cuando el aacutecido valproico se coadministroacute con agentes carbapeneacutemicos
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
bull Intestino Inhibicioacuten del transportador intestinal para la absorcioacuten del aacutecido valproico por los carbapenemicos y la disminucioacuten del aporte de la beta glucoronidasa por las bacterias enteacutericas
bull Higado Disminicuoacuten del nivel de la UDPGA por los carbapenemicos (cofactor de la UDP glucuronosiltransferasa para la glucoronidacioacuten de VPA mediado por UGT) La activacioacuten directa de la UGT por los carbapenemicos Inhibicioacuten de la beta glucoronidasa en el hiacutegado
bull Eritrocitos y plasma Inhibicioacuten de los transportadores Mrp4 (saca el acido valproico de los eritrocitos y el plasma) no distribucioacuten a los tejidos
Interaction Between Valproic Acid and Carbapenem AntibioticsHitomi Mori Kazuhiko Takahashi and Takaharu MizutaniDrug Metabolism Reviews Vol 39 Iss 42007
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
2 ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas Cliacutenica Unisabanabull Betalactaacutemico (cefepime 2 gr IV en bolo y continuar a 6 grs en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12
horas PiperacilinaTazobactam 45 g en bolo y continuar 18 g en infusioacuten continua + Claritromicina 500 mg VI cada 12 horas en el caso de considerar compromiso por anaerobios
bull En paciente aleacutergico a penicilina se puede usar quinolonas pulmonares como moxifloxacina dosis de 400 mgrs diacutea IV el cual puede rotarse de acuerdo a la estabilidad del paciente a la misma dosis por viacutea oral pero soacutelo usar en estos casos no como primera eleccioacuten
c) Pacientes Hospitalizados en UCI Guiacuteas IDSA
bull Un b-lactamico (cefotaxima ceftriaxona o ampicillin- sulbactam) maacutes azitromicina o una fluoroquinolone
bull Para pacientes alergicos fluoroquinolona maacutes aztreonam
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Pka 325Pka 406
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Cefalosporina de cuarta Generacioacuten
Farmacocineacutetica Absorcioacuten Raacutepida y completaMetabolismo N-metil pirrolidinaDistribucioacuten 18 Litros penetra en fluidos inflamatorios cruza la barrera hematoencefalicaUnioacuten a Proteiacutenas 20Metabolismo Miacutenimamente hepaacutetico Vida media 2 horasExcrecioacuten Orina 85 en su forma intacta Filtracioacuten Glomerular
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
UsoNAC moderada o severa causada por patoacutegenos como Streptococcus pneumoniae incluyendo casos asociados con bacteremia recurrente H INFLUENZA K pneumoniae o Enterobacter species
TIPO DE BACTERIAS MICROORGANISMOS
GRAM POSITIVAS Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo estreptococo beta hemolitico and grupo viridans Resistente a estafilococo meticilino resistente Enterococcus spp y Listeria monocytogenes
GRAM NEGATIVOS Enterobacterias Los productores de betalactamasas AmpC como el Citrobacter freundii Enterobacter spp Hafnia spp Morganella morganii Providencia spp y Serratia marcescens son maacutes susceptibles al cefepime que a las cefalosporinas de tercera Pseudomina --gt 70 de las cadenas muestran resistencia Burkholderia cepacia
ANAEROBIOS Bacteroides fragilis Bacteroides spp Prevotella spp y Fusobacterium son resistentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull REACCIONES ADVERSASbull Hematoloacutegico Disminucioacuten de la actividad de la protrombina especialmente en
pacientes con insuficiencia renal o hepaacutetica desnutricioacuten y un prolongado curso de terapia antimicrobiana
bull Enfermedad gastrointestinal Superinfeccioacuten C difficile bull Ajuste a funcioacuten renal CrCl lt 60 ml min aumenta riesgo de encefalopatiacutea
mortal mioclonus afasia convulsiones y estado epileacuteptico no convulsivobull Episodios convulsivos propiedades epileptogeacutenicas del anillo beta-lactaacutemico
Riesgo de convulsiones aumenta con dosis maacutes elevadas de antibioacutetico y en casos de alteracioacuten renal
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
C Aminoglucosidos Las cefalosporinas pueden aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
PIPERACILINATAZOBACTAM
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
UreidopenicilinaInhibidor de las betalactamasas
Farmacocineacutetica Distribucioacuten Concentraciones plasmaticas maximas se alcanzan inmedatamente despueacutes de la adeministracioacuten IV Ampliamente distribuida en tejidos
Unioacuten a Proteiacutenas Piperacilina ~26 to 33 Tazobactam 31 to 32Metabolismo Piperacillina 6 to 9 a metabolito desethyl (actividad deacutebil) Tazobactam ~22 metabolito inactivoBiodisponibilidad Piperacilina 71 Tazobactam 84Vida media Piperacilina 07-12 horas Tazobactam 07-09 horasExcrecioacuten Por filtracioacuten glomerular y secrecioacuten tubular Excrecioacuten urinaria 68 y 80 en forma intacta Pequentildea porcioacuten por la bilis
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a penicilinas otros betalactamicos y a los inhibidores de betalactamasas
Reacciones Adversasbull Maacutes frecuente Diarreabull Bloqueo neuromuscular Neurotoxicidadbull Rash cutaacuteneo bull Hipocalemiabull Necrosis tubular aguda intersticial
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
UsoNAC moderada o severa causada por cepas productoras de betalactamasas de Haemophilus influenzae Infectious Diseases Society of AmericaAmerican Thoracic Society (IDSAATS) guidelines solo la recomienda para NAC causada por P aeruginosa
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
bull Amniglucosidos Piperacilina puede inactivar los AG convirtiendolos en amidas microbiologicamente inertes
bull Aumento de injuria renal al coadminitrarse con Vancomicina
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
3 ESQUEMA DE TRATAMIENTO SITUACIONES ESPECIALESa) Pacientes con Staphylococo aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad (MRSA-
CA) Son pacientes con alto riesgo de MRSA ndashCA Neumoniacutea severa con historia reciente de infeccioacuten por influenza o reciente uso de antimicrobianos especialmente Betalactaacutemico y fluoroquinolonas Presentacioacuten cliacutenica se ha establecido que la presencia de fiebre gt 39 frecuencia respiratoria gt 40 respiraciones por minuto frecuencia cardiaca gt 140 latidos por minuto hipotensioacuten y hemoptisis hacen altamente probable la presencia de MRSA-CA11
b) Guiacuteas IDSA = Recomendacioacuten Neumoniacutea necrotizante asociada con la produccioacuten de Leucocidin Panton- Valentine y otras toxinas Vancomicina no tiene efecto sobre toxinas Clindamicina y Linezolid si sin embargo alta resistencia a Clindamicina
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
VANCOMICINA
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Es un glucopeptido de estructura compleja que se sintetiza de modo natural por Nocadia Orientalis Ejerce su actividad bloqueando la polimerizacioacuten de los glucopeptidos a traveacutes de la unioacuten fuerte con la porcioacuten D-alanina D-alamina del precursor de la pared celular
Farmacocineacutetica Distribucioacuten En la mayoriacutea de los tejidos excepto en el SNCUnioacuten a Proteiacutenas 55Biodisponibilidad 100Excrecioacuten Viacutea filtracioacuten glomerular Excrecioacuten urinaria 75 en forma intacta
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida a la vancomicina
Reacciones AdversasNefrotoxicidadad Alteracioacuten en el transporte de cationes orgaacutenicos a traveacutes de la membrana baso lateral renal afectando directamente las mitocondrias
Hombre rojo Relacionado con velocidad de infusioacuten
UsoTratamiento de infecciones severas (septicemia infecciones oacuteseas infecciones del tracto respiratorio inferior) causadas por cepas de sthaylococci resistente a la meticilina
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Vancomicina Libera histamina de manera NO INMUNOLOGICA y NO CITOTOXICA
Produccioacuten de IP3 Calcio intracelular Liberacioacuten de Histamina
de los mastocitos
Horinouchi Y Abe K Kubo K amp Oka M (1993) Mechanisms of vancomycin-induced histamine release from rat peritoneal mast cells Inflammation Research 40(1) 28-36
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
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Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X BCG Intravesical Algunos antibioacuteticos pueden interferir en la respuesta cliacutenica
D Colistimetato La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico del colistimetato
C Aminoglucoacutesidos La vancomicina puede aumentar el efecto nefrotoxico de los aminoglucoacutesidos
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
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Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
LINEZOLID
Inhibe la siacutentesis de proteiacutenas de la bacteria unieacutendose a 23S de RNAr de la subunidad 50s previniendo la formacioacuten de complejo de iniciacioacuten 70 s funcional
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Farmacocineacutetica
Absorcioacuten Raacutepida y extensa en su presentacioacuten oral
Distribucioacuten Vd 065 LKgUnioacuten a Proteiacutenas 31Metabolismo Viacutea oxidacioacuten hepaacutetica resultando en dos metabolitos inactivos (aminoethoxyacetic acid hydroxyethyl glycine) miacutenimamente metabolizado puede estar mediado por CP450 Biodisponibilidad 100Vida Media 49 horasExcrecioacuten Urinaria Tubular los metabolitos del linezolid se pueden acumular en pacientes con dantildeo renal severo
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al linezolidUso concomitante o en las dos uacuteltimas semanas de IMAO
Reacciones Adversasbull Diarrea nausea y vomitobull Siacutendrome serotoninergico con uso concomitante de citalopram sertralina
venlafaxina fluoxetina o paroxetinabull Trombocitopenia Inmunomediadabull Neuritis optica
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Neuritis optica Uso prolongado de Linezolid interfiere en los ribosomas mitocondriales altera la produccioacuten de proteiacutenas Puede mimetizar la disfuncioacuten en la cadena respiratoria que se observa en las neuropatiacuteas oacutepticas de origen geneacutetico
Un dantildeo en cualquier paso de la fosforilacioacuten oxidativa en la cadena respiratoria Deplecioacuten considerable de energiacutea asociada a la acumulacioacuten de especies de oxigeno reactivas en las ceacutelulas ganglionares retinianas Disminuye el potencial eleacutectrico a traveacutes de la membrana mitocondrial Abre los poros de permeabilidad mitocondrial Liberacioacuten de factores que promueven la muerte celular como el citocromo c
Lavaheri M Khurana R N Orsquohearn T M Lai M M amp Sadun A A (2007) Linezolid-induced optic neuropathy a mitochondrial disorder British journal of ophthalmology 91(1) 111-115
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Siacutendrome Serotoninergico Es causado por una actividad serotoninergico aumentada en el SNC y perifeacuterico
- Agentes que promueven la liberacioacuten de serotonina o inhiben su recaptacioacuten o su metabolismo en el espacio intersinaptico
- La serotonina se forma de la decarboxilacioacuten e hidroxilacioacuten del triptoacutefano se guarda en vesiacuteculas y se libera al espacio sinaacuteptico Se metaboliza por la monoaminooxidasa
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
UsoTratamiento de NAC causada por Streptococcus pneumoniae incuyendo caso de bacteremia recurrente Seguacuten la Guiacutea IDSAATS deberiacutea usarse como alternativa para S Aureus meticilino resistente Se prefiere el uso de betalactamicos
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
Interacciones
X Inihidores de la MAO Aumentan el efecto toxico del linezolid
X Carbamazepina Puede aumentar el efecto toacutexico de los MAOs
X Agentes Serotoninergicos Inhibidores selectivos de la recaptacioacuten de serotonina
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
4 DURACIOacuteN DE LA TERAPIA ANTIBIOTICA
bull Los estudios involucrados en la determinacioacuten del tiempo de antibioticoterapia realizados hasta el momento no han incluido datos de la farmacocineacutetica ni la farmacodinamia de los diferentes agentes sabiendo que poseen diferentes caracteriacutesticas
bull En general se ha determinado que para lograr efectos adecuados sin contribuir a la resistencia se requieren lapsos cortos con dosis altas en los antibioacuteticos ABCtiempo dependientes (fluoroquinolonas) agentes de vida media larga como la azitromicina facilitan su uso por cortos periacuteodos asociado a su buena penetrancia pulmonar logrando que una dosis de 500 mgrs diacutea tenga una alta concentracioacuten pulmonar
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
bull NAC por MRSA -AC por su alto riesgo de asociacioacuten con endocarditis o infeccioacuten profunda de tejidos blandos paciente con infeccioacuten extra pulmonar (ej meningitis) ni con pseudomona aeruginosa en los cuales la terapia se puede llevar incluso a 14 diacuteas considerando un promedio de duracioacuten de 10 diacuteas para paciente con neumoniacutea severa
bull Como recomendacioacuten de las guiacuteas IDSAATS la terapia debe continuarse hasta que el paciente se encuentre cliacutenicamente estable y con un miacutenimo de 48 horas sin fiebre independiente de la duracioacuten total del tratamiento
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
5 CAMBIO A LA TERAPIA ORAL
bull Se debe realizar cambio de dosis IV a dosis oral cuando el paciente se encuentra hemodinamicamente estable y sin condiciones que contraindiquen o dificulten la administracioacuten del antibioacutetico por viacutea oral con una funcioacuten gastrointestinal normal
bull El cambio temprano a terapia oral reduce los diacuteas de estancia hospitalaria y presenta una menor frecuencia de presentacioacuten de eventos adversos de la terapia antibioacutetica
bull El paciente puede ser dado de alta tan pronto este estable cliacutenicamente tenga buena red de apoyo sus comorbilidades resueltas
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
6 FALLA TERAPEUTICA EN EL TRATAMIENTO DE NAC
1 Falla terapeacuteutica temprana
2 Retraso en la respuesta
bull Revisar estudios microbioloacutegicos necesidad de teacutecnicas invasivas o no invasivas
bull Rx de toacuterax en buacutesqueda de complicacionesbull Evaluacioacuten de los puntos de insercioacuten vascular
considerando retirar o recambiar cateacuteteres existentes
