NEUMONÍAS NOSOCOMIALES

NEUMONÍA NOSOCOMIAL“Se define como Neumonía Nosocomial (NN) aquella que se presenta en las 48-72 horas tras el ingreso hospitalario, siempre que se

haya excluido un proceso infeccioso pulmonar presente o en periodo de

incubación en el momento del ingreso, o aquella neumonía que se presenta en los 7

días tras el alta hospitalaria”.

• Segunda causa de infección hospitalaria tras la infección urinaria • Primera causa de infección en las Unidades de

Cuidados Intensivos (UCI).

• La vía de entrada de gérmenes al tracto respiratorio inferior es la aspiración de secreciones orofaríngeas en la mayoría de los casos, por lo que la etiología de la NN dependerá de los microorganismos colonizadores.

• Con el tiempo han variado los gérmenes que las producen, por nuevos antibiótico, uso y abuso de ellos en enfermedades extrapulmonares pues afectan flora normal del organismo• Ocasionando drogorresistencia como el

estafilococo

PREDISPOSICIÓN• Diabetes• Pielonefritis• Senectud• Problemas oncológicos• Lactantes y RN muy susceptibles• Neumonía grave en menor de 12 meses pb.

Estafilocósca. • Senectud y ERC

CRITERIOS EN EL DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA NOSOCOMIALCLÍNICOS MICROBIOLÓGICOS E

HISTOLÓGICOSFiebre (P)Secreciones purulentas (P)Leucocitosis (P)Cavitación (S)Infiltrados pulmonares persistentes (MP)

CBCT >103 UFC/ml (MP)LBA > 104 UFC/ml (MP)GIC > 2-5% (S)Hemocultivo o cultivo de líquido pleural (MP)+ Histología compatible con neumonía (S)

CBCT: cepillado bronquial con catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; GIC: gérmenes intracelulares.P: probable, MP: muy probable, S: seguro.

TÉCNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA NEUMONÍA NOSOCOMIAL

TÉCNICAS NO INVASIVAS TÉCNICAS INVASIVAS1. Hemocultivo2. Cultivo de esputo3. Antígeno en orina de Legionella

y S. Pneumoniae4. Pacientes intubados: Aspirado

traqueal

1. Punción transtorácica2. Técnicas broncoscópicas (cepillado

bronquial mediante catéter telescopado / lavado broncoalveolar)

3. Técnicas ciegas o no broncoscópicas en pacientes intubados (aspirado bronquial ciego, minilavado broncoalveolar, catéter telescopado no broncoscópico)

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LAS NN

• Necesidad de ingreso a UCI

• Fallo respiratorio• Ventilación mecánica• FIO2 >35%- para mantener

saturación de oxigeno >90%• Progresión radiográfica

rápida• Neumonía multilobar• Cavitación de un

infiltrado pulmonar

• Evidencia de sepsis severa con hipotensión y/o disfunción de algún órgano:‒ Shock: presión arterial

<90/60mmHg‒ Necesidad de fármacos

vasopresores durante mas de 4 horas.

‒ Diuresis <20ml/h o <80ml/4h‒ Insuficiencia renal aguda que

requiera diálisis.

N. ESTAFILOCÓCICA• Por S. aureus• Coco gram positivo• Libera toxinas • Gran virulencia por invasivo y necrozante• S. albus el más común y menos patógeno

• Coagulasa positivo• Pensilinasa (gran resistencia)• Saprófito de nariz y piel. Portadores sanos pueden

diseminarlo• > niños y ancianos

PATOLOGÍA• Neumonía de focos múltiples• Necrosis tisular y forma neumatoceles, pueden

complicarse a nemutorórax > niños• Fibrosis, bronquiectasias y broncoestenosis residuales• Empiema es frecuente

• *Neumatocele: quiste aéreo, esférico de paredes delgadas, único o múltiple. Puede romperse y producir neumotórax

CUADRO CLÍNICO• Súbito• Hipertermia en picos• Escalofríos• Diaforesis intensa• Disnea• Cianosis (con gran postración)• Dolor pleural

• Insdioso • Complicación de influenza, sarampión, varicela• Fiebre en agujas con periodos de remisión

• Tos intensa con expectoración purulenta, en ocasiones hemoptoica• Dura > que neumocócica • IR intensa• Muerte depende de edad y edo. del paciente.

RX• Opacidades nodulares tamaño variable• Bilaterales• Bordes desgarrados• Poco densas• Neumatocele• Escaso liquido pleural en ángulos costofrénicos

DX• Leucoctosis 15 – 20000 con neutrofilia• Esputo con numerosos cocos grampositivos en

racimos de 4 o más• Cultivo con colonias color amarillo, con

antibiograma• Positivo a coagulasa

TX• Si es sensible a penicilna. Dosis de 10 millones IV

diaria• Resistentes: dicloxacilina, meticilna o

cefalosporinas de primera generacón• Lincomicina, eritrmicina, coranfenicol• *por lo menos por 4 semanas

N. KLEBSIELLA• Aerobio/anaerobio gramnegativo• Inmóvil • Diplobacilos intraencapsilados• Neumonía con formación de abscesos y necrosis

• Alcohólicos• Débiles • Enfermedad respiratoria crónica

MACROSCÓPICO • Múltiples focos de consolidación con tendencia a

la coalescencia • Mayor en lóbulos superiores, en pulmón derecho• Zonas neumónicas densas, no crepitan • Al corte escurre exudado mucoide, gris o café

rojizo adherente y espeso

• Focos neumónicos en diferente evolución (agudos, crónicos)• Necrosis que forma abscesos pulmonares

múltiples e irregulares

MICROSCÓPICO • Necrosis predomina en paredes alveolares• Material mucosas con polimorfonucleares,

hematíes, fibrina, klebsiella. • Cicatrización lentamente e incompleta, se

acompaña de organización • Finalmente fibrosis pulmonar

CUADRO CLÍNICO • Inicio rápido: fiebre alta, escalofríos, dolor pleural,

tos productiva abundante• Expectoración café rojiza (grosella)• Cianosis intensa• Fulminante y muerte en ocasiones

• Crónico dx diferencial con tuberculosis• Suele producir cavernas en porción superior de

pulmones • Mas crónico que neumocosica y resolución mas

lenta• Síndrome de condensación puro asociado a

broncoalveolitis

DX• Opacidad lobar homogénea con rechazamiento de

la cisura• Posteriormente cavidades• Tinción gran MO gram negativos • Bilirrubina y transaminasas elevadas• Lecusitosis frecuente• Hemocultivos 50% positivos

TX• Gentamicina 5-6 mg/kg/ día repartido en tres

dosis • Kanamisina, estreptomicina, cefalorina,

cloranfenicol• Oxigenoterapia, hidratación y fisioterapia torácica • 3 semanas o más

NEUMONÍA POR PSEUDOMONA AERUGINOSA

• De los principales bacilos gramnegativos que causa neumonía nosocomial. • Patógeno más común causante de neumonía

asociada a ventilación mecánica y a mayor mortalidad entre las infecciones adquiridas en el hospital. 

• Produce un elevado número de toxinas y tiene en su superficie diversos componentes que lo hacen especialmente virulento: • Pili• Flagelos • Lipopolisacárido• Exotoxina A, S y U • Elastasa• Proteasa alcalina• Citotoxinas• Fosfolipasas

• La vía más común de infección en los pacientes ventilados mecánicamente• Aspiración de secreciones procedentes del tracto

respiratorio superior y previamente colonizadas debido a la manipulación de la vía respiratoria artificial

• A través de las manos contaminadas del personal sanitario.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS• No cuenta con características especiales para

poderla distinguir de otros gramnegativos.•  Neumonía necrosante • Gran afectación del paciente y curso clínico

tórpido• Recurrencia 3-50%• 10% bacteriemia

• Las neumonías son generalmente difusas y bilaterales • Derrame pleural mínimo • Empiema en ocasiones

PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA

• Aparición tardía, generalmente a partir de la primera semana de ventilación

• En pacientes con un elevado grado de disfunción orgánica previo al desarrollo de la neumonía

• En más del 85% de los casos han recibido antibióticos previamente

RX DE TÓRAX• Inespecífica• Las propiedades necrosantes y vasocéntricas• lesiones nodulares bilaterales de predominio en campos

inferiores que deben hacer sospechar la presencia de PA. • Un porcentaje elevado se cavitan y pueden llegar a

formar verdaderos abscesos pulmonares. • Después de un episodio de neumonía

por Pseudomona, la arquitectura pulmonar no se normaliza • Zonas cicatrizales o fibróticas

TX• El tratamiento antibiótico frente a P.

aeruginosa debe de establecerse de forma precoz ante la sospecha o confirmación de la neumonía. • Iniciar con tx empírico,  especialmente en

pacientes con tratamiento antibiótico previo o con neumonía tardía. (Aminoglucósido + Betalactámico)

TX • Se ha recomendado la utilización de una combinación de antibióticos

con efecto sinérgico .• Preferentemente de un betalactámico anti- Pseudomonas de amplio

espectro con un aminoglucósido, o en su defecto con ciprofloxacino.

• La combinación de 2 betalactámicos no es recomendable, por la potenciación de la inducción de betalactamasas y de efectos secundarios. • La utilización de las diversas combinaciones

vendrá condicionada por el antibiograma y las características ecológicas de cada servicio.

• Es destacable la capacidad de P. aeruginosa para desarrollar resistencias, inclusive en el curso de una antibioterapia apropiada.• Ello ocurre con mayor frecuencia si se utiliza

monoterapia, tanto con betalactámicos, aminoglucósidos o fluoroquinolonas.

PREVENCIÓN DE NN• Reducir el inóculo (especialmente en NAV) • Reducir la contaminación cruzada • Otros pacientes, medio ambiente, aerosoles.

• Programa de lavado de manos con soluciones alcohólicas. • En los pacientes no intubados, ingesta con la

cama incorporada, evitando la aspiración, e incentivar la fisioterapia respiratoria, especialmente en pacientes postoperados.