Neuroanatomia: Macroscopia da Medula Espinhal e seus Envoltorórios

Bruno L. Sandes

Acadêmico Funorte

Montes Claros – 10.02.2010

Introdução

• “miolo” / indica o que está dentro

• Órgão do SNC mais simples e cuja estrutura(tubo neural) foi menos modificada durante odesenvolvimento.

• Conceito: é uma massa cilindróide de tecidonervoso situada dentro do canal vertebralsem, entretanto, ocupá-lo completamente.

Introdução

• Cranialmente a medula limita-se com o bulbo,aproximadamente ao nível do forame magno doosso occipital.

• No homem adulto mede aproximadamente45cm, sendo pouco menor na mulher.

• O limite caudal da medula tem importânciaclínica e no adulto situa-se geralmente na 2ªvértebra lombar (L2)

• A medula termina afilando-se para formar umcone, o cone medular, que continua com umdelgado filamento meníngeo, o filamentoterminal.

Cone Medular

Filamento Terminal

Forma e Estrutura Geral• O calibre da medula

espinhal não é uniforme,pois apresenta duasdilatações denominadasintumescência cervical eintumescência lombar.

• Formação: Maiorquantidade de neurôniose, portanto, de fibrasnervosas que entram ousaem destas áreas.

C4-T1

T11-L1

L2

Forma e Estrutura Geral

• A superfície da medula apresenta os seguintes sulcoslongitudinais, que percorrem em toda a sua extensão:o sulco mediano posterior, fissura mediana anterior,sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior.

• Na medula cervical existe ainda o sulco intermédioposterior que se situa entre o sulco mediano posteriore o sulco lateral posterior e que se continua em umsepto intermédio posterior no interior do funículoposterior.

• Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior fazemconexão, respectivamente as raízes ventrais e dorsaisdos nervos espinhais.

Forma e Estrutura Geral• Na medula, a substância cinzenta localiza-se por dentro da branca e

apresenta a forma de uma borboleta, ou de um "H". Nela distinguimos decada lado, três colunas que aparecem nos cortes como cornos e que sãoas colunas anterior, posterior e lateral. A coluna lateral só aparece namedula torácica e parte da medula lombar. No centro da substânciacinzenta localiza-se o canal central da medula.

• A substância branca é formada por fibras, a maioria delas mielínicas, quesobem e descem na medula e que podem ser agrupadas de cada lado emtrês funículos ou cordões:

• Funículo anterior: situado entre a fissura mediana anterior e o sulcolateral anterior.

• Funículo lateral: situado entre os sulcos lateral anterior e o lateralposterior.

• Funículo posterior: situado entre o sulco lateral posterior e o sulcomediano posterior, este ultimo ligado a substancia cinzenta pelo septomediano posterior. Na parte cervical da medula o funículo posterior édividido pelo sulco intermédio posterior em fascículo grácil e fascículocuneiforme.

Forma e Estrutura Geral

Conexões com os Nervos Espinhais

– Segmentos Medulares –

• Nos sulcos lateral anterior e lateral posteriorfazem conexão com pequenos filamentosnervosos denominados de filamentosradiculares, que se unem para formar,respectivamente, as raízes ventrais e dorsaisdos nervos espinhais. As duas raízes se unempara formação dos nervos espinhais,ocorrendo à união em um ponto situadodistalmente ao gânglio espinhal que existe naraiz dorsal.

Conexões com os Nervos Espinhais – Segmentos Medulares –

Raízes Nervosas

Topografia Vertebromedular• A um nível abaixo da segunda vértebralombar encontramos apenas asmeninges e as raízes nervosas dosúltimos nervos espinhais, que dispostasem torno do cone medular e filamentoterminal, constituem, em conjunto, achamada cauda eqüina. Como as raízesnervosas mantém suas relações com osrespectivos forames intervertebrais, háum alongamento das raízes e umadiminuição do ângulo que elas fazemcom a medula. Estes fenômenos sãomais pronunciados na parte caudal damedula, levando a formação da caudaeqüina.

Topografia Vertebromedular• Como conseqüência da diferença de ritmos de

crescimento entre a coluna e a medula, temos oafastamento dos segmentos medulares das vértebrascorrespondentes.

• Nível da medula - regra: entre os níveis C2 e T10,adicionamos o número dois ao processo espinhoso davértebra e se tem o segmento medular subjacente.

• No adulto, as vértebras T11 e T12 correspondem aossegmentos lombares. Já o processo espinhoso de L1corresponde aos cinco segmentos sacrais.

Relação das Raízes Nervosas com as Vértebras

Envoltórios da Medula

• Cranialmente a dura-mater espinhal, continuana dura-máter craniana, caudalmente ela setermina em um fundo-de-saco ao nível davértebra S2.

• Prolongamentos laterais da dura-máterembainham as raízes dos nervos espinhais,constituindo um tecido conjuntivo (epineuro),que envolve os nervos.

Envoltórios da Medula

• A aracnóide espinhal se dispõem entre a dura-mátere a pia-máter. Compreende um folheto justaposto àdura-máter e um emaranhado de trabéculasaracnóideas, que unem este folheto à pia-máter.

• A pia-máter é a membrana mais delicada e maisinterna. Ela adere intimamente o tecido superficialda medula e penetra na fissura mediana anterior.Quando a medula termina no cone medular, a pia-máter continua caudalmente, formando umfilamento esbranquiçado denominado filamentoterminal.

Envoltórios da Medula

Envoltórios da Medula

• A pia-máter forma, de cada lado da medula,uma prega longitudinal denominadaligamento denticulado, que se dispõem emum plano frontal ao longo de toda a extensãoda medula.

• Os dois ligamentos denticulados sãoelementos de fixação da medula eimportantes pontos de referência em cirurgiasdeste órgão.

Envoltórios da Medula

Envoltórios da MedulaEspaços Importantes para a Clínica:• O espaço epidural, ou extradural, situa-se entre a

dura-máter e o periósteo do canal vertebral. Contémtecido adiposo e um grande número de veias queconstituem o plexo venoso vertebral interno.

• O espaço subdural, situado entre a dura-máter e aaracnóide, é uma fenda estreita contendo umapequena quantidade de líquido.

• O espaço subaracnóideo contém uma quantidaderazoavelmente grande de líquido cérebro-espinhal oulíquor.

• Alguns autores ainda consideram um outro espaçodenominado subpial, localizado entre a pia-máter e otecido nervoso.

Vascularização da Medula Espinhal

Vascularização da Medula Espinhal• Artérias Espinhais Segmentares

- Artérias Radiculares

• Artérias Nutritivas (variáveis):- Grande Artéria Espinhal Anterior de Adamkiewicz –

responsável pela irrigação dos 2/3 inferiores da Medula

Vascularização da Medula EspinhalVeias da Medula Espinhal:

• Drenam para 6 canais longitudinais que secomunicam com as Veias do Cérebro e SeiosVenosos• Plexo Venoso Vertebral Interno

Conceitos Importantes• Substância cinzenta: neuróglia, corpos de

neurônios e fibras predominantementeamielínicas;

• Substância branca: neuróglia e fibraspredominantemente mielínicas;

• Núcleo: massa de s. cinzenta dentro de s. branca,ou grupo delimitado de neurônios comaproximadamente a mesma estrutura e função;

• Córtex: s. cinzenta que se dispõe em uma camadafina na superfície do cerebelo e do cérebro;

Conceitos Importantes

• Tracto: feixe de fibras nervosas comaproximadamente a mesma origem, mesmafunção e mesmo destino – amielínicas emielínicas. EX.: Tracto cortico-espinhal lateral.

• Fascículo: um tracto mais compacto.

• Lemnisco: “fita”. Alguns feixes de fibras sensitivasque levam impulsos nervosos ao tálamo.

• Funículo: “cordão”. É usado para a s. branca damedula. Um funículo contém vários tractos oufascículos.

Estrutura da Medula EspinhalSubstância Cinzenta:

• Divisão:

– Cornos Anteriores

– Substância Cinzenta Intermédia

– Cornos Laterais

– Cornos Posteriores

Forma e Estrutura Geral

Neurônios Medulares

Viscerais

Radiculares

• Neurónios Somáticos

Axónio Longo de projeção

(tipo I de Golgi) Cordonais

de associação

• Neurónios

Axónio Curto

(tipo II de Golgi)

Núcleos da Substância Cinzenta

• Grupos ou Colunas do Corno Anterior (Zona Somato-Motora):– Grupo Interno/Medial(Musculatura Esqueleto axial)

– Grupo Externo/Lateral(Musculatura Esqueleto apendicular –

Intumescência cervical e lombar)

– Grupo Central:• Núcleo Frénico (nervos C3, C4 e C5)

• Núcleo Acessório (nervos C1-C6)

• Núcleo Lombo-Sagrado (nervos L2-S1)

Núcleos da Substância Cinzenta

• Grupos ou Colunas do Corno Posterior (Zona Somato-Sensível):

– Substância Gelatinosa de Rolando(portão da dor – regula entrada no SN de impulsos dolorosos)

– Núcleo Dorsal (Coluna de Clark)(Propriocepção inconsciente)

– Núcleo Propius

– Núcleo Aferente Visceral (Coluna de Betcherew)

• Lâminas de Rexed (I-X)• (distribuição regular dos neurônios medulares)

Estrutura da Medula Espinhal

1

3

2Substância Branca

1 - Coluna Branca Anterior

2 - Coluna Branca Lateral

3 - Coluna Branca Posterior

VIAS ASCENDENTES OU SENSITIVAS

•Postero lateral

•Espinocerebelar anterior e posterior Informação proprioceptiva e de receptores

•Espinotalâmico anterior Tacto protopático

•Feixes grácil e cuneiforme Sensibil. proprioceptiva e vibratória; tacto epicritico

•Espinotalâmico lateral Temperatura e dor

• Espino-tectal Reflexos espinovisuais

• Espino-olivar Órgãos cutâneos e proprioceptivos

•Espino-reticular Pele, músculos e articulações

VIAS DESCENDENTES OU MOTORAS

•Reticulo-espinhal Movimentos voluntários e actividade reflexa

•Rubro-espinhal Motilidade e facilita flexores

•Olivo-espinhal Actividade muscular

•Vegetativos descendentes Funções viscerais

•Tecto-espinhal Reflexos relacionados com visão

•Vestibulo-espinhal Equilibrio e facilitia extensores

•Feixes cortico-espinhais Movimentos voluntários (distais)Piramidais

Extra

Piramidais

VIAS INTERSEGMENTARES

• Ligação entre neurônios de diferentes níveis

• Descendentes e ascendentes

• Curtas e Longas

Lesões da Medula Espinhal

Lesões compressivas

Síndrome do choque espinhal

Síndromes destrutivas da medula espinhal

Lesões Compressivas da Medula Espinhal

• Causas extradurais

• Causas intradurais• Extramedulares

• Intramedulares

Síndrome do choque espinhal

• Segue-se a lesões agudas graves da medula espinhal

• Redução das funções medulares abaixo da zona afectada e do SNA

• Duração: < 24h - 4 semanas

Síndromes destrutivas da medula espinhal

• Síndrome do seccionamento transversal completo da medula espinhal

• Síndrome anterior da medula espinhal • Síndrome central da medula espinhal • Síndrome de Brown-Séquard ou hemissecção da

medula espinhal• Siringomielia• Poliomielite• Esclerose múltipla• Esclerose lateral amiotrófica (ELA) ou síndrome de Lou

Gehrig

Síndrome da Transecção Medular Total

• Perda de toda a sensibilidade e motricidade voluntária abaixo do nível da lesão.

• Causas: deslocação de fraturas, ferida de arma branca ou de fogo, tumor em expansão.

• Paralisia do neurônio motor inferior e atrofia muscular

• Paralisia espástica bilateral• Perda bilateral de sensibilidade

Síndrome Medular Anterior

• Causas: contusão da medula por fratura ou deslocamento vertebral, lesão da artéria espinhal anterior, hérnia discal

• Paralisia bilateral do neurônio motor inferior

• Paralisia espástica bilateral

• Perda bilateral de sensibilidade

Síndrome Medular Central

• Causas: normalmente por hiperextensão da coluna cervical → compressão da medula entre os corpos vertebrais e ligamentos amarelos

• Paralisia bilateral do neurônio motor inferior• Paralisia espástica bilateral• Perda bilateral de sensibilidade

Síndrome de Brown-Séquard ou Hemissecção Medular

• Causas: deslocamento de fraturas da coluna vertebral, ferida de arma branca ou de fogo ou tumor em expansão

• Hemissecção completa (rara) ou incompleta

• Paralisia unilateral do neurónio motor inferior• Paralisia espástica unilateral• Anestesia cutânea unilateral• Perda unilateral de sensibilidade• Perda contralateral da sensibilidade

táctil, dolorosa e térmica

Siringomielia• Causas: anomalia do

desenvolvimento do canalcentral da medula, afetandonormalmente a região cervicalda medula e tronco cerebral.

lesão da via espino-talâmica lateral

Poliomielite

• Infecção viral aguda dos neurônios da coluna cinzenta anterior da medula espinhal e núcleos motores dos pares cranianos.

• Atrofia muscular

• Problemas respiratórios

Esclerose múltipla

• SNC - desmielinização das vias ascendentes e descendentes

• Causa desconhecida

• Possivelmente, mutações nos genes que codificam as proteínas das bainhas de mielina ou por reações auto-imunes contra essas proteínas.

• Sintomas: fraqueza dos membros, ataxia, espasticidade e paralisia.

Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) ou Síndrome de Lou-qehrig

• Exclusiva das vias córtico-espinhal e neurónios motores dascolunas cinzentas anteriores

• Causa desconhecida

• Progressiva atrofia muscular, paresias, fasciculação,espasticidade. Pode afectar pares cranianos.

Bibliografia• Machado, Ângelo; Neuroanatomia Funcional; Editora

Atheneu; 2ª edição; 2004

• Snell, Richard; Neuroanatomia Clínica para Estudantes de Medicina; Editora Guanabara Koogan; 5ª edição; 2001

• Netter, Frank; Atlas of Human Anatomy; Elsevier; 4ª edição; 2006

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