Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘITRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂMNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG

KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂNVIÊM KHỚP DẠNG THẤP KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂNVIÊM KHỚP DẠNG THẤP

LÊ NGỌC QUÝ

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:Ts. Nguyễn Văn Hùng

ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ

VKDT là bệnh tự miễn, tiến triển, khớp cổ tay (70%)VKDT là bệnh tự miễn, tiến triển, khớp cổ tay (70%)

Tổn thương cơ bản là viêm MHD, màng viêm PannusTổn thương cơ bản là viêm MHD, màng viêm Pannus

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng trong quản lý điều Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng trong quản lý điều

trị VKDTtrị VKDT

Tăng sinh mạch là đặc trưng của quá trình viêm, có thể phát hiện trên Tăng sinh mạch là đặc trưng của quá trình viêm, có thể phát hiện trên

PDUSPDUS

siêu âm số lượng khớp nhất định có giá trị như siêu âm toàn bộ khớpsiêu âm số lượng khớp nhất định có giá trị như siêu âm toàn bộ khớp

Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259 - 263

Shumacher HR(1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86-89

MỤC TIÊUMỤC TIÊU

2. Đánh giá vai trò siêu âm doppler năng lượng khớp

cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh

VKDT

2. Đánh giá vai trò siêu âm doppler năng lượng khớp

cổ tay trong việc đo lường mức độ hoạt động bệnh

VKDT

1. Mô tả đặc điểm siêu âm doppler năng lượng khớp

cổ tay bệnh nhân VKDT

1. Mô tả đặc điểm siêu âm doppler năng lượng khớp

cổ tay bệnh nhân VKDT

TỔNG QUANTỔNG QUAN

VKDT chiếm 1% dân số thế giới; Việt Nam khoảng 0,5%, VKDT chiếm 1% dân số thế giới; Việt Nam khoảng 0,5%,

Khoảng 20% bệnh khớp phải nhập viện. Khoảng 20% bệnh khớp phải nhập viện.

Nữ > namNữ > nam

Nguyên nhân: Yếu tố nhiễm khuẩn, yếu tố gia đình HLA DR4Nguyên nhân: Yếu tố nhiễm khuẩn, yếu tố gia đình HLA DR4

Đặc điểm tổn thương: Các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng, cứng khớp buổi sángĐặc điểm tổn thương: Các khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng, cứng khớp buổi sáng

ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Trần Ngọc Ân (2004), “Bệnh viêm khớp dạng thấp”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập II, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học: 259 - 263

Shumacher HR(1993), “Rheumatoid arthritis”, Primer on the Rheumatic Disease, 10th Edition, arthitis Foundation: 86-89


CƠ CHẾ BỆNH SINH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP


TRIỆU CHỨNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Lâm sàng: Lâm sàng: Sưng, đau khớp, đối xứng, cứng khớp, Ngoài khớp: Hạt dưới da, thiếu máu, tổn Sưng, đau khớp, đối xứng, cứng khớp, Ngoài khớp: Hạt dưới da, thiếu máu, tổn

thương gân, dây chằng, nội tạngthương gân, dây chằng, nội tạng

Cận lâm sàng: Cận lâm sàng: Bilan viêm (+), RF và anti CCP (+), XQ: bào mòn, nội soi: Tăng sinh hình lông Bilan viêm (+), RF và anti CCP (+), XQ: bào mòn, nội soi: Tăng sinh hình lông

MHD, siêu âm: Viêm MHD, tăng sinh mạch MHDMHD, siêu âm: Viêm MHD, tăng sinh mạch MHD

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

ACR 1987:ACR 1987: 4/7 tiêu chuẩn, thời gian > 6 tuần 4/7 tiêu chuẩn, thời gian > 6 tuần

ACR/EULAR 2010ACR/EULAR 2010

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNHCHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

DAS28-CRP; SDAI; CDAIDAS28-CRP; SDAI; CDAI

ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THÂPĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THÂP

Điều trị triệu chứng, DMARDs, tác nhân sinh học, phương pháp khácĐiều trị triệu chứng, DMARDs, tác nhân sinh học, phương pháp khác


GIẢI PHẪU KHỚP CỔ TAY


Siêu âm 2D: Sự phản hồi của sóng âmSiêu âm 2D: Sự phản hồi của sóng âm

Siêu âm doppler: chênh lệch sóng phát và sóng phản hồiSiêu âm doppler: chênh lệch sóng phát và sóng phản hồi

Doppler liên tục: không cho biết đột sâu tín hiệuDoppler liên tục: không cho biết đột sâu tín hiệu

Doppler xungDoppler xung

Doppler màu: phụ thuộc gócDoppler màu: phụ thuộc góc

Doppler năng lượng: phát hiện các dòng chảy nhỏ, vận tốc chậmDoppler năng lượng: phát hiện các dòng chảy nhỏ, vận tốc chậm

ĐẠI CƯƠNG VỀ SIÊU ÂM

Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Nguyên lý siêu âm”, Siêu âm bụng tổng quát, Trường Đại học Y Huế. NXB Y học: 1-44

Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004),Kane D, Grassi W, Sturrock R and Balint (2004), A brief history of musculoskeletal ultrasound: “From bats and ships to babies and

hips”, Reumatology 2004; 43: 931-933

Backhaus, M., et al., (2002) Backhaus, M., et al., (2002) “Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6: “Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:

ultrasonography of the wrist/hand”. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.ultrasonography of the wrist/hand”. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.


ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CƠ XƯƠNG KHỚP

Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)Tổn thương gân (viêm gân, thoái hoá, đứt gân)

Khoang khớp: tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHDKhoang khớp: tràn dịch khớp, dày MHD, u sụn MHD

Tổn thương sụn khớp: mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn, Tổn thương sụn khớp: mất độ trong suốt, giảm độ nét đường viền sụn, loét, trợt sụn,

giảm bề dày sụn, calci hoágiảm bề dày sụn, calci hoá

Tổn thương cơ: viêm, áp xe, sarcomaTổn thương cơ: viêm, áp xe, sarcoma

Tổn thương xương, màng xương, bào mòn xương, gai xươngTổn thương xương, màng xương, bào mòn xương, gai xương

Các ổ dịch khu trú: kén khoeo, kén MHD, phân biệt được u mạch, dị dạng mạch, u Các ổ dịch khu trú: kén khoeo, kén MHD, phân biệt được u mạch, dị dạng mạch, u

phần mềmphần mềm

Các dây thần kinh ngoại viCác dây thần kinh ngoại vi

Tổn thương da và phần mềm dưới daTổn thương da và phần mềm dưới da

Định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp..Định hướng các can thiệp: sinh thiết, chọc hút dịch, tiêm nội khớp..

Grassi, W. and C. Cervini, (1998)Grassi, W. and C. Cervini, (1998) “Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71. “Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.

Phạm Minh ThôngPhạm Minh Thông (2012),(2012), siêu âm tổng quát, siêu âm tổng quát, NXB Đại Học Huế, Huế.NXB Đại Học Huế, Huế.


ỨNG DỤNG SIÊU ÂM TRONG CƠ XƯƠNG KHỚP

Grassi, W. and C. Cervini, (1998)Grassi, W. and C. Cervini, (1998) “Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71. “Ultrasonography in rheumatology: an evolving technique”. Ann Rheum Dis. 57(5): p. 268-71.

http://www.ultrasoundcases.info/files/Jpg/lbox_16499.jpg


1978 Cooperber đánh giá tình trạng viêm MHD và tràn dịch khớp gối so sánh với 1978 Cooperber đánh giá tình trạng viêm MHD và tràn dịch khớp gối so sánh với

lâm sàng trước và sau tiêm yttrium-90 dạng tiêmlâm sàng trước và sau tiêm yttrium-90 dạng tiêm

1988 Flaviis lần đầu tiên dùng SA mô tả tổn thương bào mòn xương1988 Flaviis lần đầu tiên dùng SA mô tả tổn thương bào mòn xương

Bào mòn xương: SA nhạy gấp 7 lần XQ phát hiện tổn thương sớmBào mòn xương: SA nhạy gấp 7 lần XQ phát hiện tổn thương sớm

Scheel và cộng sự công bố SA có độ nhạy (90%) và độ đặc hiệu cao (88%) tương Scheel và cộng sự công bố SA có độ nhạy (90%) và độ đặc hiệu cao (88%) tương

tự giá trị của MRI tự giá trị của MRI

2010, Spâchez và CS, nghiên cứu 40 lượt khám bệnh BN VKDT phát hiện 2 trường 2010, Spâchez và CS, nghiên cứu 40 lượt khám bệnh BN VKDT phát hiện 2 trường

hợp viêm MHD dưới lâm sànghợp viêm MHD dưới lâm sàng

ỨNG DỤNG SIÊU ÂM KHỚP TRONG VKDT

Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L, Knickerbocker WJ (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee”, Radiology 1978; 126: 759–63

De Flaviis L, Scaglione P, Nessi R, Ventura R, Calori G (1988). “Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis”, Acta Radiol 1988; 29: 457–60

Scheel AK, Hermann KGA, Kahler E, Pasewaldt D, Fritz J, Hamm B, Brunner E, Muller GA, Burmester GR, Backhaus M (2005), “A nouvel ultrasonograhic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum,2005 Mar; 52(3): 681-6

Mihaela Spârchez, Daniela Fodor, Nicolae Miu. Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 2, 97-103

j


Năm 2003, Riben và CS nghiên cứu SA 233 khớp (cổ tay, bàn ngón và ngón gần II-IV) TD Năm 2003, Riben và CS nghiên cứu SA 233 khớp (cổ tay, bàn ngón và ngón gần II-IV) TD

trước và sau 6 tuần điều trị kháng TNF-trước và sau 6 tuần điều trị kháng TNF-αα: ch: chỉỉ s sốố vi viêêm MHD vm MHD vàà ch chỉỉ s sốố MHD c MHD cộngộng d dồnồn thay thay đổiđổi

ccóó ýý ngh nghĩaĩa tr trướcước v vàà sau sau ĐĐT; cT; cóó m mốiối li liêên quan chn quan chặtặt ch chẽẽ v vớiới D DASAS

NNăăm 2008, Nm 2008, Nararedo vedo vàà CS nghi CS nghiêên cn cứuứu 160 BN VKDT, PD 160 BN VKDT, PDUSUS 6 kh 6 khớpớp (MCP II-IV) so s (MCP II-IV) so sánhánh v vớiới 44 44

khkhớpớp tr trướcước v vàà sau 6 th sau 6 thángáng ĐĐT tT tácác nh nhânân sinh h sinh họcọc th thấyấy: PD: PDUSUS 6 kh 6 khớpớp = PD = PDUSUS 44 kh 44 khớpớp c cóó m mốiối

ttươương quan chng quan chặtặt ch chẽẽ v vớiới D DASAS 28 28

NNăăm 2011, Hammm 2011, Hammerer v vàà CS, 28 BN VKDT, PD CS, 28 BN VKDT, PDUSUS 7 kh 7 khớpớp, 12, 28, 44 v, 12, 28, 44 vàà 78 kh 78 khớpớp, TD sau 1 n, TD sau 1 năăm m

ĐĐT adalimumab thT adalimumab thấyấy: PD: PDUSUS 7 kh 7 khớpớp c cóó hi hiệuệu qu quảả t tươương tng tựự 12, 28, 44 v 12, 28, 44 vàà 78 kh 78 khớpớp

2009, Ellegaard và CS, 109 khớp cổ tay 109 bn VKDT, CF có mối tương quan tuyến tính với 2009, Ellegaard và CS, 109 khớp cổ tay 109 bn VKDT, CF có mối tương quan tuyến tính với

ESR, CRP, SJC, DAS28ESR, CRP, SJC, DAS28

Ribbens, C., et al., (2003). “Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale and power Doppler US quantifications following anti-tumor necrosis factor-alpha treatment: pilot study”. Radiology. 229(2): p. 562-9.Naredo, E., et al., (2008). “Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 59(4): p. 515-22.Hammer, H.B. and T.K. Kvien, (2011). “Comparisons of 7- to 78-joint ultrasonography scores: all different joint combinations show equal response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis”. Arthritis Res Ther. 13(3): p. R78.



Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu, Năm 2006, Nguyễn Thị Ngọc Lan và Lê Thị Liễu,

siêu âm 2D khớp cổ tay, n = 76 bệnh nhân VKDT,siêu âm 2D khớp cổ tay, n = 76 bệnh nhân VKDT,

SA rất có giá trị phát hiện bào mòn xương, tràn dịch khớp và dày MHD SA rất có giá trị phát hiện bào mòn xương, tràn dịch khớp và dày MHD

NNăm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dươngăm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương

Siêu âm doppler 132 khớp gối, n = 68 bệnh nhân VKDTSiêu âm doppler 132 khớp gối, n = 68 bệnh nhân VKDT

PDUS rất có giá trị trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch MHDPDUS rất có giá trị trong đánh giá mức độ tăng sinh mạch MHD

Có mối liên quan với thang điểm VAS. Có mối liên quan với thang điểm VAS.


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp BVBMĐịa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp BVBM

Thời gian: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2013Thời gian: Từ tháng 2 đến tháng 8 năm 2013

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhânTiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân• BN được chẩn đoán VKDT theo ACR 1987BN được chẩn đoán VKDT theo ACR 1987

• Có viêm khớp cổ tay trên lâm sàng hoặc khôngCó viêm khớp cổ tay trên lâm sàng hoặc không

• Tuổi > 16Tuổi > 16

• Không dùng glucocorticoid liều cao 1 tháng trước nghiên cứuKhông dùng glucocorticoid liều cao 1 tháng trước nghiên cứu

• Đồng ý tham gia nghiên cứuĐồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhânTiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân• bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tíchThiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích

Cỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiệnCỡ mẫu và chọn mẫu: Chọn cỡ mẫu thuận tiện

Xử lý số liệu: SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2003Xử lý số liệu: SPSS 16.0 và Microsoft Excel 2003

Nội dung nghiên cứuNội dung nghiên cứu

• Bệnh nhân chẩn đoán VKDT theo ACR 1987, đủ tiêu chuẩnBệnh nhân chẩn đoán VKDT theo ACR 1987, đủ tiêu chuẩn

• Khám lâm sàng: Đánh giá số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS, mức Khám lâm sàng: Đánh giá số khớp sưng, số khớp đau, thang điểm VAS, mức

độ viêm khớp cổ tay trên LSđộ viêm khớp cổ tay trên LS

• Xét nghiệm: CRP, tốc độ máu lắng, RF, anti-CCP,XQXét nghiệm: CRP, tốc độ máu lắng, RF, anti-CCP,XQ

• Tính mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 CRP, SDAI, CDAITính mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 CRP, SDAI, CDAI

• Siêu âm khớp cổ tay Siêu âm khớp cổ tay

• Mô tả các tổn thương phát hiện trên SA, đánh giá mối liên quan với các phát Mô tả các tổn thương phát hiện trên SA, đánh giá mối liên quan với các phát

hiện tại chỗ và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh toàn thânhiện tại chỗ và các yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh toàn thân

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH


DAS 28 CRP = 0,56DAS 28 CRP = 0,56√√TJC + 0,28TJC + 0,28√√SJC + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS)SJC + 0,7ln(CRP) + 0,014(pt global VAS)• DAS 28 CRP: > 5,1 DAS 28 CRP: > 5,1 --> bệnh hoạt động mạnh--> bệnh hoạt động mạnh

• DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 DAS 28 CRP: 3,2 – 5,1 --> bệnh hoạt động vừa--> bệnh hoạt động vừa

• DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 DAS 28 CRP: 2,6 – 3,2 --> bệnh hoạt động nhẹ--> bệnh hoạt động nhẹ

• DAS 28 CRP: < 2,6DAS 28 CRP: < 2,6 --> bệnh không hoạt động--> bệnh không hoạt động

SDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt VAS + Phy VASSDAI = số khớp sưng + số khớp đau + CRP (mg/dl) + Pt VAS + Phy VAS• SDAI: > 26SDAI: > 26 --> bệnh hoạt động mạnh--> bệnh hoạt động mạnh

• SDAI: 11,1 – 26 SDAI: 11,1 – 26 --> bệnh hoạt động vừa--> bệnh hoạt động vừa

• SDAI: 3,3 – 11SDAI: 3,3 – 11 --> bệnh hoạt động nhẹ--> bệnh hoạt động nhẹ

• SDAI: < 3,3SDAI: < 3,3 --> bệnh không hoạt động--> bệnh không hoạt động

CDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS + PtVASCDAI = số khớp đau + số khớp sưng + PhyVAS + PtVAS• CDAI: > 22CDAI: > 22 --> bệnh hoạt động mạnh--> bệnh hoạt động mạnh

• CDAI: 10,1 – 22 CDAI: 10,1 – 22 --> bệnh hoạt động vừa--> bệnh hoạt động vừa

• CDAI: 2,8 – 10CDAI: 2,8 – 10 --> bệnh hoạt động nhẹ--> bệnh hoạt động nhẹ

• CDAI: < 2,8CDAI: < 2,8 --> bệnh không hoạt động--> bệnh không hoạt động

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

AM Van Gestel at al. Arthritis Rheum. 1998; 41(10): 1845-50Smolen Js at al. Rheumatology (oxford). 2003; 42: 244-57

D Aletaha at al. Arthritis Res Ther. 2005; 7: R796-R806


Người siêu âm: Bs chuyên khoa Cơ – Xương - KhớpNgười siêu âm: Bs chuyên khoa Cơ – Xương - Khớp

Dụng cụ: Dụng cụ: Máy siêu âm MedMáy siêu âm Medison Accuvix V10.0 (HQ), đison Accuvix V10.0 (HQ), đầu dò Liner 10 ầu dò Liner 10

MHzMHz, , Gel siêu âmGel siêu âm

Bệnh nhân: Bàn tay cố định trên mặt phẳng cứngBệnh nhân: Bàn tay cố định trên mặt phẳng cứng

Các lớp cắt: Dọc – ngang, mode 2D Các lớp cắt: Dọc – ngang, mode 2D mode PDUS mode PDUS

Các thông số đánh giá:Các thông số đánh giá:

Mode 2D: tràn dịch, bào mòn xương, viêm MHDMode 2D: tràn dịch, bào mòn xương, viêm MHD

Mode doppler: tăng sinh mạch theo thang điểm bán định lượngMode doppler: tăng sinh mạch theo thang điểm bán định lượng

SIÊU ÂM KHỚP CỔ TAY

Backhaus, M., et al. (2002), “Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6:

ultrasonography of the wrist/hand”. Z Rheumatol. 61(6): p. 674-87.

FL. VREJU, M. CIUREA, ANCA ROŞU1, ANCA MUŞETESCU, D. GRECU, PAULINA CIUREA (2010). “Power Doppler

sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”, Rom J

Morphol Embryol 2011, 52(2):637–643

Độ 0 Độ 1

Độ 2 Độ 3

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨUSƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BỆNH NHÂN VKDT THEO ACR 1987

Lâm sàng SA khớp cổ tay

Giá trị PDUS khớp cổ tay trong

đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Tiến hành mô tả

Xét nghiệm, XQ

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬNKẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

83 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, nữ/nam = 5.6/183 Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, nữ/nam = 5.6/1

ĐẶC ĐIỂMĐẶC ĐIỂM X X ±± SD SD GIỚI HẠNGIỚI HẠN

Tuổi (năm)Tuổi (năm) 55.6 ± 12.355.6 ± 12.3 20 - 7920 - 79

Thời gian bệnh (tháng)Thời gian bệnh (tháng) 55.7 ± 61.155.7 ± 61.1 2 - 2802 - 280

CKBS (phút)CKBS (phút) 127.9 ± 124.6127.9 ± 124.6 0 – 6000 – 600

Số khớp sưng (khớp)Số khớp sưng (khớp) 8.4 ± 5.98.4 ± 5.9 0 – 260 – 26

Số khớp đau (khớp)Số khớp đau (khớp) 12.5 ± 8.312.5 ± 8.3 0 – 280 – 28

VAS (cm)VAS (cm) 6.7 ± 2.46.7 ± 2.4 2 – 102 – 10

CRP (mg/dl)CRP (mg/dl) 5.7 ± 6.75.7 ± 6.7 0 – 33.60 – 33.6

ESR (mm)ESR (mm) 62.1 ± 28.562.1 ± 28.5 3 – 1403 – 140

DAS28-CRPDAS28-CRP 5.7 ± 1.55.7 ± 1.5 1.9 – 8.81.9 – 8.8

SDAISDAI 33.2 ± 18.333.2 ± 18.3 4.1 – 864.1 – 86

CDAICDAI 33.2 ± 16.133.2 ± 16.1 5 – 745 – 74

ĐẶC ĐIỂM CHUNGĐẶC ĐIỂM CHUNG

Lê Thị Liễu, 2006, tuổi: 54.7 ±± 12.8; thời gian bệnh: 55.7 ± 66.5; SJC: 13.6 ± 2.5; TJC: 18.6 ± 2.8. ± 66.5; SJC: 13.6 ± 2.5; TJC: 18.6 ± 2.8. Vreju, 2011, thời gian bệnh: 7.8 ± 2.4 tháng.Vreju, 2011, thời gian bệnh: 7.8 ± 2.4 tháng.

VIÊM KHỚP CỔ TAY TRÊN LÂM SÀNG (n = 166 khớp)VIÊM KHỚP CỔ TAY TRÊN LÂM SÀNG (n = 166 khớp)


Viêm khớpViêm khớp nn Tỷ lệ %Tỷ lệ %

CóCó 6868 4141

KhôngKhông 9898 5959

TổngTổng 166166 100100

Ozgocmen, S., et al., “Evaluation of metacarpophalangeal joint synovitis in rheumatoid arthritis by power Doppler technique:

relationship between synovial vascularization and periarticular bone mineral density”. Joint Bone Spine, 2004. 71(5): p. 384-8.

ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 2D KHỚP CỔ TAY (n = 166 khớp)ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM 2D KHỚP CỔ TAY (n = 166 khớp)

Đặc điểmĐặc điểm nn Tỷ lệ %Tỷ lệ %

Viêm MHDViêm MHD 8989 53.6%53.6%

Bào mòn xươngBào mòn xương 44 2.4%2.4%

TrTràn dịchàn dịch 22 1.2%1.2%

Tổn thương phần mềmTổn thương phần mềm 77 4.2%4.2%


Lê Thị Liễu, 2006: viêm MHD 100%; bào mòn xương: 22.4%

Scheel và CS, 2006: 118 khớp bàn ngón và ngón gần từ ngón II - V ở 16 BN VKDT: bào mòn xương 9%

Scheel, A.K., et al., (2006). “Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic

resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints”. Ann Rheum Dis. 65(5): p. 595-600.

Liễu, L.T., (2006) “Nghiên cứu các giai đoạn tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay”, Đại Học Y Hà Nội.


SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP CỔ TAYSIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG KHỚP CỔ TAY

166 khớp: PDUS phát hiện tăng sinh mạch phát hiện ở 119 trường hợp (71.7%)

Schmidt, W.A., et al. (2004), “Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography”. Ann Rheum Dis. 63(8): p. 988-94.

Szkudlarek, M., et al. (2001), “Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging”. Arthritis Rheum. 44(9): p. 2018-23.

Vreju, F., et al. (2011), “Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”. Rom J Morphol Embryol. 52(2): p. 637-43.

28.3%

38.6%

22.9%

10.2%

0%

10%

20%

30%

40%

Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3

Mức độ tăng sinh mạch theo PDUSTỷ lệ %

Schmidt và cs: 120 cổ tay bình thường không có tăng sinh mạch; 2001, Szkudlarek 54 MCP

15 BN VKDT: tăng sinh mạch 31.5%; Vreju, 2011, 65 khớp gối: 90.7%


ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀ ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀ

SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG (n = 166 khớp)SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƯỢNG (n = 166 khớp)

41%

53.6%

71.7%

59%

46.4%

28.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Có Viêm Không viêm

Lâm sàng siêu âm 2D PDUS


ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀ ĐỐI CHIẾU TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, SIÊU ÂM 2D VÀ

PDUS QUA CÁC GIAI Đ OẠN BỆNH THEO STEINBROCKER (n = 83)PDUS QUA CÁC GIAI Đ OẠN BỆNH THEO STEINBROCKER (n = 83)

31.3%

75.0%

90.6%

29.7%

81.1%

97.3%

9.1%

36.4%

63.6%

0.0%

33.3%

66.7%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Giai đoạn IV

lâm sàng siêu âm 2D PDUS

ĐỐI CHIẾU CÁC TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG, ĐỐI CHIẾU CÁC TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRÊN LÂM SÀNG,

XQ VÀ PDUS (n = 166 khớp)XQ VÀ PDUS (n = 166 khớp)


Tổn Thương Lâm sàng XQXQ PDUSPDUS

Bào mòn xươngBào mòn xương 0%0% 18.7%18.7% 2.4%2.4%

Viêm MHDViêm MHD +/-+/- 0%0% 53.6%53.6%

Tràn dịchTràn dịch +/-+/- 0%0% 1.2%1.2%

Viêm gânViêm gân +/-+/- 0%0% 4.2%4.2%

Tăng sinh mạchTăng sinh mạch 0%0% 0%0% 71.7%71.7%

Liên quan mức độ tăng sinh mạch và VAS cổ tay (n = 166 khớp)Liên quan mức độ tăng sinh mạch và VAS cổ tay (n = 166 khớp)


LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC PHÁT HIỆN TẠI CHỖLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC PHÁT HIỆN TẠI CHỖ

36.2%

19.1%

34.0%

10.7%12.6%

31.2%31.2%

25.0%

7.9%

26.3%

44.7%

21.1%

0.0%

11.8%

52.9%

35.3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3

Không đau Đau ít Đau vừa Đau nhiều

p < 0.001

Liên quan tăng sinh mạch trên PDUS với lâm sàngLiên quan tăng sinh mạch trên PDUS với lâm sàng

VIÊM CỔ TAY TRÊN LSVIÊM CỔ TAY TRÊN LSTĂNG SINH MẠCH TRÊN PDUSTĂNG SINH MẠCH TRÊN PDUS

TổngTổngCóCó KhôngKhông

Có viêmCó viêm 6464

53.8%53.8%

5555

46.2%46.2%

119 (100%)119 (100%)

Không viêmKhông viêm 44

8.5% 8.5%

4343

91.5%91.5%

47 (100%)47 (100%)

TổngTổng 68 (41%)68 (41%) 98 (59%)98 (59%) 166 (100%)166 (100%)

pp < 0.001< 0.001


4 khớp viêm trên lâm sàng, không tăng sinh mạch: thoái hoá, chèn ép, dùng thuốc?

55 khớp viêm MHD dưới lâm sàng?




Viêm MHD trên Viêm MHD trên

siêu âm 2Dsiêu âm 2D

Viêm cổ tay trên LSViêm cổ tay trên LS

TổngTổngCóCó KhôngKhông

CóCó

Tăng sinh mạch Tăng sinh mạch

trên PDUStrên PDUS

CóCó 4949

100%100%35 35

87.5%87.5%8484

94.4%94.4%

khôngkhông 00

0%0%55

12.5%12.5%55

5.6%5.6%

TổngTổng 4949

100%100%29 29

100%100%89 89

100%100%

KhôngKhông

Tăng sinh mạch Tăng sinh mạch

trên PDUStrên PDUS

CóCó 1515

78.9%78.9%2020

34.5%34.5%3535

45.5%45.5%

KhôngKhông 44

21.1%21.1%3838

65.5%65.5%4242

54.5%54.5%

TổngTổng 1919

100%100%58 58

100%100%77 77

100%100%p < 0.05

VIÊM MHD DƯỚI LÂM SÀNG (SUBCLINICAL SYNOVITIS)VIÊM MHD DƯỚI LÂM SÀNG (SUBCLINICAL SYNOVITIS)



2002, Backhaus và CS, 49 bn VKDT, 14 khớp (bàn ngón, ngón gần, ngón xa) tay tổn

thương nặng

- Sau 2 năm điều trị phối hợp các DMARDs: bào mòn xương tiếp tục xuất hiện

2005, Scheel và CS, 16 bn VKDT, 128 khớp (bàn ngón, ngón gần II-V) tay tổn

thương nặng, theo dõi sau 7 năm (1998 -2005) điều trị DMARDs:

- Lúc đầu: bào mòn xương 4% và 9% trên XQ và siêu âm

- Sau 7 năm: bào mòn xương 26% và 49 % trên XQ và siêu âm

Backhaus, M., et al. (2002), “Prospective two year follow up study comparing novel and conventional imaging procedures in patients with arthritic finger joints”. Ann Rheum Dis. 61(10): p. 895-904.

Scheel, A.K., et al. (2005), “A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 52(3): p. 733-43.


LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH TOÀN THÂNLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH TOÀN THÂN

66.7%

12.2%

33.3%39.2%

0.0%

48.6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Đau ít (VAS 1 - 4) Đau vừa (VAS 4 - 7) Đau nhiều (VAS > 7)

Tỷ lệ % Không tăng sinh Có tăng sinh

Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với VAS toàn thể (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với VAS toàn thể (n = 83)

p < 0.001



Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với nồng độ CRP (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với nồng độ CRP (n = 83)

55.6%

5.5%11.1% 12.3%

33.3%

82.2%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Không tăng Tăng ít Tăng cao

Tỷ lệ %

Không tăng sinh Có tăng sinh

p = 0.003


Tăng sinh mạch trên PDUS với ESR, số khớp sưng, số khớp đau (n = 83)Tăng sinh mạch trên PDUS với ESR, số khớp sưng, số khớp đau (n = 83)

Yếu tốYếu tốMức độ tăng sinh mạch trên PDUS Mức độ tăng sinh mạch trên PDUS

ppĐộ 0Độ 0 Độ 1Độ 1 Độ 2Độ 2 Độ 3Độ 3

ESR (X ± SD) (mm)ESR (X ± SD) (mm) 56.5 ± 28.056.5 ± 28.0 70.5 ± 29.670.5 ± 29.6 56.3 ± 25.656.3 ± 25.6 72.6 ± 22.572.6 ± 22.5 0.130.13

SJC (X ± SD) (khớp)SJC (X ± SD) (khớp) 6.9 ± 5.06.9 ± 5.0 8.4 ± 5.48.4 ± 5.4 9.7 ± 6.19.7 ± 6.1 13.1 ± 7.213.1 ± 7.2 0.0140.014

TJC (X ± SD) (khớp)TJC (X ± SD) (khớp) 9.6 ± 7.59.6 ± 7.5 13.7 ± 7.513.7 ± 7.5 15.3 ± 7.815.3 ± 7.8 14.7 ± 10.114.7 ± 10.1 0.0320.032


2010, Spârchez và CS: ESR và CRP không đủ nhạy2010, Spârchez và CS: ESR và CRP không đủ nhạy

2005, Aletaha và CS: 5% SDAI cần CRP; 15% DAS 28 cần ESR2005, Aletaha và CS: 5% SDAI cần CRP; 15% DAS 28 cần ESR

Mihaela Spârchez, Daniela Fodor, Nicolae Miu. Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 2, 97-103

Aletaha, D., et al., “Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a

clinical activity score”. Arthritis Res Ther, 2005. 7(4): p. R796-806.



Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với DAS28-CRP (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với DAS28-CRP (n = 83)

22.2%

1.4%11.2%

1.4%

33.3%

20.2%

33.3%

77.0%

0%

20%

40%

60%

80%

Không hoạt động Hoạt động ít Hoạt động vừa Hoạt động mạnh

Tỷ lệ %


p = 0.001



Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với SDAI (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với SDAI (n = 83)

55.6%

4.1%

22.2%

29.7%

22.2%

66.2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động mạnh

Tỷ lệ %


p = 0.001



Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CDAI (n = 83)Liên quan mức độ tăng sinh mạch trên PDUS với CDAI (n = 83)

33.3%

2.7%

44.4%

20.3% 22.3%

77.0%

0%

20%

40%

60%

80%

Hoạt động nhẹ Hoạt động vừa Hoạt động mạnh

Tỷ lệ %Không tăng sinh Có tăng sinh

p = 0.007


LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNHLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

2008, Naredo và CS, 160 bn VKDT sau 6 tháng đtrị thuốc sinh học. PDUS 12 khớp 2008, Naredo và CS, 160 bn VKDT sau 6 tháng đtrị thuốc sinh học. PDUS 12 khớp

(khuỷu, cổ tay, MCP II và III, gối, cổ chân 2 bên): chỉ số tăng sinh mạch PDUS (khuỷu, cổ tay, MCP II và III, gối, cổ chân 2 bên): chỉ số tăng sinh mạch PDUS

12 khớp có giá trị tương tự 44 khớp12 khớp có giá trị tương tự 44 khớp

2008, Naredo và CS, 367 bn VKDT sau 1 năm dùng ức chế TNF-2008, Naredo và CS, 367 bn VKDT sau 1 năm dùng ức chế TNF-αα, PD, PDUSUS 28 kh 28 khớpớp, ,

thay đổi PDUS 28 khớp cthay đổi PDUS 28 khớp cóó m mốiối li liênên quan ch quan chặtặt ch chẽẽ v vớiới D DASAS28 tr28 trướcước v vàà sau sau đđtrtrịị, ,

thay thay đổiđổi PD PDUSUS nh nhạyạy h hơơn.n.

2011, Hamm2011, Hammerer v vàà CS, 20 bn VKDT d CS, 20 bn VKDT dùngùng Adalimumab 1 n Adalimumab 1 năăm, phm, phốiối h hợpợp PD PDUSUS 7 7

khkhớpớp, 12, 28, 44 v, 12, 28, 44 vàà 78 kh 78 khớpớp: SA 1 s: SA 1 sốố l lượngượng kh khớpớp gi giảmảm h hơơnn có hiệu lực tương có hiệu lực tương

tự như sitự như siêêu u ââm tom toààn bn bộộ c cácác kh khớpớp..Naredo, E., et al., (2008). “Validity, reproducibility, and responsiveness of a twelve-joint simplified power doppler ultrasonographic assessment of joint inflammation in rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 59(4): p. 515-22.

Naredo, E., et al. (2008), Power Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 58(8): p. 2248-56.

Hammer, H.B. and T.K. Kvien, (2011). “Comparisons of 7- to 78-joint ultrasonography scores: all different joint combinations show equal response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis”. Arthritis Res Ther. 13(3): p. R78.

Năm 2009, Ellegaard và CS, ứng dụng SA doppler màu duy nhất 1 khớp cổ Năm 2009, Ellegaard và CS, ứng dụng SA doppler màu duy nhất 1 khớp cổ

tay trong đo lường mức độ hoạt hoạt động bệnhtay trong đo lường mức độ hoạt hoạt động bệnh

109 khớp cổ tay của 109 BN VKDT. 109 khớp cổ tay của 109 BN VKDT.

Kết quả: phân số màu (CF) có mối tương quan tuyến tính với CRP, SJC, TJC, Kết quả: phân số màu (CF) có mối tương quan tuyến tính với CRP, SJC, TJC,

DAS28-CRPDAS28-CRP

Kết luận: SA doppler khớp cổ tay khả thi, tiện lợi, có thể sử dụng đo lường mức Kết luận: SA doppler khớp cổ tay khả thi, tiện lợi, có thể sử dụng đo lường mức

độ hoạt động bệnh VKDT.độ hoạt động bệnh VKDT.

Ellegaard, K., et al., (2009). “Ultrasound colour Doppler measurements in a single joint as measure of disease activity in patients

with rheumatoid arthritis--assessment of concurrent validity”. Rheumatology (Oxford). 48(3): p. 254-7.


LIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNHLIÊN QUAN PDUS VỚI CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH

KẾT LUẬNKẾT LUẬN

1. Đặc điểu siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay1. Đặc điểu siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay

phát hiện Viêm MHD ở 53.6% trên mode 2D, 71.7% tăng sinh mạch trên PDUS, hơn phát hiện Viêm MHD ở 53.6% trên mode 2D, 71.7% tăng sinh mạch trên PDUS, hơn

hẳn khám lâm sàng 41%.hẳn khám lâm sàng 41%.

Phát hiện các tổn thương khác: bào mòn xương, tràn dịch, viêm gânPhát hiện các tổn thương khác: bào mòn xương, tràn dịch, viêm gân

Phát hiện viêm MHD dưới lâm sàng Phát hiện viêm MHD dưới lâm sàng

2. Giá trị siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay2. Giá trị siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay

Mức độ tăng sinh mạch trên PDUS có mối liên quan có ý nghĩa với mức độ viêm Mức độ tăng sinh mạch trên PDUS có mối liên quan có ý nghĩa với mức độ viêm

khớp trên lâm sàng và điểm VAS cổ tay. khớp trên lâm sàng và điểm VAS cổ tay.

Mức độ tăng sinh mạch có mối liên quan thật sự có ý nghĩa với các yếu tố đánh giá Mức độ tăng sinh mạch có mối liên quan thật sự có ý nghĩa với các yếu tố đánh giá

mức độ hoạt động bệnh toàn thân: điểm VAS toàn thể, số khớp sưng, số khớp đau, mức độ hoạt động bệnh toàn thân: điểm VAS toàn thể, số khớp sưng, số khớp đau,

CRP, DAS28-CRP, SDAI, CDAI. PDUS khớp cổ tay có thể sử dụng như một phương CRP, DAS28-CRP, SDAI, CDAI. PDUS khớp cổ tay có thể sử dụng như một phương

pháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDTpháp đánh giá mức độ hoạt động bệnh trong VKDT

KIẾN NGHỊKIẾN NGHỊ

1. Siêu âm doppler năng lượng nên được chỉ định một cách thường quy 1. Siêu âm doppler năng lượng nên được chỉ định một cách thường quy

đánh giá khớp cổ tay nói riêng và các khớp khác nói chung trong VKDT. đánh giá khớp cổ tay nói riêng và các khớp khác nói chung trong VKDT.

Do siêu âm có độ nhạy cao, dễ thực hiện, không tốn kém, luôn sẵn có và Do siêu âm có độ nhạy cao, dễ thực hiện, không tốn kém, luôn sẵn có và

cung cấp nhiều thông tin mà thăm khám lâm sàng và các thăm dò khác cung cấp nhiều thông tin mà thăm khám lâm sàng và các thăm dò khác

không thể cung cấp được.không thể cung cấp được.

2. Cần thêm các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân 2. Cần thêm các nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong đánh giá bệnh nhân

VKDT, tập chung vào đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi VKDT, tập chung vào đánh giá mức độ hoạt động bệnh cũng như theo dõi

sau các liệu pháp điều trị, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tình trạng sau các liệu pháp điều trị, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có tình trạng

viêm MHD dưới lâm sàng.viêm MHD dưới lâm sàng.

EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!EM XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!

Health & Medicine

Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp