Nghiên cứu y học

Nghiªn cøu hiÖu qu¶ §IÒU TRÞ Viªm

loÐt gi¸c m¹c DO NÊM B»NG PHèI HîP

amphotericin B tiªm nhu m« gi¸c M¹c

vµ itraconazole toµn th©n

LUẬN VĂN th¹c sÜ Y häc

Ng êi h íng dÉn Khoa häc PGS.TS. Ph¹m ThÞ Kh¸nh V©n

1

§Æt vÊn ®Ò

- Viªm loÐt gi¸c m¹c do nÊm - bÖnh lý nhiÔm

trïng nÆng ë m¾t.

- BÖnh th êng tiÕn triÓn nÆng.

- Lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n chÝnh

g©y mï lßa ë çc n íc ®ang ph¸t triÓn.

2

§Æt vÊn ®Ò

- T¹i viÖn m¾t TW (2006-2007): cã 1.477

BN VLGM do nÊm (1/3)

- §iÒu trÞ VLGM do nÊm rÊt khã kh¨n...

- Amphotericin B ®iÒu trÞ nhiÔm nÊm ë

m¾t: tra m¾t, tiªm tiÒn phßng, tiªm vµo

buång dÞch kÝnh, tiªm nhu m« GM.

Môc tiªu

1. §¸nh gi¸ hiÖu qu¶ ®iÒu trÞ VLGM do nÊm

b»ng phèi hîp tiªm Amphotericin B nhu

m« gi¸c m¹c vµ Itraconazole toµn th©n.

2. Ph©n tÝch mét sè yÕu tè ¶nh h ëng ®Õn

kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bằng ph ¬ng ph¸p trªn.

§Æt vÊn ®Ò

4

Tæng quan

§Æc ®iÓm l©m sµng vlgm do nÊm:

- Leber m« t¶ lÇn ®Çu vµo n¨m 1972.

- GÆp ë nam nhiÒu h¬n n÷.

- Th êng x¶y ra ë BN cã tiÒn sö chÊn th ¬ng

m¾t.

- Th êng mét m¾t.

5

Tæng quan

Çc yÕu tè nguy c¬ g©y VLGM do nÊm:

- ChÊn th ¬ng.

- KÝnh tiÕp xóc.

- PhÉu thuËt.

- BÖnh m¹n tÝnh ë bÒ mÆt nh·n cÇu.

- Suy gi¶m miÔn dÞch, mÊt c¶m gi¸c GM.

6

Tæng quan

TriÖu chøng l©m sµng:

- Th©m nhiÔm dạng sợi.

- Tæn th ¬ng gå cao.

- Ph¶n øng viªm ở mắt.

- Mñ tiÒn phßng.

- M¶ng néi m«.

- Vßng th©m nhiÔm.

CËn l©m sµng:

- Nhuém soi.

- Nu«i cÊy.

Tæng quan®Æc ®iÓm cña çc loµi nÊm g©y vlgm

CÊu tróc nÊm:

- Gièng thùc vËt th« s¬.

- Kh«ng di ®éng, kh«ng chøa chÊt diÖp lôc.

- Sèng céng sinh, ký sinh hay ho¹i sinh.

- Ph¸t triÓn tèt nhÊt ë 20-30 ®é C.

- Mµng TB nÊm chøa nhiÒu sterol.

Sinh s¶n nÊm:

- Vì ra tõng m¶nh, ph©n ®«i.

- H×nh thµnh bµo tö 8

Tæng quan®Æc ®iÓm cña çc loµi nÊm g©y vlgm

Ph©n lo¹i nÊm:Cã > 70 lo¹i nÊm g©y bÖnh ë GM chia thµnh 2 nhãm:- NÊm sîi- NÊm men

Çc lo¹i nÊm chñ yÕu g©y VLGM:

9

- Fusarium. - Aspergillus. - Acremonium. - Penicillium. - Curvularia.

- Alternaria. - Bipolaris. - Phialophora. - Lasiodiplodia. - Candida.

Tæng quan

®iÒu trÞ vlgm do nÊm:Néi khoa:

- Thuèc nhãm polyen:Polyen lín: (Nystatin, Amphotericin B)Polyen nhá: Natamycin

- Thuèc nhãm azole:Imidazole: (Miconazole, Clotrimazole,

Ketoconazole)Triazole: (Itraconazole, Fluconazole,

Voriconazole)

Tæng quan

§iÒu trÞ ngo¹i khoa:

- Gät bÒ mÆt æ loÐt.

- Röa mñ tiÒn phßng.

- PhÉu thuËt phñ kÕt m¹c.

- PhÉu thuËt ghÐp mµng èi.

- GhÐp GM ®iÒu trÞ.

Amphotericin b

C«ng thøc hãa häc:

12

Amphotericin b

C¬ chÕ t¸c dông:

øng dông cña amphotericin b trong ®iÒu trÞ vlgm do nÊm

- Trªn thÕ giíi :® îc sö dông trong nh·n khoa tõ nh÷ng n¨m 50 cña thÕ kû XX.

- D¹ng th êng dïng: tra m¾t pha tõ d¹ng tiªm truyÒn tÜnh m¹ch.

- Wood T.O. vµ Williford W (1975) n/c hiÖu qu¶ Amphotericin B 0.15% tra m¾t cho 12BN VLGM do nÊm. KÕt qu¶ 11/12 BN khái.

øng dông cña amphoterecin b trong ®iÒu trÞ vlgm do nÊm

- Basak S. K (Ên ®é,2004): tiªm TP Ampho B

5-15mcg/0.1ml cho 23 BN VLGM. KQ: mñ

TP hÕt sau 7 ngµy (78.3%) vµ æ loÐt GM

s©u ® îc hµn g¾n hoµn toµn (73.9% ).

- Garcia V. (Mü,2005): tiªm nhu m« GM

Ampho. B 5mcg/0.1ml cho BN nhiÔm nÊm

Candida, khái sau 3 th¸ng .

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøu

§èi t îng nghiªn cøu:

- N/c ® îc tiÕn hµnh t¹i khoa KÕt-Gi¸c m¹c

viÖn M¾t TW tõ 1/2010 ®Õn th¸ng

8/2010.

- §èi t îng n/c: BÖnh nh©n VLGM do nÊm cã

th©m nhiÔm, ¸p-xe s©u GM ® îc ®iÒu trÞ

néi tró vµ ngo¹i tró. 16


Tiªu chuÈn lùa chän:

- BN ® îc chÈn ®o¸n VLGM do nÊm (dùa vµo k/q xÐt nghiÖm nhuém soi chÊt n¹o æ loÐt).

- BN cã th©m nhiÔm hay ¸p-xe s©u trong bÒ dµy gi¸c m¹c.

17


Tiªu chuÈn lo¹i trõ:

- BN dÞ øng thuèc.

- BN m¾c bÖnh gan thËn.

- BN ®ang cã thai.

- TrÎ em d íi 15 tuæi.

- BN kh«ng ® îc theo dâi ®Çy ®ñ.

18

§èi t îng vµ ph ¬ng ph¸p nghiªn cøuPh ¬ng ph¸p nghiªn cøu

Nghiªn cøu tiÕn cøu, m« t¶ l©m sµng kh«ng ®èi chøng.

Cì mÉu nghiªn cøu.

Trong ®ã:

n : Cì mÉu nghiªn cøu

p = 0.75% Tû lÖ khái hy väng ®¹t ® îc

ε: giá trị tương đối ε = 0,1 – 0,4 Chọn ε = 0,16

α = 0,05 => Z1-α/2 = 1,96 (hệ số tin cậy 0,95)

Thay sè vµo ® îc n=50 19

22

2α/21

.εp

p)p(1Zn


Ph ¬ng tiÖn nghiªn cøu:

- B¶ng thÞ lùc.

- GiÊy tÈm Fluorescein.

- SHV cã g¾n m¸y chôp ¶nh.

- Thuèc chèng nÊm .


Thuèc chèng nÊm:

- Amphotericin B (Fungizone): thuèc

bét d¹ng tiªm truyÒn tÜnh m¹ch

50mg (Ên §é).

- Itraconazole (Sporal): viªn 100mg,

h·ng Janssen - Cilag.

Çch thøc nghiªn cøu:

B íc 1: Hái bÖnh

- Lý do kh¸m, tuæi, giíi.

- TriÖu chøng c¬ n¨ng.

- Qu¸ tr×nh ®iÒu trÞ tr íc nhËp viÖn.

B íc 2: Kh¸m l©m sµng

- ThÞ lùc lóc vµo viÖn.

- Kh¸m SHV: ph©n møc ®é nÆng nhÑ cña bÖnh theo møc ®é th©m nhiÔm.


22

Quy tr×nh ®iÒu trÞ:

- Tại chỗ:

+ Tiªm Amphotericin B 5mcg/0.1ml trùc tiÕp æ

th©m nhiÔm hoÆc æ ¸p-xe trong nhu m« 3

ngµy/lÇn.

+ Tra mắt: Amphotericin B 0.15% 6-10L/ngµy.

Atropin 1%, Sanlein.

- Toµn th©n: uống Sporal 100mg x 2v/ngµy.

- §iÒu trÞ phèi hîp ngo¹i khoa.


23

24

Theo dâi vµ ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ:

- Thị lùc sau điều trị.

- §¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ: (sau tiªm 3 ngµy, 1tuÇn, 2

tuần, ra viÖn, sau ra viÖn 1 tuÇn vµ 1 th¸ng).

Theo thang ®iÓm:

- §¸nh gi¸ kÕt qu¶ chung: (theo møc ®é tèt, xÊu, TB)

- T¸c dông kh«ng mong muèn cña thuèc.


25

0 ®iÓm1-3 ®iÓm4-6 ®iÓm7-9 ®iÓm

: rÊt tèt: tèt: trung b×nh: xÊu


§iÓmTr/c

3 ®iÓm 2 ®iÓm 1 ®iÓm 0 ®iÓm

Çc triÖu chøng kÝch

thÝch

T¨ng lªn hoÆc ko thay ®æi

Gi¶m Ýt Gi¶m râ Kh«ng cßn

Qu¸ tr×nh biÓu m« hãa, thu gän æ

th.nhiÔm

æ loÐt réng ra / gi÷ kt

BiÓu m« hãa < 1/2

ổloÐt

BiÓu m« hãa ≥ 1/2

ổ loÐt

BiÓu m« hãa hoµn

toµn

MËt ®é th©m nhiÔm

T¨ng lªn hoÆc

kh«ng thay ®æi

Gi¶m<1/2 chiều dµy, thu

gọn

Giảm ≥ 1/2 chiều dµy, thu

gọn

HÕt th©m nhiÔm,

ph¸t triÓn t/c x¬


Xö lý sè liÖu:

SPSS 16.0 cña tæ chøc thÕ giíi.

§¹o ®øc nghiªn cøu:

- TÊt c¶ çc BN ®Òu ® îc gi¶i thÝch kü.

- BN t×nh nguyÖn tham gia vµo NC vµ cã

thÓ rót ra khái NC.

kÕt qu¶ - bµn luËn§ÆC §IÓM BÖNH NH¢N:

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

28

Thái Lê Na(2006): 46,2±14,9Đoàn Thúy Hòa (2010): 47,66±14,2

Tannure M.A(2000): 56,2Safiye Yilmaz(2007): 50,2±13,5

TuổiGiới

< 20 20-<40 40-<60 ≥ 60 Tổng

Nam 1 4 9 418(36%)

Nữ 0 10 14 836(64%)

Tổng1(2%)

14(28%)

23(46%)

12(24%)

50(100%)


Biểu đồ: Mức độ lâm sàng khi vào viện

29

72%

26%

2%

Nặng

Vừa

Nhẹ


Bảng 3.4: Mức độ LS theo kết quả nuôi cấy nấm

30

Mức ®éLo¹i nÊm

NhÑ Võa NÆng Tæng sè

Fusarium spp 0 1 5 6(100%)

Asp Fumigatus

0 0 2 2(100%)

Curvularia 0 1 0 1

NÊm sîi kh¸c 0 1 9 10(100%)

Kh«ng mäc 1 10 20 31(100%)

kÕt qu¶ - bµn luËnHiÖu qu¶ ®iÒu trÞ:

Bảng 3.6: Hiệu quả của thuốc đối với các tr/c lâm sàng

31

Kết quả

Sau tiêm

Nặng Vừa Nhẹ

SốBN

Điểm TBSốBN

Điểm TBSốBN

ĐiểmTB

3 ngày 34 8,12±0,81 15 6,8±0,94 1 5±0,00

1 tuần 21 7,24±1,04 24 5,38±0,82 5 4,6±0,89

2 tuần 10 6,9±1,20 23 5,13±0,97 17 3,29±0,92

Ra viện 10 5,3±0,37 1 2±0,00 27 1,13±0,73


Bảng 3.7: Mức độ tổn thương theo thời gian điều trị

32

Thời điểm

Mức độ tổn thương

TổngNặng Vừa Nhẹ Khỏi

Vào viện 36 13 1 0 50

3 ngày 33 16 1 0 50

1 tuần 21 24 5 0 50

2 tuần 10 22 17 1 50

1 tháng 9 6 12 21 48


Bảng 3.11: Kết quả điều trị chung

33

KÕt qu¶Sè bÖnh

nh©nTû lÖ (%)

Tèt 15 30

Trung b×nh 25 50

XÊu 10 20

Tæng sè 50 100

Trần Th Ph Thu (1995): 41/90 (46%) Thái Lê Na(2006): 80/98 (81,6%)Đoàn Thúy Hòa (2010): 40/50 (80%)

Basak S.K (2004): 17/23(73,9%)Graurav Prakash (2008): 3/3(100%)

kÕt qu¶ - bµn luËnThỜI GIAN ®iÒu trÞ:

Bảng 3.12: Thời gian điều trị theo mức độ LS

34

Lê Anh tâm(2008): 30,5±17,08Đoàn T Hòa(2010):30,17±10,67

Safiye Yilmaz(2007): 32,14±11,67

Møc ®é l©m sµng

Thêi gian ®iÒu trÞ

Ng¾n nhÊt

Dµi nhÊtTrung b×nh

NhÑ (n = 1)

- - 13±00

Võa (n = 12)

18 41 25,67±7,05

NÆng(n = 27)

15 5832,59±10,8

3

P = 0,038

kÕt qu¶ - bµn luËnKÕt qu¶ THỊ LỰC:

3

30

5

1 0 10

22

86

310

13

810

4 5

0

5

10

15

20

25

30

35

ST (+) BBT -ĐNT < 3m

ĐNT 3m -< 1/10

1/10 - <3/10

3/10 - <7/10

≥ 7/10

Thị lựcvào viện

Thị lựcra viện

TL saura viện1 tháng

TL tăng: Ra viện: 17/40(42,5%) Sau ra viện 1 tháng: 25/40(62,5%)

kÕt qu¶ - bµn luËn

Bảng 3.14: Biến chứng và di chứng theo mức độ LS

36

LS

Tiến triển

Nhẹ Vừa Nặng

Tổngn % n % n %

SÑo máng 1 7 58,3 7 25,9 15

SÑo dµy 0 1 8,3 10 37 11

SÑo dÝnh mèng m¾t 0 0 2 7,4 2

SÑo cã t©n m¹ch 0 4 33,3 8 29,6 12

T¨ng nh·n ¸p 0 0 11 40,7 11

kÕt qu¶ - bµn luËn

MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG LS VỚI SỐ LẦN TIÊM

37

05

10

15

20

So m

ui t

iem

0 1 2 3Muc do lam sang

so lan tiem Fitted values

y = 2.31x + 1.99 ; r = 0.336 ; p = 0.017

Mét sè yÕu tè ¶nh h ëng tíi kq ®iÒu trÞ

Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo thời gian đến viện

38

Kết quảThời gian

TốtTrung bình

Xấu Tổng số

< 2 tuần 3(50%) 2(33,3%) 1(16,7%) 6(12%)

2 - < 4 tuần 7(33,3%) 9(42,9%) 5(23,8%) 21(42%)

4 - < 8 tuần 5(27,8%) 9(50%) 4(22,2%) 18(36%)

≥ 8 tuần 0 5(100%) 0 5(10%)

Tổng số 15(30%) 25(50%) 10(20%) 50(100%)

P = 0,351

Thái Lê Na (2006): < 2 tuần: 51%Đoàn T Hòa (2010): 12%

Kaufman: 1-2 tuầnFoster R.K: <1tuần


Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo mức độ thâm nhiễm

39

§Æc ®iÓm l©m sµng

KÕt qu¶ ®iÒu trÞTæng

sèTốt TB Xấu

Th©m nhiÔm

≤ 1/3 bÒ dµy GM

1 0 01

(2%)

> 1/3 đến ≤ 2/3 bÒ dµy GM

7(53,8%)

5(38,5%)

1(7,7%)

13(26%)

> 2/3 bÒ dµy GM

7(19,4%)

20(55,6%)

9(25%)

36(72%)

P = 0,034


Bảng 3.18: Kết quả điều trị theo tổn thương LS

40

§Æc ®iÓm l©m sµngKÕt qu¶ ®iÒu trÞ

Tæng sèTèt TB XÊu

Mñ tiÒn phßng

Cã 7 18 10 35

Kh«ng

8 7 0 15

P = 0,016

NÕp gÊp mµng

Descemet

Cã 5 14 7 26

Kh«ng

10 11 3 24

P = 0,169

Tña hoÆc xuÊt tiÕt sau

GM vµ tr íc TTT

Cã 4 13 8 25

Kh«ng

11 12 2 25

P = 0,032

KẾT luËn

- Phương pháp điều trị tiêm nhu mô GM =

amphotericin B + uống itraconazole có tác

dụng tốt với VLGM có thâm nhiễm sâu đáp

ứng không tốt với thuốc tra thông thường.

- Tỉ lệ thành công khá cao: 80%

- Thị lực tăng sau ra viện 1 tháng: 62,5%

- Tác dụng không mong muốn ít.

HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ:

KẾT luËn

- Tuổi bệnh nhân càng cao kết quả điều trị càng

hạn chế.

- Thời gian mắc bệnh đến khi điều trị càng ngắn

thì kết quả càng tốt.

- Mức độ lâm sàng càng nhẹ thì tỉ lệ khỏi càng

cao (độ thâm nhiễm, mủ TP,…)

Çc yÕu tè ¶nh h ëng kÕt QU¶ §IÒU TRÞ:

Mét sè H×nh ¶nh Minh häa kq ®iÒu trÞ

43

Trước điều trị Sau điều trị


44



45



46



47



48

Trước điều trị Sau điều trị 3 tuần

Sau điều trị 4 tuần


49

Trước điều trị Sau điều trị 3 tuần

Sau điều trị 5 tuần

Comunicación y Gerencia

Click to add TextClick to add Text50

Health & Medicine

Nghiên cứu y học