MASALAH KEPERAWATAN KLIENDI RUMAH

TUGAS

Oleh

Putri Mareta HertikaNIM 122310101014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNVERSITAS JEMBER

2014

MASALAH KEPERAWATAN KLIENDI RUMAH

TUGAS

disusun sebagai pemenuhan tugas mata Home Caredengan dosen: Hanny Rasni, M. kep

Oleh:

Putri Mareta HertikaNIM 122310101014

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANUNVERSITAS JEMBER

2014

1. Gangguan integritas kulit (perawatan luka)

Definisi: kerusakan pada membrane mukosa, integument, atau subkutan

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan :

Eksternal :

1. Hipertermia atau

hipotermia

2. Substansi kimia

3. Kelembaban

4. Faktor mekanik

(misalnya : alat yang

dapat menimbulkan

luka, tekanan,

restraint)

5. Immobilitas fisik

6. Radiasi

7. Usia yang ekstrim

8. Kelembaban kulit

9. Obat-obatan

Internal :

1.

metabolik

2.

3.

4.

dengan

perkembangan

NOC :

Tissue Integrity : Skin

and Mucous Membranes

Wound Healing : primer

dan sekunder

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama….. kerusakan

integritas kulit pasien

teratasi dengan kriteria

hasil:

1. Integritas

kulit yang baik bisa

dipertahankan

(sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi,

pigmentasi)

2. Tidak ada

luka/lesi pada kulit

3. Perfusi

jaringan baik

4. Menunjuk

kan pemahaman

dalam proses

perbaikan kulit dan

mencegah terjadinya

NIC : Pressure

Management

Anjurkan pasien

untuk menggunakan

pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada

tempat tidur

Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan

kering

Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien)

setiap dua jam sekali

Monitor kulit akan

adanya kemerahan

Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

derah yang tertekan

Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi

pasien

Memandikan pasien

dengan sabun dan air

hangat

Kaji lingkungan dan

5.

6.

(obesitas, kekurusan)

7.

8.

9.

10.

(elastisitas kulit)

DO:

1. Gangguan pada

bagian tubuh

2. Kerusakan lapisa

kulit (dermis)

3. Gangguan

permukaan kulit

(epidermis)

sedera berulang

5. Mampu

melindungi kulit dan

mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

6. Menunjuk

kan terjadinya

proses penyembuhan

luka

peralatan yang

menyebabkan

tekanan

Observasi luka :

lokasi, dimensi,

kedalaman luka,

karakteristik,warna

cairan, granulasi,

jaringan nekrotik,

tanda-tanda infeksi

lokal, formasi traktus

Ajarkan pada

keluarga tentang luka

dan perawatan luka

Kolaburasi ahli gizi

pemberian diae

TKTP, vitamin

Cegah kontaminasi

feses dan urin

Lakukan tehnik

perawatan luka

dengan steril

Berikan posisi yang

mengurangi tekanan

pada luka

2. Gangguan pola eleminasi (perawatan kateter)

Definisi: Disfungsi pada eliminasi urin

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Gangguan pola eleminasi

berhubungan dengan :

1. Penyebab

yang multiple,

meliputi:

a. Obstruksi

anatomis

b. Gangguan sensori

atau motorik

c. Infeksi saluan

kemih

DO:

1. Seri

ng berkemih

2. Men

galami kesulitan di

awal berkemih

3. Inko

ntenesia

4. Nokt

uria

5. Rete

nsi

DS:

1. Disuria

NOC :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama….. gangguan

pola eliminasi pasien

teratasi dengan kriteria

hasil:

1. Menunjukkan

kontensia urin

dengan indikator

a. Tidak ada

infeksi saluran

kemih

b. Tidak ada

kebocoran

urine di antara

bekemih

c. Dapat

melakukan

eliminasi

secara mandiri

d. Dapat

mempertahank

an pola

berkemh yang

dapat diduga

NIC : Pressure

Management

Memberikan instruksi

yang jelas kepada

pasien dan perawat

pada perawatan yang

tepat kemih kateter da

n sistem drainase.

Membatasi

penggunaan kateter

urin indwelling untuk

pasien dengan kuat

indikasi klinis yang

kuat dan bahwa

manfaat lebih besar

daripada risiko ISK

dan komplikasinya.

Mempertimbangkan

penggunaan metode

alternatif dengan

risiko infeksi yang

lebih rendah seperti

kateterisasi

suprapubik, kondom

kateter,

kateterintermitten ata

u penggunaan popok

2. Urgensi sekali pakai sejauh

mungkin sesuai pada

pasien.

Mencegah

kembalinya aliran

urin dari tas

penampung ke

kandung kemih

a. Menjaga tas

drainase di bawah

tingkat kandung

kemih. Stop

kontak tidak boleh

diletakkan di

lantai.

b. Menjepit tabung

drainase sebelum

menaikkan posisi

tas drainase di

atas kandung

kemih.

c. Tidak

membiarkan

kantong drainase

terlalu penuh.

3. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (perawatan NGT)

Definisi: Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Gangguan nutrisi:

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan :

1. Ketergantun

gan zat kimia

2. Penyakit

kronis

3. Kesulitan

mengunyah atau

menelan

4. Faktor

ekonomi

5. Intoleransi

makanan

6. Kebutuhan

metabolik tinggi

7. Refleks

mengisap pada bayi

tidak adekuat

8. Kurang

pengetahuan dasar

tentang nutrisi

9. Hilang

nafsu makan

10. Mual,

muntah

NOC :

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama….. gangguan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh pasien

teratasi dengan kriteria

hasil:

1. Keingin

an untuk makan

meningkat

2. Makana

n oral, pemberian

makanan lewat

selang atau nutrisi

parenteral total

3. Kompon

en dan kimia

cairan tubuh yang

mengindikasi

status nutrisi baik

NIC : Pressure

Management

Nilai kembali

penempatan selang

sebelum memberikan

bolus makanan,

cairan, atau obat-

obatan dan pada

setiap pergantian

untuk pemberian

makanan secara

kontinu.

Bilas selang dengan

30 mL air setelah

setiap makan dan

setelah setiap

pemberian obat-

obatan

Nilai adanya iritasi

atau pecahnya kulit.

Rekatkan ulang setiap

hari dan pada lokasi

yang berlainan untuk

menghindari

penekanan konstan

pada satu area hidung.

Cuci dengan lembut

area sekitar hidung

DO:

1. Pem

buluh kapiler rapuh

2. Diar

e dan steatore

3. (ada

nya bukti) kekurangan

makanan

4. Kehi

langan rambut yang

berlebihan

5. Bisi

ng usus hiperaktif

6. Kura

ngnya minat terhadap

makanan

7. Me

mbran mukosa pucat

8. Men

olak untuk makan

DS:

1. Kram abdomen

2. nyeri abdomen

3. menolak makan

4. ndigesti

5. persepsi ketidak

mampuan mencerna

makanan

6. melaporkan perubahan

sensasi rasa

dengan sabun dan air.

Berikan perawatan

kebersihan nasal

setiap hari dan jika

diperlukan.

Berikan perawatan

mulut setiap 2 jam

dan jika dibutuhkan

(cuci mulut, air, sikat

gigi, bersihkan lidah,

gigi, gusi, pipi, dan

membran mukosa).

Jika pasien sedang

membersihkan mulut,

ingatkan ia untuk

tidak menelan air.

7. melaporkam kurangnya

makanan

8. merasa cepat kenyang

setelah mengkonsumsi

makanan

4. Gangguan keseimbangan cairan: kekurangan volume cairan (perawatan

infus)

Definisi: penurunan cairan intravaskula, interstisial, atau intrasel. Diagnosisi ini

merujuk pada dehidrasi yang merupakan kehilangan cairan saja tanpa

perubahan kadar natrium.

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Gangguan keseimbangan

cairan: kekurangan volume

cairan

Berhubungan dengan:

1. Kehilangan

volume cairan aktif

2. Konsumsi

alkohol yang berlbihan

dan terus menerus

3. Kegagalan

mekanisme pengaturan,

sperti dalam diabetes

NOC:

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama………..pasien

menunjukkan

keseimbangan cairan

dengan kreiteria hasil:

1. Kekuran

gan volum cairan

akan teratasi,

dibuktikan oleh

keseimbangan

NIC :

Posisi lengan

klien terkadang

bisa

menurunkan

aliran infus.

Sedikit pronasi,

supinasi,

ekstensi, atau

elevasi lengan

dengan bantal

dapat

insipidus, hiperal

dosteronisme

4. Asupan cairan

yang tidak adekuat

DO:

1. Peruba

han status mental

2. Penuru

nan turgor kulit dan lidah

3. Penuru

nan haluaran urine

4. Penuru

nan vena

5. Kulit

dan membran mukosa

kering

6. Hemat

okrit meningkat

7. Suhu

tubuh meningkat

8. Pening

katan frekuens nadi,

penurunan tekanan

darah,penurunan volume

dan tekanan nadi

9. Konsen

trasi urine meningkat

10. Penurn

ana berat badan yang

tiba-tiba

11. Kelem

cairan,

keseimbangan

elektrolit dan asam

basa, hidrasi yang

adekuat, dan status

nutrisi: asupan

makanan dan

cairan yang

adekuat

2. Keseimb

angan elektrolit

dan asam basa

akan dicapai

dibuktikan oleh

indikator

kenormalan:

a. Frekuensi dan

irama jantung

apikal

b. Frekuensi dan

irama nafas

c. Kewaspadaan

mental dan

orientasi

kognitif

d. Elektrolit

serum

( natrium,

kalium,

kalsium dan

magnesium)

meningkatkan

aliran

 Posisi dan

kepatenan

selang infus

(aliran

berbanding

langsung

dengan diameter

selang)

Posisi botol

infus menaikkan

ketinggian

wadah infus

dapat

memperbaiki

aliran yang

tersendat-sendat

(aliran

berbanding

langsung

dengan

ketinggian

bejana cairan)

Mengatur

tetesan infus

sesuai indikasi

ahan

DS:

1. H

aus

5. Ketidakfungsian neuro vaskuler

Definisi: beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi, atau gerakan pada

ekstrimitas

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Disfungsi Neurovaskuler

Berhubungan dengan:

1. Perfusi jaringan perifer

2. Luka bakar

3. Fraktur

NOC:

Disfungsi

Neurovaskuler

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

NIC :

Lakukan

pengkajian

neurovaskuler

setiap jam pada 24

jam pertama

4. Imobilisasi

5. Penekanan mekanik

(misalnya tprniket, gips,

rungkup, balutan atau

restrain)

6. Bedah ortopedik

7. Trauma

8. Obstruksi vaskuler

DO/DS:

1. kenaikan

suhu tubuh diatas

rentang normal

2. kulit

kemerahan

3. edema

perifer

4. nyeri

ekstrimitas sekitar

5. memar pada

kulit

selama………..pasien

menunjukkan perfusi

jaringan dengan

kreiteria hasil:

1. Suhu 36 – 37C

2. Warna kulit

normal

3. Tidak ada udema

4. Nyeri ekstrimitas

sekitar menurun

setelah

pemasangan gips,

cedera, traksi atau

restrain

Kaji dan laporkan

nyeri yang

meningkat dan

progresif yang ada

pada saat

pergerakan pasif

Kaji fungsi

motorik,

pergerakan dan

kekuatan pada

saraf perifer yang

terkena

Perawatan

sirkulasi: lakuka

pengkajian

menyeluruh pada

sirkulasi perifer

(memeriksa denyut

nadi perifer,

udema, waktu

pengisian ulang

kapiler, dan suhu

ekstrimitas)

Manajemen sensasi

perifer: pantau

adanya parestesia,

pantau perbedaan

sensasi tajam dan

tumpul atau panas

dan dingin, pantau

tromboflebilitis

dan trombosis vena

profunda

Ajarkan pasien dan

keluarga tentang

rutinitas oerawatan

gips dan cara

mencegah

komplikasi

Ajarkan pasien dan

keluarga untuk

melakukan latihan

rentang pergerakan

sendi pasif, asistif,

atau aktif

Tinggikan

ekstrimitas yang

terganggu 20

derajat atau lebih

tinggi dari letak

jantung untuk

meningkatkan

aliran balik vena

Atur posisi

ektrimitas dalam

kedaan

menggantung

Kolaborasikan

dengan ahli terapi

fisik (fisioterapi)

dalam

mengembangkan

dan menjalankan

program latihan

6. Klien Pasca Bedah

Definisi: pemajanan pasca operasi yang dibutuhkan individu untuk melakukan dan

memenuhi aktivitas guna mempertahankan hidup, kesehatan, dan

kesejahteraan

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Pemulihan atau

kelambanan pasca bedah

Berhubungan dengan:

1. Prosedur pembedahan

luas

2. Obesitas

NOC:

Pemulihan atau pasca

bedah

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama………..pasien

NIC :

Pantau lokasi dan

karakteristik nyeri

Lakukan

pemeriksaan tanda-

tanda vital klien

Pantau perfusi

3. Infeksi area

pembedahan pasca

operasi

4. Harapan praoperasi

5. Prosedur pembedahan

yang lama

6. Intoleransi aktivitas

7. Keletihan

8. Hambatan mobilitas

9. Kerusakan integritas

kulit

10. Nyeri

11. Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

12. Deficit perawatan diri

DO/DS:

1. Kesulitan untuk

bergerak

2. Kulit

kemerahan, indurasi,

drainase, dan tidak

dapat digerakkan

3. Keletihan

4. Hilng selera

makan dengan atau

tanpa mual

5. Persepsi bahwa

dibutuhkan waktu yang

lebih lama untuk

menunjukkan

pemulihan pasca

pembedahan

dengan kreiteria hasil:

1. Tepi

luka menyatu dan

tidak ada drainase,

kemerahan atau

indurasi

2. Pengura

ngan rasa nyeri

3. Klien

mampu beristrihat,

berkonsentrasi,

pernyataan tentang

kelelahan tidak ada

4. Memper

oleh kembali

mobilitas

prapembedahan

jaringan

Pantau adanya

tanda-tanda infeksi

Pantau adanya

kecenderungan

perdarahan pada

klien yang beresiko

tinggi

Manajemen energi:

pantau respon

jantung-paru

terhadap aktivitas

(takikardi,

distritmia, pucat,

deformitas)

Manajemen nutrisi:

tanyakan makanan

kesukaan klien

Perawatan luka:

inspeksi luka setiap

penggantian

balutan

Ajarkan klien

tentang cara

meminimalkan

penekanan pada

area insisi

Kurangi atau

hilangkan faktor

yang menyebabkan

atau meningkatkan

penyembuhan

6. Penundaan

mermulaan aktivitas

kerja

7. Melaporkan

adanya nyeri atau

ketidaknyamanan

8. Membutuhkan

bantuan untuk

melakukan pemenuhan

perawatan diri

pengalaman nyeri

Gunakan latihan

ROM aktif dan

pasif untuk

menghilangkan

ketegangan otot

Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

pemenuhan jumlah

kalori dan jenis

nutrisi yang

dibuhkan

Kolabotasi dengan

dokter dalam

analisis keadaan

klien untuk

memastikan

keamanan klien

Lakukan konsultasi

dengan tim

kesehatan lain

sesuai untuk

mengadakan

penanganan yang

baru atau

penanganan yang

sudah ada

7. Hipertermi

Definisi: peningkatan suhu tubuh diatas rentang normal

Rencana keperawatan

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Hipertermia

Berhubungan dengan :

1. penyakit/ trauma

2. peningkatan

metabolisme

3. aktivitas yang berlebih

4. dehidrasi

DO/DS:

1. kenaikan

suhu tubuh diatas

rentang normal

2. serangan atau

konvulsi (kejang)

3. kulit

kemerahan

4. pertambahan

RR

5. takikardi

6. Kulit teraba

panas/ hangat

NOC:

Thermoregulasi

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama………..pasien

menunjukkan :

Suhu tubuh dalam

batas normal dengan

kreiteria hasil:

1. Suhu

36 – 37C

2. Nadi

dan RR dalam

rentang normal

3. Tidak

ada perubahan

warna kulit dan

tidak ada pusing,

merasa nyaman

NIC :

Monitor suhu

sesering mungkin

Monitor warna dan

suhu kulit

Monitor tekanan

darah, nadi dan RR

Monitor penurunan

tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb,

dan Hct

Monitor intake dan

output

Berikan anti

piretik:

Kelola Antibiotik:

…………………

……..

Selimuti pasien

Berikan cairan

intravena

Kompres pasien

pada lipat paha dan

aksila

Tingkatkan

sirkulasi udara

Tingkatkan intake

cairan dan nutrisi

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat adanya

fluktuasi tekanan

darah

Monitor hidrasi

seperti turgor kulit,

kelembaban

membran mukosa)

8. Gangguan Gambaran Diri

9. Resiko bunuh diri

Definisi: beresiko terhadap cedera yang ditimbulkan sendiri dan mengancam

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Resiko Bunuh Diri

berhubungan dengan:

1. Demografi: usia (lansia,

pria dewasa muda,

remaja), bercerai

2. Fisik: nyeri kronik,

penyakit fisik, penyakit

terminal

3. Sosial: kehidupan

keluarga, duka cita,

NOC:

Resiko bunuh diri

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

…. Resiko bunuh

diri berkurang

dengan kriteria hasil:

1. Adan

NIC :

Kaji dan

dokumentasikan

potensi pasien

untuk bunuh diri

Kaji perilaku yang

menandakan

adanyarencana

bunuh diri

Observasi, catat,

ketidakharapan,

keputusasaan, kesepian,

kehilangan hubungan

yang penting, isolasi

sosial

DS:

1. Menyatakan

ingin mati dan

mengakhiri semuanya

DO :

1. Riwayat upaya bunuh diri

2. Peubahan perilaku, sikap,

peforma, pemulihan

mendadak dari depresi

mayor menjadi euforia

ya

keseimbangan

perasaan

2. Penge

ndalian diri

terhadap bunuh

diri

3. Keing

inan

melanjutkan

hidup

dan laporkan

semua perubahan

alam perasaan dan

perilaku yang

menandakan

peningkatan resiko

bubuh diri

Ajarkan

pengunjung

tentang

pembatasan benda

(misalnya gunting,

pisau, kantung

plastik)

Dorong pasien

mengungkapkan

kemarahan

Diskusikan dengan

pasien dan

keluarga tentang

peran marah dalam

mencederai diri

sendiri

Beri obat untuk

meredakan

ansietas, agitasi,

psikosis dan untuk

stabilkan alam

perasaan

Bantu pasien

mengidentifikasika

n jaringan individu

pendkung dan

sumber dukungan

(layanan

keagmaan,

keluarga,

penyediaan

layanan kesehatan)

10. Identitas seksual

11. Pola keyakinan (Hambatan Religiositas)

Definisi: hambatan kemampuan untuk melatih keyaninan agama dan/atau

berpartisipasi dalam ritual tradisi keyakinan tertentu

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Intervensi

Hambatan Religiositas

berhubungan dengan:

1. Perkembangan dan

situasional: proses

penuaan, krisi stadium

akhir kehidupan, transisi

kehidupan

2. Fisik: penyakit, nyeri

3. Psikologis: ansietas, rasa

takut terhadap kematian,

NOC:

Hambatan

Religiositas

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

…. Memperbaiki

kesehatan spiritual

NIC :

Gunakan

komunikasi

terapeutik untuk

membina rasa

percaya

Kaji adanya

hambatan dalam

praktik keagamaan

(misalnya

koping yang tidak

efektif, dukungan yang

tidak efektif, kehilangan

rasa aman, kiris personal,

menggunakan agama

untuk memanipulasi

4. Sosiokultural: kendala

budaya untuk

menjalankan praktik

keagamaan, kendala

lingkngan untuk

menjalankan praktik

keagmaan, kurang

integritas sosial, kurang

interaksi sosiokultural

5. Spiritual: skirisi spiritual,

penderitaan

DS:

1. Kesulitan untuk

mematuhianjuran

keyakinan dan ritual

keagamaan

2. Mengungkapkan distres

emosdi akibat pemisahan

dari komunitas/

perkumpulan jemaah

3. Mengungkapkan

kebutuhan untuk

dengan kriteria hasil:

1. Ke

mampuan untuk

berdoa

2. Ke

mampuan untuk

beribadah

3. Part

isipasi dalam

upacara dan

ritual agama

4. Inte

raksi dengan

pemimpin

spiritual

5. Kua

litas keimanan

6. Klie

n

mengungkapkan

secara verbal

makna dan

tujuan hidup

7.

Ikut serta dalam

ritual keagaman

seperti

bernyanyi dan

bermusik

8. Me

ngungkapkan

keterbatasan akibat

proses penyakit,

tidak tersedianya

alat transportasi)

Tentukan apakah

klien berharap

untuk ikut serta

dalam ritual dan

pelayanan

keagamaan

Tunjukkan sikap

menerima dan

tidak menghakimi

mengenai praktik

keagamaan klien

Kolaborasi: rujuk

ke pemuka agama

atau penasehat

spriritual lainnya,

program indikasi

medis untuk

memungkinkan

puasa jika pasien

ingin

melakukakannya

mengikuti kembali pola

keyakinan sebelumnya

4. Mengungkapkan

kebutuhan untuk

memulai kembali

kebiasaan sebelumnya

5. Mempertanyakan pola

keyaninan agama

6. Mempertanyakan

kebiasaan keagamaan

perasaan

keterhubungan

dengan diri

sendiri dan

orang lain

DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda & Kusuma, Hardi. 2013. Aplikasi Keperawwatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC_NOC Edisi 1 dan Edisi 2.

Yogyakarta : Media Action Publishing.

M, Judith Wiksinkon dan Nancy R. Ahern. 2012. Buku Saku Diagnosis

Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC

edisi 9. Jakarta: EGC

NANDA NIC-NOC. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA

NIC-NOC.Yogyakarta: Media Hardy