La salud en Colombia como políticas institucionales se empieza a incorporar hacia la década de los cincuenta con la organización panamericana de la salud (OPS) como gran referente para implementación en políticas de sanidad y aplicación de mecanismos para el tratamiento y prevención de enfermedades importantes para la época, esto se extiende hasta mas de tres décadas ,ya en los años noventas con la constitución política y la descripción de Estado Social de Derecho se deja de prestar la salud como un esquema de beneficencia para convertirlo en un derecho de las personas, creándose luego la ley 100 de 1993 como la norma que rige y da lineamientos para un sistema de seguridad social integral basado en los principios de eficiencia , universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.

El Sistema general de pensiones

Sistema general de seguridad social en

salud

Sistema general de riesgos profesionales

Servicios sociales complementarios

Disposiciones generales

La normatividad aplicable para el presente manual son los decretos, acuerdos, resoluciones y circulares reglamentarios del Sistema de seguridad Social integral.

Ley 80 de 1993: Por la cual se expide el Estatuto General de Contratación de la Administración Pública.

Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones

Ley 715 de 2001: Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros

Ley 1023 de 2006: Por la cual se vincula el núcleo familiar de las madres comunitarias al Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

 Ley 1122 de 2007: Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

 

Decreto 2357 de 1995: Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud

Decreto 2423 de 1996: Por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

Decreto 806 de 1998: Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional.

Decreto 2463 de 2001: Por el cual se reglamenta la integración, financiación y funcionamiento de las Juntas de Calificación de Invalidez.

Decreto 050 de 2003: por el cual se adoptan unas medidas para optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

Decreto 1011 de 2006: Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

Decreto 3990 de 2007: Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT, y se dictan otras disposiciones

Decreto 4747 de 2007:Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras disposiciones

Resolución 5261 de 1994: Por la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Resolución 4144 de 1999: por la cual se fijan lineamientos en relación con el Registro Individual de Atención

Resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica

Resolución 3374 de 2000: Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados

Resolución 412 de 2000: Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública

Resolución 3384 de 2000: Por la cual se Modifican Parcialmente las Resoluciones 412 y 1745 de 2000 y se Deroga la Resolución 1078 de 2000.

Resolución 001 de 2001: Manual de Procedimientos Administrativos, Contables y Financieros para el Manejo y Control de los bienes y servicios en los entes Públicos del Distrito Capital

Resolución 1149 de 2006: Por la cual se dictan disposiciones sobre la información de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al sector salud.

Resolución 3047 de 2008:Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007

Resolución 3099 de 2008: Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, por concepto de suministro de medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, POS autorizados por Comité Técnico Científico y por fallos de tutela

Resolución 2042 de 2010 : Por la cual se fijan los mecanismos y condiciones para consolidar la universalización de la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud

Acuerdo No. 013 de 13 de Agosto de 1997. Ministerio de defensa Nacional Consejo Superior de la Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional,

Acuerdo 228 de 2002 Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones

Acuerdo 236 de 2002: Por el cual se modifica parcialmente el Acuerdo 228 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Acuerdo 312 de 2004: Por el cual se aprueba el "Manual de Tarifas" de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social EPS-ISS

Acuerdo 306 de 2005: por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.

Acuerdo 380 de 2007: Por medio del cual se incluyen medicamentos anticonceptivos hormonales y el condón masculino en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado

Acuerdo 395 de 2008: Por medio del cual se incluyen servicios ambulatorios especializados en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado para la atención de pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2 e Hipertensión Arterial y se ajusta el valor de la UPC en el Régimen Subsidiado para el año 2008.

Acuerdo 403 de 2008: Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2009.

Acuerdo 404 de 2008: Por el cual se ajustan los ponderadores de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2009.

Acuerdo 008 de 2009 “Por el cual se aclaran actualizan integralmente los planes obligatorios de salud del régimen contributivo y subsidiado”

Acuerdo 415 de 2009: Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones

Acuerdo 011 de 2010 “Por el cual se da cumplimento al auto 342 de 2009 de la honorable corte constitucional ampliación de cobertura integral a menores de 18 años.

Circular 035 de 2000: Instrucciones para el tratamiento administrativo y contable que deben dar a los procesos de facturación, costos, donaciones, y glosas, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud - IPS públicas.

Convenio interadministrativo 137: Responsables la secretaria de educación del distrito y la secretaria distrital de salud . con el cual dan cobertura en salud a alumnos y alumnas de colegios públicos y por convenio con la SED según se dispone en el presente convenio.

Manejo de usuarios con puntaje de SISBEN validado en otro municipio, identificados en la pagina del DNP, donde se trasladaron hace más de tres meses y ya solicitaron encuesta SISBEN. La entidad Territorial de destino debe garantizar la

atención en salud por oferta con el nivel del SISBEN del municipio de origen mientras es aplicada y avalada la encuesta SISBEN en el municipio de destino.

Por lo anterior, los instrumentos provisionales serán utilizados para la población que no tengan ningún tipo de identificación en el DNP.

La ESE debe de manera obligatoria orientar al usuario sobre la forma en que puede solicitar la encuesta SISBEN.

Manejo De usuarios que este activo en el Régimen Subsidiado de otro ente territorial, por consulta en la pagina BDUA, quienes ya solicitaron encuesta SISBEN en planeación distrital, que aún no ha sido realizada, y que requieren servicios ambulatorios, tanto población general como gestantes que solicitan controles prenatales y demás poblaciones priorizada. La atención en salud es responsabilidad de la EPS-S

de origen hasta terminar el periodo contractual. Si se realiza la nueva contratación y no ha sido avalada la encuesta SISBEN en Bogotá, la Entidad Territorial de destino debe garantizar la atención en salud por oferta con el nivel de SISBEN del municipio de origen.

Manejo De usuarios que este activo en el Régimen Subsidiado de otro ente territorial, por consulta en la pagina BDUA, quienes ya cuentas con puntaje SISBEN en planeación distrital, y que requieren servicios ambulatorios, tanto población general como gestantes que solicitan controles prenatales y demás poblaciones priorizada. La atención en salud es responsabilidad de la EPS-S

de origen hasta terminar el periodo contractual y/o hasta que le ministerio de la protección social le asigne una EPS-S en Bogotá. Si se realiza la nueva contratación y no ha sido asignada una EPS-S en Bogotá, la entidad territorial de Bogotá debe de garantizar la atención en salud por oferta con el nivel de SISBEN.

Al verificar los derechos de un usuario, muestra que se encuentra SUSPENDIDOS de una EPS-S de las autorizadas en el distrito, sin embargo en el comprobador de derechos de la pagina web y en la pagina BDUA en FOSYGA se encuentran activos, ya sea con la misma EPS-S dela suspensión o con otra. Para la prestación de servicios de salud se debe de

consultar la pagina del FOSYGA-BDUA, donde se evidencia cual es la entidad responsable del pago por la atención en salud.

El comprobador de derechos de la SDS se verifica la Población especial y proyecto de gratuidad. Esto teniendo en cuenta en BDUA no está marcada esta población.

Usuario que en consulta de la página de FOSYGA aparece activo en EPS-S de otro ente territorial, el cual tiene puntaje SISBEN Bogotá y ya se realizó el proceso de asignación directa que requieren servicios de urgencias y ambulatorios, con que EPS-S se debe de gestionar la autorización de los servicios de urgencias y que direccionamiento se debe dar para los servicios ambulatorios. Responde por la atención en salud de urgencias y

ambulatoria la EPS-S que aparece en el FOSYGA. La EPS-S de Bogotá debe solicitar a la EPS-S de

origen la autorización de traslado y posteriormente el FOSYGA actualiza la BDUA

Usuario que en comprobador de derechos de la pagina web muestra se encuentra activo con una EPS-S de Bogotá, pero en consulta de BDUA brinda información diferente como “retirada del régimen contributivo”; “activo en EPS-S en otro ente territorial”, por lo cual, La EPS-S no esta registrada en BDUA, es valido el resultado de la verificación en pagina web. Para la prestación de servicios en salud se debe consultar la

página del FOSYGA, donde evidencia la entidad responsable del pago por la atención en salud. La resolución 1982 de 2010, en el art 5º, establece la responsabilidad por la calidad de los datos de la información de los afiliados al SGSSS y al sector salud.

Si el usuario es identificado como afiliado al Régimen Subsidiado en el distritito, Se debe de consultar en el comprobador de derechos de la SDS, con el fin de verificar la población especial y proyecto de gratuidad para el tema de facturación. Esto teniendo en cuenta que en BDUA no está marcada esta población.

Si el usuario no reporta NINGUNA afiliación en la pagina BDUA, es válida la información publicada por el comprobador de derechos de la SDS.

Usuarios que participaron en el proceso de libre elección del mes de Julio de 2010 hacia atrás, los cuales no figuran activos con la EPS-S elegida en FOSYGA, ni en el comprobador de derechos de la SDS. Al realizar la consulta en el icono de asignación directa, muestra la fecha del proceso de afiliación, el cual no ha sido asumido por la EPS-S para la prestación de los servicios. El proceso de libre elección estuvo vigente hasta el 11 de

agosto y el 13 de agosto inicio el proceso de asignación directa.

Los procesos que se hayan realizado a partir de 01 de Junio de 2010 por libre elección o asignación directa, la prestación de los servicios de salud por parte de la EPS-S, debe de garantizarse desde el día de afiliación. Se garantiza a las EPS-S el pago de manera retroactiva desde la fecha de afiliación independientemente del cargue en BDUA. (Artº 66 parágrafo 2 del Acuerdo 415 de 2009)

Los usuarios en situación de desplazamiento identificados en Bogotá y activos en el régimen subsidiado en otro ente territorial (Prevalece la condición de desplazamiento), donde los usuarios son asumidos por FFDS mediante le convenio de desplazados y se omite la EPS-S en todos los eventos de atención La atención en salud es responsabilidad de la EPS-

S de origen hasta terminar el periodo contractual y/o hasta que se le asigne una EPS-S en Bogotá.

La seguridad social en Colombia cambio radicalmente a partir de la ley 100 de 1993 y uno de los cambios mas importantes fue la inclusión de la salud como responsabilidad del estado como lo dicta la constitución y ya como estado social de derecho ,esta pasa a ser parte de los derechos de los ciudadanos y aunque no como un derecho fundamental amparados en el derecho a la vida la salud pasa a ser parte de este derecho.

El manejo y la correcta verificación de los derechos en salud de los usuarios es responsabilidad de cada uno de nosotros que en ejercicio de nuestras funciones lo realizamos cada día ,pero la responsabilidad del manejo de las bases de datos es de cada uno de las administradoras de los servicios de salud y de las entidades encargadas.

No podemos cambiar la realidad actual de la seguridad social en salud ,por todos los inconvenientes que se presentan con las bases de datos y comprobadores de derechos pero si podemos aportar un grano de arena para que la salud y la cobertura universal cada día sea una realidad mas cercana.