Nuove prospettive terapeutiche del segmento

posteriore dell’occhio

VITO DE MOLFETTA

OCCHIO E TEMPO “il divenire biologico e tecnologico”Larino, 29 settembre 2012

Vitrectomia via pars plana

Sostanze ad azione farmacologica iniettate in camera vitrea

Prospettive futuribili

Vitrectomia via pars plana

L’evoluzione tecnologicaSistemi chirurgiciStrumenti operatoriFarmaco-chirurgiaOCTMicroperimetria

ha permesso un ampliamento delle indicazioni, una semplificazione della metodica e un approccio più razionale al trattamento chirurgico delle patologie vitreoretiniche

Riduzione progressiva del calibro dei sistemi chirurgici

1- Machemer, 1971 Vitreotomo multifunzionale a 17G (Ø 1,5 mm) associato ad

una fibra ottica, per un’incisione sclerale di 2,5 mm

2- O’Malley, Heintz, 1974 Sistema 3 porte a 20G (Ø 0,9 mm)

3- De Juan, 1990 Strumenti a 25G (Ø 0,5 mm)

4- De Juan, 2001 Sistema transcongiuntivale 25G

5- Eckardt, 2005 Sistema transcongiuntivale 23G (Ø 0,72 mm)

Introduzione di nuovi strumenti operatori

Mezzi di tamponamento specifici per diverse indicazioni

Peyman GA, Huamonte FU, Rose M. Management of traumatic retinal detachment with pars plana vitrectomy, scleral buckling, and gas injection. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975 Nov;53(5):731-7

Gonvers M. Temporary use of intraocular silicone oil in the treatment of detachment with massive periretinal proliferation. Preliminary report. Ophthalmologica. 1982;184(4):210-8

Bottoni F, Arpa P, Vinciguerra P, Zenoni S, De Molfetta V. Combined silicone and fluorosilicone oil tamponade (double filling) in the management of complicated retinal detachment. Ophthalmologica. 1992;204(2):77-81

Wolf S, Schön V, Meier P, Wiedemann P. Silicone oil-RMN3 mixture ("heavy silicone oil") as internal tamponade for complicated retinal detachment. Retina. 2003 Jun;23(3):335-42

Densiron 68

Miscela precalibrata di 69,5% PDMS 5000 cs e 30,5% di F6H8

Peso specifico 1,06 g/cm

Tensione di superficie in acqua 40 mn/m

Viscosità 1400 cs

Oxane HDMiscela precalibrata di PDMS 1000 cs e di F6H8

Peso specifico 1,02 g/cm

Viscosità 3.300 mPas

Tensione interfacie Vs. acqua >40 mN/m

Heavy-silMiscela precalibrata di Siluron 10000 cs e di

F6H8 al 69%

Peso specifico 1,032 g/cm

Viscosità 33 mPas

Introduzione di nuovi strumenti operatori

Sistemi di illuminazione e di visione innovativi

Sistemi a grande campo

Sistemi che permettono una chirurgia bimanualeZinn KM, Grinblat A, Katzin HM, Epstein M, Kot C. A new

endoillumination infusion cannula for pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg. 1980 Dec;11(12):850-5

Sistemi a risparmio maculare

EndoscopiaLecoq PJ, Billotte C, Combe JC. Value of vitreoretinal video-

endoscopy. J Fr Ophtalmol. 1986;9(6-7):427-9.

Farmaco-chirurgia

Coloranti vitali Kadonosono K, Itoh N, Uchio E, Nakamura S, Ohno S. Staining of

internal limiting membrane in macular hole surgery. Arch Ophthalmol. 2000 Aug;118(8):1116-8

Agenti anti-infiammatori Peyman GA, Cheema R, Conway MD, Fang T. Triamcinolone

acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina. 2000;20(5):554-5

Agenti anti-proliferativi Chen E, Park CH. Use of intravitreal bevacizumab as a preoperative

adjunct for tractional retinal detachment repair in severe proliferative diabetic retinopathy. Retina. 2006 Jul-Aug;26(6):699-700.

Evoluzione delle indicazioni e della metodica

dell’intervento di vitrectomia

Indicazioni della vitrectomia a piccolo calibro

Trattamento del distacco di retina

Utilizzo dei mezzi di tamponamento

Vitrectomia subtotale

Vitrectomia a piccolo calibroIndicazioni all’intervento

Patologia maculareSindrome dell’interfacieForo maculareEdema maculare secondario (diabete, Irvine-Gass, patologia

vascolare della retina)

Emovitreo e marcate opacità vitreali

Casi selezionati di distacco di retina

Patologia pediatricaCataratta congenitaROPTrattamento della cataratta secondaria

Complicanze della chirurgia della cataratta

Trattamento del distacco di retina

Fino a qualche anno fa, la vitrectomia era riservata per i casi di DDR più complicati, mentre attualmente sta diventando un’opzione sempre più popolare anche come prima scelta: ad esempio, in Gran Bretagna vengono trattati mediante vitrectomia i 2/3 dei casi di DDR

Minihan M., Tanner V., Williamson T.H., Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change, Br J Ophthalmol, Volume: 85, (2001), pp. 546--548

Vitrectomia come prima scelta nel trattamento del distacco di retina

regmatogeno

Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and resultsHeimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss C, Hilgers RD, Foerster MH.

Ophthalmologe. 2008 Jan;105(1):19-26. Review. German

Obiettivi dell’uso di tamponamenti pesanti

OttenimentoOttenimento di un efficace tamponamento di un efficace tamponamento inferiorEinferiorEPosizionamento post-operatorio in ortostatismoPosizionamento post-operatorio in ortostatismoRiduzione dellRiduzione dell’’iincidenza di riproliferazione in ncidenza di riproliferazione in casi ad alto rischio (PVR massiva, rotture casi ad alto rischio (PVR massiva, rotture giganti, DR traumatico) giganti, DR traumatico) grazie alla diminuzione grazie alla diminuzione della compartimentazionedella compartimentazioneRiduzione del danno meccanico a carico della Riduzione del danno meccanico a carico della retina, rispetto al tamponamento con PFCLretina, rispetto al tamponamento con PFCL

Scelta del mezzo di tamponamentoper il trattamento del distacco di retina

GAS Assente o modesta P.V.R., basso rischio proliferativo, possibilità

di opportuno posizionamento post-operatorio, rotture nell’emiretina superiore

PDMS P.V.R. di grado elevato, difficoltà di posizionamento post-

operatorio, rotture su più quadranti (anche inferiori se buona mobilizzazione della retina e scarso liquido residuo, con eventuale indentazione esterna), atrofia EPR in sede di rotture

SILICONI PESANTI Rotture inferiori multiple e rotture posteriori

DOPPIO RIEMPIMENTO Rotture nei quadranti superiori ed inferiori, notevole rischio

proliferativo, abbondante liquido residuo sottoretinico

Farmaci ad uso iniettivo

Plasmine

Steroidi

Anti VegF

Plasmine

Due studi appena pubblicati sul prestigioso New England Journal of Medicine indicano come la microplasmina (ocriplasmina) sia in grado di ridurre la trazione vitreomaculare in pazienti con adesione vitreomaculare.

Forma sintetica e troncata della serin proteasi plasmina che mantiene le proprietà enzimatiche del prodotto naturale. Il farmaco ha come target la fibronectina, la laminina e le fibre di collagene di tipo IV

Gli studi sono due trial di fase III multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo che hanno valutato efficacia e sicurezza di una singola iniezione intravitreale di 124 mcg. di ocriplasmina su 652 pazienti con trazione vitreomaculare e fori maculari.

End point primario era la percentuale di pazienti con risoluzione non chirurgica della adesione vitreomaculare

A seguito di una singola iniezione di ocriplasmina, dopo 28 giorni si è osservata la risoluzione dell’adesione vitreomaculare nel 26,5% dei pazienti verso il 10,1% con placebo (p<0.001). Questa differenza statisticamente significativa si è mantenuta per i sei mesi di osservazione.

Al termine dei sei mesi di osservazione, un minor numero di pazienti del gruppo ocriplasmina ha richiesto la procedura di vitrectomia (17,7% vs 26,6%).

Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzymatic Vitreolysis with Ocriplasmin for Vitreomacular Traction and Macular Holes. N Engl J Med.

2012;367:606-615.

Steroidi

Trattamento dell’edema maculare nelle patologie vascolari e infiammatorie della retina Impianto biodegradabile che consente un rilascio

prolungato del farmaco (Desametazone)

Efficacia comprovata da studi clinici fase III

Anti VegF

Trends

Trapianto di cellule retino coroideali e staminali Steinhorst UH, Amdreae A, Sistani F, Waldmann KH, Kastern T.

Autologous subretinal transplantation of cultivated porcine iris pigment epithelial cells (IPE). Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001 Mar;218(3):192-6

Impianto intraoculare di microchip

Televitrectomia Bourla DH, Hubschman JP, Culjat M, Tsirbas A, Gupta A, Schwartz

SD. Feasibility study of intraocular robotic surgery with the da Vinci surgical system. Retina. 2008 Jan;28(1):154-8

Trapianto di cellule retiniche / staminali

Possibile impiego clinicoDegenerazione maculare senileRetinite pigmentosaMalattie eredodegenerative del complesso

epitelio pigmentato-fotorecettori

Possibile impiego clinico Degenerazione maculare senile

Forma “secca”

Forma “umida”Associata alla rimozione della membrana

neovascolare sottoretinica o alla traslocazione maculare con rimozione della membrana neovascolare sottoretinica

CHIRURGIA ROBOTICA IN OFTALMOLOGIA

Lo standard chirurgico attuale è il sistema chirurgico Da vinci (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA)

Labontiu A. The da Vinci surgical system performing computer-enhanced surgery. Osp Ital Chir.2001;7:367–372.

Sistema chirurgico DA VINCI

Consolechirurgica

3-4 bracciarobotiche: è possibile variare angolazionee posizione

Consolechirurgica

Robot

La chirurgia robotica offre diversi vantaggi rispetto ad altre tecniche chirurgiche laparoscopiche minimamente invasive:

Visione tridimensionale

Maggior ingrandimento

Migliore manovrabilità degli strumenti

Riduzione del tremore

La microchirurgia intraoculare, tuttavia, offre gran parte degli stessi vantaggi:

Visione tridimensionale diretta

Grande ingrandimento

Relativa atraumaticità della chirurgia minimamente invasiva

Ampia manovrabilità degli strumenti

Esecuzione di manovre altrimenti difficoltose (incannulazione di vasi retinici, rilascio intravascolare di farmaci…)

Utilizzo di strumenti appositamente disegnati, superando la limitazione del polso

Possibilità di effettuare telechirurgia

La chirurgia robotica potrebbe apportare vantaggi tecnici nel campo della microchirurgia oculare?

Grazie per l’attenzione