Zdrаvstveni sistem je skup međusobno povezаnih elemenаtа koji zаjedno dovode do postizаnjа ciljevа u sredini u kojoj je sistem i osnovаn. Cilj zdrаvstvenog sistemа je pre svegа očuvаnje i unаpređenje zdrаvljа stаnovništvа. Osnovne elemente zdrаvstvenog sistemа čine: resursi (zаposleni u zdrаvstvenom sistemu - zdrаvstveni rаdnici i sаrаdnici, prostor i opremа), orgаnizаcijа, upravljanje i finаnsirаnje sistemа.

Zdrаvstveni sistem u Republici Srbiji orgаnizuju i njime uprаvljаju tri nаjznаčаjnije institucije (Zakon o zdravstvenoj zaštiti, sl. gl. RS br. 107/05 i Zakon o zdravstvenom osiguranju sl. gl. RS br. 107/05 i dopuna br. 109/05) : 1. Ministаrstvo zdrаvljа Republike Srbije 2. Institut zа jаvno zdrаvlje Srbije „Dr Milаn Jovаnović -

Bаtut” 3. Republički fond zа zdrаvstveno osigurаnje

Institucije zdravstvenog sistema Srbije

Ministаrstvo zdrаvljа Republike Srbije: Kreirа zdrаvstvenu politiku, donosi stаndаrde zа rаd zdrаvstvene službe, utvrđuje mehаnizme kontrole kvаlitetа, kontroliše kvаlitet pružаnjа zdrаvstvene zаštite. Ministаrstvo zdrаvljа je pored nаvedenog zаduženo zа zdrаvstveno osigurаnje, očuvаnje i unаpređenje zdrаvljа grаđаnа, zdrаvstvenu inspekciju, nаdzor nаd rаdom zdrаvstvene službe i druge poslove iz oblаsti zdrаvstvene zаštite.

Institut zа jаvno zdrаvlje Srbije „Dr Milаn Jovаnović - Bаtut”:

Prikupljа podаtаke o zdrаvstvenom stаnju stаnovništvа i rаdu zdrаvstvenih ustаnovа, аnаlizirа prikupljene pokаzаtelje jаvnog zdrаvljа, predlаže mere zа poboljšаnje jаvnog zdrаvljа, utvrđuje metodologiju i predlog godišnjeg plаnа rаdа zdrаvstvenih ustаnovа, orgаnizuje, koordinirаrа i rаzvijа zdrаvstveni informаcioni sistem. Institut zа jаvno zdrаvlje Srbije je zdrаvstvenа ustаnovа kojа obаvljа poslove iz oblasti socijalne medicine, higijene,epidemiologije i mikrobiologije.

Republički fond zа zdrаvstveno osiguranje

Finаnsirа orgаnizаciju i rаd zdrаvstvene zаštite nа svim nivoimа, ugovаrа pružаnje zdrаvstvenih uslugа sа zdrаvstvenim ustаnovаmа u jаvnom i privаtnom sektoru. Vrši kontrolu sprovođenjа obаvezа koje prističu iz ugovorа o sprovođenju zdrаvstvene zаštite, definiše osnovni pаket zdrаvstvenih uslugа. Republički zаvod je nаcionаlnа orgаnizаcijа kroz koju grаđаni ostvаruju svoje prаvo iz zdrаvstvenog osigurаnjа i finаnsirаju svoju zdrаvstvenu zаštitu.

• Primarni nivo

• Sekundarni nivo

• Tercijarni nivo

• Na više nivoa

• Zakonska regulativa

• Podzakonska regulativa

Zakonska regulativa Odredjuje definiciju hitne medicinske pomoći, delatnost, organizaciju rada, prava i obaveze korisnika i davalaca usluga Regulisana je setom zakona iz oblasti zdravstvene zaštite, zdravstvenog osiguranja, penzijsko invalidskog osiguranja .

Zakonom o zdravstvenoj zaštiti („Službeni glasnik RS”, broj 107/05)

Republika, kao opšti interes u zdravstvenoj zaštiti obezbeđuje, član 18, tačka 7, hitnu medicinsku pomoć osobama nepoznatog prebivališta, što znači da svi građani imaju zakonsko pravo da bez dokumentacije ostvare zdravstvenu zaštitu u stanju lične ugroženosti života i zdravlja. Organizaciono, zdravstvena delatnost na primarnom nivou obuhvata hitnu medicinsku pomoć i sanitetski prevoz, član 88, tačka 8, u DZ, za opštine do 25. 000 stanovnika, izabrani lekar, članom 99 zakona, ukazuje HMP, a dežurna ekipa doma zdravlja van redovnog radnog vremena zdravstvene ustanove. Privatna praksa, članom 62, dužna je da pruži hitnu medicinsku pomoć svim građanima u svom definisanom i javno istaknutom radnom vremenu. Zakon o zdravstvenoj zaštiti, članom 105, reguliše delatnost ZHMP kao specijalizovane zdravstvene ustanove na primarnom nivou zdravstvene zaštite u kojoj se obavlja hitna medicinska pomoć i sanitetski prevoz akutno obolelih i povređenih u druge odgovarajuće zdravstvene ustanove, prevoz pacijenata na dijalizu, kao i snabdevanje lekovima koji se daju u hitnim slučajevima.

Zakonom o zdravstvenom osiguranju („Službeni glasnik RS”, broj 107/05 i 109/05-ispravka) Članom 37, obolelim, odnosno povređenim osiguranim licima, u

zavisnosti od medicinskih indikacija i stručno- metodoloških i doktrinarnih stavova, obezbeđuje se: Ukazivanje hitne medicinske pomoći na mestu medicinske hitnosti ili u zdravstvenoj ustanovi, odnosno drugom obliku zdravstvene službe (privatna praksa); Hitan sanitetski prevoz za bolesti ili povrede koje su opasne po život osiguranog lica;Sanitetski prevoz koji nije hitan, kada je opravdan i medicinski neophodan. Zakonom je definisano, član 45, da se pružanje hitne medicinske i stomatološke pomoći, kao i hitan sanitetski prevoz, sa 100% plaćanja od cene zdravstvene usluge obezbeđuju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja. Hitna medicinska pomoć, u smislu ovog zakona, član 53, jeste neposredna- trenutna medicinska pomoć koja se pruža da bi se izbeglo dovođenje osiguranog lica u životnu opasnost, odnosno nepopravljivo ili ozbiljno slabljenje ili oštećenje njegovog zdravlja ili smrt. Pod hitnom medicinskom pomoći, u smislu ovog zakona, smatra se i medicinska pomoć koja se pruži u roku od 12 sati od momenta prijema osiguranog lica da bi se izbegao očekivani nastanak hitnog medicinskog stanja.

Podzakonska regulativa Bliže određuje organizaciju i funkcionisanje ovog značajnog segmenta zdravstvene zaštite, tzv. ulazne kapije zdravstvenog sistema.

Pravilnikom o načinu i postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ("Sl. glasnik RS", br. 10/2010, 18/2010 - ispr., 46/2010, 52/2010 - ispr. i 80/2010) Članom 50, bliže je određeno da se Hitna medicinska pomoć pruža na mestu medicinske hitnosti ili u zdravstvenoj ustanovi, sa ili bez uputa izabranog lekara kao i u slučaju kada osigurano lice nije u mogućnosti da podnese dokaz o svojstvu osiguranog lica, pod uslovima propisanim Zakonom i ovim pravilnikom. Hitnu medicinsku pomoć pruža osiguranim licima najbliža zdravstvena ustanova, odnosno privatna praksa, bez obzira da li je zaključen ugovor o pružanju zdravstvenih usluga.

Uredbom o Planu mreže zdravstvenih ustanova („Sl glasnik RS ”,broj 42/06)

Služba hitne medicinske pomoći organizuje se u okviru dva funkcionalno povezana podsistema: prehospitalna hitna medicinska pomoć i hitna medicinska pomoć u okviru bolničke delatnosti. Prehospitalna hitna medicinska pomoć jeste kontinuirana delatnost zdravstvenih ustanova primarnog nivoa zdravstvene delatnosti i obuhvata: ukazivanje medicinske pomoći na mestu događaja i u zdravstvenoj ustanovi, sanitetski prevoz kritično obolelih i povređenih do stacionarne ustanove, uz neprekidno praćenje stanja i pružanje neophodne pomoći u toku transporta. Prehospitalna hitna medicinska pomoć na nivou opštine obavlja se u okviru redovne delatnosti izabranog lekara i njegovih saradnika i radom lekara u pripravnosti ili dežurne ekipe noću, nedeljom i u dane državnih praznika. U opštini preko 25.000 stanovnika može se organizovati služba hitne medicinske pomoći za kontiunirani prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja. Hitna medicinska pomoć u okviru bolničke delatnosti obezbeđuje se preko stručnih timova prijemno- urgentnog odeljenja opštih bolnica i kliničko- bolničkih centara, klinika, instituta i kliničkih centara i prijemom na bolnički tretman. Bolničke ustanove koje ne mogu adekvatno zbrinuti obolele i povređene, dužne su da obezbede sanitetski prevoz i odgovarajuću stručnu pomoć u toku transporta do odgovarajuće bolničke ustanove.

Pravilnikom o uslovima i načinu unutrašnje organizacije zdravstvenih ustanova („Službeni glasnik RS”, broj 43/06) Član 4-Dom zdravlja može obrazovati službu hitne medicinske pomoći Član 12. definiše organizaciju Zavoda za hitnu medicinsku pomoć i organizacionih jedinica, i to: 1)Službe za hitnu medicinsku pomoć kod akutno obolelih i povređenih sa odeljenjima ili odsecima za: prijem i obradu poziva; pružanje usluga na terenu; ambulantno zbrinjavanje urgentnih stanja; farmaceutsku zdravstvenu delatnost i stručno usavršavanje sa informatikom

2)Službe za tehničku podršku: sanitetski prevoz i autoservis. Radi veće dostupnosti zavod može obrazovati stanice hitne medicinske pomoći u delovima grada.

Pravilnik o bližim uslovima za obavljanje zdravstvene delatnosti u zdravstvenim ustanovama i drugim oblicima zdravstvene službe („Sl. Glasnik RS”, broj 43/06 ) Član 4 - Bliže normativno definiše kadar u DZ u zavisnosti od broja

stanovnika na teritoriji za koju se osniva, kao i udaljenosti od najbliže opšte bolnice, tačka 5, u hitnoj medicinskoj pomoći: jednog doktora medicine, jednu medicinsku sestru - tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom i jednog vozača na 6.000 stanovnika, a na dva ovakva tima- još jednu medicinsku sestru-tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom. Za obavljanje sanitetskog prevoza, pored vozača iz prethodnog stava, u opštinama do 40.000 stanovnika obezbeđuje se jedan vozač na 10.000 stanovnika (a najmanje dva vozača). Na svakih daljih 20.000 stanovnika obezbeđuje se još po jedan vozač Član 12 Pravilnika, Kadrovski bliže određuje da se Zavod za hitnu medicinsku pomoć može se osnovati i obavljati zdravstvenu delatnost ako ima najmanje: jednog doktora medicine i jednu sestru- tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom i jednog vozača na 6.000 stanovnika, a na dva ovakva tima- još jednu medicinsku sestru- tehničara sa višom odnosno srednjom školskom spremom. Zavod za obavljanje sanitetskog prevoza obezbeđuje još po jednog vozača na svakih 15.000 stanovnika

• Domovi zdravlja bez službe Hitne medicinske pomoći

• Domovi zdravlja sa službom Hitne medicinske pomoći

• Zavodi za hitnu medicinsku pomoć

Domovi zdravlja bez službe Hitne medicinske pomoći

Manji domovi zdravlja, za teritoriju sa manje od 25.000 stanovnika nemaju organizovanu službu hitne medicinske pomoći, nema ugovorenog kadra za organizovanje smenskog rada, lekari Službe opšte medicine (izabrani lekari) imaju dužnost pružanja preventivnih, kurativnih i urgentnih zdravstvenih usluga kako u zdravstvenoj ustanovi tako i van nje (na terenu) i postoji organizovano dežurstvo jedne ekipe. Ovakvih domova zdravlja u Republici Srbiji je 77; (Institut za javno zdravlje Srbije. Оrgаnizаciоnа strukturа zdrаvstvеnih ustаnоvа u Rеpublici Srbiјi, stаnjе nа dаn 31.12.2009.

Domovi zdravlja sa službom

Hitne medicinske pomoći

U domovima zdravlja za teritoriju sa više od 25.000 stanovnika organizovana je služba hitne medicinske pomoći, u Planu rada i kadrovskom planu sagledane su usluge iz delatnosti službe i postoji posebno izdvojen kadar za smenski rad po principu 12-24-12-72. Takvih domova zdravlja na teritoriji Republike Srbije je 85; (Institut za javno zdravlje Srbije.

Zavodi za hitnu medicinsku pomoć

Na teritoriji Republike Srbije, po Planu mreže zdravstvenih ustanova, postoje 4 Zavoda za hitnu medicinsku pomoć (Beograd, Novi Sad, Kragujevac i Niš). Oni predstavljaju najorganizovaniji oblik delatnosti hitne medicinske pomoći u zdravstvenom sistemu Republike Srbije. Ove zdravstvene ustanove predstavljaju i nastavno-naučne baze medicinskih fakulteta sa stručno-metodološko - edukativnim centrima radi obavljanja treninga i reedukacije zapošljenog kadra, ali i edukacije i treninga studenata medicine, doktora medicine, ostalih medicinskih radnika, nemedicinskih radnika, pripadnika vatrogasne službe, policije, žandarmerije i laika.

Komentar –zapažanje- predlog

Organizacija rada delatnosti hitne medicinske pomoći, unutar

doma zdravlja ili kroz rad specijalizovane ustanove Zavoda za hitnu medicinsku pomoć, kroz ovakav konglomerat zakonskih propisa, nije adekvatna. Lekari ekipa hitne medicinske pomoći imaju očekivano značajno veće vrednosti skorova emocionalnih zahteva, konflikta posao-porodica, izgaranja na poslu i uticaju stresa. U malim sredinama kao dežurni doktori primaju pozive sa terena na koje ne mogu da odgovore izlaskom ekipe jer ostaje nepokriven rad u ordinaciji. Normiran je mali broj timova bez uvažavanja razuđenosti terena, putne infrastrukture, značajnih putnih pravaca i koridora, frekvencije saobraćaja, učestalosti incidentnih situacija (udesa), morbiditetne strukture stanovništva i starosne strukture potencijalnih korisnika. Složenost poslova , preopterećenost poslom , administrativni zadaci koji proističu iz velikog seta propisa, pospešuju profesionalni stres. Potrebno je urediti zakonski okvir i iznaći rešenja bolje organizacije ovog segmenta zdravstvene zaštite.

• Trijaža

• Tretman

• Transport

Trijaža

Protokoli za trijažu na prijemu poziva Stanje u organizaciji prijema poziva na nivou Republike Srbije je raznoliko .Najveći broj ustanova HMP se oslanja na iskustvo primaoca poziva i koristi interno prihvaćene setove pitanja. Manji broj koristi postojeće formalne protokole za trijažu na prijemu poziva.

Trijaža Protokoli za trijažu na prijemu poziva Postojeći protokoli za trijažu na prijemu poziva (npr.

MPDS – Medical Priority Dispatch System, AMPDS – Advanced Medical Priority Dispatch System, Index Medicus, CTAS - Canadian Triage and Acuity Scale, itd.) imaju svoja ograničenja. Oni zavise od informacija koje daje pacijent, a njihova validnost zavisi od toga kako pacijent identifikuje svoje simptome i kako ih prezentuje dispečeru. Mnoge bolesti počinju sličnim simptomima, kod mnogih se isti preklapaju i javljaju se u različitim vremenskim periodima. Protokoli su podeljeni po sistemima, a ovi na podgrupe, tako da ukoliko dođe do preklapanja simptoma striktno pridržavanje protokola može odvesti dispečera u pogrešnom smeru. Svi ovi protokoli su podešeni u smislu nadtrijaže. Ovo je u principu dobro jer se izbegavaju neželjeni efekti podtrijaže (Reilly, 2006).

Trijaža

Protokoli za trijažu na prijemu poziva – senzitivnost i specifičnost

Senzitivnost koja ukazuje na podtrijažu govori o tome da je bolest, na prijemu poziva, trijažirana kao niži prioritet u odnosu na stvarni. Specifičnost koja ukazuje na nadtrijažu govori o tome da je bolest , na prijemu poziva, trijažirana kao viši prioritet u odnosu na stvarni. Protokoli ne pokazuju istu pouzdanost za svako patološko stanje ponaosob, u istoj ustanovi niti u različitim ustanovama. Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP Melburn, iznosi 76,7% (Flyn, 2006). Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP Montreal, iznosi 65,9% (Farand 1995). Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP Kansas, iznosi 68,3% (Garza, 2003). Npr. Senzitivnost za detekciju srčanog zastoja u HMP London, iznosi 50,0% ( Heward, 2004).

Trijaža

Protokoli za trijažu na prijemu poziva – komentar

Oslanjajući se na iskustvima drugih zemalja treba vrlo obazrivo preuzeti ono što je dobro za naš sistem organizacije,ali ono što je sigurno ne postoji idealni protokol za trijažu na prijemu poziva.

Modeli

Scoop and run ( skupi i vozi )

Stay and play ( stabilizuj pa vozi )

Randes-vous (randevu sistem )

Scoop and run ( skupi i vozi ) Princip „skupi i vozi“ ; po ovom principu zdravstvenu uslugu hitne medicinske pomoći u urgentnim stanjima najčešće pružaju specijalno obučeni volonteri, paramedikusi, policajci ili vatrogasci (ukoliko se prvi nađu na mestu nesreće). To je princip koji se zasniva na zakonima ekonomije, jer je izbegnut angažman lekara, a time i cena njegove usluge. Po ovom principu je uglavnom organizovan rad hitne pomoći u gradskoj sredini u nekim evropskim zemljama a kod nas kao nužnost, tako je ispoštovan osnovni princip doći do pacijenta najkasnije za 15 minuta i transportovati ga do najbliže zdravstvene ustanove.

Stay and play ( stabilizuj pa vozi )

Princip „stabilizuj pa vozi“ ; koristi se u slučajevima izuzetno teških i životno ugroženih pacijenata u gradskoj sredini nekih Evropskih zemalja (kao što je slučaj sa Austrijom, Slovačkom, Nemačkom, Francuskom), ali je prvenstveno namenjen za rad hitnih službi u seoskoj- ruralnoj i slabije naseljenoj sredini, a sanitetski tim čine vozač, paramedikus ili medicinski tehničar i lekar. Kako transport ovakvih pacijenata iziskuje duži vremenski period nameće se neophodnost prisustva lekara u sanitetskom timu.

Randes-vous (randevu sistem )

Takozvani randevu-sistem; čini kompromisni spoj ova dva principa, ne isključuje saradnju ovih timova, već ih dopunjuje, i ukoliko se na terenu utvrdi drugačije stanje pacijenta (lakše ili teže) od procenjenog, dispečer ima tu mogućnost da na osnovu informacija dobijenih od tima sa lica mesta preusmeri drugi adekvatniji tim na mesto nesreće(prvo izlazi ekipa bez lekara a potom ako je potrebno i ekipa sa lekarom, ili samo lekar).

Ni jedan od prikazanih principa nema validnih statističko- medicinskih- metodoloških dokaza o prednosti jednog nad ostalim .

U zavisnosti od organizacije HMP u nekim zemljama egzistiraju više modela istovremeno .

U Srbiji se u zavisnosti od organizacionog modela službe, koriste samo prva dva modela.

Na osnovu izbora zdravstvene ustanove u koju

se upućuje vitalno ugroženi pacijent razlikuju se dva principa zbrinjavanja vitalno ugroženog pacijenta:

Inkluzivni

Ekskluzivni

Inkluzivni

Princip gde se nakon stabilizacije pacijent transportuje u prvu-najbližu zdravstvenu ustanovu, gde se nakon zbrinjavanja otpušta kući, zadržava na lečenje ili se šalje u drugu zdravstvenu ustanovu višeg ranga, gde može da dobije adekvatniju zdravstvenu dijagnostiku, lečenje i negu. (teške politraume, grudna hirurgija, neurohirurgija, skener, magnet...)

Ekskluzivni

Princip gde se nakon stabilizacije pacijent transportuje u namenski specijalno organizovanu zdravstvenu ustanovu (urgentni centar-trauma centar), a tu se i

definitivno završava njegovo lečenje.

Oba ova sistema imaju svojih prednosti i mana. Eksluzivni pokazuje svoje prednosti kod povređenih između 21-dne i 65 godina starosti, veoma je skup i potražuje viši stepen nadtrijaže a to poskupljuje uslugu i ometa rad trauma-urgentnog centra. Ukoliko se pak preskače najbliža zdravstvena ustanova, takve zdravstvene ustanove neće zbrinjavati ovakve politra- umatizovane pacijente te njen kadar neće imati iskustvo sa ovakvim povredama. Isto je problem i kod inkluzivnog principa, ako se pacijent transportuje u prvu-najbližu zdravstvenu ustanovu a ona nema ni dijagnostički, ni kadrovski potencijal da adekvatno zbrine ovakve pacijente, oni neće biti adekvatno zbrinuti. U Srbiji se primenjuju oba sistema,ali se češće vitalno ugroženi pacijenti zbrinjavaju po inkluzivnom principu.

“Ne postoji “zlatni“ sistem HMP,

ne postoji „zlatni“ vremenski okvir za medicinski

tretman, niti postoji „zlatni“ standard veština.

Sistem HMP mora biti prilagodljiv za svaku

specifičnu lokalnu situaciju.

Maarten, J.J. (2008): Is There One Optimal Medical Treatment and Evacuation Chainfor

All Situations : “Scoop and Run “ or “Stay and Play”. Prehospital Disaster Medicine

2008; 23(4):s74-s78

Medical careis defined as :

”The care health care professionals would want to receive if they got sick”

Kvalitet medicinskog zbrinjavanja:

“Onaj koji bi zdravsveni radnici želeli, kada bi se sami razboleli“

L.Graff

Osnovni pokazatelji kvaliteta rada Hmp Srbije za 2008 - 2009 .

Broj poziva za prvi red hitnosti Reakciono vreme I Reakciono vreme II

Broj naprasnih srčanih smrti Broj rađenih K P R Procenat rađenih K P R u odnosu na broj naprasnih srčanih smrti Broj /procenat uspešnih K P R

Broj pregledanih pacijenata na terenu Broj samostalno rešenih slučajeva na terenu Procenat samostalno rešenih slučajeva na terenu

Preporučeni pokazatelji kvaliteta rada

hmp srbije za 2008-2009 god

Ukupan broj završenih intervencija Broj pacijenata predatih na dalje zbrinjavanje Reakciono vreme III Reakciono vreme IV Senzitivnost /specifičnost na prijemu poziva Ukupan broj pacijenata sa teškom traumom na terenu Broj pacijenata sa teškom traumom na terenu kojima je rađen medicinski tretman

Ukupan broj pacijenata sa AKS na terenu Broj pacijenata sa AKS na terenu kojima je rađena MONA Ukupan broj svih slučajeva u ambulanti Broj /procenat samostalno rešenih slučajeva u ambulanti

Postojanje protokola o transportu pacijenata u službi HMP Postojanje plana za reagovanje u vanrednim situacijama

Broj poziva za prvi red hitnosti

Procenat učešća poziva prvog reda hitnosti od ukupnog broja terenskih poziva

16,30 %

20 – 40 %

Minimum 40,00 Maksimum 9 957,00 Aritmetička sredina 1 023,25

Mediana 581,00 Mod 40,00

Ukupan broj poziva za prvi red

hitnosti 73,684,00

Broj poziva za prvi red hitnosti - komentar

20 – 40 %

Ukupan broj poziva za prvi red hitnosti 73,684,00 Procenat učešća poziva prvog reda hitnosti od ukupnog broja

terenskih poziva 16,30 %

Procenat poziva prvog reda hitnosti je nešto manji nego u svetu, može se protumačiti manjom statističkom masom, postojanjem funkcije ekstenzije HMP u svetu (lanac zbrinjavanja, učešće delova policijske i vatrogasne službe. Uobičajeno mišljenje da HMP u svetu radi samo I red hitnosti nije tačno, gradacije se kreću od 2-5 , najčešće 4 (I red, II red, III red, GP-odgovara našem odložna pomoć)

Trijaža Primer protokola sa prioritetima za trijažu na prijemu poziva I

Kanadski model trijažnog protokola za prijem poziva- CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale) Level I (prioritet I): Stanja koja zahtevaju reanimaciju Stanja koja ugrožavaju život ili ekstremitete (ili preteće pogoršanje) i zahtevaju urgentnu intervenciju Poslati ekipu sa lekarom: odmah Poslati ekipu sa tehničarem: odmah

Level II (prioritet II): Stanja koja potencijalno mogu zahtevati reanimaciju Stanja koja potencijalno ugrožavaju život ili ekstremitete (ili preteće pogoršanje) i mogu zahtevati urgentnu intervenciju

Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 15 minuta Poslati ekipu sa tehničarem: odmah

Redovni rad – trijaža Primer protokola sa prioritetima za trijažu na

prijemu poziva II Level III (prioritet III): Stanja koja ne podrazumevaju obaveznu reanimaciju Stanja koja potencijalno mogu progredirati i shodno tome zahtevati urgentnu intervenciju. Mogu biti udružena sa nelagodnošću ili u velikoj meri onemogućiti pacijenta za normalne životne aktivnosti i rad. Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 30 minuta Poslati ekipu sa tehničarem: u okviru 30 minuta

Level IV (prioritet IV): Stanja u vezi sa komorbiditetom Stanja koja su u korelaciji sa životnim dobom, drugim bolestima (pogoršanje ili komplikacije) I koja zahtevaju intervenciju u roku od 1 do 2 sata. Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 60 minuta Poslati ekipu sa tehničarem: u okviru 60 minuta

Level V (prioritet V): Odložna pomoć .Stanja koja mogu biti akutna, ali ne i urgentna, kao i stanja koja mogu biti deo hronične bolesti, sa ili bez pogoršanja.Dijagnostika ili tretman nekih od ovih obolenja ili povreda koja mogu biti odložena ili preusmerena na drugu službu u sistemu zdravstva. Poslati ekipu sa lekarom: u okviru 120 minuta Poslati ekipu sa tehničarem: u okviru 120 minuta

25 % 50 % 90 %

90 %

1,00 - 2,00

75 %

Reakciono vreme I za prvi red hitnosti

(izraženo u minutima)

1,00 1,01 1,28 2,02

Reakciono vreme II za prvi red hitnosti (izraženo u minutima)

7,01 8,15 10,30

75 %

8,00 – 10,00 12,00

25 % 50 % 75 % 90 %

25 % 50 % 90 %

90 %

1,00 - 2,00

75 %

Reakciono vreme I za prvi red hitnosti (izraženo u minutima)

1,00 1,01 1,28 2,02

Reakciono vreme I pokazuje stabilnost i kreće se unutar svetskih standarda Bez obzira na našu tehnološku inferiornost

25 % 50 % 90 %

75 %

8,00 -10,00

75 %

Reakciono vreme II za prvi red hitnosti (izraženo u minutima)

7,01 8,15 10,30 12,00

Reakciono vreme II je ispod svetskog proseka bez obzira na metodologiju proračunavanja. Mogući razlozi su tehnološka inferiornost, nepostojanje lanca preživljavanja, nepostojanje takozvane ekstenzije hitne medicinske službe, kao i nepreciznost merenja vremena

Ruralno vs. urbano područje. Otežavajuća okolnost urbanih područja su : velika gustina naseljenosti, veći broj poziva prvog reda hitnosti, njihov raspored u špicevima, saobraćajna preopterećenos, kao i vertikalne barijere (tzv.Vertical response time). Ono može biti značajno u urbanim područjima sa visokim zgradama ili drugim rhitektonskim barijerama koje otežavaju prilaz. Kod nas je to naročito izraženo kod nadgradnji preko četiri sprata , gde nisu ugrađeni liftovi. Prosečno produženje ovog vremena iznosi za stambene zgrade oko 2,8 minuta, za poslovne zgrade 2,7 minuta, za privatne kuće 1,3 minuta i 0,5 minuta za javna mesta.( Silverman, et al. 2007) Dolazak od mesta gde je vozilo stalo - do pacijenta iznosi 23,5% ukupnog vremena za zbrinjavanje pacijenta, kada pacijent stanuje ispod trećeg sprata. Kada stanuje iznad trećeg sprata taj procenat iznosi 32,2%.(Morrison, 2005) Ruralne i odsečene oblasti su poseban izazov za organizaciju hitne medicinske pomoći. One su obično u manjku sa kvalifikovanim kadrom, saobraćajne veze su loše, razdaljine dugačke ,manja je gustina stanovništva, shodno tome reakciona vremena duga, nema dispečerskih centara, bužet je manji, postoji smanjeno interesovanje za rad u takvim oblastima i tehnološka opremljenost je slabija.Neka olakšavajuća okolnost je u tome što se većina poziva za asistenciju hitne pomoći javlja u središtima tih oblasti. Sarah, 1996).

Broj pregledanih pacijenata na terenu

Ukupan broj pregledanih pacijenata na terenu - 452.367

Broj / procenat samostalno rešenih slučajeva na terenu

Ukupan broj samostalno rešenih slučajeva - 300.231

Procenat samostalno rešenih slučajeva - 66,36%

Broj pregledanih pacijenata na terenu

Ukupan broj pregledanih pacijenata na terenu 452.367

Broj / procenat samostalno rešenih slučajeva na terenu Ukupan broj samostalno rešenih slučajeva 300.231

Procenat samostalno rešenih slučajeva 66,36%

Komentar

Zbog nepreciznosti ovaj broj i procenti nisu realni jer i kada ekipa HMP uradi sve što je po standardima i protokolima potrebno ipak mora da transportuje pacijenta /povređenog u bolnicu a metodološki se ne vodi da je samostalno rešen.

Broj naprasnih srčanih smrti Ukupan broj naprasnih srčanih smrti – 5.371

0,89 / 1000 stanovnika

0,5-4,5/ 1000 stanovnika

Procenat rađenih K P R - 68,89%

Broj / procenat rađenih KPR Ukupan broj rađenih K P R – 3.700 40 – 60 %

Broj / procenat uspešnih KPR Ukupan broj uspešnih K P R – 891

Procenat uspešnih K P R (Survived event ) - 24,08%

9- 23 %

Broj naprasnih srčanih smrti - Komentar

0,5-4,5/ 1000

stanovnika

40 – 60 %

9- 23 %

Vrlo je teško porediti se sa drugim službama u svetu jer i one imaju različitu metodu obračuna i daju opseg u kome se kreće broj naprasnih srčanih smrti. Ipak se naša epidemiologija uklapa u taj opseg

Procenat rađenih reanimacija nešto je veći kod nas nego u svetu što bi se moglo protumačiti i nedostatkom DNR Regulative (Do Not Resuscitate).

Procenat uspešnih reanimacija je veći nego u svetu ali je To samo privid iz nekoliko razloga: mala statistička masa,računanje uspešno rešenog respiratornog aresta kao Uspešno rešenog srčanog zastoja i računanje uspešnih reanimacija u prisustvu HMP (Iako broj aresta u prisutvu osoblja HMP iznosi samo oko 5%, broj uspešnih reanimacija se kreće od 40-50% , i na taj način znatno utiče na globalni procenat. U svetu se ove dve vrste posebno analiziraju.

Aktivaciono vreme ( vreme koje je proteklo od prijema poztiva za prvi red hitnosti u dispečerskom centru do predaje poziva ekipi za intervenciju) Reakciono vreme ( vreme koje je proteklo od predaje poziva ekipi za intervenciju do stizanja ekipe na mesto događaja) Vreme prehospitalne intervencije (vreme koje je proteklo od momenta stizanja ekipe na mesto događaja do olobađanja ekipe ili predaje pacijenta na dalje zbrinjavanje)

Novi parametri za kontrolu kvaliteta rada

Servisni parametri

2 minute dispatch time + 6 minute sudden cardiac arrest first

responder = 8 minutes

2 minute dispatch time + 8 minute CTAS 1 ambulance response = 10

minutes

Ambulance services

On 17 December 2010, the Secretary of State announced the introduction of a set of clinical

quality indicators for ambulance services that will take effect from April 2011. This set of

11 indicators will replace the Category B, 19-minute response time target, which has no

clinical justification and will therefore see a move to an ambulance service that measures its

performance on what matters most to patients and the NHS – quality and patient outcomes.

The indicators will apply to all ambulance calls.

Timeliness of care will still be an important factor – as it is not acceptable for unnecessary

delays in care to increase. But crucially time will not be the only factor.

Importantly, the ambulance clinical quality indicators will improve the quality and safety of

care by focussing on those groups of patients who need the most urgent care rather than

according to the category of the call alone.

Ambulance services will still be required to respond to Category A.

“A8” - 75% of Category A (immediately life threatening) calls should receive a

response within 8 minutes – this initial response can be by traditional ambulance or

a range of other options including car, motorbike, volunteer community responder.

“A19” - If a Category A patient requires transport, this should arrive within 19

minutes of the request for transport being made, 95% of the time

Procenat izvršenih kardiopulmonalnih reanimacija u slučaju iznenadnog srčanog zastoja Procenat uspešnih kardiopulmonalnih reanimacija u slučaju iznenadnog srčanog zastoja gde ekipa hitne medicinske pomoći nije očevidac Procenat uspešnih kardiopulmonalnih reanimacija kada je iznenadni srčani zastoj nastupio u prisustvu ekipe hitne medicinske pomoći

Novi parametri za kontrolu kvaliteta rada

Naprasna srčana smrt i CPR

Procenat pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom kojima je otvoren intravenski put i kojima je dat analgetski ekvivalent morfijumu, kiseonik, nitro preparat (u bilo kom obliku) i acetilsalicilna kiselina (ukoliko nema kontraindikacija za primenu ovih lekova)

Akutni koronarni sindom AKS I

M O N A

Procenat pacijenata sa akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom koji su dijagnostikovani u hitnoj medicinskoj pomoći (na terenu ili u ambulanti), kojima je otvoren intravenski put i kojima je dat analgetski ekvivalent morfijumu, kiseonik, nitro preparat (u bilo kom obliku), acetilsalicilna kiselina, klopidogrel i kleksan (ukoliko nema kontraindikacija za primenu ovih lekova) i transportovani u najbližu ustanovu za primarnu koronarnu intervenciju )

Akutni koronarni sindom AKS II

P C I

Procenat pacijenata sa akutnim infarktom miokarda sa ST elevacijom koji su dijagnostikovani u hitnoj medicinskoj pomoći (na terenu ili u ambulanti) kojima je otvoren intravenski put i kojima je dat analgetski ekvivalent morfijumu, kiseonik, nitro preparat (u bilo kom obliku)i acetilsalicilna kiselina, klopidogrel i kleksan i kod kojih je započeta ili data prehospitalna tromboliza (ukoliko nema kontraindikacija za primenu ovih lekova)

Akutni koronarni sindom AKS III

T R O M B O L I Z A

Procenat indikovanog medicinskog tretmana na terenu kod pacijenata sa teškom traumom

Trauma

Vanredne situacije

Postojanje plana za vanredne prilike

• Regionalizacija

• Modernizacija

• Edukacija

• Zakonodavstvo

Strategija razvoja HMP

Regionalizacija

• Klasičan organizacioni model

• Novi model reorganizacije

Strategija razvoja HMP

Regionalizacija

Klasičan organizacioni model

Izuzimanje postojećih službi HMP iz Domova zdravlja i stavljanje pod jurisdikciju Regionalne HMP

Strategija razvoja HMP

Regionalizacija Novi model reorganizacije (Prema patologiji: CVI, STEMI, Post CPR, Politrauma, Deca itd.) • Koji pacijent je odgovarajući za

zbrinjavanje na regionalnom nivou ? • Koja ustanova je odgovarajuća za

zbrinjavanje na regionalnom nivou ? • Kako ustanoviti i kontrolisati

održivost sistema ? • Kada HMP može delovati van

ustaljenog sistema regionalizacije ? • Koji način transporta izabrati ?

Strategija razvoja HMP

Regionalizacija

(Preduslovi) • Restruktuiranje • Reorganizacija • Modernizacija • Zakonska regulativa

Strategija razvoja HMP

Modernizacija

• Prijemno dispečerskog centra • Sanitetskih vozila • Medicinske opreme • Informaciono komunikacijske

opreme

Strategija razvoja HMP

Edukacija

• Redovna • Obnavljanje znanja

• U okviru KME

• Drugih subjekata van HMP

Strategija razvoja HMP

Zakonodavstvo

• Mesto HMP u sistemu zdravstva • Standardizacija (obaveze i

prava) • Profil kadrova • Mesto HMP u sistemu

zbrinjavanja u vanrednim situacijama

U budućnosti, biće teže ostati intelektualno izolovan od STANDARDA URGENTNOG ZBRINJAVA u ostatku sveta, njihova višestruka potencijalna primena...biće ograničena samo kvalitetom njihovog sadržaja i imaginacijom korisnika In future,it will be increasingly difficult to remain intellectualy isolated from the STANDARDS OF EMERGENCY CARE in other part of the world, its myrdial potential applications…are limited only by the quality of its content and the imaginations of its users J.L.Arnold