OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

DIEGO OBANDO R. P.G. O/T U.C.E.CÁTEDRA DE ORTOPEDIA INFANTIL

DEFINICIÓN Alteración genética del Colágeno I Extrema fragilidad ósea, dolor crónico minusvalía, fracturas

frecuentes

ALTERACIÓN GENÉTICA EN LAS FIBRAS DE COLÁGENO

Fibras de colágeno

Trama de soporte para la

estructura mineral

Flexibilidad y resistencia

Glicina Prolina Hidroxiprolina

Fibroblastos • Cadenas α1 α2• Diferencia cantidad

de hidroxiprolina utilizada en la síntesis

Cromosoma 17 α1 Cromosoma 7 α2 Osteogénesis imperfecta, alteración cromosoma 17 OI leve disminución de producción cadenas α1 OI moderada y grave disminución en cantidad y calidad de α1

ALTERACIÓN GENÉTICA EN LAS FIBRAS DE COLÁGENO

LA DENSIDAD ÓSEA Constante destrucción de los

fibroblastos Zonas de reabsorción simultánea,

pérdida de masa ósea Microfracturas a mínimos esfuerzos Recambio en zonas de lesión por

tejido óseo nuevo Reabsorción fractura reabsorción Osteoblastos muy activos durante

el crecimiento Actividad superada por los

osteoclastos Talla pequeña

Osteoblastos muy activos y exigidos durante el crecimiento

Actividad superada por los osteoclastos

Talla pequeña Aumento de la densidad ósea al

final de este período Sedentarismo

EPIDEMIOLOGÍA

1/20.000 personas (Diagnosticados 1° año) 1/10.000-12.000 personas (Todos los casos) Dg. Repetido en diferentes reportes y zonas

geográficas Factor genético

GENÉTICA Par cromosómico 17 Cambio estructural: Mutación Mutación tipo dominante

DEFECTO CUANTITATIVO Información acertada e incompleta, formación α1 Formación correcta en menor cantidad OI leve

DEFECTO CUALITATIVO Información errada Cadenas α1 acertada OI moderada y severa

GENÉTICA UNO DE LOS PROGENITORES TIENE OI 75% Autosómico dominante

NO EXISTE HISTORIA DE OI EN LA FAMILIA 25% Mutación de Novo Gen muta en óvulo o espermatozoide Azar sin causa conocida, repetición muy baja

NO EXISTE HISTORIA FAMILIAR PERO EXISTE MÁS DE UN HIJO CON LA ENFERMEDAD

Mosaicismo parental Mutación en las células reproductivas de uno de los

padres

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Otras alteraciones a demás de la fragilidad ósea No hay un hallazgo patognomónico Pacientes, distinta combinación de signos y

síntomas Interrogatorio, hallazgos clínicos y paraclínicos Fracturas en huesos largos baja energía Descartar causas metabólicas

MANIFESTACIONES ESQUELÉTICASFRACTURAS Fracturas cerradas Trauma de baja energía Metáfisis, diáfisis, huesos largos Trazos transversos, espiroideos Fémur, tibia, húmero, cúbito, radio Edad 1° fractura: Clasificación Frecuencia: Gravedad

DEFORMIDADES DE LOS HUESOS LARGOS 1. SECUELA DE FRACTURAS POR CONSOLIDACIÓN EN

POSICIÓN INADECUADA Tratamiento no quirúrgico Fragilidad ósea, extremidades cortas, huesos en vaina de

sable Difícil control de los fragmentos 2. FRACTURAS CON APLASTAMIENTO PROGRESIVO Conjunto de Microfraturas únicas o múltiples Producidas por pequeños traumatismos no

diagnosticadas Fuerzas fisiológicas Dolor sedentarismo Descalcificación osteoporosis

DEFORMIDADES DE HUESOS LARGOS

Coxa vara Antecurvatum en meáfisis femoral Deformidad en valgo en tercio proximal de la tibia Deformidad en antecurvatum metafisis tibial distal Pseudoartrosis del húmero en 1/3 distal Deformidad en vértice dorsal radio y cúbito

DEFORMIDADES DE LA COLUMNA VERTEBRAL Formas graves 1: colapso vertebral, peso corporal

¨PLASTIPONDILIA¨ Compromiso función pulmonar 2: escoliosis, cifoescoliosis Ishikawa 68%, 41% Incremento en la adolescencia

DEFORMIDAD CRANEAL

Moderada-grave: RN suturas y fontanelas ensanchadas Huesos Wormianos Zona de hueso aislada con bordes aserrados ¨mosaico¨ Cráneo ancho redondeado Mandíbula peueña Gota invertida, triángulo Base del Cráneo afecta SNC

HIPERLAXITUD LIGAMENTOSA Laxitud moderada de los

ligamentos

DENTINOGÉNESIS IMPERFECTADentina: colágeno 1

Dientes amarillo pardusco frágiles desgaste en coronas

MALA OCLUSIÓN DENTALCráneo triangular

Hipoplásia maxilar superior

MANIFESTACIONES EXTRAESQUELÉTICASOJOS Coloración azulada escleras Alteración del colágeno en la esclerótica permite ver

la coroides Marfan, Ehlers-Danlos No se presenta en todos los pacientes

OIDOS

Pérdida de audición 2° y 3° décadaSillence: 20% hipoacusia antes 20 años Imani: 77,3%, 9-17 años

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Rico en colágeno Dilataciones, Aneurismas Rupturas (OI moderada-grave) Vetter dilatación del Cayado aórtico 28% Prolapso válvula mitral 2%-5%

HEMOSTASIS

Colágeno I, contractibilidad pequeños vasos Sangrados anormales, hematomas Kastrup control de hemorragia masiva cirugía de

corazón Factor VIIa y plasma fresco Agregación plaquetaria anormal

RENAL

Hipercalciuria Directamente proporcional a la gravedad de

OI No afecta significativamente a la función renal

METABOLISMO BASAL

HIPERCATABOLISMO FISIOLÓGICO Hiperhidrosis Elevación de la temperatura corporal Taquicardia Intolerancia al calor

GASTROINTESTINAL Y NUTRICIÓN

1. Dificultad para masticar: dentinogenesis imperfecta, mecánica dentaria

2. falta de apetito: dolor crónico 3. Hipermetabolismo crónico:

aumento gasto calórico

DIAGNÓSTICORADIOGRAFÍAS FRACTURAS ANTIGUASa) Callos óseos hiperplásicosb) Corticales delgadasc) Huesos largos aspecto grácil diáfisis delgadas, metáfisis anchasd) Acortamientos miembros inferiores (fémur)e) Tórax pequeño, costillas finasf) Peronés filiformesg) Huesos wormianos, mosaicos (cráneo)h) Reducción altura vertebrali) Fémur: auricular teléfono, Tibia: vaina sablej) Líneas escleróticas o transversas múltiples de Park (líneas

perpendiculares al eje mecánico)

DENSITOMETRIA ÓSEA

Densidad disminuida en relación a la población normal

Afectación según la severidad

ULTRASONOGRAFIA

Útil durante la gestación Detecta deformidades acortamientos y

fracturas No establece el grado

BIOPSIA DE PIEL

Patrón característico del colágeno sintetizado por fibroblastos dérmicos

Prueba costosa No es de rutina Diferencial Dg. Dudoso entre OI y maltrato

infantil

LABORATORIO

No existe parámetro diagnóstico 36% Hipercalciuria sin afección renal Fosfatasa alcalina elevada ligeramente

OI graveLigeria hipercalcemia

CLASIFICACIONES SHAPIRO 1985: pronóstico, poco usada, fácil de aplicar CLASE CONGÉNITA A: 1. Fracturas al nacimiento2. Hueso radiológicamente anormal CLASE CONGÉNITA B 1. Fracturas al nacimiento 2. Hueso radiológicamente normal CLASE TARDA A 1. 1° fractura antes o la edad de comenzar a caminar2. Huestos angostos y osteopénicos CLASE TARDA B 1. 1° Fractura después de la edad de comenzar a caminar2. Hueso radiológicamente normal

CLASIFICACIONES

SILLENCE: herencia y características, universal TIPO I La más frecuente y menos grave Predisposición de sufrir Fx. En la adolescencia Estatura normal o próxima a ella Hipotonía Ausencia de deformidades graves de huesos largos Escleras azules Dentinogénesis imperfecta estable

CLASIFICACIONES SILLENCE

TIPO II Es la forma más grave Es fetal o con vida intrauterina corta Fx. Numerosas y deformidades marcadas Pobre desarrollo pulmonar

CLASIFICACIONES SILLENCE TIPO III Es la forma más grave en niños que sobreviven al período

neonatal Fx. Frecuentes al nacer o antes del año de vida, en ocasiones

intrauterinas Posible alteración de las placas de crecimiento Deformidades graves en huesos largos Deformidades de columna vertebral (escoliosis) Baja estatura Desarrollo muscular insuficiente en brazos y piernas Tórax en barril y trastornos respiratorios Cara triangular Escleras normales Dentinogénesis imperfecta presente

CLASIFICACIONES SILLENCE

TIPO IV Gravedad intermedia entre tipo I y III Las fracturas se presentan después del año de vida Baja estatura Deformidades óseas o moderadas Posible escoliosis Posible tórax en barril Cara triangular Dentinogénesis imperfecta probable Esclera normal

CLASIFICACIONES SILLENCE GLORIUX WARDS TIPO V Glorieux Callos óseos exuberantes y osificación membrana

ósea antebrazo VI fragilidad ósea defecto de mineralización Abundante tejido osteoide (parte no mineral del

hueso) histología VII Ward Acortamiento rizomélico y coxa vara

TRATAMIENTO

No existe tratamiento curativo Objetivos:

Combatir la osteoporosis Prevenir y manejar fracturas Corregir deformidades Disminuir el dolor Promover la independencia

TERAPIA FÍSICA

Desarrollo motor Formas seguras de movilización Fomentar independencia Mejorar calidad de vida

TERAPIA FÍSICA

Control cefálico, tronco, sedestación, gateo, bipedestación marcha

Posición del bebe prona en horas diurnas Posición en rana MsIs: retracciones Evitar movimientos rotacionales y transversales

bruscos Bipedestación: barras paralelas, vehículos de ruedas Evitar inmovilizaciones prolongadas

NUTRICIÓN

Metabolismo del Calcio: Incremento en la ingesta Vitamina D 1000 a 2000 UI se debe duplicar Dolores, dentinogénesis imperfecta, baja exposición

solar Lácteos Leche materna 4 a 6 meses

BIFOSFONATOS

Mejora el curso clínico de la enfermedad Bloquean a los oscleoclastos, disminuyen la

reabsorción ósea Mejoran la densidad ósea minimizan el dolor crónica

y la osteoporosis

PAMIDRONATO DISÓDICO

Bloquea y reduce la vida media de los osteoclastos IV 3 días consecutivos Repetirse cada 2 o 3 meses Rx. Densitometría, pruebas sanguíneas

NEJM 1998. 1992-1997 30 niños OI 3-16 años 9 III, 9 IV, 12 no clasificados IV 3 dias, 4 meses 41.9% incremento DMO 90% aumento diámetro de las corticales en 27% 93% disminución del dolor Ayuda en la movilidad e independencia

PAMIDRONATO DISÓDICO

65 pacientes 1999-2005 Incremento 45 % DMO Índice de mineralización lumbar y corporal 32%

aumento Disminución del dolor, movilidad independiente Disminución número de fracturas año de 5.1 a 1.6 Dosis 1° día 0,5 mg/Kg/día Dosis 2° día 1 mg/kg/día Dosis 3° día 1 mg/kg/día Repetición en 3 meses 6 sesiones V.O. problemas gastrointestinales

PAMIDRONATO DISÓDICO

Ácido zolendrónico

Ácido zolendrónico Vida media más prolongada Resultados comparables con el pamindronato IV 1 dosis semestral Pamindronato coadyuvante tratamiento pre y post

operatorio

CIRUGÍA

Deformidades de los huesos largos Osteotomías correctoras Estabilización clavos intramedulares Placas y tutores contraindicados:

Ausencia de densidad ósea no previenen deformidades

Clavos no expansibles o estáticos Uso limitado, desprotección de los extremos con el

crecimiento Huesos delgados Pacientes con fisis cerradas

Clavos expansibles dinámicos, telescópicos

Expansión a la velocidad de crecimiento del niño No afecta los núcleos de crecimiento Anclaje platillos fisiarios y epífisis (tutor interno

TÉCNICA DE SOFIELD MILLAR Extracción de la diáfisis Osteotomías Colocación del clavo endomedular en metáfisis

distal y proximal Procedimiento cruento desvitalización ósea Necrosis, pseudoartrosis, infección Limitación diáfisis

TRATEMIENTO EN PACIENTES CON ESQUELETO EN PERÍODO DE CRECIMIENTO Clavo intramedular telescópico, Fassier Duval

DESVENTAJAS Atraviesa la fisis Entrenamiento e instrumental especial No estabilidad rotacional Fisis abiertas

VENTAJAS Protección total de epífisis a epífisis Se alarga con el crecimiento Buena fijación epifisiaria No produce daño articular No lesiona la fisis No es necesario abordar la

articulación distal

SELECCIÓN DEL TAMAÑO DEL CLAVO Distancia I: longitud del hueso luego de

osteotomías y alineación Segmento hembra 7 mm <I Egmento macho exedente 10-15 mm Longitud de rosca L o S

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ESQUELETO INMADURO|

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO OI ESQUELETO MADURO

Sistema GAP Elimina problemas rotacionales Diámetro menor a 8 mm Diámetros 4.8 mm hasta 8 mm Canulado Bloqueos en los extremos Uso indistinto tibia femur húmero Tornillos en dirección del cuello femoral (coxa vara)