Osteoporosis: Actualización

Tuesta Nole, Juan RodrigoMR3 Geriatría

HNGAI

Definicion:• Trastorno generalizado del esqueleto

Alteración de Resistencia óseaAlteración de cantidad y calidad del hueso

↘ Mayor susceptibilidad para sufrir fracturas↘ Fragilidad o de perfil osteoporótico

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis,and therapy. JAMA. 2001;285:785-95

Fractura Osteoporotica:• Aquella que se produce posterior a• Traumatismo de baja energía (Caída de la propia altura).• Ausencia de un traumatismo identificable.

• Localizada en cualquier hueso del esqueleto axial o periférico, con excepción del cráneo y macizo facial.• Excluidas otras causas de fragilidad esquelética (fracturas

patológicas).

Gosch M, et al. Surgeons save bones: An algorithm for orthopedic surgeons managing secondary fracture prevention. Arch Orthop TraumaSurg. 2013;133:1101-8.Herrera A, et al.Recomendaciones de manejo clínico del paciente mayor de 50 años con fractura osteoporótica. Rev Esp Enferm Metab Oseas.2003;12:125-8

Factores de Riesgo para Fractura Osteoporotica:• Edad avanzada.• Sedentarismo.• Antecedentes personales de fractura.• Antecedentes familiares de fractura.• Menopausia precoz.• Artritis reumatoide.

• Corticoterapia durante más de 3 meses .• Caídas.• Tabaquismo/Consumo de Alcohol.• Peso Corporal Bajo: IMC <20 kg/m2 • Densitometría: Masa ósea muy baja.

Sanfélix-Genovés J, et al. Prevalence of osteoporotic fracture risk factors and osteoporotic treatments in the Valencia región,Spain. The baseline characteristics of the ESOSVAL cohort. Osteoporos Int. 2013;24:1045-55Tebé C, et al. Factores de riesgo de fracturas por fragilidad en una cohorte de mujeres españolas. Gac Sanit. 2011;25:507-12Jódar Gimeno E. Conclusiones consensuadas del I Foro Multidisciplinar en el manejo del paciente con alto riesgo de fractura osteoporótica. Rev Osteoporos Metab Miner. 2010;2:79-86 González-Macías J, et al. Prevalencia de factores de riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas en una serie de 5195 mujeresmayores de 65 años. Med Clin (Barc). 2004;123:85-9

Estudios Complementarios:• Estudio analítico basal:• Hemograma completo.• VSG.• Electrolitos sericos: Calcio,

Fósforo.• P. Hepatico: Fosfatasa alcalina,

Transaminasas.• Urea, Creatinina.• Calcio en orina de 24 h.

• Estudio específico:• Albúmina, proteínas,

proteinograma.• Niveles séricos de TSH, PTH, 25-

OH vitamina D

Delmas PD, et al. The use of biochemical markers of bone turnover in osteoporosis. Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2000;11 Suppl 6:S2-17

Estudios Complementarios:• Radiografía simple: prueba radiológica

básica.• Confirmación de fracturas• Aproximar Grado de pérdida de

masa ósea y Desestructuración cualitativa del hueso afecto.• DMO superior al 30%

• Indicada para la detección de fracturas vertebrales, pero no debe utilizarse como método de valoración de la masa ósea para diagnóstico de osteoporosis (recomendación A)

• Tomografía axial computarizada (TAC)• Detectar fracturas ocultas

(fracturas del cuello femoral)• Detectar algunas fracturas

complejas (reconstrucción tridimensional del segmento óseo fracturado) → Elección de la técnica quirúrgica.

• Resonancia magnética (RM)• Determinar fracturas lentas (sacro,

cadera)• Fractura vertebral es aguda o

antigua (edema óseo).Kanis JA, Melton LJ 3rd, Christiansen C, Johnston CC, Khal-taev N. The diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res.1994;9:1137-41

Estudios Complementarios:• Absorciometria Dual de Rayos X (DXA

o MXA):• Identificación y control de

Fracturas Vertebrales.• VENTAJAS: Baja radiación, Buena

reproducibilidad y permite valorar DMO.• DESVENTAJAS: Resolución y

Sensibilidad son peores que la radiografía en la definición de las vertebras dorsales.

• Densitometria Osea:• Mejor técnica disponible de

medición de masa ósea.• Predictores más fiables en la

estimación del riesgo de fractura.• Controles: c/2-3 años• Medición de DMO en fémur

proximal y columna lumbar mediante DXA es una prueba útil en lavaloración del riesgo de fractura (recomendación A)

Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how wellmeasures of bone mineral density predict occurrence of osteo-porotic fractures. BMJ. 1996;312:1254---9

Abordaje terapéutico:Fractura vertebral aguda osteoporótica:• Objetivos:

• Control del dolor:• Paracetamol y AINEs, u opiáceos.• Reposo en cama con colchón duro,

corto tiempo.• Prevención de complicaciones: íleo

paralítico o Deformidad progresiva.• Ortesis→ Fase aguda de la fractura

vertebral.

• Tratamiento quirúrgico:• Afectación neurológica secundaria a la

fractura:• Recurrir a la cirugía convencional,

bien con abordaje posterior o combinado anterior y posterior.

• Fracaso del tratamiento conservador:• Técnicas mínimamente invasivas:

vertebroplastia y lacifoplastia.• Terapia rehabilitadora.

Longo UG, et al. Conser-vative management of patients with an osteoporotic vertebralfractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:152---7

Abordaje terapéutico:

Fractura NO vertebral aguda osteoporótica:• Objetivo principal:• Recuperar lo más precozmente posible la función.• Fijación sólida de la fractura.

Longo UG, et al. Conser-vative management of patients with an osteoporotic vertebralfractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:152---7

Abordaje No Farmacologico:• Limitar hábitos tóxicos:• Supresión del tabaco.• Reducción del consumo de

alcohol (menos de 3 unidades/dia)• Moderar ingesta de bebidas ricas

en cafeína.

• Dieta adecuada:• Evitar el exceso de sal.• Ingesta adecuada de:• Proteínas: 1 g/kg/día.• Calcio: Ingesta promerio: 600 a

700 mg/día• Vitamina D: 600 UI/día hasta

70 años y 800 UI/día para >71 años.

Longo UG, et al. Conser-vative management of patients with an osteoporotic vertebralfractures. J Bone Joint Surg Br. 2012;94:152---7

Abordaje No Farmacologico:• Evitar el sedentarismo, promoviendo el ejercicio físico regular:• Fortalecer la musculatura, mejorar equilibrio, agilidad y salud en general.

• Estrategias de prevención de caídas:• Promover el ejercicio físico multicompetente.• Reducir retirar fármacos.• Corregir déficits sensoriales.• Ttratar diversas enfermedades (cardiovasculares).• Modificar riesgos del hogar.

Abordaje Farmacologico:• Calcio:

• Dosis recomendada: 1.000-1.200 mg/día

• Vitamina D: • Niveles séricos: >20 ng/ml, y

preferiblemente ≥30 ng/ml• Dosis recomendada: 800-1.000 UI/d• No se recomienda administracion de

grandes cantidades en Dosis Unica (ej. 500.000UI/año)

Diez-Perez A, et al. Risk factors for prediction of inadequate response to antiresorptives. J Bone Miner Res. 2012;27:817-24Olmos JM, et al. Effects of 25-hydroxyvitamin D3 therapy on boneturnover markers and PTH levels in posmenopausal osteoporotic women treated with alendronate. J Clin Endocrinol Metab.2012;97:4491-7Ross A, et al. Dietary reference intakes forcalcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press (US), Institute of Medicine (US), Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; 2011

Abordaje Farmacologico:• Farmacos Antirresortivos: Calcitonina

• Dosis recomendada: 200 UI/día por vía nasal.

• Hormona polipeptídica → inhibe parcialmente formación y actividad de osteoclastos.

• Retirada como terapia para osteoporosis (recomendaciones de Agencia Europea de Medicamentos) → Riesgo de desarrollo de enfermedades neoplásicas.

• Terapia estrogénica:• Eficaz en la prevención de fracturas

osteoporóticas (evidencia 2a)• No se recomienda en el tratamiento

de la osteoporosis posmenopáusica (recomendación A)

Rossouw JE, et al. Risks and benefits of estrogen plus proges-tin in healthy posmenopausal women: Principal results from theWomen’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA.2002;288:321-33

Abordaje Farmacologico:• Moduladores selectivos de los receptores

estrogénicos (SERM):• Raloxifeno (evidencia 1a) y

bazedoxifeno (evidencia 2b) son útiles en la reducción de fracturas vertebrales (40%), pero no de las no vertebrales. (recomendación A)

• Principal complicación: Aumento del riesgo de TVP.

• Tibolona:• Reduce las fracturas (evidencia 1b)• Riesgo de ECV hace desaconsejable su

uso (recomendación A)

• Fitoestrógenos e isoflavonas:• Pueden tener un efecto favorable

sobre DMO, pero la ausencia de datos sobre su eficacia en fracturas hace que no se recomienden para el tratamiento de la osteoporosis (recomendación A)

Ettinger B, et al. Reduction of vertebral fracture risk in posmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: Results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. JAMA.1999;282:637-45 Silverman SL, et al. Efficacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in posmenopausal women with osteoporosis: Results from a 3-year, randomized,placebo, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res.2008;23:1923-34Cummings SR, et al. The effects of tibolone in older posmenopausal women. N Engl J Med. 2008;359:697-708.

Abordaje Farmacologico:• Bisfosfonatos:

• Etidronato:• Reduce las fracturas vertebrales (40%),

pero no las no vertebrales (evidencia 1a) (recomendación A). Ha caído en desuso.

• Alendronato:• A la dosis de 70 mg/semana reduce las

fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (45, 25-30 y 45-55%) (evidencia 1a) (recomendación A)

• Suele ser bien tolerado.

• Risedronato:• A la dosis de 35 mg semanales disminuye

las fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (40, 20 y 25%) (evidencia 1a) (recomendación A)

• Se tolera bien.• Ibandronato:

• 150 mg VO c/mes o 3 mg c/3 meses EV.• Disminuye el riesgo de fractura vertebral

(60%), pero no disminuye las no vertebrales (evidencia 1b) (recomendación A)

• Zoledronato:• A la dosis de 5 mg/año disminuye las

fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (70, 25 y 40%) (evidencia 1b) (recomendación A)

Wells GA, et al. Etidronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in posmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008Black DM, et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-24 Cranney A, et al. Risedronate for the prevention and treatment of posmenopausal osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev.2003Cranney A, et al. Ibandronate for the prevention of nonvertebral fractures: A pooled analysis of individual patient data. Osteoporos Int.2009;20:291-7Black DM, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of posmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356:1809-22

Abordaje Farmacologico:• Denosumab:

• Consigue reducciones del riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de cadera (70, 20 y 40%) (evidencia 1b) (recomendación A)

• Puede administrarse en pacientes con insuficiencia renal, pero debe vigilarse hipocalcemia (asegurar un aporte adecuado de calcio y vitamina D).

• Ranelato de estroncio:• Reduce incidencia de fracturas vertebrales y

no vertebrales (40 y 16%) (evidencia 1a)

• Ocasionalmente produce reacciones cutáneas graves.

• Uso está restringido a pacientes conalto riesgo de fractura y sin riesgo de enfermedad cardio-vascular.

• PTH 1-34 (teriparatida):• Reducción del riesgo de fractura vertebral

(65%) y fracturas no vertebrales (50%) (evidencia 1a) (recomendación A)

• Unico fármaco osteoformador disponible.

• Administracion SC diaria durante 2 años.

• Tolerancia es buena.

Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in posmenopau-sal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009;361:756-65Meunier PJ, et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with posmenopausal osteoporosis. NEngl J Med. 2004;350:459-68Reginster JY, et al. Strontium ranelate reduces the risk ofnonvertebral fractures in posmenopausal women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis (TROPOS) study. JClin Endocrinol Metab. 2005;90:2816-22Neer RM, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fracturesand bone mineral density in posmenopausal women with osteo-porosis. N Engl J Med. 2001;344:1434-41

Abordaje Farmacologico:¿Cuándo hay que instaurar el tratamiento farmacológico?

1. Tengan unos valores densitométricos en cuello femoralcon una T igual o mayor que −2,5 DE.

2. Presenten fractura por fragilidad previa.3. Presenten un elevado riesgo de fractura según la herra-mienta FRAX®: Alto

riesgo de fractura si existe un riesgo de fractura de cadera ≥ 3% o de fractura mayor ≥ 20%.

Control de la respuesta terapéutica:• Cambio de tratamiento por posible

respuesta inadecuada:a) Desarrollo de 2 fracturas sucesivasb) Coincidencia de 2 de los 3 siguientes

factores: • Desarrollo de una nueva fractura.• Disminución de la DMO superior al

mínimo cambio significativo.• Descenso de los marcadores de

recambio óseo inferioral mínimo cambio significativo (recomendación D).

• Considerarse como causa de la posible respuesta inadecuada:

a) Falta de vitamina D.b) Padecimiento de formas secundarias

de osteoporosis.c) Cumplimiento inadecuadod) Tendencia a las caídas.e) Defectos en las técnicas de medida,

tanto de DMO como de marcadores de remodelación.

f) Existencia de un grave deterioro óseo, que hace que sea esperable una nueva fractura aunque el fármaco sea activo.

Diez-Perez A, et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int. 2012;23:2769-74

Duración del tratamiento (recomendación D):• Para conseguir disminuir el riesgo de

fractura a niveles aceptables:• DMO>−2,5 T en pacientes sin fractura

o >−2 T en pacientes con una fractura antigua (más de 3-5 años).

• Consecución de los objetivos: Valorarse c/3-5 años.

• Si se consideran alcanzados, puede suspenderse tratamiento:• Bisfosfonatos, pueden retirarse y

mantener al paciente unos años sin tratar.

• Denosumab, debe administrarse temporalmente, un antirresortivo suave (SERM o una única inyección de media dosis de zoledronato).

• De lo contrario, se debe continuar con él:• 24 meses para teriparatida• ∼6 años para zoledronato• ∼10 años para alendronato,

risedronato o denosumabEriksen EF, et al. Update on longterm treatment with bisphosphonates for posmenopausal osteoporosis: Asystematic review. Bone. 2014;58:126-35Black DM, et al. Continuing bisphosphonate treatment for osteoporosis. For whomand for how long? N Engl J Med. 2012;366:2051-3Whitaker M, et al. Bisphosphonates forosteoporosis - Where do we go from here? N Engl J Med.2012;366:2048-51

Cambio de fármaco por aparente falta de respuesta (recomendación D):• Si la razón del cambio es una aparente

falta de respuesta, se aconseja: a) Elegir un fármaco considerado de

mayor capacidad de reducción de fracturas.

b) Cambiar un antirresortivo por un osteoformador.

c) Cambiar un fármaco oral por otro inyectable.

• Cambiar a un fármaco con un mecanismo de acción diferente: Teriparatida o Ranelato de estroncio.

Diez-Perez A, et al. Treatment failure in osteoporosis. Osteoporos Int. 2012;23:2769-74 Ro C, Cooper O. Bisphosphonate drug holiday: Choosing appropriate candidates. Curr Osteoporos Rep. 2013;11:45-5

Osteoporosis del varón:• Habitualmente secundaria (hipogonadismo,

corticoterapia, alcoholismo, tratamientos de privación androgénica y mieloma)

• Estrategia de elección de fármaco similar a la de la mujer:

a) risedronato o alendronato → pacientes sincriterios restrictivos para la administración oral.

b) zoledronato o denosumab → pacientes con criterios, o de más edad y por ello mayor riesgo de fractura de cadera.

c) teriparatida → osteoporosis con alto riesgo de fractura vertebral (recomendación D)

• Recomendable administración de calcio y vitamina D.

• Andrógenos (testosterona) solo están justificados si existe hipogonadismo.

• Cuando se detecte hipercalciuria debe valorarse tiacidas (recomendación D)

Osteoporosis inducida por glucocorticoides:• Causa más frecuente de osteoporosis

secundaria.• Fármacos de elección: Bisfosfonatos

(alendronato, risedronato y zoledronato).• Si presenta varias fracturas vertebrales y Alto

Riesgo de Fracturas → Teriparatida. • Debe administrarse calcio y vitamina D.

(recomendación A).• Deben ser tratadas mujeres posmenopáusicas

y varones >50 años que reciban prednisona ≥5 mg diarios (o su equivalente) durante >3 meses.

• Tratamiento debe mantenerse mientras reciba prednisona a dosis referidas.

• Control densitométrico a intervalos más cortos que en las enfermas con osteoporosis posmenopáusica (recomendación D)